RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

A importância do uso de pericárdio bovino para reconstruções cirúrgicas: uma revisão sistemática

The importance of the use of bovine pericardium for surgical reconstructions: a systematic review

Maria Clara Nonato Soares Gomes¹*; Daniella Gomes Cruz¹; Luiz Ronaldo Alberti²

1. Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
2. Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Maria Clara Nonato Soares Gomes
E-mail: mclaranonato13@gmail.com

Recebido em: 29 Novembro 2021
Aprovado em: 14 Fevereiro 2022
Data de Publicação: 27 Maio 2022

Fontes Apoiadoras: Não há.

Conflito de Interesse: Não há.

Editor Associado Responsável:

Claudemiro Quireze Jr.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
Goiânia/GO, Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: O uso de pericárdio bovino teve início em 1972 nas cirurgias cardiovasculares. A partir da evolução da engenharia de tecidos com os cuidados na preparação do material, minimizando os riscos de rejeição e facilitando a utilização para diversos tipos de cirurgias, o pericárdio bovino tornou-se ferramenta importante em procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
OBJETIVOS: Nessa casuística, o presente estudo propõe avaliar o atual cenário da utilização do pericárdio bovino em procedimentos cirúrgicos de diversas especialidades e os resultados pós-operatórios encontrados.
MÉTODOS: Assim, foi realizada uma revisão sistemática da literatura e a base de dados consultada foi a MEDLINE, utilizando a palavra-chave "bovine pericardium", elencando estudos publicados nos últimos cinco anos em inglês e português, e que não utilizavam outro tipo de "patch".
RESULTADOS: Foram selecionados 14 artigos que totalizam 507 pacientes, submetidos a cirurgias em diversas áreas, tais quais, cardiologia, neurologia, vascular, pediatria, urologia e oftalmologia.
CONCLUSÃO: Depreende-se que o uso de pericárdio bovino como remendo cirúrgico é seguro, tendo em vista que existem poucos casos de rejeição do hospedeiro, além de fácil e rápido de ser manuseado, possuindo benefícios frente a próteses mecânicas. Faz-se relevante, portanto, ampliar o número de estudos sobre o tema, visando o grande potencial que esse tipo de material possui para a medicina regenerativa.

Palavras-chave: Bioprótese; Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos; Xenoenxertos; Medicina Regenerativa.

 

INTRODUÇÃO

A utilização de tecidos biológicos evoluiu em grande escala para tratar algumas doenças que estão relacionadas, principalmente, no âmbito da cirurgia cardiovascular, por exemplo, quando uma veia autóloga era utilizada para substituir uma artéria¹. No entanto, apesar de ter sido essencial para o tratamento de muitas patologias de diversas áreas cirúrgicas, os enxertos autólogos ou até mesmo sintéticos precisaram passar por uma inovação, tendo em vista a rejeição observada em alguns pacientes.

Nesse contexto, em 1972, o pericárdio bovino (PB) passou a ser utilizado, especialmente, como adesivo para o fechamento arterial durante cirurgias vasculares e cardíacas^2,3. Atualmente, apesar de o enxerto autólogo ser bastante aplicado, é importante ressaltar que os remendos de pericárdio bovino quando contrapostos com os autólogos estão associados a alguns benefícios, por exemplo, evitar a necessidade de retirada de uma veia, o que pode levar à má cicatrização de feridas e dor⁴.

Concomitantemente, foi constatado que o PB necessita de um preparo antes de ser inserido no paciente, uma vez que tecidos colágenos apresentam rápida degradação e precisam ser estabilizados, com o intuito de prolongar a estrutura mecânica original e neutralizar as suas propriedades antigênicas para aumentar a biocompatibilidade, fornecendo então um tecido heterólogo comparável ao tecido autólogo^5,6.

Não obstante, apesar de ser largamente utilizado em cirurgias cardíacas e vasculares, atualmente, o pericárdio bovino também está sendo empregado em outras áreas, por exemplo, nas cirurgias abdominais, urológicas, renais e até mesmo na plástica, demonstrando então, a importância da inserção do PB na medicina cirúrgica.

Nessa casuística, o presente estudo propõe avaliar o atual cenário da utilização do pericárdio bovino em procedimentos cirúrgicos de diversas especialidades e os resultados pós-operatórios encontrados.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre a utilização do pericárdio bovino como remendo em diversos âmbitos da cirurgia e seus benefícios, avaliando os resultados encontrados a curto e médio prazo. A pesquisa foi realizada entre os dias 6 de janeiro a 20 de fevereiro de 2021 e a base de dados consultada foi a MEDLINE^® (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), e a palavra-chave utilizada foi: "bovine pericardium", sendo encontrados 1.703 resultados. Os filtros utilizados para delimitar os resultados foram artigos em português e inglês, publicados nos cinco últimos anos, realizados apenas com humanos e que possuíam resumo disponível. Foram elegidos 162 resultados e os estudos foram analisados pelos títulos e sendo excluídos artigos de revisão sistemática, metanálise, estudos "in vitro", também, e que não se relacionavam com o tema proposto. Por conseguinte, 69 artigos foram selecionados e 93 artigos excluídos.

Adotaram-se os seguintes critérios de exclusão: artigos que possuíam procedimentos repetidos e procedimentos que utilizavam outros tipos de materiais para enxertos, como o porcino. Ademais, como critérios de inclusão: foram selecionados artigos que descreviam a técnica cirúrgica utilizando PB em diferentes tipos de operações, tal como, artigos que analisavam os resultados pós-cirúrgicos de pacientes operados com enxerto de PB.

Este artigo dispensou aprovação no comitê de ética em pesquisa (CEP), já que se trata de um artigo de revisão de literatura (Resolução nº 510 de abril de 2016 do Conselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde).

Ao final da pesquisa, foram selecionados 22 artigos que foram lidos na íntegra e oito estudos foram excluídos dos resultados finais, pois, um artigo tratava-se do uso de um dispositivo de assistência ventricular associado ao uso do PB, dois artigos referiam a mesma técnica de reconstrução de valvas cardíacas que já havia sido explicitado em outro estudo de publicação mais recente. No mesmo âmbito, cinco estudos que abordavam procedimentos aórticos similares foram desprezados. Também, um artigo relatava alongamento de tendão em pacientes com problemas oftalmológicos com mesma técnica mencionada anteriormente em um estudo já selecionado. Restando, portanto, 14 artigos que foram incluídos na revisão, conforme explicitado na Figura 1. Os 14 estudos selecionados foram submetidos à análise e discussão de seus resultados.

 

 

RESULTADOS

No total, a casuística foi de 507 pacientes, submetidos a cirurgias em diversas áreas, tais quais, cardiologia, neurologia, vascular, pediatria, urologia e oftalmologia. O resumo dos estudos incluídos encontra-se descrito na Tabela 1.

 

 

No geral, percebe-se que o uso de PB possui grande aplicabilidade prática e uma grande predominância de achados que envolvam cirurgias cardiovasculares. Nessa revisão foram abordados estudos que trataram da reconstrução de valvas cardíacas, aorta e pericárdio, sendo encontrado bons resultados a curto e médio prazo em relação à estabilidade do material, resistência a infecções e desempenho da função cardíaca normal^8,10,11,14. Em conjunto, em relação às cirurgias vasculares, esse tipo de enxerto foi utilizado para reconstrução de veia cava inferior e reparo de fístula arteriovenosa (FAV), ressaltando-se a viabilidade do material em termos de facilidade no manuseio, boa permeabilidade e dispensando-se o uso de anticoagulantes^12,15.

Ao que se refere a ginecologia e obstetrícia, o "patch" foi direcionado para reconstrução mamária em pacientes submetidas à mastectomia conservadora e reparo de deiscência de cicatriz de cesariana, atingindo bons resultados estéticos^9,13. No que diz respeito às intervenções neurológicas, o PB foi empregado em cirurgia de nervo periférico e como substituto da dura-máter artificial em pacientes com lesão cerebral traumática, sem reações adversas e com desfechos clínicos favoráveis^7,17.

Para mais, alguns procedimentos utilizando PB em diferentes especialidades, por exemplo, urologia, neonatologia e oftalmologia, ainda não possuem uma descrição tão robusta na literatura, no entanto, foram encontrados resultados favoráveis à sua utilização, como, reparo de uma onfalocele gigante em um recém-nascido, e alongamento de tendão do m. reto medial em pacientes com esotropia grave. Além do tratamento cirúrgico de grandes fístulas traqueoesofágicas com laceração da parede membranosa da traqueia e reparo de defeito na túnica albugínea em pacientes com doença de Peyronie^16,18-20. Nesse contexto, não foi evidenciado rejeição ao enxerto e apenas quatro pacientes sofreram reações adversas, tornando-se uma opção possivelmente segura para tais procedimentos.

 

DISCUSSÃO

No que tange à preparação do biomaterial, os adesivos comercialmente disponíveis são processados para serem acelulares, evitando o transplante de proteínas bovinas ou DNA no hospedeiro. O gluteraldeído é um agente de processamento típico, gerando reticulação de grupos - NH2 de lisina, hidroxilisina ou o terminal N de aminoácidos para formar ligações de amina com a eliminação de água. Essas ligações aminas formam ligações covalentes entre proteínas adjacentes que são estáveis em temperatura fisiológica e pH. O processo de reticulação resultante aumenta a resistência do tecido para inibir a biodegradação, bem como reduz a antigenicidade para esterilizar o tecido. As análises histológicas demonstraram um PB de grau comercial antes da implantação, evidenciando sua falta de células ou elastina; apenas o colágeno é facilmente detectado no "patch". A eliminação do gluteraldeído residual, antes da implantação do adesivo, é importante para prevenir a calcificação tardia do adesivo "in vivo" ³.

Consequentemente, Sheng et al. (2019)¹¹ relataram a substituição da válvula aórtica em 36 pacientes com regurgitação moderada a severa, utilizando a técnica de Ozaki, esta coorte de pacientes foi acompanhada por 6-47 meses, e nenhum até o momento apresentou qualquer fibrose, contração ou calcificação do pericárdio bovino. A ausência de eventos embólicos na ausência de anticoagulação e a aplicabilidade a qualquer categoria de valvulopatia aórtica foram provavelmente as principais vantagens dessa técnica¹¹. Nessa conjuntura, Cua et al. (2020)⁸ reportaram a retirada completa da válvula mitral de uma paciente de dez meses, diagnosticada com síndrome de Marfan e a construção a partir de PB de uma válvula cilíndrica. Tornando-se, assim, uma opção inicialmente segura para substituição valvar na população pediátrica, já que biopróteses podem sofrer degeneração devido à resposta do hospedeiro e válvulas mecânicas requerem uso de anticoagulação.

Stephens et al. (2019)¹³, apresentaram o caso de uma paciente de 30 anos durante a vigésima semana de gestação que cursou com deiscência de cicatriz de cesariana, o PB foi escolhido por ser fácil de suturar e por colar ao tecido nativo facilmente. Por conseguinte, as fibras entrelaçadas resultam em uma força multidirecional e estabilidade sob tensão e essas qualidades são especialmente importantes em um útero cada vez mais distendido. Por fim, o bebê nasceu pré-termo com 35 semanas, no entanto, saudável. Em concomitância, em Castagnetti et al. (2020)⁹, todas as pacientes foram submetidas à mastectomia conservadora com reconstrução mamária baseada em implante imediato, usando matriz de PB. E apesar dos custos, seu uso parece seguro e facilita procedimentos menos invasivos e com menor contratura capsular a longo prazo.

Carolus et al. (2020)⁷, utilizaram "patch" de PB em nove pacientes submetidos à cirurgia de nervo periférico, circundando o nervo lesado ou como uma extensão fixada. Em cinco casos, os pacientes sofriam de perda motora e sensorial nos nervos ulnar ou mediano que ocorreu após cirurgia de trauma e que não envolveu a separação completa dos nervos. Três pacientes apresentaram síndrome de compressão nervosa recorrente e um paciente teve um trauma nervoso com corte completo do nervo. No que diz respeito aos critérios de sensibilidade ao toque, sensibilidade à temperatura, sensação de "queimação" e sensação de "dor elétrica" todos os pacientes apresentaram melhoras⁷. Nessa perspectiva, Sun et al. (2018)¹⁷ analisaram 192 pacientes que foram tratados com craniectomia descompressiva padrão sem reparo da dura-máter (grupo controle) e 195 pacientes foram tratados com craniectomia descompressiva seguida de reparo das áreas defeituosas da dura-máter com PB (grupo ADM). Os resultados evidenciaram que o grupo controle obteve maior taxa de complicações, como hematoma subcutâneo, infecção intracraniana, fuga espontânea de líquido cefalorraquidiano e convulsões¹⁷.

No que se refere à cirurgia vascular, Belkorissat et al. (2019)¹⁰ realizaram um estudo descritivo retrospectivo incluindo todos os pacientes que apresentam extensos aneurismas micóticos aórticos, nos quais a reconstrução arterial foi realizada com tubo confeccionado com pericárdio bovino. Nesse estudo, nenhuma morte foi diretamente relacionada ao enxerto, e nenhuma complicação precoce ou tardia foi observada, com taxa de permeabilidade maior do que com aloenxertos, que estão associados a taxas de oclusão relatadas entre 5% e 9%¹⁰. Outrossim, Morris et al. (2019)¹² realizaram uma análise em pacientes submetidos à reconstrução da veia cava inferior como parte de ressecções oncológicas para carcinoma de células renais com PB, seja como reparo de remendo ou enxerto de interposição tubular. Houve duas complicações trombóticas associadas ao enxerto de longo prazo, que exigiram apenas anticoagulação temporária, no entanto, não houve complicações infecciosas de curto ou longo prazo, além de melhora da sobrevida global para pacientes em estágio 4 do carcinoma de células renais. Por fim, Rossetti et al. (2018)¹⁵ relataram o reparo de uma FAV fêmoro-femoral pela interposição de remendo de pericárdio bovino em uma paciente de 36 anos com histórico de abuso em heroína e cocaína. No acompanhamento de 18 meses, um exame doppler scan confirmou a permeabilidade das artérias e veias femorais, ausência de FAV ou trombose venosa profunda, ou sinais de infecção na virilha direita.

Fiedler et al. (2018)¹⁴ apresentaram um caso de um paciente de 15 anos que apresentou traumatismo torácico e abdominal secundário à colisão de veículo automotor, com diagnóstico tardio de ruptura pericárdica traumática com herniação cardíaca. Foram utilizados três "patchs" de PB fenestrado para corrigir o problema e o coração foi devolvido a sua posição anatômica. Por conseguinte, Suciu et al. (2018)¹⁹ exemplificaram o caso de uma paciente de 32 anos, vítima de politrauma por acidente de trânsito, em vista disso, os exames de gastroscopia e broncoscopia revelaram uma grande fístula traqueoesofágica de 7x3cm, com dilaceração da parede membranosa da traqueia. A reconstrução da parede membranosa da traqueia foi realizada com remendo heterólogo de PB, assim como a restauração da parede esofágica. A broncoscopia realizada 20 dias após a cirurgia, revelou a integração total do "patch" com ausência de quaisquer sinais de fístula esofagotraqueal ou rejeição.

Da mesma forma, Vargas-Mancilla et al. (2018)¹⁶ narraram um caso de um paciente recém-nascido do sexo masculino de dois dias de vida extrauterina com onfalocele gigante. Logo, o paciente foi estabilizado, e o fechamento do defeito da parede abdominal foi realizado com o implante de PB. Após o sexto mês, em sessão médico-cirúrgica, foi decidido remover o implante e continuar com a reconstrução secundária da parede abdominal. Os resultados histológicos mostraram um implante em processo de remodelação muscular, caracterizado por feixes de fibras musculares bem formadas, com abundante neoformação vascular e ausência total de células inflamatórias, a favor de uma remodelação muscular adequada¹⁶. Em adição, Otero et al. (2017)²⁰ analisaram um total de 43 pacientes com curvatura peniana incapacitante que interferiu nas relações sexuais devido à doença de Peyronie. Na presente série, um "patch" de PB foi usado para enxerto. Os resultados alcançados foram altamente satisfatórios, com 75% dos pacientes tratados não necessitando de qualquer tratamento adicional, seja farmacológico ou cirúrgico, para conseguir uma relação sexual bem-sucedida e o endireitamento peniano completo foi alcançado em 80% dos pacientes²⁰.

Destarte, Oeverhaus et al. (2018)¹⁸ descreveram a técnica de alongamento do tendão com PB em pacientes com esotropia grave após descompressão na orbitopatia de Graves. A extremidade posterior do implante foi suturada ao músculo, logo atrás da inserção, o músculo foi então desinserido e a extremidade proximal do implante suturado à esclera, quatro milímetros atrás da inserção para evitar visibilidade através da conjuntiva. No que tange ao alongamento bilateral do tendão, ambos os músculos retos mediais foram recuados por quatro milímetros e alongados com pericárdio bovino. Embora esta coorte de pacientes contivesse a maioria classe gravemente afetada de pacientes com descompressão, a taxa de sucesso final foi satisfatória. Cerca de 83% de todos os pacientes apresentaram estereopsia no acompanhamento de um ano¹⁸.

 

CONCLUSÃO

Averígua-se, portanto, que o uso de pericárdio bovino, dentre os estudos elegíveis para essa revisão, é seguro e eficaz em diversos tipos de procedimentos cirúrgicos, em vista de poucos casos evidentes na literatura sobre rejeição do hospedeiro, já que sua preparação inativa as células do doador. Ademais, possui baixo custo e alta maleabilidade, sendo fácil de ser utilizado e não demandando muito tempo de procedimento. Outrossim, funciona bem como adesivo em variados tipos de estruturas, como vasos, nervos e pele, mostrando-se útil para muitas especialidades médicas. Também não requer terapia com anticoagulante, contrapondo-se às próteses mecânicas. Não obstante, faz-se necessários estudos a longo prazo que avaliem melhor os resultados desses implantes em diferentes amostras.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Concepção do projeto de pesquisa, obtenção de dados com análise e interpretação dos resultados: Daniella Gomes Cruz, Luiz Ronaldo Alberti e Maria Clara Nonato Soares Gomes.

Tabulação e criação de tabelas e figuras: Daniella Gomes Cruz e Maria Clara Nonato Soares Gomes.

Redação do texto e padronização das normas de acordo com a revista: Daniella Gomes Cruz, Luiz Ronaldo Alberti e Maria Clara Nonato Soares Gomes.

Revisão do texto e adição de partes significativas: Luiz Ronaldo Alberti.

Participação na aprovação da versão final do manuscrito: Daniella Gomes Cruz, Luiz Ronaldo Alberti e Maria Clara Nonato Soares Gomes.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2020 Silva et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons. Atribuição que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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