RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Teratoma ovariano como causa de dor abdominal em criança na idade pré-escolar

Ovarian teratoma as a cause of abdominal pain in preschool children

Camile Rabello Netto Gribel¹; Navarro Santos Gribel²

1. Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Belo Horizonte, MG, Brasil

Recebido em: 25 Abril 2022
Aprovado em: 04 Maio 2022
Data de Publicação: 18 Agosto 2022

Conflito de Interesse: Não há

Editor Associado Responsável: Henrique Vitor Leite
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte/MG, Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: Os tumores ovarianos, raros na infância, apresentam maior incidência entre 8 e 9 anos, tendo pico aos 19 anos. A sintomatologia principal manifesta-se por dor abdominal, massa palpável, febre, constipação e mais raramente polaciúria e disúria. Os teratomas ovarianos maduros embora sejam neoplasias majoritariamente benignas, se malconduzidas, podem evoluir para emergências cirúrgicas.
OBJETIVO: Analisar o teratoma ovariano maduro como possível etiologia de dor abdominal crônica em pacientes pediátricos.
RELATO DE CASO: Criança, 2 anos e 9 meses, levada ao atendimento médico com relato de dor abdominal crônica, 3 meses de evolução, com períodos de agudização, de forte intensidade, associada à disúria e polaciúria conduzida como principal suspeita infecção do trato urinário (ITU). A partir da clínica compatível, associado a leucocitúrias, mesmo não havendo crescimento bacteriano nas culturas, devido à recorrência do quadro, seguiu-se a propedêutica adequada de investigação de ITU de repetição, através do rastreio de má formações das vias urinárias. O ultrassom abdominal total com dinâmica do trato urinário constatou presença de volumosa formação expansiva originada provavelmente em ovário esquerdo. Estendida a pesquisa diagnóstica foi realizada tomografia computadorizada do abdome e pelve com achados sugestivos de teratoma ovariano esquerdo, exercendo comportamento expansivo local com desvio e compressão de estruturas anatômicas circunvizinhas. Com a hipótese diagnóstica evidenciada foi encaminhada à cirurgia pediátrica e oncologia para tratamento adequado, com realização de ooforectomia e seguimento clínico.
CONCLUSÃO: Importância da propedêutica adequada para casos de dor abdominal crônica em pacientes pediátricos devido à extensão de possíveis diagnósticos diferenciais.

Palavras-chave: Teratoma; Dor Abdominal; Pediatria.

INTRODUÇÃO

A dor abdominal crônica é uma queixa recorrente em pacientes pediátricos apresentando inúmeras hipóteses diagnósticas a serem investigadas. A investigação diagnóstica deve ser iniciada visando diferenciar quadros de dor abdominal de etiologia orgânica para aqueles funcionais. A realização de uma anamnese bem detalhada, com uma história clínica completa, exame físico minucioso e realização de exames complementares direciona para uma melhor elucidação diagnóstica¹.

Uma hipótese diagnóstica a ser considerada em casos de dor abdominal crônica em paciente pediátricos, apesar de sua baixa incidência, são as neoplasias, dentre elas, os tumores ovarianos, que possuem maior incidência entre 8 e 9 anos, com pico aos 19 anos. A sintomatologia principal manifesta-se por dor abdominal, podendo estar acompanhada de massa palpável, febre, constipação, sangramento vaginal e mais raramente polaciúria e disúria. Sendo geralmente originários de células germinativas, localizados preferencialmente nas gônadas, os disgerminomas, os tumores do seio endodérmico, os teratomas imaturos, os tumores mistos de células germinativas e os carcinomas embrionários são os tipos mais comuns em pediatria².

O teratoma ovariano maduro ou cisto dermoide é um tumor benigno, mais comum em mulheres na idade fértil, composto por tecidos das três camadas germinativas (ectoderme, mesoderme e endoderme) que pode conter ainda tecido adiposo, pelos, dentes, entre outras células derivadas de outros tecidos. Geralmente não excede 10cm de diâmetro com apresentação clínica assintomática, sendo detectado de forma incidental em exames de imagem³. Apresentam-se na maioria dos casos de forma unilateral⁴. Sintomas como dor, são mais comumente encontrados, quando apresenta torções, ruptura ou infecção. A compressão de estruturas adjacentes é mais frequente quando a massa se encontra com grandes dimensões³.

RELATO DE CASO

Criança, 2 anos 9 meses, acompanhada da mãe, procura atendimento médico com queixa de dor abdominal aguda, em cólica, de forte intensidade associada à disúria e polaciúria. Na história clínica, relata dor abdominal crônica, de 3 meses de evolução, com períodos de agudização, conduzida como principal suspeita infecção urinária (ITU) de repetição, sem confirmação laboratorial, conforme demonstrado nos exames anexados na Tabela 1. Ao exame físico, paciente com bom estado geral, afebril, fácies álgicas, abdome normotenso, ausência de massa palpável com palpação profunda dolorosa difusamente.

Conforme visualizado na Tabela 1, apesar de apresentar sintomas compatíveis com ITU e sedimentoscopia com leucócitos positivos e presença de piócitos não houve crescimento bacteriano em cultura, não firmando, portanto, o diagnóstico de infecção. Contudo, pelas manifestações clínicas sugestivas e recorrência do quadro, a paciente foi, em alguns episódios, tratada, inadequadamente, com antibioticoterapia empírica para ITU e sintomáticos, em suas várias interconsultas em pronto atendimento. Como a paciente havia sido atendida apenas em serviços de urgência/emergência, por diferentes profissionais, não foi realizado propedêutica adequada e medidas de quimioprofilaxia.

A partir do quadro de dor abdominal aguda, clínica compatível com ITU, associado ao achado de piúria em 4 das 5 amostras urinárias coletadas no período de 3 meses e, considerando que o valor preditivo desse varia entre 40 e 80%, podendo estar ausente em 23 a 50% dos pacientes com bacteriúria e ITU⁵, optou-se por seguir com a propedêutica de investigação de infecção urinaria de repetição, definida como a presença de três episódios em 12 meses ou dois ou mais em 6 meses. Seguiu-se então com o rastreio de má formações das vias urinárias sendo solicitado ultrassonografia (USG) abdominal total com dinâmica do trato urinário.

À USG constatou-se rins com parênquima normal, bexiga com aspecto anatômico normal, sistemas pielocaliniciais e ureteres com aspecto funcional normal, bexiga com capacidade de repleção dentro da esperada para a idade da criança, volume de urina residual desprezível. Não foram observados sinais de aumento da pressão intravesical, afastando hipótese diagnóstica de má formação de vias urinarias.

À USG foi observado presença de volumosa formação expansiva originada provavelmente em ovário esquerdo, heterogênea, de etiologia a esclarecer, tendo como suspeita diagnóstica teratoma ovariano, como pode ser observado nas Figuras 1 e 2.

Figura 1. US abdominal com dinâmica do trato urinário: formação expansiva em pelve esquerda.

Figura 2. US abdominal com dinâmica do trato urinário: formação expansiva em pelve esquerda.

Estendida a pesquisa diagnóstica foi realizada tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve sem administração oral ou venosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel.

À TC, o ovário esquerdo não foi visualizado com topografia usual, sendo observada massa complexa e grosseiramente ovalada, com limites precisos medindo 4,7x3,2x5,1cm em seus maiores eixos anteroposterior (AP), látero-lateral (LL) e longitudinal, respectivamente. Massa de densidade heterogênea, salientando-se formações ovoides e mais hipoatenuantes, sugerindo natureza císticas e separadas por septações não uniformes com densidades de partes moles. Região mais centro-caudal da massa evidenciou imagem ovalada e de limites precisos, contornos lobulados e densidade de gordura medindo 1,6x1,7x1,3cm nos eixos AP, LL e longitudinal com imagem de dente radiodenso e malformado em sua intimidade.

Todos os achados descritos pela TC caracterizam, portanto, teratoma ovariano esquerdo, maduro, exercendo comportamento expansivo local, provocando desvio e compressão de estruturas anatômicas circunvizinhas, justificando, portanto, os sintomas apresentados pela paciente de dor abdominal em cólica, disúria e polaciúria.

À TC, o ovário direito apresentava topografia usual, contornos regulares e dimensões anatômicas de 1,5x1,3cm em seus eixos maiores axiais. Apresentava algumas pequenas formações ovaladas e hipodensas de permeio, sugerindo folículos, sendo o maior de 9,5mm (Figura 3). Bexiga com boa repleção hídrica, apresentando paredes regulares e normoespessas. Conteúdo homogeneamente hipodenso. A porção mais póstero-súpero-lateral esquerda da bexiga está um pouco comprimida por massa pélvica heterogênea. Ausência de linfadenomegalias nos principais sítios abdominais e pélvicos. Ausência de líquido de ascite.

Figura 3. Ovário esquerdo com topografia incomum com massa complexa e grosseiramente ovalada, de densidade heterogênea, destacando formações ovoides e mais hipoatenuantes, sugestivas de natureza cística e separadas por septações não uniformes com densidade de partes moles. Ovário direito com topografia usual, contornos regulares e dimensões anatômicas.

Rins eutópicos, de forma e dimensões habituais, apresentando contornos regulares e parênquima normodenso. Não há indícios de hidronefrose ou mesmo imagens de cálculos. Espaços perirenais livres (Figura 6). Ureteres visibilizados em todo o seu trajeto, de calibre usual, sem focos cálcicos em seu interior. Demais estruturas abdominais e pélvicas não demonstraram alterações ao exame. Os achados tomográficos descritos acima podem ser visualizados nas Figuras 3 e 4.

Figura 4. A região mais caudal da massa evidenciou imagem oval de contornos precisos, contornos lobulados e densidade de gordura com imagem do dente radiodenso e malformado em sua intimidade.heterogênea, destacando formações ovoides e mais hipoatenuantes, sugestivas de natureza cística e separadas por septações não uniformes com densidade de partes moles. Ovário direito com topografia usual, contornos regulares e dimensões anatômicas.

Figura 5. Bexiga com boa repleção hídrica e paredes regulares e normotensas, mais póstero-súpero-lateral esquerda um pouco comprimida pela massa pélvica heterogênea. O ovário esquerdo não foi visualizado com topografia usual, sendo observada uma massa complexa e grosseiramente oval.

Figura 6. Rins eutópicos, de forma e dimensões usuais, apresentando contornos regulares e parênquima normodenso, sem evidência de hidronefrose e imagens de cálculos.

Com hipótese diagnóstica de teratoma ovariano evidenciada em TC paciente foi encaminhada à cirurgia pediátrica eletiva, mediante ausência de sinais sugestivos de abdome agudo, e oncologia para tratamento adequado. Não foi realizado a dosagem pré-operatória de marcadores tumorais, frente à indisponibilidade da realização deste exame no cenário de saúde pública na qual a paciente estava inserida. Prosseguiu-se, então, com a abordagem cirúrgica de ooforectomia por laparotomia, incisão de Pfannenstiel (Figura 7), sem necessidade de realização de salpingectomia esquerda, preservando a tuba uterina ipsilateral. Não foram encontrados sinais de implante tumoral no restante da pelve da paciente, seguindo assim para acompanhamento clínico.

Figura 7. Incisão de Pfannenstiel.

Paciente evoluiu sem complicações pós-operatórias e recebeu alta após 5 dias de internação, em bom estado geral, sendo agendado retorno 10 dias após a data da alta hospitalar. Vê-se na Figura 8 os aspectos macroscópicos da peça após retirada cirúrgica.

Figura 8. Aspectos macroscópicos da peça após ooforectomia.

Após confirmação diagnóstica de teratoma ovariano maduro pelo anatomopatológico, sem quaisquer indícios de malignidade e sinais de imaturidade, paciente segue em acompanhamento ambulatorial de rotina e assintomática.

DISCUSSÃO

A paciente foi diagnosticada com teratoma ovariano maduro, unilateral em ovário esquerdo, exercendo comportamento expansivo local, provocando desvio e compressão de estruturas anatômicas circunvizinhas, que provocavam sintomas de dor abdominal em cólica de forte intensidade, disúria e polaciúria, sendo inicialmente confundida com o diagnóstico de infecções urinárias de repetição pela apresentação clínica semelhante. Vale ressaltar que paciente possuía 2 anos, 9 meses e 22 dias na época de apresentação do quadro, idade essa pouco esperada para o quadro apresentado, uma vez que essa é uma patologia mais comum em mulheres na idade fértil³.

A leucocitúria ou piúria se caracteriza por número aumentado de leucócitos e piócitos na amostra urinária indicando, na maioria das vezes, inflamação do trato urogenital. Apesar de apresentar variações nos valores de referência geralmente a presença de 5 leucócitos/campo (400x), na amostra de jato médio de urina, representa o limite superior da normalidade. A infecção aguda do trato urinário baixa ou alta é a causa mais frequente de leucocitúria, entretanto, outras condições também podem causar essa alteração laboratorial como qualquer doença que esteja induzindo processo inflamatório no trato urinário, como: tumores, cálculos urinários e corpo estranho^5,6.

Nos exames laboratoriais da paciente do caso relatado (Tabela 1), percebe-se que a maioria das amostras possuía o achado de leucocitúria/piúria sem a presença de crescimento bacteriano no método Gram e nas culturas, caracterizando então o achado de piúria estéril. Somando esse achado ao exame de PCR elevado, na ausência de quadro infeccioso associado, e a imagem encontrada na TC de uma massa no ovário esquerdo exercendo processo compressivo na bexiga, conclui-se que a piúria provavelmente ocorreu devido ao processo inflamatório que o teratoma causava nas estruturas do trato urinário, sendo assim responsável também pelos sintomas descritos pela paciente, que se confundiram com os de ITU pela apresentação clínica semelhante.

Tratando-se do teratoma ovariano maduro, a ecografia permite realização de diagnóstico na maioria dos casos; entretanto, a TC é essencial para caracterização de lesões grandes e para excluir componentes de partes moles sugestivos de malignidade. A visualização de tecido com densidade de gordura em lesão anexial cística é diagnosticada como teratoma ovariano³.

Os teratomas ovarianos maduros, apesar de terem apresentação benigna, 1% desses apresenta transformação maligna, justificando assim a intervenção cirúrgica quando detectado. Além disso, a avaliação da presença de sintomas, fatores de risco e desejo de fertilidade são determinantes também na escolha da abordagem médica frente ao cenário. Apresenta raramente complicações, entretanto, a ocorrência dessas é considerada como emergência cirúrgica⁷. A torção ou ruptura do cisto pode evoluir com um quadro de peritonite química, além disso, mais tardiamente, pode ocorrer a drenagem do conteúdo da massa para estruturas adjacentes como bexiga, intestino e vagina, cursando assim com a formação de fístulas^8,9.

Em tumores unilaterais, preconiza-se a realização de anexectomia do lado acometido, entretanto, em pacientes pediátricos ou mulheres em idade reprodutiva deve-se buscar a preservação do tecido ovariano remanescente normal⁷. Em casos de ovário contralateral normal em exames de imagem não se recomenda a biopsia desse, sendo esse procedimento contraindicado para evitar aderências ou formação de cistos de inclusão que possam interferir na fertilidade da paciente^9,10.

A realização de tumorectomia é a abordagem cirúrgica preconizada para mulheres jovens objetivando a preservação do parênquima ovariano e, consequentemente, as ações hormonais e fertilidade, uma vez que, a conservação do tecido cortical remanescente, por mais que seja escasso, possui folículos capazes de manter essas funções preservadas. Entretanto, a anexectomia unilateral pode ser preferida em relação a tumorectomia ou cistectomia unilateral em casos que não é possível individualizar o parênquima ovariano normal do acometido, principalmente, se tratando de tumores volumosos¹¹.

Diante do quadro de ITU de recorrência em paciente pediátrico, o Departamento Científico de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), recomenda a realização de ultrassonografia do aparelho urinário e bexiga em todos os pacientes que apresentaram ITU com o objetivo de confirmar/detectar malformações das vias urinárias¹². A USG é recomendada como método de rastreio por ser um procedimento não invasivo, por não expor os pacientes a radiação e por ser abrangente, possibilitando detecção de outras patologias¹⁰.

Mediante os dados apresentados, ressalta-se a importância da realização precoce de USG de abdome no rastreio de diferentes patologias visto que, uma criança com queixa de dor abdominal necessita ser avaliada pelo especialista em pediatria, que após a anamnese e o exame físico completos, indicará a propedêutica mais apropriada. No caso aqui descrito, foi realizada ultrassonografia incialmente seguida da tomografia.

Como as neoplasias na população pediátrica tem distribuição diferente dos adultos é necessário que os radiologistas estejam familiarizados com os achados ultrassonográficos, tomográficos e de ressonância magnética variáveis das neoplasias ovarianas uma vez que, os achados de imagem desempenham importante papel na investigação dessas condições¹³.

As neoplasias ovarianas são uma condição rara na infância e na maioria das vezes não desencadeiam manifestações clínicas, entretanto, em alguns casos podem apresentar dor abdominal, distensão abdominal ou massa palpável. Pequenos cistos fisiológicos ovarianos são achados comuns em recém-nascidos, pré-púberes e adolescentes que, clinicamente, podem ser de difícil distinção dos tumores ovarianos. Apesar de o teratoma ovariano maduro não ser uma patologia comum em pacientes pediátricos, a realização de investigação adequada em quadros de dor abdominal de forte intensidade é de extrema importância para a realização do diagnóstico precoce uma vez que, embora tenham apresentação majoritariamente benigna seu tratamento cirúrgico inclui a excisão completa do tumor, visando preservar a fertilidade das pacientes sempre que possível, é essencial para evitar complicações tardias que possam trazer riscos e, assim, proporcionar um melhor prognóstico nesses casos^13,14.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Usar CRediT - Contributor Roles Taxonomy como referência. (https://casrai.org/credit/). As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo: Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: GRIBEL, Camile R.N.; GRIBEL, Navarro S. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: GRIBEL, Camile R.N.; GRIBEL, Navarro S; Validação, Software: GRIBEL, Camile R.N. Recursos & Aquisição de Financiamento: GRIBEL, Navarro S. Curadoria de Dados & Análise Formal: GRIBEL, Camile R.N.

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