RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Efeito das infecções parasitárias e da anemia materna sobre o peso ao nascer de crianças no município de Viçosa, MG

Effect of parasitic infection and maternal anemia on the birth weight of children in Viçosa, MG

Ariadne Barbosa do Nascimento Einloft¹; Carolina Ferrão Huibers Vítor²; Luciana Ferreira da Rocha Sant’Ana³; Silvia Eloiza Priore⁴; Sylvia do Carmo Castro Franceschini⁵

1. Nutricionista. Especialista em Saúde Materno-Infantil. Prefeitura Municipal de Viçosa, MG - Brasil
2. Nutricionista. Gerência Regional de Saúde de Ponte Nova. Ponte Nova, MG - Brasil
3. Professor Adjunto Universidade Federal de Viçosa. Viçosa, MG - Brasil
4. Professor Adjunto Universidade Federal de Viçosa. Viçosa, MG - Brasil
5. Professor Associado Universidade Federal de Viçosa. Viçosa, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Ariadne Barbosa do Nascimento Einloft
Praça Silviano Brandão, 85/301 Bairro: Centro
CEP: 36.570-000 Viçosa, MG - Brasil
E-mail: ariadneeinloft@gmail.com

Recebido em: 06/02/2010
Aprovado em: 31/05/2010

Instituição: Universidade Federal de Viçosa Viçosa, MG - Brasil.

Resumo

OBJETIVOS: verificar o impacto das infecções parasitárias e da anemia materna sobre o peso de crianças ao nascer, no município de Viçosa, MG.
MÉTODOS: estudo transversal realizado a partir do levantamento dos prontuários de gestantes que realizaram o acompanhamento pré-natal pelo Sistema Único de Saúde e que possuíam pelo menos um registro de exame parasitológico e hematológico durante sua rotina de consultas.
RESULTADOS: entre as 246 mulheres estudadas, 24,67% estavam parasitadas (88,89% monoparasitadas). Os protozoários predominaram sobre os helmintos e a espécie de parasito mais frequente foi a Entamoeba coli. A média de hemoglobina foi 11,5 g/dL e a prevalência de anemia (Hb <11 g/dL), 28,86%. Não foram observadas associações positivas entre parasitismo materno e baixo peso ao nascimento (p=0,806) e anemia materna e baixo peso ao nascer (p = 0,0647).
CONCLUSÕES: este estudo evidenciou que a presença de enteroparasitoses ou anemia materna não influenciou negativamente o peso do neonato ao nascimento. Entretanto, revelou prevalência muito elevada de mães parasitadas e anêmicas, fator passível de intervenção num prazo relativamente curto, o que pode trazer resultados positivos para a saúde materna e infantil.

Palavras-chave: Recém-Nascido de Baixo Peso; Doenças Parasitárias; Anemia Ferropriva; Gravidez; Estado Nutricional.

 

INTRODUÇÃO

Entre os indicadores de saúde eleitos para predizer a qualidade de vida da população, um dos mais importantes é o peso ao nascer, especialmente porque diz respeito à saúde reprodutiva das mulheres.¹ O peso ao nascer, obtido na primeira hora após o nascimento, reflete as condições nutricionais do recém-nascido e da gestante, sendo considerado indicador apropriado de saúde individual. Influencia o crescimento e o desenvolvimento da criança e, em longo prazo, repercute nas condições de saúde do adulto. O baixo peso ao nascer (BPN) é considerado fator de risco associado à morbimortalidade infantil e utilizado para investigar condições de sobrevivência e de qualidade de vida do indivíduo.²

De acordo com Minagawa et al.³, vários estudos mostraram que o baixo peso ao nascer está inequivocamente associado ao risco de adoecer e morrer no primeiro ano de vida. Além disso, estudos epidemiológicos retrospectivos evidenciaram, na década passada, associação entre subnutrição intrauterina e doenças crônicas na vida adulta, tais como doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes mellitus não insulino-dependente e câncer.

O pressuposto de que condições desfavoráveis de saúde e higiene durante a gestação afetariam negativamente a saúde das crianças impulsionou o desenvolvimento deste estudo. Assim, foi objetivo deste trabalho verificar o efeito das infecções parasitárias e da anemia materna sobre o peso dos conceptos ao nascimento.

 

MÉTODOS

O estudo, do tipo transversal, foi realizado a partir do levantamento dos prontuários de todas as pacientes que realizaram o acompanhamento pré-natal pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Todas as pacientes deveriam possuir pelo menos um registro de exame parasitológico e hematológico durante sua rotina de consultas e o parto realizado pelo SUS, no período de janeiro de 2004 a janeiro de 2005. As mulheres que tiveram partos múltiplos ou crianças nascidas com anomalias congênitas foram excluídas, pelo seu reconhecido efeito negativo sobre o peso ao nascer. Do total de 3.128 mulheres que tiveram filhos vivos nesse período, 246 (7,86%) das que realizaram o acompanhamento pré-natal pelo SUS puderam ser incluídas neste estudo, em virtude da ausência de dados (prontuários, exames ou informações sobre estatura ou evolução do peso no período gestacional).

As variáveis observadas relativas à mãe foram: idade, altura, peso pré-gestacional, data da última menstruação, local de residência, profissão, escolaridade, estado civil, uso e tipo de suplementos durante a gestação, eritrograma e exames parasitológicos (especificando tipo de helmintos ou protozoários), evolução do ganho de peso, número de consultas de pré-natal e tipo de parto.A data de nascimento e o peso ao nascimento dos filhos das mães avaliadas foram obtidos do SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos. O documento fonte do sistema foi a Declaração de Nascido Vivo, que é obrigatória⁴, de obtenção gratuita⁵ e padronizado em todo o país.

O estado nutricional pré-gravídico foi determinado pelo índice de massa corpórea (IMC), obtido pela relação peso (kg)/[altura (m)]² e classificado de acordo com a recomendação do National Academy of Sciences⁶ em: baixo peso; eutrofia; sobrepeso; e obesidade - se o IMC estava abaixo de 19,8, entre 19,8 e 26, entre 26 e 29 e acima de 29 kg/m², respectivamente.

A estatura materna foi classificada de acordo com a Pan American Health Organization⁷, corroborada por Siqueira et al. ⁸: com o ponto de corte de perdição de baixo peso ao nascer situado abaixo de 150 cm. Foram utilizadas para a avaliação do estado nutricional durante a gestação as recomendações da National Academy of Sciences⁶, adotadas pelo Ministério da Saúde⁹, isto é: mulheres com baixo peso pré-gestacional (IMC<19,8) devem ter ganho de peso total na gestação de 12,5 a 18,0 kg. As que entram na gestação com peso normal (IMC de 19,8 a 26,0), sobrepeso (IMC de 26,0 a 29,0) e obesidade (IMC>29,0) devem ganhar, respectivamente, 11,5 a 16,0, 7,0 a 11,5 e o mínimo de 7,0 kg.

A classificação do peso ao nascer utilizou o critério da Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁰ , que considerou o peso de crianças ao nascer como: baixo, insuficiente, adequado e excesso de, respectivamente, menos de 2.500, 2.500 a 2.999, 3.000 a 3.999 e 4.000 g ou mais. Os dados relativos aos exames coprológicos e hematológicos foram obtidos dos prontuários das gestantes. O exame coprológico foi considerado positivo quando foi referida pelo menos uma espécie de parasito (helminto ou protozoário) na amostra e foi considerada anêmica a gestante cujo valor da hemoglobina (Hb) fosse inferior a 11 g/dL.¹¹

A análise estatística dos dados foi realizada pelos programas Sigma Stat e Epi Info versão 6.04, sendo que este último, conjuntamente com o programa Microsoft Excel, foi utilizado como gerenciador do banco de dados.

Utilizou-se o teste de Qui-Quadrado (?2) para verificar associação entre as variáveis em estudo. Como medida de magnitude de risco, utilizou-se a razão de chances (odds ratio). O nível de rejeição de hipótese de nulidade foi de 0,05 ou 5%. Foi realizado também o teste t de Student para comparação de dois grupos independentes.

 

RESULTADOS

Verificou-se que as gestantes estudadas tinham idade média de 24,5 anos (± 5,9 anos); 48,33% viviam sem a presença do companheiro e 53,7% referiam baixa escolaridade (analfabetas ou com o ensino fundamental incompleto). Apesar da forte correlação entre o baixo peso ao nascer e a renda familiar, esta não pôde ser determinada, tendo em vista a total ausência dessa informação nos prontuários das gestantes (Tabela 1).

 

 

As multíparas constituíam 51,85% da amostra, 47,73% possuíam um a quatro filhos (116); 4,12% (10) tinham cinco ou mais filhos; e 48,15% eram primíparas (117).

Na análise das consultas realizadas durante o pré-natal, verificou-se que a média da idade gestacional da primeira consulta era de 17,06 ± 5,8 semanas; 17,50% (35) das mulheres iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gestação, 68,0% (136) no segundo e 14,50% (29) no terceiro. Não foi possível identificar a idade gestacional na primeira consulta de 46 mulheres, dada a ausência de dados nos prontuários. Quanto ao número de consultas obstétricas, das 241 gestantes que tinham dados disponíveis, 9,96% (24) foram atendidas sete ou mais vezes; 50,62% (122) realizaram quatro a seis consultas e 39,42% (95) realizaram uma a três consultas, não cumprindo o calendário mínimo proposto pelos órgãos oficiais. Observou-se que 99,60% das parturientes tiveram seus partos com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas (Tabela 2).

 

 

Houve alta percentagem de partos normais (60,98%) em relação aos cesáreos (39,02%).

Das 246 mulheres estudadas, 173 (70,33%) não realizaram exame de fezes durante a gestação; e entre as que o fizeram, 18 (24,67%) estavam parasitadas (Tabela 3).

 

 

Observa-se que os protozoários predominaram sobre os helmintos (Tabela 3). A espécie de parasito mais frequente foi a Entamoeba coli, seguido pela Entamoeba histolytica, Endolimax nana e Giardia lamblia. A maioria dos casos positivos (16) era de monoparasitoses (88,89%); contudo, duas gestantes (11,11%) apresentaram dois ou mais parasitos. A média de hemoglobina foi de 11,5 g/dL (DP = 1,18) e a anemia (Hb <11 g/dL) apresentou prevalência de 28,86% (Tabela 4).

 

 

A classificação do estado nutricional da mãe antes da gestação (Tabela 5) mostrou que predominou a normalidade (125), entretanto, 101 mães apresentaram má-nutrição por déficit ou excesso de peso, sendo mais frequente o baixo peso (61), seguido de sobrepeso (21) e obesidade (19). A altura e o peso maternos antes da gestação (Tabela 6) tiveram, respectivamente, média de 158,19 ± 5,7 cm, com 5,74% das gestantes com estatura inferior a 150 cm; e 56,77 ± 11, 49 kg.

 

 

 

 

O estado nutricional das mulheres ao final da gestação foi avaliado utilizando-se o ganho total de peso durante a gravidez (obtido pela diferença do peso antes do parto, aferido na última consulta pré-natal e o peso pré-gravídico) e foi analisado de acordo com a proposta do Ministério da Saúde⁹: gestantes de baixo peso, com IMC adequado, com sobrepeso e as obesas devem ganhar durante toda a gestação, respectivamente, 12,5 a 18,0; 11,5 a 16,0; 7 a 11,5 e em torno de 7 kg. A média de ganho de peso foi de 10,37 ±5,45 kg. A Tabela 7 demonstra que o percentual de inadequação do estado nutricional ao final da gestação foi superior ao de eutrofia esperado para gestantes com número adequado de consultas pré-natal.

 

 

O peso de recém-nascidos em gramas ao nascimento teve média de 3.207 ± 433,52 g. Na classificação do peso ao nascer, apresentada na Tabela 8, a maioria dos neonatos (66,26%) teve peso adequado; 3,25% baixo peso e 27,24% peso insuficiente.

 

 

Em relação à influência do parasitismo materno no peso do neonato ao nascimento, não houve registro de associação positiva (p=0,806). A média de peso ao nascer de filhos de mulheres parasitadas foi de 3,274 (± 385 g) e a de não parasitadas 3,243 (± 478 g). Também não houve associação entre anemia materna e peso ao nascer (p=0,0647). A hemoglobina de mães parasitadas (=12,0 ± 0,9) e de mães não-parasitadas (=11,33 ± 1,43) também não mostrou diferença significante (p=0,073). A média de hemoglobina entre mães cujos filhos nasceram com peso normal e peso insuficiente (? 2.500g) foi de 11,62 g (± 1,57 g), semelhante à de mães cujos filhos nasceram de baixo peso (< 2.500 g): 11,53 ± 1,17 (p=0,826).

 

 

DISCUSSÃO

A disponibilidade de dados sobre a prevalência de parasitoses intestinais em gestantes está subestimada ou inexiste, por conta da precariedade no diagnóstico parasitológico. O efeito das parasitoses intestinais maternas sobre o peso ao nascimento, de acordo com Walker^12,13-16, revelou que, de 246 gestantes pesquisadas, apenas 73 possuíam resultado de exame coprológico e, entre estas, 18 tiveram resultado positivo, resultando em frequência de 24,7%, o que pode estar subestimado, assim como o número de espécies por gestantes. Como o exame de fezes não é exigido pelo Ministério da Saúde e as normas editadas para a assistência pré-natal o preconizam apenas nos casos com sintomatologia gastrintestinal, poucos profissionais da rede pública do município solicitam esse tipo de exame, ainda que todo o histórico de vida e condições socioeconômicas da paciente o indiquem. A baixa importância dada a esse exame pelos profissionais de saúde de todo o país é também comum entre as próprias mulheres brasileiras. Esse fato é exemplificado no estudo de Mendoza-Sassi et al.¹⁷ sobre o nível de conhecimento que gestantes residentes na periferia da cidade de Rio Grande (Rio Grande do Sul) têm sobre o pré-natal e sobre a identificação de situações de risco à gravidez. Nesse estudo não foi encontrada qualquer referência espontânea ou induzida acerca da necessidade de exames parasitológicos durante o acompanhamento pré-natal.

No atinente aos índices antropométricos maternos antes da gestação, observou-se que a maioria das gestantes tinha IMC pré-gestacional e altura que não configuraram risco gestacional, fatores diretamente implicados no sucesso da gravidez e no ganho de peso do bebê. Contudo, chamou a atenção a elevada frequência de ganho de peso insuficiente (superior ao ganho de peso adequado) e excessivo entre as mães; todavia, esse não é resultado confiável, pela inadequação do preenchimento dos prontuários das gestantes.

Inúmeras são as referências feitas à anemia ferropriva como um dos estados patogênicos mais comuns na gravidez. A OMS¹⁸ assinala que a anemia influencia maleficamente a gravidez, afeta o desenvolvimento do feto e seu peso ao nascer e ainda contribui significativamente para o aumento da mortalidade perinatal. É importante também ressaltar que todas as mulheres realizaram dosagem de hemoglobina durante a gestação. A média de hemoglobina foi de 11,5 g/dL (DP = 1,18) e a anemia (Hb <11 g/dL) apresentou prevalência de 28,86% (Tabela 4), o que, de acordo com a OMS¹¹, pode ser classificado como um problema de saúde pública moderado no município em questão, quando o esperado em uma população normal é de 5,0%. Entretanto, para 67,5% não foi possível especificar quantas fizeram uso de suplementos vitamínicos e/ou minerais, em virtude da absoluta falta de registro nos prontuários. Essa informação implica a reflexão de que, mesmo reconhecendo a significativa cobertura do pré-natal no município (69,5% iniciaram o pré-natal nos dois primeiros trimestres e 50,6% realizaram o número de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde), ainda é necessário aprimorar a sua qualidade, especialmente quanto à acessibilidade aos exames e ao reconhecimento da importância da reposição de ferro.

A frequência de baixo peso ao nascer na amostra estudada foi de 3,3%; entretanto, 27,2% das crianças nasceram com peso insuficiente. De acordo com Puffer e Serrano¹⁹, citados por Franceschini¹, a alta incidência de recém-nascidos com peso insuficiente deveria servir de alerta, já que a mortalidade neonatal precoce, nesse grupo, é duas a três vezes superior à encontrada para os neonatos que nasceram com peso entre 3,5 e 4,0 kg.

Embora a gravidez seja um evento biológico normal para a maioria das mulheres, a possibilidade do surgimento de situações de risco que ameacem sua saúde e a do feto é real e relativamente comum, especialmente em populações de baixa renda. Além disso, na mulher, a gestação, o parto e o puerpério são fases que, embora vividas por uma mesma pessoa, geralmente não são acompanhadas pelos mesmos profissionais, sendo tratadas de forma isolada nos serviços públicos de saúde.²⁰ Profissionais que atendem a cada uma dessas fases frequentemente ignoram a evolução clínica da paciente nas outras etapas, aspecto agravado pela inadequação do preenchimento de prontuários e do cartão da gestante, como bem salientaram Carvalho e Araújo²¹. A falta de continuidade no acompanhamento das gestantes se torna bem clara quando é analisada a questão das enteroparasitoses. Embora a classe mais carente da população brasileira seja também a mais parasitada e a que mais utiliza os serviços públicos de saúde, não existe no momento nenhum projeto de controle de enteroparasitoses na gestação, mesmo no nível individual ou familiar, durante o acompanhamento pré-natal. Para essa fase, inclusive, não há padronização da conduta médica relativa à gestante parasitada.²⁰

Segundo o Mistério da Saúde²², o principal objetivo do pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez, período em que ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma diferente. Assim, na construção da qualidade da assistência pré-natal está implícita a valorização desses aspectos, transformada em ações concretas que se integrem no conjunto das ações oferecidas. A assistência pré-natal deveria ser o primeiro passo para o parto e nascimentos humanizados, cujo conceito pressupõe a relação de respeito que os profissionais de saúde estabelecem com as mulheres e seus familiares nesse período.

Este estudo evidenciou que as enteroparasitoses ou anemia materna não influenciaram negativamente o peso do neonato ao nascimento. Entretanto, revelou prevalência muito elevada de mães parasitadas e anêmicas, fator passível de intervenção num prazo relativamente curto, o que pode trazer resultados positivos para a saúde materna e infantil. De acordo com Walker¹², não há evidências que sugiram a patogenicidade da Entamoeba coli; contudo, essa situação merece atenção por indicar contaminação fecal e por esse protozoário ter papel significante em interações parasitárias pouco estudadas.

Conclui-se que a associação entre parasitoses e anemia materna e baixo peso de nascimento deve ser alvo de mais investigações, sendo que as variáveis socioeconômicas e as práticas alimentares devem ser mais bem avaliadas para se obter melhor compreensão dos fatores envolvidos na comorbidade da anemia ferropriva e parasitoses intestinais no baixo peso ao nascer. Todavia, cabe aqui salientar que o número insuficiente de dados, especialmente no que se refere aos exames parasitológicos, pode ter determinado a ausência de associação observada.

Mediante o exposto, também seria possível uma reflexão sobre o real significado da atenção pré-natal qualificada e humanizada. Tendo em vista a grande dificuldade de obtenção de dados sobre as gestantes, é possível inferir que a maioria das mulheres recebeu assistência desarticulada e parcial. Os percentuais de inadequação de ganho de peso durante a gestação, realização de exames coprológicos e de registro de uso de suplementos vitamínicos e minerais preconizam a necessidade de reavaliação de questões consideradas da rotina assistencial, uma vez que o consenso técnico acerca de sua importância não foi traduzido por sua sistemática realização.

 

REFERÊNCIAS

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