RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 32 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.v32supl.6.08

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Artigo Original

Vitamina D e Cálcio: Associação entre níveis séricos e morbidades na microrregião de Barbacena/MG

Vitamin D and Calcium: Association between serum levels and morbidities in the microregion of Barbacena/MG

Juliana Coimbra de Mendonça; Karen Lamounier Silva; Mariana Magalhães Correia; Rafaela Maria Saliba Ribeiro; Sofia Lúcia El Hauche Pereira; Marcela Fonseca Campos Souza; Ronaldo Martins Ferreira

Faculdade de Medicina de Barbacena

Endereço para correspondência

Ronaldo Martins Ferreira
E-mail: rmferr@gmail.com
Praça Presidente Antônio Carlos, n°8, Bairro São Sebastião
Barbacena - MG. (32) 3339-2950

Resumo

INTRODUÇÃO: A vitamina D é um hormônio esteroidal, cuja função mais conhecida é o regulamento do metabolismo ósseo. É um importante micronutriente para a função dos órgãos e tecidos do corpo, tendo em vista a expressão do seu receptor em uma ampla variedade de tecidos corporais como os ossos, rins e paratireoides. Sua deficiência se relaciona com variadas doenças auto imunitárias.
OBJETIVOS: Analisar níveis de vitamina D e cálcio sérico, além de correlacionar com determinadas doenças pré-existentes dos pacientes cadastrados no sistema de dados do laboratório do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Barbacena.
MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo transversal em que foi verificada a associação da deficiência de 25(OH)D e cálcio sérico no período de 2019-2020. Foram incluídos 709 indivíduos, sendo 163 excluídos. A associação entre a deficiência de vitamina D e de cálcio sérico com as demais variáveis foi medida pelos testes Quiquadrado de Pearson, Exato de Fisher, Mann-whitney e Kruskal-Walis. Foram consideradas significativas as diferenças encontradas com valor P ≤ 0,05.
RESULTADOS: A maioria dos pacientes pertencia ao grupo de normovitaminose e entre as comorbidades, as mais prevalentes foram HAS, DM e transtornos psíquicos. Houve relevância significativa ao comparar a insuficiência de vitamina D com HAS, DM, doenças reumáticas, transtornos mentais e hipercolesterolemia.
CONCLUSÃO: Conclui-se que, ao analisar os níveis de vitamina D, encontrou-se relação apenas entre a insuficiência vitamínica e HAS, DM, doenças reumáticas e hipercolesterolemia. Embora o cálcio tenha participação importante no metabolismo da vitamina D, não foi encontrado relevância quando comparado às comorbidades.

Palavras-chave: Vitamina D. Calcifediol. Deficiência de Vitamina D. Cálcio.

 

1. INTRODUÇÃO E LITERATURA

A vitamina D é um hormônio esteroidal, cuja principal função é regular o metabolismo ósseo.1 Além do seu papel na homeostase do cálcio, acredita-se que a forma ativa da vitamina D apresenta importante papel imunorregulatório autócrino em várias células do sistema imunológico: CD4+, CD8+, linfócitos T e células apresentadoras de antígenos.2

Tradicionalmente, a vitamina D era associada apenas à saúde óssea, aceitando que a deficiência causava osteomalácia e osteoporose em adultos e raquitismo em crianças.3 No entanto, dados obtidos nos últimos anos indicam que a vitamina D é um importante micronutriente para a função ideal de muitos órgãos e tecidos em todo o corpo,3 tendo em vista a expressão do receptor de vitamina D em uma ampla variedade de tecidos corporais como cérebro, coração, pele, intestino, gônadas, próstata, mamas e células imunológicas, além de ossos, rins e paratireoides.2

Existem duas formas principais de vitamina D, o colecalciferol (vitamina D3) e o ergocalciferol (vitamina D2), ambas são biologicamente inativas e exigem ativação no fígado e nos rins.2 O metabolismo da vitamina D se inicia a partir da exposição à radiação ultravioleta, originando a pré-vitamina D3, que em um período de 48 horas, sofre um rearranjo molecular, resultando na formação da vitamina D3.

Em relação à síntese cutânea, a exposição solar entre as 10 e às 15 horas durante um período de até 15 minutos é suficiente para a síntese da vitamina D em indivíduos de pele clara. Negros necessitam de 3 a 5 mais exposição ao sol que brancos para produzirem as mesmas quantidades.4 Em relação à faixa etária, os idosos possuem menor capacidade de sintetizar vitamina D pela exposição à luz solar. O uso de protetor solar com fator de proteção maior do que 30 pode diminuir sua síntese em até 90%.4

A vitamina D3 circula no sangue ligada principalmente a uma proteína ligadora. Ao chegar no fígado é convertida em 25(OH)D2 que representa, segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), o metabólito mais abundante e o melhor indicador para a avaliação do status de vitamina D.4 A etapa final da produção do hormônio é a hidroxilação que acontece nas células do túbulo contorcido proximal no rim, pela ação da 1-α-hidroxilase, ativada principalmente pelo paratormônio (PTH), originando a 1,25-dihidroxicolecalciferol ou calcitriol [1,25(OH)2D], sua forma biologicamente ativa.2

Não há um consenso sobre os níveis ideais de vitamina D. A hipovitaminose é definida, pelo "Posicionamento Oficial de Intervalos de Referência de Vitamina D" da SBEM em 2020, como um nível de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL. Os valores normais para a população saudável (até 60 anos) é entre 20 e 60 ng/mL; já os valores entre 30 e 60 ng/mL é o recomendado para grupos de risco, como idosos (acima de 60 anos), indivíduos com osteoporose, doenças osteometabólicas, diabetes, entre outros. Por fim, valores acima de 100 ng/mL é considerado risco de toxicidade e hipercalcemia.7 Já os valores de referências para o cálcio sérico, conforme informações técnicas do Laboratório LABTEST, é de 8,8 a 11,0 mg/dl em adultos.

A hipovitaminose D é um problema de saúde mundial e o Brasil está inserido nesse cenário, apresentando também uma elevada prevalência.4 Baseado na literatura, a deficiência dessa vitamina relaciona-se com variadas comorbidades como diabetes mellitus, doenças reumáticas, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, hipotireoidismo e transtornos psíquicos.

A escolha desse tema deve-se a diversos estudos que associam a deficiência de vitamina D a um maior risco de desenvolver doenças crônicas.8 O objetivo do presente trabalho foi analisar os níveis de vitamina D e do cálcio sérico, bem como correlacionar com determinadas doenças pré-existentes dos pacientes cadastrados no sistema de dados do laboratório do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Barbacena (LAB FAME). As doenças foram selecionadas de acordo com a existência de associação com níveis abaixo dos valores de referência da vitamina D descrita na literatura.2,3,5,6

 

2. MÉTODOS

Local do estudo

Trata-se de um estudo observacional transversal com pacientes que realizaram exames no laboratório de análises clínicas do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Barbacena, Minas Gerais, o qual analisou as dosagens de 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) e cálcio sérico no período de 2019 e 2020, obtidas pelo sistema de dados Autolac, Grupo Sym - Lifesys - Automação para Laboratórios de Análises Clínicas.

Foram analisados os dados de todos os pacientes deste período, por meio de uma busca pelo sistema eletrônico do laboratório, o qual apresentava informações sobre o nome do indivíduo, a idade, o sexo, os valores de vitamina D e cálcio sérico, além de uma descrição concisa referindo se o paciente fazia uso contínuo de medicações ou se apresentava algum diagnóstico prévio de comorbidades. Esse sistema foi preenchido por funcionários do laboratório e, a partir dele, inferiu-se as comorbidades apresentadas e posteriormente as relacionamos com os níveis de vitamina e cálcio.

Amostra

Foi estabelecida uma amostra por conveniência, sendo analisados 709 pacientes, número escolhido de acordo com os anos de 2019 e 2020, totalizando as dosagens realizadas neste período. Estes pacientes são residentes na cidade de Barbacena e microrregião, selecionados por melhor organização, estrutura e fácil acesso para o estudo. Para pacientes com mais de um exame nesse período, foi considerada apenas a primeira dosagem realizada, anterior à suplementação de vitamina D e cálcio.

Critérios de inclusão

Pacientes maiores de 18 anos e aqueles que realizaram dosagens de 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) e cálcio sérico simultaneamente entre o período de 2019 e 2020.

Critérios de exclusão

Pacientes com dados incompletos no prontuário; menores de 18 anos; dosagens realizadas fora do período estabelecido e/ou exames coletados após a suplementação de 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) e cálcio sérico.

Procedimentos

Os dados foram coletados pelos autores, pelo sistema de dados Autolac, Grupo Sym - Lifesys - Automação para Laboratórios de Análises Clínicas. Os pesquisadores foram divididos entre duplas ou trios para evitar maior circulação no laboratório, devido ao contexto de pandemia pelo coronavírus, com idas semanais durante novembro e dezembro de 2019 e fevereiro e março de 2020.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia classifica os níveis de vitamina D em três grupos: hipovitaminose; normovitaminose e hipervitaminose.7 No entanto, a Endocrine Society Clinical Practice Guideline de 2011 considera um grupo a mais, denominado insuficiência vitamínica, que engloba os valores de 21 a 30 ng/mL, para os indivíduos que estão inseridos no grupo de risco (idosos acima de 60 anos e pessoas com doenças osteometabólicas, hiperparatireoidismo, diabetes e hipertensão arterial sistêmica).9 Sendo assim, estabeleceu-se a classificação de acordo com a sociedade americana, devido à necessidade de atenção especial à carência dos níveis de vitamina D na população de risco.

Os pacientes que fizeram a dosagem de 25-hidroxicolecalciferol, foram divididos em quatro grupos:

A. Pacientes com índices de 25-hidroxicolecalciferol abaixo ou igual à 20 ng/mL. Esse grupo foi denominado hipovitaminose.

B. Pacientes com índices de 25-hidroxicolecalciferol entre 21 ng/mL e 60 ng/mL, menores de 60 anos e sem comorbidades e pacientes com índices de 25-hidroxicolecalciferol entre 30 ng/mL e 60 ng/mL, maiores de 60 anos e/ou com comorbidades. Esse grupo foi denominado normovitaminose.

C. Pacientes com índices de 25-hidroxicolecalciferol entre 20 ng/mL e 30 ng/mL, maiores de 60 anos e/ou com comorbidades. Esse grupo foi denominado insuficiência vitamínica.

D. Pacientes com índices de 25-hidroxicolecalciferol acima de 60 ng/mL. Esse grupo foi denominado hipervitaminose.

Os pacientes que fizeram dosagem de cálcio sérico, foram divididos em três grupos:

A. Pacientes com índices de cálcio menores que 8,8 mg/dL. Esse grupo foi denominado hipocalcemia.

B. Pacientes com índices de cálcio de 8,8 à 11,0 mg/dL. Esse grupo foi denominado normocalcemia.

C. Pacientes com índices de cálcio maiores que 11,0 mg/dL. Esse grupo foi denominado hipercalcemia.

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Barbacena (CEP-FAME). Número de protocolo: 4.140.682. Dispensa de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois tratou-se de uma análise de dados, o qual preservou o nome dos pacientes em sigilo e não houve contato direto com os mesmos.

Análise estatística

Os dados coletados no sistema de dados Autolac, Grupo Sym - Lifesys - Automação para Laboratórios de Análises Clínicas foram registrados em uma planilha digital e processados em software estatístico STATA v. 9.2.

Foram produzidas tabelas de frequência absoluta e relativa das variáveis de estudo, de acordo com cada grupo. Foram calculadas medidas de tendência central, posição e dispersão das variáveis quantitativas.

A existência de associação entre a deficiência de 25-hidroxicolecalciferol (calcidiol) e de cálcio sérico com as demais variáveis sócio-demográficas e clínicas foram medida pelos testes Quiquadrado de Pearson, Exato de Fisher, Mann-whitney e Kruskal-Walis. A força da associação entre as variáveis explicativas e o desfecho estudado foi verificada por meio do cálculo do Odds Ratio. Foram consideradas significativas as diferenças encontradas com valor P ≤ 0,05.

 

3. RESULTADOS

Ao todo 872 pacientes realizaram a dosagem de 25-hidroxicolecalciferol e cálcio sérico no LAB FAME nos anos de 2019 e 2020, sendo incluídos no estudo 709 indivíduos e, portanto, 163 excluídos por não se adequarem ao descrito na metodologia como critérios de inclusão. Do total de indivíduos, a maioria (571) era do sexo feminino (80,54%), com média de idade de 59,4 e desvio padrão de 13,8. A prevalência de níveis abaixo dos valores adequados de vitamina D foi de 54,72%, considerando as classificações, hipovitaminose e insuficiência vitamínica.

Em relação à dosagem de 25-hidroxicolecalciferol e aos 4 grupos analisados, foi observado que a maioria dos pacientes pertencia ao grupo de normovitaminose (44,85%) (Tabela 1). Em relação às comorbidades, as mais prevalentes foram hipertensão arterial sistêmica, composto por 366 indivíduos (51,62%), diabetes mellitus, com 123 indivíduos (17,35%) e transtornos psíquicos, formado por 167 indivíduos (23,55%). Ademais, a média e a mediana da idade dos pacientes que apresentavam insuficiência vitamínica foram maiores quando comparadas aos demais grupos.

 

 

 

 

Na avaliação dos níveis de 25-hidroxicolecalciferol dos diferentes grupos, observou-se relação estatisticamente significativa entre o grupo de indivíduos que apresentaram insuficiência vitamínica e as doenças: HAS, diabetes mellitus, doenças reumáticas, doenças psíquicas e hipercolesterolemia.

Na (Tabela 3) estão apresentados os valores de cálcio sérico, na qual a maioria dos pacientes foram classificados como normocalcêmicos (74,75%). Os níveis de cálcio não se correlacionaram significativamente com nenhuma comorbidade avaliada no estudo.

 

 

4. DISCUSSÃO

Em um estudo transversal realizado na cidade de João Pessoa-PB, cujo idosos foram divididos em deficiência (25-hidroxicolecalciferol < 20 ng/mL) e insuficiência vitamínica (25-hidroxicolecalciferol entre 20 e 30 ng/mL), foi demonstrado uma relação inversa significativa entre os níveis da vitamina D e os níveis de pressão arterial sistólica, assemelhando-se aos resultados encontrados nesse estudo.10 Porém, deve-se considerar a idade dos indivíduos selecionados, uma vez que é uma variável importante que influencia na prevalência da hipertensão arterial sistêmica e da deficiência da vitamina D isoladamente. Sendo assim, são necessários mais estudos que investiguem essa possível associação nos diferenciais de idade.

Segundo uma coorte prospectiva com duração de 9 anos, feita nos Estados Unidos, que buscou associar a vitamina D com hipertensão incidente, as concentrações mais baixas de 25-hidroxicolecalciferol não foram associadas a um maior risco de hipertensão.11 A divergência entre esse estudo e o presente trabalho sugere que as diferenças da metodologia e da amostra, como a prevalência de idade, sexo e a forma como foi inferido o diagnóstico de hipertensão em cada estudo interferem nos resultados, o que reforça a necessidade da produção de mais estudos sobre o tema.

Em relação ao Diabetes Mellitus, o presente trabalho também demonstrou associação com a insuficiência vitamínica, assim como Cornacini et al. (2015) demonstraram que mulheres portadoras de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) apresentaram níveis insuficientes de vitamina D em 87% dos casos analisados. No entanto, é ressaltado também outros fatores de risco em comum com a deficiência de vitamina D e com DM 2 que podem interferir na análise como, obesidade, envelhecimento, diminuição da atividade física, osteoporose, doenças cardiovasculares e a síndrome metabólica.12

Em outro estudo, Kostoglou-Athanassiou et al. (2013) evidenciaram uma relação entre DM 2 e vitamina D. Concluíram que pacientes diabéticos obtiveram uma associação inversa entre os níveis de hemoglobina glicosilada e os níveis de 25(OH)D, além de que pacientes diabéticos tinham maior prevalência de níveis de vitamina D abaixo dos valores de referência que o grupo controle. Tais resultados mostraram que a vitamina D pode ter implicações terapêuticas, visto que níveis adequados podem facilitar o controle da glicose.13

O presente estudo demonstrou relação entre doenças reumáticas e a insuficiência da vitamina D. Dados semelhantes foram avaliados em um estudo observacional do tipo caso-controle que analisou no ano de 2013, mais de 4 mil pacientes que foram submetidos a dosagem de 25-hidroxivitamina D e observaram que 56% dos pacientes com doenças reumáticas autoimunes sistêmicas possuem baixos níveis de vitamina D, além de estar associado à maior atividade da doença nos casos de Artrite Reumatoide (AR).14 Em uma meta-análise recente foi demonstrado a relação da vitamina D com as doenças reumáticas mais prevalentes, sendo elas Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), AR e Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), e essa associação foi inversa entre os níveis de vitamina D e a atividade da doença no LES e na AR.15

Foi observado no atual estudo uma relação significativa entre vitamina D e hipercolesterolemia, o mecanismo provável seria que a vitamina D pode regular o metabolismo dos triglicerídeos por meio do aumento da expressão dos receptores do gene da lipoproteína VLDL-c. Outro possível mecanismo para explicar a associação entre 25(OH)D e triglicerídeos seria através da resistência à insulina: quando se tem deficiência, o risco de resistência à insulina aumenta e isso está associado à elevação dos níveis da lipoproteína VLDL-c e triglicerídeos.16,17 Um estudo realizado em 2017 não demonstrou relação entre o perfil lipídico e vitamina D, diferindo do presente trabalho.18

Neste trabalho não houve associação entre a hipovitaminose e a insuficiência comparado às doenças psiquiátricas e ao hipotireoidismo, diferindo de outros estudos.19-21 Além disso, o cálcio foi analisado devido a sua participação e sua fundamental importância no metabolismo da vitamina D, porém não foi encontrada relevância entre sua dosagem e as doenças estudadas.

Observou-se que as doenças associadas aos níveis deficientes de vitamina D possuem relação direta com a idade. Ademais, o grupo de pacientes com insuficiência vitamínica é composto por pessoas com média de idade de aproximadamente 65,75 anos e há alta prevalência dessas comorbidades na população idosa, sendo assim, existe a possibilidade de que a insuficiência vitamínica não seja fator de risco independente para as doenças analisadas, e sim uma consequência do envelhecimento.

O presente estudo demonstra uma associação transversal entre os níveis de vitamina D e as comorbidades, mas não uma relação prospectiva, não sendo possível estabelecer uma causalidade entre os baixos índices de vitamina D e as doenças avaliadas. Além dessa limitação, em algumas situações durante a coleta de dados foi necessário inferir o diagnóstico a partir de informações como os medicamentos em uso contínuo ou termos não médicos.

Portanto, este trabalho demonstra, a partir da análise da população da microrregião de Barbacena, a importância de se atentar aos níveis de vitamina D da população em geral, mas principalmente dos idosos, visto que várias doenças crônicas podem se associar à deficiência e à insuficiência vitamínica. Sendo assim, faz-se necessário promover estratégias de rastreio, visto que 54,73% da amostra analisada tem níveis abaixo dos valores adequados de vitamina D.

 

5. CONCLUSÃO

Conclui-se que, ao analisar os níveis de vitamina D, encontrou-se relação apenas com a insuficiência vitamínica associada à HAS, DM, doenças reumáticas e hipercolesterolemia. Embora o cálcio tenha participação importante no metabolismo da vitamina D, não foi encontrado relevância quando comparado às comorbidades.

 

6. AGRADECIMENTOS

Ao Professor Ronaldo Martins Ferreira pela idealização e assistência no projeto, a farmacêutica Marcela Fonseca Campos Souza pelo imenso auxílio durante a coleta de dados, na assistência ao longo de todo o processo de pesquisa, além da confiança depositada ao grupo. Ao Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Barbacena e à equipe do laboratório pela colaboração na obtenção de dados. Ao Professor Márcio Heitor Stelmo da Silva pela ajuda na análise e conformação da coleta de dados. Ao Professor Mauro Eduardo Jurno e à Professora Leda Marília Fonseca Lucinda pela colaboração para a melhoria do trabalho. À bibliotecária Letícia Miranda, pela ajuda na busca ativa pelas referências bibliográficas.

 

7. REFERÊNCIAS

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8. DECLARAÇÃO CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram que não existem conflitos de interesses.