RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Educação Médica

Relação médico-paciente - orientações cirúrgicas: uma nova abordagem para redução de conflitos

Doctor- patient relationship - surgical orientations: a new approach for reduction of conflicts

Jorge Antônio de Menezes¹; Eduardo Gonçalves Braz¹; Eduardo Cabral da Costa²

1. Médico, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
2. Médico, Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Endereço para correspondência

Dr. Eduardo Gonçalves Braz/Dr. Eduardo Cabral da Costa
Av. Afonso Pena, nº 2770, cj. 701/702 , Bairro Funcionários
Belo Horizonte - MG CEP 301300007
eduardo.braz@terra.com.br ecabral@br.inter.net

Clínica de Cirurgia Plástica do Hospital Mater Dei

Resumo

Este trabalho propõe uma relação médico-paciente embasada em orientações gerais e específicas sobre procedimentos em Cirurgia Plástica, no intuito de dirimir dúvidas e possíveis conflitos gerados pela desinformação e descontentamento do paciente e seus acompanhantes. Subentende-se que o momento atual é desfavorável ao cirurgião plástico, sendo a pujança do bom relacionamento médico-paciente a tônica que irá reverter esse quadro.

Palavras-chave: Relação Médico-Paciente. Consentimento Esclarecido. Cirurgia Plástica.

 

INTRODUÇÃO

O esclarecimento sobre qualquer ato médico, terapêutico ou propedêutico é fundamental. A cirurgia plástica estética lida com pacientes organicamente saudáveis, o que ressalta a necessidade de adotar protocolos de informação detalhadas que alertem o paciente e seus familiares para riscos de insucesso. Por combinar arte e ciência, a cirurgia plástica sujeita-se a variações inerentes ao mecanismo fisiológico, específico e pessoal, que exarcebam imprevistos subjetivos e objetivos em busca de uma imagem desejada. Também, a particularidade do caso deve ser avaliada e ponderada confrontando-se o desejo do paciente com as suas limitações físicas e as possibilidades técnicas. É necessário que o médico seja orientado para entender o desejo, a afeição, as limitações do paciente e de seus familiares que são particulares e individuais. Essa atitude contribui para a confiabilidade no médico, esclarecendo dúvidas e possibilitando relacionamento honesto, direto e transparente.

 

MÉTODOS

Foram elaborados informativos gerais e específicos versando sobre as principais cirurgias estéticas realizadas por cirurgiões plásticos. As orientações gerais dissertam sobre os possíveis riscos, intercorrências e cuidados rotineiros em qualquer ato cirúrgico enquanto as específicas abordam aspectos particulares a cada um desses procedimentos. Desta forma, cada uma delas é devidamente esclarecida conforme a sua conceituação, as suas particularidades, segundo as técnicas disponíveis e indicadas, o momento ideal para realização da cirurgia, cuidados pré e pós-operatórios específicos a cada paciente, discussão abrangente do ato operatório, intercorrências e expectativa quanto aos resultados. No capítulo da cirurgia plástica estética, foram tratados os seguintes temas: abdominoplastia, lipoaspiração, mamaplastia redutora e de aumento e rinoplastia. A escolha desses procedimentos em detrimento dos demais se deve ao número elevado e crescente dessas cirurgias nos últimos anos. À parte destes temas, procurou-se avaliar o perfil psicológico do paciente, já que ele pode ser uma contra-indicação formal para a cirurgia. Após o recebimento desses informativos e o esclarecimento de possíveis dúvidas, é solicitada a autorização formal dos pacientes para realização das cirurgias (primárias, secundárias ou retoques), bem como para as fotografias de pré e pós-operatório, e caso necessário de determinados procedimentos cosmetológicos. A abordagem dos informativos não atinge as expectativas de cirurgias plásticas reparadoras, devido a exigência que requerem de especificidade quase individual, devido à multiplicidade de fatores envolvidos.

 

ORIENTAÇÕES GERAIS A PACIENTES EM CIRURGIA PLÁSTICA

A cirurgia plástica não é ciência exata, não é possível garantir resultados pré-determinados. Os resultados são influenciados pela idade, peso, espessura e textura da pele, influências hereditárias e hormonais, o momento psicológico vivido pelo paciente, independente do desejo do cirurgião. Toda cirurgia tem riscos geralmente previsíveis, e na maioria das vezes, controláveis. As intercorrências variam desde cicatrizes inestéticas, edema, equimoses, seromas, hematomas, alterações de sensibilidade, necrose, deiscência de pontos, infecção, reações alérgicas, trombose, embolia, até risco de morte. A cirurgia estética eletiva, deve ser planejada, podendo aguardar a oportunidade ideal para ser realizada, razão pela qual os seus riscos sistêmicos são baixos. Alguns cuidados pré-operatórios gerais, como a redução ou interrupção do tabagismo, bem como de certos grupos de medicamentos (anticoagulantes, antiinflamatórios, antihipertensivos), devem ser esclarecidos de maneira exaustiva e avaliados por especialistas, no intuito de prevenir intercorrências indesejáveis. Em situações específicas, o uso de outros medicamentos pode ser necessário. Condições patogênicas associadas (diabetes mellitus, infecções, anemias, alergias, carência de certas vitaminas e proteínas), hábitos sociais (tabagismo, etilismo, sedentarismo, exposição solar precoce e prolongada), alergia a fios cirúrgicos, predisposição genética (quelóides, cicatrizes hipertróficas), são cuidadosamente analisados e investigados. Exames de rotina são solicitados de acordo com o protocolo clínico-laboratorial específico de cada serviço, assim como avaliação clínicocardiológica (risco cirúrgico). É importante salientar as assimetrias do corpo humano, que nem sempre são passíveis de correção e que podem ser notadas após observação detalhada no pós-operatório. Deve-se ressaltar que a evolução desfavorável de uma cicatriz pode ocorrer independentemente da melhor técnica utilizada. Toda cicatrização normal passa por etapas bem definidas até sua completa maturação. Portanto, qualquer avaliação definitiva de uma cirurgia desse tipo deverá ser feita após o período mínimo de 12 a 18 meses.

 

 

Em relação aos resultados, é importante esclarecer que os tecidos necessitam de tempo de recuperação que compreende todas as fases da cicatrização. Eventualmente, podem ser necessários os retoques, mas também eles deverão respeitar o melhor momento até que os tecidos possam ser novamente manipulados. A realização da cirurgia num momento inoportuno em geral não oferece resultado compensador. Os retornos no período pós-operatório são fundamentais na avaliação da evolução cirúrgica e devem obedecer a protocolos específicos. O resultado final da cirurgia pode ser comprometido pela ausência total ou parcial aos retornos pós-operatórios.

 

ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS EM CIRURGIA PLÁSTICA

Abdominoplastia

A abdominoplastia destina-se à remoção de gordura, flacidez e estrias de pele do abdômen inferior. Não consegue eliminar as estrias dos flancos ou do abdômen superior. A cirurgia plástica do abdômen não é considerada tratamento de emagrecimento, apesar de nos grandes obesos que perderam peso, as ressecções de tecidos são, às vezes, de grandes proporções. Pessoas demasiadamente obesas geralmente obtêm resultado pouco satisfatório. Nesses casos, a indicação cirúrgica poderá ser feita apenas por razões funcionais e higiênicas. Também corrige algum grau de flacidez muscular da parede abdominal que possa acompanhar os excessos de tecidos. Como também se trata de cirurgia de contorno, a abdominoplastia muitas vezes é acompanhada de lipoaspiração de flancos, dorso ou outras áreas, visando à harmonia desse segmento corporal. Os cuidados pré-operatórios gerais seguem as recomendações de qualquer procedimento cirúrgico, como descritos anteriormente. Em determinadas abdominoplastias pode-se solicitar a ultra-sonografia ou outro exame específico que ajude no esclarecimento diagnóstico. Na maioria das vezes, a abdominoplastia é realizada sob anestesia peridural com sedação ou geral. A sua duração é normalmente de três a quatro horas. A técnica cirúrgica de escolha deverá ser avaliada de acordo com critérios específicos que são variáveis entre pacientes, observando-se a multiplicidade de fatores envolvidos. As cicatrizes podem ser de tamanhos variáveis, de acordo com a quantidade e localização do excesso de tecidos a serem removidos. Elas se caracterizam por uma linha arqueada, baixa na região pubiana e elevando-se em direção lateral. Com esse formato, é planejada para ficar escondida sob os trajes íntimos ou de banho. Em situações em que não há distensibilidade suficiente dos tecidos para alcançar a região pubiana, pode haver a necessidade da complementação dessa cicatriz com um pequeno traço vertical mediano, deixando o aspecto final de um pequeno "T" invertido. Para reposicionamento do umbigo, uma pequena cicatriz é colocada ao seu redor.

São possíveis as seguintes intercorrências: seroma, infecção, deiscência de pontos, necrose parcial ou total da pele, hematomas. A evolução em longo prazo está relacionada a fatores como: idade, variação do peso corporal, qualidade e textura da pele, influências hormonais, gravidez, que interferem de forma incisiva no abdômen, independentemente de ter ou não sido operado. Mesmo assim, seguindo hábitos saudáveis de alimentação e atividade física, pode-se prolongar os resultados dessa cirurgia.

 

 

Lipoaspiração/Lipoescultura

A lipoaspiração destina-se à remoção de gordura localizada, de qualquer região do corpo, por meio de um aparelho especial de vácuo, seringas e cânulas. A lipoescultura é um termo mais recentemente difundido, que caracteriza a mesma lipoaspiração e a utilização da gordura aspirada para preenchimento de alguma depressão corporal (lipoenxertia). Não é tratamento de obesidade, devendo ser encarado como uma cirurgia de modelação ou de contorno corporal. As cicatrizes da lipoaspiração são geralmente pequenas e, na maioria dos casos, camufladas em sulcos, dobras, relevos naturais ou em áreas normalmente cobertas por vestes. Não corrige flacidez de pele ou da musculatura local. Não há limitações de idade para a lipoaspiração. Mesmo em alguns casos de flacidez ela pode ser considerada, e complementada por remoção da pele flácida. Grandes lipoaspirações são passíveis de alto risco. Mas há limites preestabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, que são rigorosamente seguidos pelos seus membros. A "lipo" não é simplesmente um tratamento de beleza. É uma cirurgia e, como tal, tem seus riscos, até mesmo de morte.

 

 

A anestesia comumente é a peridural com sedação, podendo ser geral ou mesmo local, de acordo com a região a ser aspirada ou das cirurgias associadas. O tempo da cirurgia varia entre três e quatro horas e depende da área a ser tratada.

 

 

São descritas as seguintes intercorrências: seroma, infecção, deiscência de pontos, necrose parcial ou total da pele, aumento da flacidez cutânea na área aspirada, irregularidades de superfície, entre outras. A lipoaspiração não é cirurgia para o resto da vida. Alguns fatores, como idade, variação do peso corporal, qualidade e textura da pele, influências hormonais, gravidez, interferem de forma incisiva no organismo, independentemente de ter ou não sido operado. A manutenção dos resultados da lipoaspiração, portanto, depende muito do paciente, que será orientado a manter um programa de exercícios físicos e de controle de peso.

Mamaplastia de aumento

A mamaplastia de aumento, como o próprio nome diz, é o aumento das mamas por meio do uso de próteses, geralmente de silicone. As próteses variam conforme a sua forma, seu revestimento externo e o tipo de substância interna (silicone, salina). Essa cirurgia está indicada nos casos de amastia (ausência congênita das mamas), hipomastia (volume diminuído das mamas), assimetrias (uma mama é muito menor que a outra), nos casos de volume normal, nas reconstruções mamárias secundárias a um defeito morfológico deixado pela ressecção da cirurgia anterior ou puramente estéticos (insatisfação pessoal). O melhor momento para se operar é a partir dos 14 a 16 anos de idade, momento em que se espera o completo desenvolvimento das mamas (geralmente três a quatro anos após a primeira menstruação). De acordo com os antecedentes familiares de câncer de mama, pode ser solicitada avaliação ultra-sonográfica ou mamográfica. Pode estar indicada em casos específicos, a avaliação com mastologista. O volume da prótese mamária deve ser aquele em que se mescla o desejo da paciente, suas características físicas (altura, tamanho do tórax) e as ponderações do cirurgião. O ato operatório tem duração de duas a três horas e pode ser usada anestesia local com sedação, peridural alta ou a geral. O espaço de inclusão das próteses pode ser: retroglandular (logo atrás da mama), retrofascial (atrás da fáscia peitoral) ou retromuscular (atrás do músculo peitoral maior). A ptose associada deve ser corrigida, quando indicada.

 

 

São descritas as seguintes intercorrências: edema, equimoses, seroma, infecção, deiscência de pontos, necrose parcial ou total da pele, hematomas, alterações transitórias ou definitivas da sensibilidade e formação de uma cápsula fibrosa envolvendo as próteses. Todas as funções das mamas são preservadas, inclusive a lactação, desde que não tenham havido algum problema antes da cirurgia que a impeça, o que ocorre em 18% das mulheres normais. As cicatrizes podem ser posicionadas no sulco submamário (formato horizontal) ou na borda areolar, em forma semicircular, em região axilar ou, em casos específicos, em "L" ou "T" invertido (na ocorrência de ptoses). A troca das próteses mamárias somente é recomendada nos casos de ruptura, deformidades morfológicas, encapsulamento grave, infecção ou desenvolvimento de doenças mamárias incompatíveis com a sua permanência no organismo. O controle mamográfico e cirúrgico rigoroso irá detectar essas alterações e indicar a sua troca.

Mastaplastia redutora / Mastopexia

As mamaplastias redutoras ou mastopexias visam a alcançar proporções mais harmônicas entre as mamas, o tórax e, conseqüentemente, o conjunto corporal. Na maioria das vezes, as reduções mamárias são acompanhadas da correção de algum grau de ptose e/ou assimetria existente. As técnicas disponíveis e mais comuns deixam as cicatrizes mamárias em forma de "L", "T" invertido e/ou ao redor da aréola, sofrendo as modificações comuns a qualquer processo cicatricial. As mamaplastias estéticas podem ser realizadas a partir do completo desenvolvimento das mamas (14 a 16 anos de idade). A necessidade de exames complementares específicos como mamografia, ultra-sonografia, ou avaliação com mastologista é determinada pela história clínica e exame físico. O ato cirúrgico dura cerca de três horas e, em geral, é realizado sob anestesia local com sedação, geral ou mesmo a peridural alta. As mamas são incisadas de acordo com a programação prévia, removendo-se e /ou reposicionando-se os tecidos mamários. São dados pontos de sustentação e modelagem das mamas após um rigoroso controle da hemostasia. O curativo obedece a uma bandagem própria.

 

 

São descritas as seguintes intercorrências: edema, equimoses, seroma, infecção, deiscência de pontos, necrose parcial ou total da pele, hematomas, alterações transitórias ou definitivas da sensibilidade. Poderá haver a redução da capacidade de lactação, de forma permanente e irreversível, dependendo da técnica cirúrgica escolhida. O resultado definitivo só deve ser observado entre 12 a18 meses e a duração do seu efeito está diretamente relacionado com fatores locais (qualidade e elasticidade da pele, existência de estrias, curativos diários), fatores dietéticos (controle do ganho de peso), fatores hormonais e até mesmo de gravidez.

Rinoplastia

O objetivo da rinoplastia estética é o resultado harmônico e natural, com traços adequados às características faciais individuais. A partir da entrevista com o paciente, o cirurgião ouve suas considerações e pondera as necessidades e possibilidades de cada caso, planejando onde serão necessários procedimentos sobre a estrutura ósteo-cartilaginosa nasal: dorso, ponta, asas, columela, septo, etc. A estrutura do nariz é extremamente complexa e varia intensamente de acordo com a raça, sexo, idade, conformação hormonal, constituição óssea da face, tipo de pele. Em determinados casos, a modelação do nariz pode exigir o uso de enxertos de cartilagem (retirados do septo ou das orelhas), osso (costela) ou utilização de materiais aloplásticos (próteses pré-moldadas de silicone, poly metil metacrilato, entre outros). Antes da cirurgia é importante completa avaliação clínica para determinar-se a preexistência de anormalidades funcionais. Em determinados casos, pode-se solicitar outros exames específicos que venham ajudar no esclarecimento diagnóstico como, por exemplo, avaliação otorrinolaringológica. Muitas vezes é possível a correção funcional dessas anormalidades juntamente com a rinoplastia estética. Na maioria das vezes a anestesia é geral, podendo ser local com sedação. A duração do ato varia conforme o planejamento cirúrgico proposto, entre duas e quatro horas. A cirurgia pode ser realizada com incisões dentro das narinas (endorrinoplastia) ou com uma incisão na columela, também chamada exorrinoplastia. Em casos específicos, poderá haver a necessidade de se reduzir a distância entre as asas nasais (alectomia). Tanto a exorrinoplastia quanto a alectomia deixam cicatrizes externas quase imperceptíveis, modificando-se com a evolução normal da cicatrização. O curativo quase sempre envolve um molde de gesso ou uma tala (splint) de material moldável ao contorno nasal, além de um tampão nasal interno.

 

 

O tempo necessário para completa cicatrização e acomodação dos tecidos é ainda mais longo nas rinoplastias e, assim, somente após 12 a 18 meses é que se deve avaliar os resultados da cirurgia. Isto ocorre, em parte, pela "memória" da pele dessa região (quanto mais espessa, maior o tempo de acomodação) e pelo edema pós-cirúrgico.

São descritas as seguintes intercorrências: equimoses nasais e periorbitárias, edema palpebral, hemorragia subconjuntival, secreção nasal persistente e formação de crostas no pós-operatório imediato, infecção, necrose parcial ou total da pele do nariz, entre outras.

 

ORIENTAÇÕES PSICOLÓGICAS

A partir de um questionário simples é caracterizado o perfil psicológico adequado para submeter-se a uma cirurgia plástica. Respostas que demonstrem qualquer desajuste psíquico implica a contra-indicação da cirurgia, pelo menos em caráter temporário.

 

 

TERMOS DE CONSENTIMENTO

Os termos de consentimento informado tornaram-se uma exigência atual, independentemente do grau de afinidade na relação médico-paciente. Deste modo, é recebida formalmente a autorização do paciente para realizar as cirurgias (primárias, secundárias ou retoques), bem como para as fotografias de pré e pós-operatórios e uso de produtos específicos nos procedimentos estéticos (peelings, preenchimentos e toxina botulínica).

 

DISCUSSÃO

Durante o período de três anos em que foram utilizados os informativos e termos de consentimento, foi observado: a) redução no tempo da consulta e dos retornos, visto que o paciente já estava bem orientado pelos informativos; objetividade da conversa e mais sensação de segurança no relacionamento médico-paciente. As dúvidas apresentadas foram mais consistentes e baseadas em conhecimentos prévios gerais e específicos sobre o procedimento cirúrgico, cuidados pré e pós-operatórios, possíveis intercorrências e formas de preveni-las e/ou solucioná-las; mais aproximação do paciente e seus familiares e acompanhantes na medida em que se sentiram mais confiantes na cirurgia e na honestidade do cirurgião em lidar com os fatos, previsíveis ou não; mais capacidade do cirurgião em perceber o conhecimento do paciente (fantasioso ou realista) relacionado ao ato cirúrgico, podendo, assim, até mesmo contra-indicar o procedimento. Ao contrário do que alguns poderiam concluir, essas orientações tornaram mais próximos os dois lados desse relacionamento e positivamente contribuíram para torná-lo mais agradável e sincero.

 

 

REFERÊNCIAS

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