RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Anorexia nervosa e síndrome de realimentação em adolescente: relato de caso

Anorexia nervosa and refeeding syndrome in adolescents: case report

Ana Paula Oliveira Carvalho¹; Angélica Tomás de Pinho Coelho¹; Carla Dornelas Rezende¹; Janaína Zambiazi Diniz Rocha²

1. Residentes de Clínica Médica do Hospital Júlia Kubitschek - FHEMIG, Belo Horizonte - MG, Brasil
2. Preceptora de Clínica Médica e membro da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Julia Kubitschek - FHE - MIG, Belo Horizonte - MG, Brasil

Endereço para correspondência

Carla Dornelas Rezende
Rua: Eugênio Gomes do Prado, 41, apto. 302, Bairro: Jardim da Cidade
Betim - MG, Brasil, CEP: 32651-140
Email: cadornelas@bol.com.br

Recebido em: 29/04/2009
Aprovado em: 29/05/2009

Instituição: Hospital Júlia Kubitschek - FHEMIG

Resumo

INTRODUÇÃO: anorexia nervosa é um transtorno alimentar que acomete geralmente adolescentes e pode resultar em desnutrição grave. A síndrome de realimentação constitui-se em desordem hidroeletrolítica grave, potencialmente fatal, que ocorre após reintrodução abrupta da dieta.
OBJETIVO: alertar quanto à gravidade dessa síndrome e identificar os pacientes em risco de desenvolvê-la, a fim de evitar sua ocorrência.
RELATO DO CASO: paciente de 13 anos de idade, admitida em unidade de terapia intensiva com índice de massa corpórea (IMC) de 9,9 kg/m2, hipotensão, bradicardia, hipotermia e níveis séricos baixos de potássio, cálcio e fosfato. A paciente evoluiu, após o início da dieta, com agravamento dos distúrbios hidroeletrolíticos, instabilidade hemodinâmica e pancitopenia. As alterações apresentadas foram diagnosticadas como síndrome de realimentação, sendo necessária suplementação eletrolítica e monitoração rigorosa.
CONCLUSÃO: apesar da desnutrição causada pela anorexia nervosa ser potencialmente grave, a reintrodução da dieta deve ser cautelosa, priorizando a correção hidroeletrolítica, para evitar-se a síndrome de realimentação.

Palavras-chave: Anorexia Nervosa; Transtornos da Alimentação; Comportamento Alimentar; Fenômenos Fisiológicos da Nutrição do Adolescente; Nutrição do Adolescente.

 

INTRODUÇÃO

A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado pela recusa da pessoa em manter o seu peso adequado, medo intenso de ganhar peso e distorção da imagem corporal, além de negação do próprio distúrbio, podendo resultar em desnutrição grave.¹ Possui prevalência mundial entre 0,4 e 3,7%.¹ Afeta mulheres jovens em 80% dos casos² e, geralmente, associa-se à existência de distúrbios biopsicossociais, como conflitos familiares, cobrança da sociedade pela perfeição física ou outros distúrbios psiquiátricos.

A síndrome de realimentação é uma desordem hidroeletrolítica grave, potencialmente fatal, que ocorre após a reintrodução da dieta, seja por via oral, enteral ou parenteral.³ Foi descrita inicialmente durante a Segunda Guerra Mundial, quando prisioneiros da guerra apresentaram falência cardíaca após reposição nutricional. A anorexia nervosa é, atualmente, uma das principais apresentações clínicas com probabilidade de desenvolver-se, entretanto, risco semelhante ocorre com idosos desnutridos, pacientes oncológicos sob quimioterapia ou em pós-operatório.⁴

A depleção alimentar prolongada seguida por excessiva administração de carboidratos causa intenso anabolismo, com consequente consumo intracelular de eletrólitos e minerais como potássio, magnésio e, principalmente, fósforo³. A queda brusca dos níveis séricos desses eletrólitos pode culminar em rabdomiólise, disfunção leucocitária, insuficiência respiratória e cardíaca, arritmias, coma e morte.⁵

Este trabalho relata o caso de uma adolescente com anorexia nervosa e desnutrição grave que desenvolveu a síndrome de realimentação. O reconhecimento de indivíduos propensos, o entendimento dos seus mecanismos fisiológicos compensatórios e suas implicações nutricionais resultantes são cruciais para evitar-se a morbimortalidade associada a esse distúrbio.⁴

 

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente de 13 anos de idade, gênero feminino, internada em Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Júlia Kubitschek com desnutrição proteico-calórica grave, adinamia, hipotensão intensa, hipotermia, bradicardia e hipoglicemia (40 mg/dL), hipocalemia (3,1 mmol/dL), hipocalcemia (7,2 mg/dL), e hipofosfatemia (1,2 mg/dL). Relato de internação prévia há um mês devido à desnutrição proteico-calórica grave, sem acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar. Queixa de amenorreia e perda ponderal de 20 kg nos últimos quatro meses. Baixa ingesta alimentar. Negava vômitos ou outras morbidades. Apresentava distorção de sua imagem corporal e alegava problemas sociofamiliares, que admitia ser a causa do emagrecimento. O índice de massa corpórea (IMC) no momento da admissão era de 9,9 kg/m². Administrada prontamente a dieta enteral associada a estímulo da ingesta oral. Notou-se, dois dias após, agravamento dos distúrbios hidroeletrolíticos: fosfato 0,2 mg/dL, cálcio 7,0 mg/dL, potássio 2,5 mg/dL, magnésio 1,3 mg/dL e pancitopenia (plaquetas 26.000/mm³, hemoglobina 10,5 g/dL, leucócitos 3.000/mm³). Diagnosticada a síndrome de realimentação. Permaneceu em acompanhamento com equipe multidisciplinar, recebendo inicialmente dieta enteral normocalórica e normoproteica com 30 kcal/kg/dia e 1,5 g de proteínas/kg/dia, restrição hídrica, suplementação de fósforo, magnésio, cálcio, vitaminas e antidepressivo - mirtazapina. Iniciada paulatinamente a dieta por via oral. Apesar da adequada reposição, manteve hipofosfatemia de difícil controle, bem como anemia grave (hemoglobina 6,03 g/dL; VCM 90,7fL, HCM 30,3 pg), necessitando de hemotransfusões. As dosagens de vitamina B12, ácido fólico, ferro, ferritina, TSH, T4 livre e coombs direto não apresentaram alterações. Evoluiu com ganho ponderal progressivo e melhora clínico-laboratorial, recebendo alta hospitalar após 50 dias, com IMC 16,4 kg/m² e ausência de distúrbios eletrolíticos, sendo, então, encaminhada para acompanhamento ambulatorial médico, psicológico e nutricional.

 

DISCUSSÃO

Os distúrbios alimentares afetam aproximadamente 3% das mulheres jovens com início por volta dos 15,7 aos 18,1 anos de idade.⁶ A anorexia nervosa é doença multifatorial relacionada a fatores genéticos, psicológicos e socioculturais.¹ Associa-se, em geral, às mudanças que ocorrem na puberdade, aos conflitos familiares e às exigências escolares. Os indivíduos afetados tendem a ser perfeccionistas, obsessivos e competitivos.⁷ É doença silenciosa e progressiva e sua percepção é habitualmente tardia até que a desnutrição se torne evidente.

A paciente apresentou anorexia nervosa com início em idade precoce, o que não é relatado frequentemente na literatura. Foram identificados vários fatores precipitantes, tais como cobrança excessiva dos pais pela magreza, mudança de ambiente escolar com dificuldade de adaptação, transição físico-psicológica da adolescência, problemas de saúde de familiares e superproteção materna. A significativa perda de peso, como na maioria dos casos, não foi vista como sinal preocupante, procurando auxílio médico apenas no extremo da doença, quando se manifestaram os sinais e sintomas de desnutrição grave.

Diante da desnutrição grave, usualmente há ansiedade por parte dos profissionais de saúde em reiniciar rapidamente a dieta. A oferta excessiva, entretanto, possui elevada letalidade. As manifestações clínicas da síndrome de realimentação aparecem quando o carboidrato é reintroduzido. A súbita mudança do metabolismo de gorduras para o de carboidratos resulta em aumento catastrófico na produção de insulina. O intenso anabolismo acelera o consumo intracelular de fosfato, magnésio e potássio, culminando em redução abrupta dos níveis séricos desses eletrólitos. Além disso, a introdução súbita de carboidratos pode reduzir a excreção de sódio e água e resultar em expansão do líquido do compartimento extracelular, com sobrecarga hídrica, edema pulmonar e/ou descompensação cardíaca. Outras características que podem ser observadas nesse momento são hiperglicemia e deficiência de tiamina.⁴ O resultado final pode incluir arritmias, convulsões, tetania, rabdomiólise, falência cardíaca, insuficiência respiratória e até a morte. Esse fenômeno ocorre, usualmente, dentro de quatro dias após o início da realimentação.⁵

Indivíduos que são alimentados intensivamente por via oral, enteral ou parenteral após nutrição cronicamente pobre por qualquer razão são os mais susceptíveis a apresentar essa síndrome. Como regra geral, os doentes com perda de peso igual ou acima de 10% em dois a três meses ou indivíduos com menos de 70% do peso corporal ideal se encontram em alto risco. O tratamento inclui a abordagem nutricional conservadora, embora nenhuma técnica tenha sido relatada como superior às demais.

Este relato envolveu paciente sob risco de desenvolver a síndrome de recuperação nutricional, uma vez que a mesma sofreu privação alimentar prolongada e, durante a internação, recebeu aporte nutricional abundante sem correção eletrolítica prévia. Notou-se, após dois dias, piora dos distúrbios eletrolíticos, como seria esperado, que somente foram revertidos após reposição vitamínica e eletrolítica vigorosa e progressão cautelosa da dieta.

 

CONCLUSÃO

A síndrome de realimentação ocorre na prática clínica, não sendo, na maioria das vezes, diagnosticada precocemente. Nem todos os pacientes realimentados a desenvolvem. É importante detectar quais são os indivíduos em risco e monitorá-los de forma a minimizar essa ocorrência. A principal característica da síndrome de realimentação é a hipofosfatemia, porém, não acontece isoladamente. Há também alterações nos níveis séricos de magnésio, cálcio e potássio, no metabolismo glicídico e das vitaminas, junto a anormalidades nos sistemas cardiovascular, neuromuscular, hematológico, respiratório e gastrointestinal.

A principal abordagem da síndrome de realimentação é a prevenção. Antes da realimentação, em pacientes susceptíveis, as alterações eletrolíticas deverão ser corrigidas e o volume circulatório cuidadosamente restaurado. Iniciar gradativamente o aporte calórico, realizar reposição vitamínica, especialmente tiamina, monitorar níveis séricos dos eletrólitos e o estado clínico do paciente primordialmente na primeira semana de realimentação, a fim de corrigir as alterações encontradas.

 

REFERÊNCIAS

1. Gonzalez A, Kohn MR, Clarke SD. Eating disorders in adolescents. Aust Family Phys. 2007 Aug; 36(8):614-9.

2. Paula M, Teixeira L. Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares. In: Vilar L, Castellar E. Endocrinologia clínica. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 901-12.

3. Mallet M. Refeeding syndrome. Age Ageing. 2002;31:65-6.

4. Tresley J, Sheean PM. Refeeding syndrome: recognition Is the key to prevention and management. J Am Diet Assoc. 2008 Dec; 108(12):2105-8.

5. Hearing SD. Refeeding syndrome: is underdiagnosed and undertreated, but treatable. BMJ. 2004 Apr; 17;328(7445):908-9.

6. Grange D, Loeb KL, Orman SV, Jellar CC. Bulimia nervosa in adolescents. A Disorder in Evolution?.Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 May; 158:478-82.

7. Morris J, Twaddle S. Anorexia nervosa (Clinical Review). BMJ. 2007;334:894-8.

8. Walsh JME, Wheat ME, Freund K. Detection, evaluation, and treatment of eating disorders. J Gen Intern Med. 2000;15:577-90.

9. Mehanna H, Nankivell PC, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome - awareness, prevention and management. Head Neck Oncol. 2009 Jan; 1:4. [Citado em 2009 mar. 28]. Disponível em: http://www.headandneckoncology.org/content/1/1/4.

10. Mehanna H, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336:1495-8.