ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Protocolo de transfusão maciça: experiência no atendimento ao trauma
Massive transfusion protocol: experience in trauma care
Daniel Souza Lima1; Felício Holanda Moreira2; Samuel Bezerra Bastos2; Lucas Barbosa Cavalcante2; Velma Dias Nascimento3; Luciana Maria de Barros Carlos3
1. Emergencia, Hospital Instituto Dr. José Frota - Ceará. Brasil
2. Faculdade de Medicina, Unichristus - Ceará. Fortaleza
3. Núcleo Transfusional, Hospital Instituto Dr. José frota - Ceará. Fortaleza
Felício Holanda Moreira
E-mail: feliciohol@gmail.com
Recebido em: 06/05/2021
Aprovado em: 26/09/2021
Data de Publicação: 28/01/2022
Conflito de Interesse: Não há
Editor Associado Responsável: Claudemiro Quireze Jr
Resumo
INTRODUÇÃO: O trauma é uma das principais causas de morte no mundo e a hemorragia é responsável por 30% a 40% da mortalidade relacionada ao trauma. O estabelecimento de um protocolo de transfusão maciça (PTM) oferece oportunidade de medidas preventivas de controle de danos ao doente com choque hemorrágico grave.
OBJETIVO: analisar dados epidemiológicos dos pacientes submetidos ao PTM em instituição de referência em trauma.
MÉTODOS: estudo quantitativo, envolvendo pacientes submetidos ao PTM no período de janeiro a dezembro de 2018. Dados sanguíneos, identificação do paciente, local do trauma, tipo de acidente, informações clínicas e desfecho foram obtidos por meio de revisão de prontuários e informações coletadas no núcleo transfusional do hospital. A análise estatística foi feita com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 23.
RESULTADOS: 306 pacientes foram avaliados, houve predominância do sexo masculino e idade de 18 a 30 anos. 55,9% dos pacientes eram procedentes de Fortaleza. O grupo sanguíneo predominante foi O, a maioria fator Rh positivo. O tórax foi o local mais comum de trauma. A maioria dos casos foi relacionada a trauma penetrante, sendo 53,6% por armas de fogo e 8,5% por armas brancas. As medianas do Escore ABC, de concentrado de hemácias e de plasma fresco usados foram de 2. 29,7% tiveram óbito em 24 horas e apenas o local do trauma - abdome - revelou-se como fator protetor para esse desfecho.
CONCLUSÃO: observou-se a inexistência de associações significativas entre as variáveis do protocolo e o desfecho clínico de óbito.
Palavras-chave: Transfusão de Componentes Sanguíneos. Trauma. Epidemiologia.
INTRODUÇÃO
O trauma é uma das principais causas de morte no mundo e, no Brasil, a violência interpessoal e a do trânsito colocam o trauma como um grave problema de saúde pública, ceifando milhares de vidas brasileiras anualmente. A hemorragia é responsável por 30% a 40% da mortalidade relacionada ao trauma e, entre essas mortes, 33% a 56% ocorrem durante o atendimento pré-hospitalar, sendo considerada uma causa potencialmente evitável de morte1,2
A abordagem utilizada para doentes com choque hemorrágico grave estava baseada na reposição de fluidos a fim de manter a volemia e os concentrados de hemácias (CH) em situações de hipóxia grave, com reposição dos demais hemocomponentes, de acordo com o resultado laboratorial, visando corrigir as complicações hematológicas.
Uma temida consequência relacionada ao trauma grave é a coagulopatia desencadeada pelo dano tecidual que leva ao início de uma resposta inflamatória. A ativação de células endoteliais, coagulação sanguínea e fibrinólise estão associadas ao desencadeamento de quadros de coagulopatia grave, potencializados pela hipóxia tecidual e acidose, resultantes da baixa volemia3.
Novas evidências demonstraram a necessidade de aplicar uma abordagem precoce para controlar a coagulopatia associada ao trauma. A chamada reanimação de controle de danos se fortalece por meio das experiências militares na guerra do Iraque4.
Uma das estratégias da reanimação de controle de danos é a Transfusão Maciça (TM), que é definida como reposição de sangue maior que 75 mililitros por minuto em 24 horas, reposição de 50% da volemia corporal em 3 horas ou perda de 1,5 mililitros de sangue por Kg/min/ 20 minutos, associada à reposição de 10 ou mais unidades de CH em adultos em 24 horas5. O American College of Surgeons define ainda a TM como a transfusão de quatro unidades de CH em uma hora6.
O estabelecimento de um PTM oferece oportunidade de medidas preventivas de controle de danos ao doente com choque hemorrágico grave. Esse protocolo consiste em uma reposição balanceada de CH, plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas em uma proporção próxima de 1:1:1, associado a outras medidas, como restrição do uso de cristaloides, controle de hemorragias compressíveis e prioridade para o controle cirúrgico. Estratégia que demonstrou redução de mortalidade entre os doentes vítimas de trauma7.
Porém, em virtude das complicações hemostáticas e metabólicas, que podem afetar a evolução clínica dos pacientes, a transfusão maciça deve ser feita de modo racional. Faz-se necessária a seleção de quantidades e tipos apropriados de componentes sanguíneos, necessitando que se leve em consideração questões como volemia, oxigenação tecidual, alterações da coagulação e metabólicas, relacionadas, principalmente, aos níveis de cálcio e ao equilíbrio ácido-básico do paciente8.
A identificação do doente com potencial para TM pode ser realizada por meio do escore ABC que considera o tipo de lesão, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca e resultado da ultrassonografia focada no trauma (FAST). Cada item recebe 1 ponto e, quando igual ou maior do que 2, apresenta uma especificidade e sensibilidade correspondente a, respectivamente, 86% e 75% em predizer a necessidade do paciente em fazer transfusão maciça9. Apesar de existirem outras formas de identificação da gravidade, o escore ABC por ser facilmente utilizável, abordar critérios clínicos, possuir uma alta sensibilidade, especificidade e acurácia, é bastante utilizado para predizer situações em que há necessidade de transfusão sanguínea10.
O IJF é um dos principais hospitais públicos do Brasil na assistência aos doentes vítimas de trauma. Desde 2017, instituiu um PTM na emergência. O objetivo deste estudo é analisar os dados epidemiológicos dos pacientes submetidos a esse protocolo nesta instituição.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa, realizado no maior centro de urgência e emergência do Estado do Ceará, localizado em Fortaleza, no período de janeiro a dezembro de 2018. A população estudada consistiu em pacientes submetidos ao PTM, utilizando o escore ABC ou por julgamento clínico do médico assistente.
Os dados obtidos e analisados foram sexo, idade, procedência, tipo sanguíneo, segmento corporal lesionado, mecanismo de trauma, escore ABC, transfusões realizadas e desfecho clínico nas primeiras 24 horas.
Para a elaboração do banco de dados, utilizaram-se planilhas no programa Excel (Microsoft Corp. Redmond, WA, EUA). A análise estatística foi feita com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) versão 23. Estatísticas descritivas foram realizadas para as variáveis qualitativas por meio de frequências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas contínuas e discretas, foram calculados média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo. A normalidade dos dados foi demonstrada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Buscou-se realizar algumas associações cuja finalidade era compreender como as variáveis de identificação, classificação sanguínea, local da lesão, mecanismo do trauma e dados clínicos dos participantes da pesquisa podem influenciar, positiva ou negativamente, no desfecho das primeiras 24 horas. Para tal, realizou-se teste do qui-quadrado de Pearson, sendo considerado estatisticamente significativo o valor de p<0,05, a força dessa associação pelo cálculo das razões de chances (Odds Ratio - OR) e regressão logística pelo método backward para ajuste do modelo. Para entrada das variáveis no modelo, foi considerado o p<0,20 e, para a sua permanência, o p<0,05.
RESULTADOS
Em 2018, foram registrados 306 pacientes submetidos ao PTM, uma média de 25,5 acionamentos por mês. Os doentes foram predominantes do sexo masculino (254; 83%), procedentes da capital (171; 55,9%), a maioria com idade de 18 a 30 anos (151; 49,3%), com uma variação geral de 3 anos de idade mínima e máxima de 86 anos. Quanto à classificação sanguínea, predominou o grupo O (160; 52,3%), seguidos do grupo A (105; 34,3%), B (29; 9,5%) e AB (12; 3,9%), sendo a quase totalidade com fator Rh positivo (282; 92,2%) (tabela 1).
Quanto à análise das regiões do corpo mais acometidas pelas lesões traumáticas, identificou-se a predominância do tórax (155; 50,7%), seguido do abdome (123; 40,2%), cabeça (109; 35,6%), membros inferiores (106; 34,6%), membros superiores (82; 26,8%) e pescoço (35; 11,4%) (gráfico 1).
A análise do mecanismo do trauma mostrou a predominância do trauma penetrante (188; 61,4%), sendo 164 (53,6%) casos por projétil de arma de fogo (PAF) e 26 (8,5%) por ferimento por arma branca (FAB). O trauma contuso teve como causa principal os acidentes por motocicleta (75; 24,5%), por atropelamento (22; 7,2%), por automóvel (16; 5,2%), por queda (05; 1,6%) e por maquinário pesado (1; 0,3%). Mecanismos combinados foram encontrados em três casos: dois por lesões de FAB e PAF, e outro por PAF e acidente automobilístico (gráfico 2).
Quanto ao critério de acionamento do PTM por meio do escore ABC, doentes com dois pontos foram predominantes (153; 50%). Em relação ao uso dos hemocomponentes, a utilização de CH variou de 0 a 14 bolsas, com mediana de 2 bolsas. Quanto ao plasma fresco congelado, este variou de 0 a 12 bolsas, também com mediana de duas bolsas.
Quando analisados os óbitos, constatou-se que 91 (29,7%) pacientes vieram a óbito em até 24 horas, conforme mostra o gráfico 3.
No que concerne às associações entre as variáveis do protocolo e o desfecho clínico de óbito (tabela 2), observou-se a inexistência de associações significativas. Contudo, entraram no modelo de regressão as variáveis sexo (p=0,069), o local de trauma - abdome (p=0,058), o tipo de acidente - queda (p=0,136) e a transfusão de plasma fresco congelado (p=0,062).
Permaneceu no modelo final da regressão apenas o local do trauma - abdome (p=0,045; OR = 0,600 [0,364-0,990]), revelando-se como fator protetor para o óbito em até 24 horas.
DISCUSSÃO
Sexo e idade
O estudo mostra um perfil marcante da realidade do trauma no Brasil com predominância de doentes adolescentes e adultos jovens do sexo masculino. A prevalência nas primeiras três décadas de vida é semelhante ao perfil de casos atendidos em outro hospital de emergência brasileiro, o qual revelou que 85,4% dos pacientes eram homens e estavam na faixa etária até 35 anos11. Em outra pesquisa que analisou 200 pacientes vítimas de trauma, foi obtida uma média de idade de 36,42 ± 17,63 anos, sendo 73,5% do sexo masculino12.
Mecanismo do trauma
Foi evidenciada uma taxa maior de traumas penetrantes (61,4%) que a de outro estudo realizado em Campinas-SP, o qual apresentou uma prevalência de 27,0% em relação a esse mecanismo11. Isso corrobora as estatísticas dos órgãos de segurança do estado do Ceará que apontam a violência interpessoal, com destaque para lesões por PAF, como uma das principais causas de óbitos por fatores externos (traumas). No ano de 2018, foram registrados 416 óbitos por disparo de arma de fogo no Ceará. Enquanto isso, no estado de São Paulo, o mais populoso do País, esse número foi inferior302, mostrando o impacto desse mecanismo de trauma na população cearense13.
Segmentos corporais
O trauma torácico (50,7%) e o abdominal (40,2%) foram os mais registrados, e o trauma cranioencefálico representou 35,6%. Esses valores são significativamente diferentes das de outro estudo sobre a epidemiologia do trauma que apresentou taxas de 55,3 % de trauma cranioencefálico, 56,9% para tórax e de 18,9% de trauma abdominal14. Em outra pesquisa epidemiológica, que avaliou pacientes politraumatizados em unidade de terapia intensiva, obtiveram-se taxas de 71 % de trauma cranioencefálico, 37% de trauma torácico e 21% de trauma abdominal15. Acredita-se que essa diferença esteja relacionada à etiologia do trauma que, neste estudo, foi predominantemente em razão de ferimentos violentos (188;61,4%), sendo 164 (53,6%) por armas de fogo; enquanto, nos outros estudos, a principal causa foi acidente de trânsito com prevalência de 59,1 % e 60,4%, respectivamente14,15.
Escore ABC
O valor de escore mais prevalente foi de 2 pontos com 153 registros (50%) e taxa de mortalidade associada de 29,4%. Em outro trabalho sobre transfusão maciça e escore ABC, obteve-se uma prevalência de 48,9% para o escore 0 e mortalidade de 10%9. Uma análise retrospectiva realizada no centro de referência em trauma no Arizona sobre transfusão maciça e escore ABC verificou uma prevalência de 43.4% de pacientes com escore 1 e uma taxa de mortalidade de 23%16. Quando se analisam as maiores mortalidades, esse estudo apresenta maior taxa em pacientes com escore 4 (45,5%). Algo semelhante ocorre em outro estudo que tem o índice de óbito de 100% em pacientes com escore 416. Entretanto, há um trabalho no qual essa taxa é maior em pacientes com escores 2 e 3(35%)9.
Tipo sanguíneo
O tipo sanguíneo predominante foi o O (52,3%), seguido pelos tipos A, B e AB cujas porcentagens foram respectivamente 34,3%, 9,5% e 3,9%. Com relação ao antígeno D do fator Rh, houve a predominância do fator Rh positivo na população estudada, sendo semelhante ao que é verificado na população geral. Esse achado, portanto, valida o processo de liberação de componentes sanguíneos feito no IJF que consiste em utilizar concentrados de hemácias do grupo sanguíneo O positivo para homens e reserva de CH de sangue O negativo para mulheres em idade fértil, a fim de minimizar o risco de complicações obstétricas5.
Desfecho nas 24h - sobrevida
Registrou-se uma taxa de óbito em 24 horas (29,7%) menor que o estudo de Trajano et. al que teve uma taxa de 60%, porém ainda alta se comparada a estudos internacionais11. Em um estudo coorte observacional multicêntrico, na Índia, com pacientes traumatizados, foi obtida uma taxa de mortalidade de 6,5% em 24 horas17. Outra coorte observacional realizada também na Índia evidenciou 7,3% de mortes em 24 horas durante os 30 dias do estudo18. O mecanismo de trauma mais prevalente desses estudos foi acidente de trânsito, com prevalência de 42,3% no primeiro e de 41.2% no segundo17,18. Enquanto isso, neste trabalho, o mecanismo predominante foi por perfuração por projétil de arma de fogo, uma lesão de alta energia com potencial de lesar vários órgãos e estruturas nobres, culminando em um estado de gravidade maior. Portanto, acredita-se que a diferença importante na taxa de mortalidade entre os estudos deve ter ocorrido devido a isso.
Número de bolsas e de pacientes submetidos à transfusão maciça
Um total de 156 pacientes (50,9%) dos pacientes fez reposição volêmica, seguindo a proporção 1:1:1 de hemocomponentes. Houve melhores taxas de sobrevida em 24 horas daqueles que fizeram a proporção 1:1:1 (71,8%) quando comparadas às dos que não fizeram (68,7%), porém não houve significância (P>0,05). Os pacientes que chegaram a necessitar de transfusão maciça representaram apenas 0,6% da amostra.
Limitações
Entre as limitações do estudo, apesar das dificuldades encontradas na coleta de informações, inerentes a qualquer estudo retrospectivo, com o uso de dados apenas do serviço de urgência e emergência do Instituto Dr. José Frota, ressalta-se que foram possíveis a coleta e a análise de forma consistente dessas informações. Além disso, as limitações relacionadas a um protocolo recém-implantado também não foram suficientes para inviabilizar a realização do estudo.
CONCLUSÃO
Por fim, o estudo mostrou a importância da implantação de um protocolo de transfusão maciça para estabelecer estratégias de melhor abordagem ao doente de trauma grave com choque hemorrágico. Evidenciou-se um perfil de doente adulto jovem do sexo masculino por trauma relacionado à arma de fogo. Registrou-se uma alta sobrevida nas primeiras 24 horas, porém uma taxa de mortalidade expressiva se comparada a estudos internacionais em centros de referência em trauma. A proposta de reposição volêmica, seguindo uma mesma proporção, foi verificada em mais da metade dos pacientes do protocolo. Além disso, houve um número muito baixo de pacientes em que foi realizada a transfusão maciça.
COPYRIGHT
Copyright © 2021 LIMA et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:
1.Daniel Souza Lima: revisão e orientação.2.Felício Holanda Moreira: coleta de dados, escrita, análise de dados e formatação.3.Samuel Bezerra Bastos: coleta de dados, escrita.4.Lucas Barbosa Cavalcante: coleta de dados, escrita. 5.Velma Dias Nascimento: revisão, orientação, auxílio em coleta.6.Luciana Maria de Barros Carlos: revisão, orientação, auxílio em coleta.
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