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CAPES/Qualis: B2
Avaliação do manejo médico no atendimento de cefaleia na sala de urgência e emergência do Hospital Regional de Barbacena - MG
Evaluation of medical management in the treatment of headache in the urgency and emergency room of the Hospital Regional de Barbacena - MG
Elisa Guimarães Heleno1; Isabela Cássia Maia Do Nascimento1; Maria Luiza Ferraz Pereira1; Mariana Miranda Stuart Almeida1; Rachel Rodrigues Pereira1; Mauro Eduardo Jurno1,2
1. Faculdade de Medicina de Barbacena (FUNJOBE), Barbacena, MG, Brasil
2. Hospital Regional de Barbacena Dr. José Américo (FHEMIG), Barbacena, MG, Brasil
Rachel Rodrigues Pereira
E-mail: kekel.rodrigs@gmail.com
Recebido em: 14 Março 2022
Aprovado em: 23 Abril 2022
Data de Publicação: 18 Agosto 2022
Instituição: Faculdade de Medicina de Barbacena (FUNJOBE). Barbacena, Minas Gerais, Brasil
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Barbacena, Minas Gerais, Brasil
Conflito de Interesse: Não há
Editor Associado Responsável: Enio Roberto Pietra Pedroso
Resumo
INTRODUÇÃO: O manejo da cefaleia nas salas de urgência e emergência deve ser baseada em uma anamnese detalhada para que o diagnóstico e tratamento sejam adequados, entretanto não é o que se encontra nos atendimentos.
OBJETIVO: Avaliar o manejo do atendimento das cefaleias em uma sala de Urgência e Emergência.
MÉTODOS: Estudo de corte transversal retrospectivo, realizado através da análise de dados de 1317 prontuários eletrônicos de pacientes com queixa de cefaleia que procuraram o serviço de emergência do Hospital Regional de Barbacena durante o período de 01 de janeiro de 2017 a 30 de junho de 2019. Os diagnósticos relatados nos prontuários foram classificados de acordo com os critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). Os dados foram submetidos à análise estatísticas, pelo teste de qui-quadrado. Considerou-se diferenças estatisticamente significativas aquelas cujo valor p≤0,05.
RESULTADOS: Do total de prontuários, três foram excluídos, sendo analisados 1314. Entre os prontuários analisados, 73,21% apresentaram diagnósticos iniciais eram cefaleia, 16,67% migrânea e 10,12% cefaleia do tipo tensão. Já no diagnóstico final, cefaleia correspondeu a 59,67%, migrânea a 17,95% e cefaleia do tipo tensão a 8,52%. Em relação ao tratamento, foi receitado opioides para 43,99% dos pacientes e para o restante foram prescritos medicamentos não opioides.
CONCLUSÃO: O trabalho sugeriu falha no manejo da cefaleia nas salas de urgência e emergência, provavelmente pela limitação do conhecimento dos profissionais de saúde acerca da dor de cabeça. O que acarretou no grande número de diagnósticos inespecíficos e inadequada abordagem terapêutica.
Palavras-chave: Cefaleia; Cefaleia na Urgência; Analgésicos Opioides.
INTRODUÇÃO
A cefaleia é um sintoma universal que atinge grande parcela da população. Estima-se uma prevalência anual de 94% dos homens e 99% das mulheres, sendo também uma das manifestações mais frequentes em salas de urgência e emergência o que leva a um grande número de atendimentos1.
O diagnóstico de cefaleia deve ser baseado em uma anamnese completa, envolvendo todas as queixas relacionadas e investigações adicionais necessárias para chegar a um manejo específico, entretanto não é o que se encontra nos atendimentos no Brasil, visto que a maioria dos pacientes são encaminhados pelas unidades básicas para apenas esclarecimento de diagnóstico1,2.
Nos hospitais públicos do Brasil, a negligência das visitas, faz com que a maior parte do tratamento direcionado à cefaleia primária consista em uso de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais parenterais, sendo que o protocolo de dor de cabeça sugere medicamentos específicos para os diferentes tipos de cefaleia3.
A abordagem do paciente com queixa de cefaleia deve ser, impreterivelmente, realizada com base em uma anamnese detalhada para que o diagnóstico e o tratamento desta sejam adequados4,5.
Desta forma, este trabalho visa avaliar o manejo do atendimento de cefaleia em uma sala de urgência e emergência do Hospital Regional de Barbacena Dr. José Américo da Rede FHEMIG.
MÉTODOS
Esta pesquisa, foi um estudo de corte transversal retrospectivo qualitativo, com análise de dados de prontuário, sobre o provável diagnóstico e o manejo adotado frente a pacientes que procuraram o serviço de emergência do Hospital Regional de Barbacena Dr. José Américo durante o período de 01 de janeiro de 2017 a 30 de junho de 2019.
O Hospital Regional de Barbacena Dr. José Américo é um hospital público, da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e presta atendimentos especializados a uma região formada por 53 municípios, com aproximadamente 700 mil habitantes, atendendo, apenas, a população adulta. É referência para atendimento de média e alta complexidade. O pronto atendimento também atende demanda espontânea.
Todos os pacientes atendidos na sala de emergência do hospital, passam por uma triagem pelo Sistema de Triagem Manchester (STM), para identificar as prioridades clínicas antes da avaliação médica6. Ao chegar no serviço, um profissional da enfermagem faz uma avaliação das queixas relatadas, sinais e sintomas clínicos apresentados. Após essa triagem, o paciente é classificado em uma escala de prioridades definida por cores. A partir disso, o paciente passa por uma avaliação clínica realizada pelo médico plantonista. Os dados dos pacientes são registrados eletronicamente em um software de gerenciamento de prontuário próprio do hospital.
Foram incluídos no estudo, prontuários, independentemente do sexo e idade, de pacientes que compareceram no pronto atendimento do Hospital Regional de Barbacena Dr. José Américo, registrados no prontuário eletrônico com os seguintes Códigos Internacional de Doenças (CID-10)7:
- G43: Enxaqueca;
- G43.0: Enxaqueca sem aura;
- G43.1: Enxaqueca com aura;
- G43.8: Outras formas de enxaqueca;
- G43.9: Enxaqueca sem especificação;
- G44: Outras síndromes de origem cefálica;
- G44.1: Cefaleia vascular, não classificada em outra parte;
- G44.2: Cefaleia do tipo tensão;
- G44.3: Cefaleia crônica pós-traumática;
- G44.4: Cefaleia induzida por drogas, não classificada em outra parte;
- G44.8: Outras síndromes de cefaleia especificada;
- R51: Cefaleia.
Foram excluídos os prontuários dos pacientes que apresentaram informações inconsistentes, como repetição de dados. Foram também excluídos os outros tipos de cefaleia primária, pois o atendimento inicial foi feito pelo triagista e/ou pelo médico clínico plantonista.
Os prontuários destes pacientes foram analisados na busca dos seguintes dados: idade, sexo, precedência, diagnóstico inicial (realizado na triagem), dados de exame neurológico (nível de consciência, nervos cranianos, motricidade, sensibilidade, coordenação, reflexos e avaliação de sinais meníngeos), exames de laboratório - incluindo líquor, neuroimagem (tomografia cerebral computadorizada), tratamento, diagnóstico final, realizado por um médico clínico geral, e destino do paciente. A escolha dos dados utilizados foi baseada no "Protocolo Unidade do Sistema Neurológico"8.
Posteriormente, os dados obtidos através da análise dos prontuários foram classificados de acordo com os critérios diagnósticos da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), pelos pesquisadores. Os diagnósticos de cefaleia foram classificados entre os seus subtipos, sendo eles, do tipo tensional, enxaqueca e cefaleia secundária. A partir da especificação dos subtipos de cefaleia, comparou-se o diagnóstico inicial, feito pela enfermagem, com o diagnóstico final de alta, feito pelo clínico plantonista. Analisou-se o manejo adotado referente ao diagnóstico final, a prevalência de cefaleia entre idade e sexo, e a relação dos exames neurológicos e de neuroimagem. Não houve interferência dos autores em relação aos diagnósticos e nem no manejo.
Essa pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Medicina de Barbacena, com o parecer número 3.686.262.
Análise de dados
Os dados dos questionários aplicados foram transcritos para planilha eletrônica e processados em software estatístico STATA v. 9.2. Foram calculadas a distribuição relativa e absoluta nas variáveis qualitativas. A existência de relação entre variáveis estudadas foi medida pelo teste de qui-quadrado. Foi calculada concordância através do teste Kappa. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas aquelas cujo valor p≤0,05.
RESULTADOS
No presente estudo foram avaliados 1.317 prontuários eletrônicos do hospital regional de Barbacena, no período de 01 de janeiro de 2017 a 30 de junho de 2019. Destes, excluiu-se três prontuários, devido à inconsistência de dados. Nesse período houveram 51.285 atendimentos, sendo a cefaleia correspondendo a 2,56% do total de atendimentos do pronto-socorro. Constituindo todos os prontuários de cefaleia existentes na instituição neste período.
O perfil demográfico encontrado foi, prevalentemente, do sexo feminino, sendo 864 mulheres (65,35%) e 450 homens (34,25%). A idade variou entre 11 a 92 anos, com predominância de 75,35% entre 21-60 anos, sendo a média correspondente a 39 anos com desvio padrão de 16,3.
Dos 1.314 prontuários, o exame neurológico foi registrado em 1.033, anormal em 110 destes e, em 281 prontuários, não foram efetuados. Dos exames de neuroimagem, 1.068 prontuários não foram solicitados.
Ao relacionar os exames neurológicos com os exames de neuroimagem observou-se que 65,45% dos prontuários com exames neurológicos alterados, realizaram exames de neuroimagem e o restante não foram efetuados. Já os exames neurológicos sem alterações, 84,94% não solicitaram exame de neuroimagem (Tabela 1).
Do total dos prontuários analisados, o diagnóstico inicial de cefaleia (R51) estava presente em 962 (73,21%), de enxaqueca (G43) em 219 (16,67%) e de cefaleia do tipo tensão (G44.2) em 133 (10,12%). Dos diagnósticos finais, foram confirmados 784 (59,67%) com cefaleia, 236 (17,95%) com enxaqueca, 112 (8,52%) com cefaleia do tipo tensão e 182 (13,86%) não fecharam o diagnóstico para cefaleia.
Em relação aos prontuários analisados com diagnósticos iniciais de cefaleia (R51), 81,19% corresponderam ao diagnóstico final de cefaleia. Dos diagnósticos iniciais de cefaleia do tipo tensão (G44.2), 81,95% corresponderam ao diagnóstico final da mesma. E, por fim, dos diagnósticos iniciais de enxaqueca (G43), 96,35% corresponderam ao diagnóstico final. O diagnóstico realizado na triagem correspondeu a 86,23% do diagnóstico final (Tabela 2). Houve concordância de 83,8% nos resultados e Kappa de 0,69.
Com relação ao tratamento, verificou-se que em 578 prontuários foram utilizados opioides e em 736 outros analgésicos não opioides.
Por fim, dos 1.314 prontuários verificados, 1.270 prontuários constaram alta, 25 transferências, sete internações, seis evasões e outros seis óbitos. As causas das internações, transferências e óbitos se deram devido às complicações de cefaleias secundárias, como hemorragias intracranianas (intraparenquimatosa e/ou hemorragia subracnodeia).
DISCUSSÃO
A cefaleia é uma das queixas mais frequentes em salas de urgência e emergência, correspondendo, segundo o presente estudo, a 2,56% dos atendimentos no Hospital Regional de Barbacena, sendo semelhante a outros, que descreveram incidência entre 2 e 2,3%1,9-11. Diante dessa incidência, este estudo propôs avaliar como é feito o manejo da cefaleia em um centro de referência regional, sendo que os resultados evidenciaram que grande parte dos diagnósticos de cefaleia não estavam condizentes com a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3)2. Os achados também demonstraram a utilização de tratamentos inadequados.
Este estudo também evidenciou, que a maioria dos exames de neuroimagem requeridos, tiveram embasamento no exame neurológico que mostraram sinais de alarme, assim como descrito por Minen et al. (2014)12. Pacientes que chegam ao pronto atendimento com cefaleia devem passar por um exame clínico neurológico detalhado, a fim de identificar sinais de gravidade que necessitam da solicitação de exames de imagem10.
Entretanto, nas salas de urgência e emergência, onde o atendimento necessita de agilidade para determinar a gravidade do quadro e atender grande número de pacientes, faz com que a anamnese e o exame clínico não sejam realizados de forma adequada, culminando em diagnósticos inespecíficos12. Assim, isso interfere no manejo adequado da cefaleia, o que engloba diversos fatores.
Para que haja um manejo adequado, o atendimento deve-se basear na ICHD-3, a qual auxilia no diagnóstico inicial e final, no prognóstico e terapêutica dos diferentes tipos de cefaleia primária e secundária; entretanto, é pouco utilizada na prática clínica, o que sugere o desconhecimento das classificações de cefaleia pelos profissionais da saúde, como consequência, grande parte dos pacientes recebem um diagnóstico de "cefaleia" ou "cefaleia não especificada"2,13. Com base na literatura, 38 a 45% dos pacientes tiveram um diagnóstico final inespecífico, sendo que no presente estudo, apenas 18,81% se enquadram na ICHD-32,14-16.
O diagnóstico impreciso gera consequências que refletem na abordagem terapêutica, uma vez que, o tratamento deve ser adaptado ao tipo de cefaleia. As formas de tratamento da cefaleia nas salas de urgência e emergência variam entre as instituições, não existindo um protocolo universalmente aceito no Brasil e no mundo, no entanto, as medicações mais utilizadas nos hospitais brasileiros são analgésicos, anti-inflamatórios não esteroidais parentais e opióides1,12.
No Brasil, o terceiro agente farmacológico mais utilizado para o tratamento de cefaleia aguda são os opioides, principalmente o tramadol. Observou-se neste estudo, que foram prescritos opioides para 43,99% dos pacientes com cefaleia aguda, o que foi também observado por Krymchantowski et al. (2020)16 nas regiões brasileiras do Rio de Janeiro e Teresina, que apresentaram 51,2% dos pacientes recebendo opioides no pronto atendimento16.
O uso de opioides na cefaleia aguda não possuem indicação formal e não são mais eficazes que os analgésicos comuns. Além disso, podem causar dependência, tolerância e cefaleia por uso excessivo e apresentam efeitos colaterais, como retenção urinária, constipação, convulsões e até depressão respiratória. O estudo realizado por McCarthy e Cowan (2014)18 demonstrou que o uso de opiáceos está associado a um tempo prolongado de internação em comparação com medicamentos não opiáceos. Logo, não se recomenda que sejam administrados no tratamento de cefaleia primária no pronto atendimento12,17,18.
Vários autores recomendam como tratamento de primeira linha para cefaleia primária, medicamentos parenterais não-opiáceos, moduladores dos receptores de serotonina (por exemplo: triptanos), antieméticos, antagonistas da dopamina e anti-inflamatórios não esteroidais18. Sendo observado neste estudo o uso destes em 56,01% dos pacientes.
O estudo apresentou limitações pelo fato dos dados analisados partirem da decisão final do médico, devido a alguns prontuários apresentarem na anamnese dados incompletos, o que impossibilitou a análise crítica. Uma outra limitação deste trabalho refere-se aos prontuários basearem-se no CID, sendo que este sistema de codificação possui limitações, não contemplando todos os subtipos de cefaleia descritos pelo ICHD-3. Adiciona-se como limitação a descrição dos laudos dos exames de neuroimagem, quanto ao detalhamento dos exames neurológicos anormais, embora muitos dos exames alterados não tenham relação com a cefaleia.
CONCLUSÃO
Os dados obtidos mostram que provavelmente exista uma limitação do sistema de codificação - incoerência entre CID e ICHD-3 - ou que possivelmente os profissionais de saúde não tenham o conhecimento acerca dos diferentes tipos de cefaleia, sendo que, neste estudo, a minoria dos diagnósticos enquadrara-se na ICHD-3.
Observou-se, também, que grande parte dos pacientes receberam terapêutica inespecífica ao quadro apresentado, em decorrência do grande número de diagnósticos não classificados de acordo com a ICHD-3. Assim, o trabalho sugeriu falha no manejo da cefaleia nas salas de urgência e emergência.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo: Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: Heleno, EG; Nascimento, ICM; Pereira, MLF; Almeida, MMS; Pereira, RR. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: Heleno, EG; Nascimento, ICM; Pereira, MLF; Almeida, MMS; Pereira, RR. Validação, Software: Jurno, ME. Curadoria de Dados & Análise Formal: Jurno, ME.
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