RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Qualidade de vida e índices de rigidez arterial em pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro

Quality of life and arterial stiffness indices in patients with chronic limb-threatening ischemia

Claudineia de Oliveira Otoni¹; Ana Flávia Couret²; Joana Storino¹; Daniel Mendes-Pinto²; Maria da Glória Rodrigues-Machado¹

1. Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil

Recebido em: 07/08/2020
Aprovado em: 27/10/2021
Data de Publicação: 28/01/2022

Conflito de Interesse: Não há

Editor Associado Responsável: Agnaldo Soares Lima

Resumo

INTRODUÇÃO: Os fatores associados ao comprometimento da qualidade de vida em pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro não estão bem estabelecidos.
OBJETIVO: Verificar se existe associação entre a qualidade de vida e os índices de rigidez arterial, velocidade de onda de pulso (VOP) e o índice de aumentação normalizado para a frequência cardíaca de 75 bpm (AIx@75).
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, observacional, com a participação de 17 pacientes (65,65 ±11,79 anos) com isquemia crônica ameaçadora ao membro definida pela classificação de Rutherford 4, 5 e 6, e com o índice tornozelo-braço (ITB) < 0,80. A avaliação dos parâmetros vasculares e os índices de rigidez arterial foram realizadas com o aparelho Mobil-O-Graph ® que gera a onda de pulso aórtica a partir da oscilometria da artéria braquial. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário Vascular quality of life questionaire (VascuQoL-6), versão curta, desenvolvido especificamente para avaliar pacientes com comprometimento circulatório, arterial ou venoso.
RESULTADOS: Os valores do ITB e do escore de qualidade de vida foram 0,48 ± 0,14 e 15,88 ± 1,03; respectivamente. Dos 17 pacientes, 12 apresentavam hipertensão arterial sistólica e dezesseis apresentaram a VOP maior que 10 m/s. Não foram observadas correlações entre o escore de qualidade de vida com o AIx@75 (p=0,54 e r=0,16), a VOP (p=0,332 e r=0,248) e o ITB (p=0,707 e r=0,098).
CONCLUSÃO: O presente estudo demonstrou que pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro apresentam comprometimento importante da qualidade de vida sem associação com os índices de rigidez arterial e ITB.

Palavras-chave: Velocidade de onda de pulso. Rigidez arterial. Doença arterial periférica.

INTRODUÇÃO

A doença arterial periférica (DAP) é classificada como uma doença aterosclerótica causada por estreitamento ou bloqueio das artérias dos membros inferiores¹. A DAP apresenta alta prevalência em todo o mundo, sendo uma condição comum, grave e com alto índice de risco de eventos cardiovasculares². O principal fator prognóstico para DAP é o índice tornozelo-braço (ITB), considerado marcador de mortalidade cardiovascular⁵. A avaliação do ITB é uma técnica simples, de baixo custo e não invasiva. É medida pela razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) das artérias tibial posterior e pediosa com a maior PAS da artéria braquial. Valores de ITB inferiores a 0,9 aumentam de 2,5 a 5,0 vezes a mortalidade por qualquer causa⁴. Além do risco cardiovascular geral, a medida do ITB pode identificar o risco do paciente para eventos nos membros inferiores, exigindo muita atenção e educação para a prevenção de feridas (European Society for Vascular Surgery, 2017).

Estudo recente⁶ mostrou que existe relação inversa entre o grau de isquemia do membro, medido pelo ITB, e a rigidez arterial medida pelo índice de aumentação (Alx@75, augmentation index), assim como estágios avançados de WIfI (Wound, Ischemia and Foot Infection) foram preditores de aumento da velocidade de onda de pulso (VOP) e Alx@75⁷. A VOP é o principal indicador de rigidez arterial e o AIx@75 fornece parâmetros indiretos de rigidez arterial e é considerado um preditor independente de risco cardiovascular em pacientes com aterosclerose avançada⁶.

Neste estudo foi avaliada a qualidade de vida de pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro, com o questionário VascuQoL-6, específico para pacientes com comprometimento circulatório arterial ou venoso na versão curta⁷ traduzido e adaptado para a população brasileira⁸. O objetivo desse estudo foi verificar se existe associação entre a qualidade de vida e os índices de rigidez arterial em pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro .

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal observacional, com uma amostra de conveniência. Os pacientes foram avaliados na Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular de um Hospital de nível terciário. A coleta de dados do questionário de qualidade de vida foi realizada no período de outubro a dezembro de 2019. Foram incluídos pacientes com idade entre 50 e 90 anos, com ITB < 0,80 e que apresentaram isquemia crônica ameaçadora ao membro definida pela classificação de Rutherford 4, 5 e 6, caracterizada por úlcera isquêmica ou dor em repouso. Foram excluídos pacientes com doença arterial estabilizada, classificados como assintomáticos ou claudicantes (classes 0 a 3 de Rutherford) e pacientes com ITB >1,30. Foram excluídos também os pacientes que apresentavam qualquer tipo de amputação em membros inferiores e déficit cognitivo.

Foram considerados tabagistas, os pacientes que fumavam à época da entrevista ou que haviam interrompido o hábito nos últimos seis meses. Diabetes foi definida pela glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou uso de insulina ou hipoglicemiantes orais. Hipertensão foi definida como pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg durante a entrevista ou pelo uso de anti-hipertensivos. Dislipidemia foi definida como colesterol sérico total acima de 200 mg/dL ou uso de estatinas. História pregressa de intervenções coronarianas ou infarto agudo do miocárdio (doença coronariana), acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório e de insuficiência cardíaca congestiva foram considerados para a análise.

Avaliação do índice tornozelo-braço

Esse índice é definido pela relação entre as pressões arterial sistólica no tornozelo e no braço. A pressão nos pés é medida com aparelho portátil de Doppler contínuo e esfigmomanômetro aneróide. O ITB de cada perna é calculado pela divisão da maior pressão medida nas artérias tibial posterior e pediosa (também chamada artéria dorsal do pé) pela maior pressão medida na artéria braquial direita ou esquerda. O limite para o diagnóstico da DAP, descrito em publicações de referência é o ITB ≤ 0,90¹⁰. O exame foi realizado com o paciente em decúbito supino. A determinação do fluxo nas artérias tibiais foi estabelecida por meio do Doppler de ondas contínuas com sonda variável entre 7 e 10 MHz. Nesse caso, o manguito é insuflado até a interrupção do fluxo e então desinsuflado até a ausculta do som arterial, no nível da pressão sistólica correspondente.

Avaliação dos parâmetros vasculares e os índices de rigidez arterial por oscilometria da artéria braquial

A avaliação dos parâmetros vasculares e os índices de rigidez arterial foram realizadas com o aparelho Mobil-O-Graph (IEM, Stolberg, Alemanha)⁴. Trata-se de um aparelho portátil que capta as variações da onda de pulso na artéria braquial com um manguito com transdutor de pressão. A captação das ondas de pulso na artéria braquial ocorre por meio de um sensor de alta fidelidade incorporado ao manguito. Após as medidas oscilométricas da pressão arterial, o manguito reinsufla no nível da pressão diastólica por 10 segundos e capta informações das ondas de pulso na artéria braquial. A onda de pulso aórtica é gerada usando uma função matemática de transferência. O programa faz a separação das ondas por meio da decomposição da onda de pulso aórtica em ondas ejetora e refletida. Foram realizadas três medidas consecutivas da onda de pulso aórtica e a média entre elas foi considerada para análise final. Foram obtidos os índices de rigidez arterial - o AIx@75 e a VOP - e pressões sistólica e diastólica periféricas e centrais, pressão arterial média, pressões de pulso central e periférica (definida como a diferença entre as pressões sistólica e diastólica).

Avaliação da qualidade de vida

A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário Vascular Quality of Life Questionaire (VascuQoL-6), versão curta, desenvolvido especificamente para avaliar pacientes com comprometimento circulatório, arterial ou venoso^11,12. Este questionário é composto por seis questões, que abrangem diferentes aspectos das atividades sociais e atividades diárias difíceis de serem realizadas devido à má circulação nas pernas³. Os seis itens relacionam à limitação nas atividades (atividade), cansaço nas pernas (sintoma), capacidade de caminhar (atividade), preocupações com a má circulação nas pernas (aspectos emocionais), capacidade de participar de atividades sociais (aspectos sociais) e desconfortos de dor na perna (dor). Os escores de cada item variam de um a quatro pontos (um mais problemas - quatro sem problemas). O escore total varia de 6 (pior qualidade de vida) a 24 pontos (melhor qualidade de vida).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Felício Rocho (CAAE: 55440616.1.0000.5125). Todos os participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido devidamente aprovado pelo Comitê de Ética.

Análise estatística

As variáveis foram apresentadas em média ± desvio-padrão. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk. Associações entre a qualidade de vida e os parâmetros de rigidez arterial, VOP, AIx@75 e o ITB foram avaliados por modelos de regressão linear, utilizando-se o coeficiente de Pearson ou Spearman, quando indicado. Todas as análises foram realizadas com o software GraphPad Prism (versão 5.0, GraphPad Software, Inc., La Jolla, Califórnia, EUA).

RESULTADOS

Foram elegíveis para este estudo 86 pacientes de ambos os sexos que apresentavam isquemia crônica ameaçadora ao membro. Entre os selecionados, cinco pacientes foram excluídos do estudo por recusarem em participar, cinco pacientes apresentavam amputações de membros inferiores, quarenta e sete pacientes não foram encontrados, três pacientes estavam internados, nove pacientes foram a óbito. Para a análise final, foram incluídos 17 pacientes com várias comorbidades associadas.

A Tabela 1 mostra os dados demográficos, as comorbidades e os medicamentos dos pacientes. Tabela 2 mostra a classificação Rutherford com a descrição das lesões. A Figura 1 mostra uma imagem representativa da categoria 5 na classificação Rutherford. À exceção de um paciente que apresentou a categoria 4, os demais compunham a categoria 5 na classificação Rutherford.

Figura 1. Imagem representativa da categoria 5 na classificação Rutherford. Gangrena seca do quinto dedo do pé esquerdo. Arquivo do autor.

A Tabela 3 mostra os parâmetros vasculares centrais e periféricos, os índices de rigidez arterial, índice tornozelo/braço e o escore de qualidade de vida. Dos 17 pacientes, 12 apresentavam hipertensão arterial sistólica e dezesseis apresentaram a VOP maior que 10 m/s. O ITB variou de 0,31 a 0,80. O escore da qualidade de vida variou de 11 a 23 (15,88 ± 1,03).

Não foram observadas correlações entre o escore de qualidade de vida e o AIx@75 (p = 0,54 e r = 0,16), a VOP (p = 0,332 e r = 0,248) e o ITB (p = 0,707 e r = 0,098). Esses resultados demonstram que a qualidade de vida, avaliada pelo VascuQoL-6 não correlacionou significativamente com os índices de rigidez arterial. A análise post-hoc do tamanho amostral mostra um poder de teste estatístico para correlações em 82%.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a associação entre a qualidade de vida e os parâmetros cardiovasculares em pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro. A isquemia do membro avaliada pelo ITB, índice de medida da gravidade da DAP, variou de 0,31 a 0,80 e o escore da qualidade de vida variou de 11 a 23. O escore de qualidade de vida não correlacionou com o AIx@75, a VOP e o ITB.

Os pacientes do presente estudo apresentavam vários fatores de risco para DAP, tais como: diabetes, dislipidemia e tabagismo. Além desses fatores, os pacientes também eram idosos, contribuindo para o aparecimento da DAP e a piora da qualidade de vida.

Neste estudo foi utilizado o questionário de qualidade de vida VascuQoL-6, versão curta, composto por seis itens, abrangendo diferentes aspectos das atividades sociais e dificuldade de realizar atividades diárias devido ao comprometimento de circulação nos membros inferiores. Os resultados do presente estudo corroboram com os achados de Correia et al (2018). Estes autores avaliaram a qualidade de vida em idosos (68,8 ± 10,6 anos) com DAP e observaram que o escore do VascuQoL-6 foi 14,6 ± 3,5. À exceção da obesidade que estava presente no estudo de Correia et al (2018), os pacientes apresentavam fatores de risco para DAP similares ao observado no presente estudo. Corriere et al (2017) avaliaram pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro para verificar associações entre o número cumulativo de intervenções prévias no tratamento da PAD e qualidade de vida ajustada para as comorbidades e gravidade da doença. O escore do VascuQoL-6 foi 11,6 ± 4,2 e o modelo de regressão múltipla evidenciou que o maior número de intervenções prévias impactou negativamente e o ITB impactou positivamente a qualidade de vida. Diferente do esperado, as comorbidades não foram associadas com pior qualidade de vida. Estes resultados sugerem que os sintomas são os fatores mais importantes na determinação da qualidade de vida.

No presente estudo, foram avaliados os parâmetros vasculares centrais e periféricos e os índices de rigidez arterial em pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro. Dos 17 pacientes, 12 apresentavam hipertensão arterial sistólica e dezesseis apresentaram a VOP maior que 10 m/s, considerado o ponto de corte para o aumento de complicações cardiovasculares¹⁴. A prevalência de hipertensão aumenta com a idade, alcançando 60% em idade superior a 60 anos e 75% acima de 75 anos. A rigidez arterial, que resulta da arteriosclerose e perda da elasticidade das grandes artérias, é a maior causa de hipertensão arterial sistólica no idoso¹⁵.

Neste estudo, todos os pacientes faziam uso de anti-hipertensivos e ainda assim apresentavam hipertensão arterial sistólica e rigidez arterial. A rigidez arterial contribui para o retorno precoce da onda de reflexão, resultando em elevada pressão arterial sistólica central. O aumento da onda de reflexão aumenta a pressão de aumentação e consequentemente o AIx@75.

No presente estudo, a média da VOP foi de 13,03 ± 1,93 m/s. Estes resultados estão de acordo com estudo anterior (Mendes-Pinto et al, 2019) que mostrou que pacientes com isquemia crônica ameaçadora ao membro apresentaram a VOP e o AIx@75 significativamente mais elevados que o grupo controle, pareados pela idade, sexo e peso. Foi observado também correlação negativa entre o ITB e o AIx@75, ou seja, quanto menor o ITB maior a magnitude da onda de reflexão e consequentemente o AIx@75. Em um estudo recente (Mendes-Pinto et al, 2020) esses achados foram confirmados, estendendo o conhecimento nessa área e mostrando que os estágios avançados de WIFI são preditores de rigidez arterial, VOP e AIx@75.

Uma limitação do estudo foi o pequeno tamanho amostral que pode ter limitado o poder para detectar algumas associações. Estudos prospectivos e com maior casuística serão necessários para detectar se existe associação entre qualidade de vida e rigidez arterial. Além disso, os pacientes eram oriundos de um centro único, impossibilitando extrapolar os resultados para a população em geral.

Concluindo, foi observado no presente estudo que não houve associação entre índices de rigidez arterial e qualidade de vida em pacientes com isquemia crônica ameaçadora do membro. No entanto, estes apresentam comprometimento importante da qualidade de vida.

COPYRIGHT

Copyright © 2020 OTONI et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo: Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: Mendes-Pinto D., Oliveira - Otoni C., Rodrigues-Machado MG, Storino J. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: Mendes-Pinto D., Rodrigues-Machado MG. Storino J. Curadoria de Dados & Análise Formal: Couret AF., Mendes-Pinto D., Oliveira - Otoni C., Rodrigues-Machado MG.

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