RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Paralisia Periódica Hipocalêmica Tireotóxica: relato de caso

Thyrotoxic Hypokalemic Periodic Paralysis: case report

Analina Furtado Valadão¹; Nathan Fernandes de Oliveira²; Ariel Andrade de Oliveira²; Lívia Laube Cajaíba²; Realdino Pereira Dal Col Neto²; Nicolas Drumond de Carvalho³

1. Farmacêutica. Doutora em Bioquímica e Imunologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Docente do curso de medicina da UNIVAÇO, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil
2. Acadêmico do curso de graduação do curso de medicina da UNIVAÇO, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil
3. Médico pela UNIVAÇO, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Docente do curso de medicina da UNIVAÇO, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Analina Furtado Valadão
E-mail: analina.valadao@univaco.edu.br

Recebido em: 09/07/2020
Aprovado em: 16/05/2021

Conflito de Interesse: Não há

Resumo

A paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica é uma complicação rara do hipertireoidismo. Caracteriza-se por episódios de fraqueza muscular recorrente, associado à tireotoxicose e hipocalemia. Ocorre frequentemente em pacientes do sexo masculino e de origem asiática. Nesse contexto, o objetivo deste estudo é descrever o relato de caso de um paciente acometido por paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica com redução acentuada da qualidade de vida e internações recorrentes devido a quadro agudo de tetraparesia flácida ascendente associado a hipocalemia grave por não adesão ao tratamento do hipertireoidismo. A paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica apresenta evolução favorável quando reconhecida e tratada com controle inicial dos sintomas para normalização sérica do potássio e posterior resolução do quadro tireotóxico.

Palavras-chave: Paralisia; Periódica; Hipocalêmica; Tireotóxica.

 

INTRODUÇÃO

A paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica (PPHT) é caracterizada pela tríade paralisia muscular, tireotoxicose e hipocalemia aguda sem déficit total de potássio corporal.¹ O maior número de casos de PPHT ocorre nos países asiáticos, com a incidência de 1:100.000 em relação à população global. Entretanto há evidencias de crescimento em países ocidentais. Os índices são mais altos em adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade e os homens são afetados cerca de 20 vezes mais em comparação às mulheres.^2,3,4,5 A patogênese ainda não é totalmente elucidada, mas é relacionada ao quadro de hipocalemia induzido por uma maior atividade da bomba de sódio-potássio-ATPase, como consequência da tireotoxicose. A suspeita diagnóstica da doença ocorre na manifestação clínica de paralisias agudas, relacionada ao hipertireoidismo mal controlado e a fatores precpitantes, como grande ingesta de carboidratos e exercícios extenuantes. A confirmação dianóstica acontece quando encontra-se supressão de hormônio estimulante da tireoide, elevação dos hormônios da tireoide e baixos níveis de potássio sérico.^6,7 Assim que a hipótese de PPHT é confirmada, como a doença pode ser fatal, inicia-se de imediato a monitorização do paciente e a terapia medicamentosa. Além disso, medidas preventivas de recidivas de paralisia são fundamentais para o bom prognóstico. No entanto, se ocorrer falha nessas alternativas, deve-se recorrer à medidas definitivas, visando a remissão do quadro.^6,8,9,10,11 Apresentamos o caso de um paciente portador de hipertireoidismo clínico que cursou com repetidos quadros de PPHT, associados à não manutenção do estado eutireoideu, e posterior acompanhamento ambulatorial.

 

DESCRIÇÃO DO CASO

Os dados da anamnese, exame físico, exames complementares e evolução clínica foram obtidos por meio de consulta à cópia do prontuário médico, com autorização do paciente por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Trata-se de paciente masculino, 34 anos, caucasiano, descente de portugueses, com histórico de linfoma não hodgkin mediastinal em remissão há seis anos e hipertireoidismo em tratamento irregular há três anos, sem outras comorbidades. O paciente compareceu ao serviço de urgência e emergência hospitalar, relatando que há três dias, havia acordado com quadro de dor em membros inferiores, seguido de paraplegia total e súbita, inicialmente em membros inferiores e posteriormente em membros superiores.  Ao exame físico, o paciente apresentava déficit motor total e simétrico em membros inferiores e parcial em membro superior e mão direita, exoftalmia bilateral discreta, taquicardia e, à palpação, tireoide aumentada simetricamente, indolor, móvel e com consistência fibroelástica.

Ao realizar a exames complementares, encontrou-se hipocalemia, supressão de hormônio estimulante da tireoide (TSH), elevação de tiroxina livre (T₄L) e anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) aumentado - valores ilustrados no quadro 1. O eletrocardiograma evidenciou taquicardia sinusal e presença de onda U, compatíveis com a hipocalemia. A ultrassonografia com estudo Doppler da glândula tireoide evidenciou glândula assimétrica (medidas: lobo direto - 6,2 x 2,6 x 2,3 cm e 18,9 cm³, lobo esquerdo - 4,2 x 2,1 x 2,1 e 9,7 cm³, istmo - 3,4 x 1,2 x 2,4 cm e 5,0 cm³); ecotextura difusamente heterogênea; fluxo vascular aumentado, notadamente em lobo direito e istmo; imagem nodular no terço superior do lobo direito, hipoecogênica, ovalada, contornos lobulados medindo 5,1 x 3,9 x 4,0 mm e vascularização periférica (Classe II de Chammas); constando impressão diagnóstica compatível com tireoidopatia parenquimatosa difusa. Desse modo, devido a presença de nódulo, solicitou-se cintilografia da tireoide, que constatou bócio com nível aumentado de captação de Iodo-131 (2 horas de 31% [VR: 3 - 8%] e 24 horas de 62% [VR: 10 - 40%]). Todos os achados corroboraram para o diagnóstico da paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica. Instituiu-se monitorização e terapia com reposição endovenosa de potássio, betabloqueador e droga antitireoidiana, e o paciente evoluiu com resolução completa do quadro após dois dias de internação.

 

 

Houve recorrências de episódios de fraqueza muscular por má adesão ao tratamento, seguidas de internações. Em sua última internação, o paciente foi admitido apresentando exames laboratoriais com hipocalemia grave, supressão de TSH, elevação de T₄L e de TRAB - valores ilustrados no quadro 1. O paciente mantinha uso irregular da droga antitireoidiana e interrompeu atividade física, referindo precipitação de novos episódios de paralisia muscular.

Devido às frequentes recorrências do quadro e piora progressiva da qualidade de vida do paciente, optou-se por realizar a iodoterapia com 15 mCi para tratamento da Doença de Graves. Após três meses do tratamento definitivo, o paciente compareceu para acompanhamento ambulatorial com resolução da PPHT, apresentando exames com elevação de TSH e redução de T₄L - valores ilustrados no quadro 1. Por fim, foi iniciada reposição de hormônios da tireoide e o paciente retornou às atividades habituais.

 

DISCUSSÃO

A PPHT é uma doença neuromuscular rara e complicação potencialmente letal do hipertireoidismo, caracterizada por ataques agudos de fraqueza muscular devido a alterações nos canais iônicos das fibras musculares, tireotoxicose e hipocalemia.² É uma doença que acomete com maior frequência homens do que mulheres, variando a incidência de 17:1 a 70:1, embora o hipertireoidismo seja mais frequente no sexo feminino.^3,5 E, além disso, o estudo de Kung (2006)² demonstra que há maior índice em adultos jovens, entre a terceira e a quarta década de vida.

Embora estudos como o de Kung (2006)² e de Chang et al. (2013)⁷ demonstram que a maioria dos pacientes acometidos por essa patologia são asiáticos, a relação de casos envolvendo pacientes de origem não asiática tem crescido, como os relatos de Al-Reafaie et al. (2019)⁶ e de Cannon (2016)⁹ nos quais há acometimento de paciente de origem hispânica e polonesa, respectivamente. Essa circunstância alerta para a maior suspeita dessa doença em pessoas de origem ocidental que cursam com a clínica de paralisia aguda, como ocorre no paciente descrito nesse estudo, que possui origem portuguesa.

A fisiopatologia da PPHT ainda não é clara, mas estudos recentes relacionam a faqueza muscular à hipocalemia. Nesse contexto, a elevada concentração de hormônio tireoideano promove maior inserção de bombas sódio-potássio-ATPase (NaKATPase) na membrana das células musculares esqueléticas, além de torná-las mais suscetíveis aos estímulos beta-adrenérgicos e insulínicos, que aumentam sua função. Tal fato, em consonância com medidas comportamentais, como ingesta volumosa de carboidratos e prática de exercícios extenuantes, relaciona-se intimamente com a precipitação da paralisia. Outro fator que interfere no equilíbrio do potássio é a mutação no gene KCNJ18, que codifica o canal Kir2.6, responsável pelo efluxo celular desse íon. Essa mutação gera canais hipofuncionantes, reduzindo o transporte de potássio para o meio extracelular. Além disso, a literatura demonstra que a testosterona tem a capacidade de aumentar a expressão e a atividade das bombas NaKATPase. Dessa maneira, todas essas condições correlacionam positivamente para o círculo vicioso de influxo exacerbado de potássio para o meio intracelular e efluxo deficitário para o meio extracelular, o que possivelmente causa uma despolarização paradoxal da membrana celular, inativação dos canais de sódio e, consequentemente, inexcitabilidade das fibras musculares.^3,6,8,12

Em meio a isso, apesar de o paciente do caso relatado não possuir descendência asiática, o hipertireoidismo mal controlado corrobora com o estado de tireotoxicose, sendo o motivo principal do quadro recorrente de paralisia. Como evidenciado na literatura, além da tireotoxicose, o fato de o paciente ser do sexo masculino, a testosterona também tem papel importante para esse quadro.³

A suspeita diagnóstica caracteriza-se pelo quadro clínico com crises agudas, recorrentes e transitórias de fraqueza muscular simétrica com duração de até 72 horas, variando de episódios leves até completa paralisia flácida, com hiporreflexia ou arreflexia.^1,5,6,10 Silverman, Haber, Geha (2018)¹⁰ e Panikkath, Nugent (2014)¹³ observaram em seus estudos que a fraqueza afeta principalmente a musculatura proximal dos membros inferiores e normalmente se inicia ao despertar, sendo este achado coincidente com o curso clínico do paciente do caso descrito.

A partir da suspeita clínica, a confirmação diagnóstica é feita pela dosagem sérica de potássio inferior a 3,5 mEq/L, triiodotironina (T₃) e T₄L aumentados, além de supressão de TSH.^6,7 É importante enfatizar que a gravidade do quadro é inversamente proporcional ao valor de potássio, sendo que o valor médio ilustrado na literatura é de 2,1 mmol/L.¹¹

Em virtude de o distúrbio no equilíbrio iônico da PPHT, são encontradas alterações no eletrocardiograma (ECG) comuns à hipocalemia. Esses achados são consequência do aumento incompatível da excitabilidade dos cardiomiócitos por meio da hiperpolarização do potencial da membrana em repouso e variam de acordo com a severidade da hipocalemia. O achado mais comum é a taquicardia sinusal, mas também são encontrados prolongamento do intervalo PR, aumento da amplitude da onda P, diminuição da amplitude e inversão da onda T, complexo QRS alargado e onda U proeminentes.^6,10

Além disso, o quadro neurológico envolvido na PPHT não é patognomônico da doença. Logo, é importante realizar o diagnóstico diferencial entre outras comorbidades, como a síndrome de Guillain-Barré, a miopatia tireotóxica aguda, a mielopatia aguda e a crise miastênica.¹⁴ Algumas ferramentas contribuem para essa diferenciação. Tendo como base o fato de que na PPHT não ocorre perda corpórea de potássio, mas sim uma maior concentração intracelular, a gasometria arterial, a excreção urinária de potássio, a razão entre a dosagem sérica de potássio na urina e creatinina são úteis para essa investigação.¹

Sem tratamento, a PPHT pode evoluir com quadro de hipopotassemia grave, comprometendo o sistema cardiorrespiratório do indivíduo e evoluindo a óbito. Sendo assim, a monitorização e o tratamento precoce interferem diretamente no prognóstico. Inicialmente, o tratamento visa a estabilização do hipertireoidismo com droga antitireoidiana, utilizando o metimazol na dose de 10 mg a 60 mg ao dia, e suplementação de potássio por via oral, 30 mEq a cada duas horas, com limite de segurança de 90 mEq/dia. Já em quadro de hipocalemia importante, deve-se suplementar por via intravenosa até 50 mEq, lentamente, para evitar hipercalemia rebote.^1,2,5,8 O estudo de Cesur et al. (2008)¹⁵ demonstra em uma série de casos retrospectivos em que a suplementação de potássio por via venosa apresenta recuperação precoce em relação a terapia por via oral.

Outro tratamento é com betabloqueadores não seletivos, havendo melhor efeito na resolução do quadro, elevando os níveis de potássio séricos sem risco de hipercalemia rebote, principalmente quando há insucesso na suplementação desse íon. Recomendações mais recentes discorrem que os betabloqueadores de forma isolada apresentam resolução da paralisia dentro do intervalo de 30 minutos a 2 horas, utilizando a dose de 3 mg/Kg via oral ou 1mg intravenosa a cada 10 minutos, respeitando o máximo de três doses.^2,5

Após estabilização do quadro agudo, deve-se instaurar a terapia crônica para prevenir crises de hipocalemia, basicamente com uso regular de droga antitireoideana, visando o estado eutireoideo, e controle de fatores precipitantes.^6,9 No caso descrito, o paciente apresentou resposta positiva ao tratamento dos quadros de paralisia aguda, mas não manteve bom controle tireoideano, justificado pelo uso irregular da medicação.

Nesse contexto, havendo insucesso na terapia medicamentosa e recidivas de paralisia hipocalêmica, a terapia definitiva é o método de escolha para remissão do quadro.^5,6,8,9 O estudo de Chang et al. (2014)⁸ ilustra o acompanhamento de 16 pacientes portadores de Doença de Graves, durante 14 anos, que apresentavam PPHT e evidenciou que o tratamento mais eficaz foi a terapia definitiva em detrimento do tratamento medicamentoso. A tireoidectomia total é uma alternativa, melhor indicada do que a parcial, visto que apresenta menores chances de recidiva de tireotoxicose. O iodo radioativo é outra opção, promovendo a remissão do quadro ao utilizar incidência acumulativa mínima de 550 MBq. Ambas as terapias definitivas, quando bem sucedidas, provocam o estado de insuficiência tireoidiana, o que demanda reposição de hormônio da tireoide.^1,8,11 Desse modo, como o paciente relatado apresentou número importante de recorrências, a opção por terapia definitiva foi determinada com iodo radioativo, obtendo sucesso no tratamento.

Portanto, esse relato de caso reforça a necessidade do controle regular da tireoide, evitando a tireotoxicose e, consequentemente, o risco de um evento cardiovascular grave por hipocalemia severa. Para isso, deve-se utilizar precocemente drogas de manutenção do estado eutireoideo, visando a remissão do quadro de PPHT. Esse aspecto também é evidenciado no estudo de Lin, Huang (2012)³, em que a adesão ao tratamento com drogas antitireoideanas se mostra imprescindível para evitar os quadros de hipocalemia e que a não adesão e o hipertireoidismo de difícil controle são indicativos de terapia definitiva.^2,3

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