RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 32 DOI: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.v32supl.11.03

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Educação médica continuada

Via aérea difícil e sequência rápida de intubação traqueal: desafios para o pediatra

Difficult airway and rapid sequence of tracheal intubation: challenges for pediatrics

Romina Santos Gomes1; Isabela Serra Ribeiro2; Maria do Carmo Barros de Melo3; Pedro de Melo Cerqueira4; Isabela Guedes5; Thomas Felipe Silva Ribeiro6; Priscila Menezes Ferri Liu7; Adriana Teixeira Rodrigues8; Jaisson Gustavo da Fonseca9

1. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: rominapediatra@gmail.com
2. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: isabelaserra.r@gmail.com
3. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: mcbmelo@ufmg.com
4. Pontifícia Universidade Católica (PUC - Betim). Brasil. - E-mail: pedrodemeloc@gmail.com
5. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: isabelaguedes0910@gmail.com
6. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: thomas.felipe.silva@gmail.com
7. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: pmferri.liu@gmail.com
8. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. - E-mail: adrianatr92@gmail.com
9. Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. E-mail: jagufoliu@hotmail.com

Endereço para correspondência

Isabela Serra Ribeiro
E-mail: isabelaserra.r@gmail.com
Endereço: Avenida Afonso Pena, número 2709, bloco A, apto 902
Bairro Funcionários. Belo Horizonte- MG. Brasil. CEP 30130006

Resumo

A via aérea da criança apresenta particularidades muito diferentes em relação aos adultos, o que gera ansiedade e estresse quando é indicado intubação traqueal durante a assistência ao paciente pediátrico em insuficiência respiratória. Existem poucas oportunidades para aquisição de experiência pelo pediatra geral e mesmo para aquele que atua em serviços de pronto atendimento. Em situações de emergência, o profissional pode ter dificuldade de intubação por inexperiência, mas outras vezes devido à presença de via aérea difícil. É necessário capacitação para identificar vias aéreas potencialmente difíceis e utilizar dispositivos auxiliares. Para a sequência rápida de intubação é necessário conhecimento sobre medicamentos e manejo da via aérea. Este artigo traz informações importantes com fluxogramas que podem auxiliar na melhor tomada de decisões.

Palavras-chave: Cuidados críticos. Educação Médica. Insuficiência respiratória. Manejo de vias aéreas.

 

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória é uma das principais causas de parada cardiorrespiratórias em pediatria. Por isso, reconhecer sinais de deterioração respiratória e iniciar medidas de estabilização precocemente são competências fundamentais para o pediatra. O nível de gravidade varia desde desconforto até insuficiência. É importante fornecer oxigenioterapia, verificar a necessidade de suporte ventilatório e/ou intubação traqueal1.

Diante da necessidade de intubação, a possibilidade de via aérea difícil deve ser pesquisada. Crianças menores de 2 anos de idade, em especial, apresentam tamanho, anatomia das vias aéreas, fisiologia e resposta às medicações muito diferentes do adulto. O mau posicionamento do tubo traqueal em crianças é também mais comum. Muitos profissionais que atuam em pronto atendimento preferem manter a ventilação com unidade ventilatória manual ou máscara laríngea até a chegada de profissional com maior experiência 2.

O manejo de via aérea difícil em crianças está associado à morbidade significativa. O manejo de via aérea difícil pediátrica tem três armadilhas que trazem os principais erros: preparação, desempenho e proficiência, e apresentam estratégias potenciais para melhorar a segurança do paciente e intubação bem-sucedida em lactentes e crianças3.

A Sequência Rápida de Intubação (SRI) permite a organização do procedimento, aumentando a chance de sucesso, sendo necessário capacitação do profissional para tal. O conceito básico consiste na administração simultânea de um agente analgésico, sedativo (indutor) e de um bloqueador neuromuscular. O uso do bloqueador diferencia o procedimento de SRI com intubações de emergências praticadas por outros métodos 4.

O objetivo deste artigo é apresentar para o pediatra condições comuns que podem ocasionar via aérea difícil e orientar a identificação e manejo, além de inserir os passos da sequência rápida de intubação.

 

VIA AÉREA DIFÍCIL

Via aérea difícil é definida como uma situação na qual um médico experiente encontra dificuldade em ventilar com máscara e unidade ventilatória manual, realizar a laringoscopia e/ ou intubar o paciente 4,5. É importante avaliar em qual momento da intubação encontra-se a dificuldade para que a intervenção seja adequada e direcionada ao problema 6.

No quadro 1 temos um resumo das principais condições em lactentes e crianças que as tornam mais susceptíveis a apresentar via aérea difícil 7.

 

 

A inspeção da cavidade oral e orofaringe devem ser realizadas rotineiramente na busca de alguma alteração que denote um espaço faríngeo pequeno ou prenunciam uma intubação traqueal difícil. Vale lembrar que macroglossia, micrognatia, pescoço curto, fendas palatinas, são alterações que denotam risco de dificuldade para o procedimento 2. As amígdalas palatinas são classificadas em graus I a IV conforme ocupem 25% 50% 75% a 100% do espaço retrofaríngeo, respectivamente8. Importante verificar se o paciente apresenta alguma deformidade ou síndrome que possa interferir na anatomia e no melhor posicionamento de abertura de via aérea, em especial naqueles com pescoço curto e possibilidade de fusão de vértebras cervicais, pois pode ser contraindicação para flexão coluna cervical, pelo risco de compressão e lesão de medula.

Quando necessário, a avaliação das estruturas anatômicas que compõem a via aérea superior pode ser feita por métodos de imagem. O uso de radiografias convencionais permite estimar a permeabilidade da rinofaringe e posicionamento da laringe. Tomografia computadorizada e ressonância magnética permitem identificar detalhes anatômicos comparáveis à endoscopia. O método mais completo de avaliação das vias aéreas superiores é a broncoscopia. Pode ser realizada por via nasal ou oral e utilizar instrumentos flexíveis ou rígidos. Permite a identificação visual das anormalidades, a avaliação dos distúrbios que se manifestam de modo dinâmico (disfunção motora de faringe, laringomalácia, paralisia de cordas vocais etc.), assim como a realização de procedimentos terapêuticos imediatos (retirada de corpos estranhos, aspiração, coleta de exames, biópsias etc.) 9.

A classificação de Mallampati (Quadro 2) também é utilizada para avaliar o espaço retrofaríngeo, variando de espaço retrofaríngeo normal (grau I) até o espaço retrofaríngeo mais reduzido (grau IV) 8.

 

 

A dificuldade no período de pré oxigenação para a ventilação com máscara facial pode ocorrer por um ou mais dos seguintes problemas: selo inadequado da máscara na face da criança, que pode se dar por deformidades craniofaciais, salivação excessiva promovendo deslizamento da máscara ou tamanho inadequado da máscara; excessiva perda de oxigênio que está sendo ofertado, por mau acoplamento da fonte de oxigênio na máscara, ou resistência na entrada ou saída de ar, como nas doenças de alta resistência da via aérea e obstrução por corpo estranho. A dificuldade na laringoscopia é definida quando não é possível visualizar nenhuma porção das cordas após múltiplas tentativas com a laringoscopia convencional, sendo importante avaliar o posicionamento do paciente, fazer uso da manobra BURP (backward, upward, rightward pressure), que consiste no deslocamento da laringe por pressão externa na cartilagem tireóide nos três sentidos descritos: posteriormente, cefalicamente e para a direita. Quando mantida dificuldade é essencial a utilização de dispositivos auxiliares como bougie. A dificuldade de intubação traqueal ocorre quando são necessárias múltiplas tentativas de introdução do tubo orotraqueal, na presença ou ausência de patologia traqueal, sendo importante avaliar o tamanho adequado do tubo e presença de estenose ou malformação de via aérea 3,5.

A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, condições clínicas e habilidade de quem realiza o procedimento. É um evento raro em pediatria, e menos de 0,02% das crianças saudáveis têm dificuldade de ventilação e cerca de 0,08%, dificuldade de intubação traqueal (sendo em torno de 0,24% em crianças menores de 1 ano). A anamnese, antes de iniciar o procedimento, pode auxiliar na identificação da via aérea difícil. Algumas perguntas são importantes para suspeita de via aérea difícil: presença de apneia do sono: respiração ruidosa, estridor, rouquidão, laringite recorrente, distúrbios de sucção ou deglutição, história prévia de intubação difícil. O exame físico deve ser realizado a fim de detectar características físicas que possam indicar uma via aérea difícil. O teste de Mallampati, rotineiramente recomendado em adultos, não costuma ser realizado na criança devido à falta de cooperação da mesma. Todos os materiais e medicamentos devem ser preparados com antecedência. Os acessos traqueais rápidos devem ser considerados em emergências quando a oxigenação não pode ser garantida por outras técnicas. A fibrobroncoscopia é considerada o padrão ouro (gold standard) para intubação de via aérea difícil 3,6.

Dispositivos utilizados na permeabilização da via aérea

Reconhecida a via aérea difícil, pode ser escolhido um dispositivo que facilitará a permeabilização da via aérea do paciente. Os dispositivos utilizados na permeabilização da via aérea podem ser classificados em: dispositivos coadjuvantes na laringoscopia direta e intubação, dispositivos supra glóticos e dispositivos infra glóticos. Dispositivos coadjuvantes da laringoscopia direta permitem melhor visualização da via aérea do que os laringoscópios comuns, alguns permitindo visualização de imagens amplificadas, como o videolaringoscópio, fibroscópio flexível, broncoscópio rígido. Há também dispositivos que auxiliam a intubação traqueal propriamente dita, sendo os estiletes introdutores e o fios-guia para troca de cânula e intubação traqueal às cegas (como por exemplo, bougie) 6. A figura 1 demonstra as imagens do guia Bougie, máscara laríngea e videolaringoscópio.

 


Figura 1 - Classificação de visão laringoscópica direta, segundo classificação de Cormack-Lehane, modificada por Cook.

 

O guia bougie está indicado nos casos de intubação difícil, sempre que fatores anatômicos, traumáticos ou patológicos, não permitam boa visualização das cordas vocais através de laringoscopia direta 10.

O quadro 3 apresenta os tamanhos dos guias bougie de acordo com a faixa etária e tubo traqueal.

 

 

Antes de proceder às manobras de intubação, verifique se o guia bougie pode ser movimentado livremente por dentro do tubo traqueal escolhido. A seguir, é necessário realizar laringoscopia, obter a melhor visualização possível da abertura glótica e inserir o bougie com a extremidade angulada "para cima". Procure acompanhar visualmente o trajeto da ponta angulada do guia em seu deslizamento por baixo da face posterior da epiglote ou até que sua passagem através da fenda glótica seja concluída. Direcione o segmento angulado distal do bougie "para cima", na tentativa de que mesmo "às cegas" este encontre a abertura glótica para acesso à traqueia, seguindo a linha média. Após o guia ultrapassar a fenda glótica em direção à traqueia, muitas vezes é possível perceber uma sensação táctil quando sua ponta toca e em seguida "salta" alguns anéis traqueais neste trajeto. A presença deste sinal é um bom indicativo de que a extremidade distal do guia está bem posicionada na luz traqueal e assim sendo, o guia deve continuar a ser cuidadosamente introduzido ainda por mais 15-20 cm para assegurar que sua ponta esteja bem abaixo da glote. Uma vez confirmado o posicionamento do bougie na traqueia, deve-se manter a laringoscopia, enquanto um assistente introduz o tubo traqueal escolhido pela extremidade proximal do guia. A seguir, deve-se deslizar cuidadosamente o tubo traqueal sobre o guia até que o tubo traqueal ultrapasse a laringe e atinja a luz traqueal. Havendo resistência, recomenda-se recuar ligeiramente o tubo traqueal ao mesmo tempo em que se aplica uma leve torção anti-horária de 90º (1/4 de volta) para reposicionar o bisel para baixo. Prosseguir introduzindo o tubo traqueal neste sentido até que sua ponta ultrapasse as cartilagens laríngeas, quando então a torção é desfeita para que o tubo traqueal retorne à posição anterior com seu bisel alinhado à fenda glótica (conformação mais favorável para o tubo traqueal passar por entre as cordas vocais). Uma vez o tubo traqueal corretamente posicionado, retirar o Guia Bougie. Insuflar o balonete e confirmar a intubação pelos métodos usuais 5,10.

Na falta de um assistente, o bougie e o tubo endotraqueal podem ser inseridos em conjunto. Nesta variante técnica, o guia é previamente introduzido no tubo traqueal até que parte de sua extremidade angulada distal esteja aproximadamente 10 cm livres à frente do bisel do tubo traqueal, enquanto a proximal é curvada anteriormente e presa junto ao corpo do tubo traqueal (Figura 3). O bougie pode ser usado para troca de cânula traqueal, apesar de existir versão própria para este fim conhecida como "trocador de tubo". Neste caso, o dispositivo é introduzido através da cânula traqueal a ser trocada, retira-se a antiga e com auxílio de laringoscopia procede-se à introdução da nova cânula de acordo com a técnica descrita 5,9.

O videolaringoscópio é um equipamento utilizado para visualizar, em tempo real, as vias áreas de um paciente e suas respectivas características. Isso acontece graças ao uso de uma câmera em sonda, que alcança as cordas vocais e a região adjacente. Seu uso, inclusive, é bastante prático no caso de intubação de emergência ou não. Esse equipamento médico tem um design anatômico, com facilidade de uso e lâminas de diferentes tamanhos. O seu grande diferencial é que ele conta com uma câmera que transmite a imagem em tempo real para um pequeno monitor móvel. Basicamente, esse equipamento tem um punho metálico que oferece segurança e precisão de manuseio. Em sua ponta, tem lâminas especiais que ajudam a garantir a inserção correta para a intubação do paciente. As lâminas podem ser trocadas em relação à curvatura e ao tamanho, o que permite atuar desde em casos rotineiros até opções mais complexas. A visualização pela câmera permite direcionar corretamente o tubo e garantir a entrada de ar adequada para o paciente. A principal recomendação para o uso desse equipamento é quando existe a necessidade de realizar uma intubação endotraqueal, por facilitar o processo e diminuir o tempo necessário para a sua execução, aumentando a precisão e segurança para o procedimento 2.

Os dispositivos supraglóticos situam-se externamente à glote, mantendo a via aérea pérvia por propiciar um selo em torno da laringe. Seguindo o sucesso da máscara laríngea, diversos dispositivos supraglóticos, como a máscara laríngea ProSeal, o tubo laríngeo, o combitube, dentre outros, têm se mostrado úteis na abordagem das vias aéreas tanto na rotina quanto em situações emergências 11.

A máscara laríngea (Figura 1) foi desenvolvida em diversos tamanhos e se adaptou às necessidades da faixa etária pediátrica com sucesso. Inicialmente usada por anestesistas, rapidamente se tornou um dispositivo indispensável no manejo da via aérea difícil. Ela dispensa o uso do laringoscópio; possibilita o controle as via aérea; acomoda-se na hipofaringe sem dificuldades; sua ponta se aloja no esfíncter esofagiano superior, permitindo a continuidade da via aérea inferior com o meio exterior por meio de um tubo semelhante à sonda intratraqueal. As indicações para o uso da máscara laríngea são: fase inicial da intubação traqueal com fibra óptica em paciente acordado ou anestesiado, mas que pode ser ventilado e não intubado; como via aérea para prosseguir procedimento quando há uma situação emergencial (paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas pode ser ventilado); como dispositivo salva-vidas, quando não se consegue realizar a intubação e a ventilação por bolsa-válvula-máscara também não é eficiente por algum dos motivos citados neste artigo ( casos descritos como "não intubo não ventilo)"6.

As máscaras laríngeas estão disponíveis em vários tamanhos identificados nas mesmas por números de fácil identificação para a seleção pelo profissional, conforme o peso do paciente. Cada número tem um determinado volume para a insuflação adequada de seu manguito, também de fácil visualização11.

O tubo laríngeo é uma evolução do Combitube, sendo menos traumático e mais versátil, uma vez que com apenas uma válvula se insufla os dois balonetes. As vantagens do tubo laríngeo em relação à máscara laríngea são: escolha do tamanho de acordo com a altura e não pelo peso ideal; não necessita introduzir o dedo na boca do paciente; pode ser introduzido até a marcação e não até sentir resistência. Os de segunda geração, permitem a passagem de sonda gástrica mais calibrosa que a máscara laríngea. Para a introdução deverá ser lubrificado e introduzido na linha média da boca até que a linha proximal demarcada em seu tubo esteja entre os incisivos. Procede-se então a insuflação de ambos os balonetes pela mesma via, devendo a pressão ser 60 cmH2O. Os tamanhos de tubos laríngeos estão apresentados no quadro 3 9.

Os dispositivos infra glóticos podem ser utilizados para manobra emergencial. A maioria desses equipamentos é desenhada para utilização em adultos ou adolescentes, e muitos não se aplicam às crianças menores. São indicados quando: a ventilação com bolsa-válvula-máscara e a intubação orotraqueal não foram bem-sucedidas e a oxigenação do paciente não é possível; a utilização de dispositivos supra glóticos não está proporcionando ventilação ou oxigenação satisfatórias. Condições como obstrução das vias aéreas, traumatismo maxilofacial grave, corpo estranho na laringe, edema de estruturas das vias aéreas, infecções, como epiglotite, angioedema, queimaduras de vias aéreas, entre outras, são condições que mais exigem o procedimento. A contraindicação mais importante à utilização desses dispositivos é o trauma de laringe em que há fratura ou ruptura de traqueia, com retração da traqueia distal em direção ao mediastino. Contraindicações relativas são, além das crianças menores de 5 anos, distúrbios de coagulação, sangramentos importantes, anomalias anatômicas, edemas ou hematomas da região anterior do pescoço. São exemplos de técnicas que utilizam dispositivos infra glóticos: intubação retrógrada, cricotireotomia por punção percutânea, traqueostomia por punção percutânea 3.

 

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

O objetivo principal da SRI é produzir condições ideais para a intubação cerca de um minuto após a administração de um bloqueador neuromuscular, incluindo completo relaxamento da mandíbula, cordas vocais abertas e imóveis e ausência de tosse ou movimentos diafragmáticos em resposta à intubação traqueal. Basicamente, a SRI é composta dos seguintes passos: preparo do paciente, pré-sedação, sedação, bloqueio neuromuscular, intubação traqueal (quadro 4) 12.

 

 

Para o preparo do paciente, antes do início do procedimento, uma série de medidas deve ser observada para que a intubação traqueal ocorra da maneira mais rápida e segura, sendo importante garantir o acesso venoso e o material necessário. A pré-oxigenação é muito importante em crianças, pois elas tendem a resistir menos tempo em apneia quando comparadas a adultos. Em condições ideais, após três minutos de ventilação com bolsa-valva-máscara com oxigênio a 100% o tempo médio seguro de apneia em crianças é de 2 a 3 minutos. Esse tempo pode estar sensivelmente diminuído na presença de doença pulmonar e, em caso de pré-oxigenação, por tempo insuficiente. O objetivo é manter saturação de O2 > 94% (ou a adequada para a doença: 75 a 85% se cardiopatia congênita, por exemplo) para minimizar a hipoxemia durante a laringoscopia 13. A fase de denitrogenação é realizada por oferta de O2 a 100% antes de iniciar o procedimento. A seguir, deve ocorrer a oxigenação apneica, com a oferta de O2 a 100% durante a laringoscopia 14. A via ou modo de oxigenação dependerá da condição cardiorrespiratória e a saturação do paciente:

(a) Saturação O2 > 95% com máscara não reinalante a 15 L/min - mantenha a máscara e considere adicionar oxigênio (umidificado) via CNE (Cateter nasal externo) com fluxo alto: 5L/min para < 4 anos, 6 - 10L/min para 4 a 12 anos, 10 até 15L/min para 12 a 18 anos (oxigenação apneica), sendo o tempo de fluxo alto curto, não ocorre dano à mucosa.

(b) Saturação O2 91 a 94% - mantenha a máscara e considere adicionar oxigênio (umidificado) via CNE com fluxo alto (5L/min para < 4 anos, 6 - 10L/min para 4 a 12 anos, 10 até 15L/min para 12 a 18 anos), CPAP nasal para lactentes jovens ou inicie ventilação não invasiva com PEEP mínima de 5cmH2O e considere adicionar O2 em CNE com fluxo alto (5L/min para < 4 anos, 6 - 10L/min para 4 a 12 anos, 10 até 15L/min para 12 a 18 anos), caso não prejudique o acoplamento da máscara à face (oxigenação apneica) ou coloque cateter nasal de alto fluxo, se disponível.

(c) Saturação O2 < 90% - o paciente deve estar tranquilo para que a VPP (ventilação por pressão positiva) com O2 a 100% seja eficiente e segura, sendo preconizado administração de um sedativo, por exemplo cetamina em dose de 1 a 2mg/Kg, para garantir ventilação e oxigenação adequadas para pacientes agitados e não cooperativos. Então, inicie VPP com bolsa-máscara com reservatório e O2 a 15L/min (de preferência com válvula de PEEP). Considere manter ou adicionar oxigênio (umidificado) via CNE com fluxo alto (5L/min para < 4 anos, 10L/min para 4 a 12 anos, até 15L/min para 12 a 18 anos) durante a ventilação manual, ou o use cateter nasal de alto fluxo, se disponível, caso não prejudique o acoplamento da máscara à face (oxigenação apneica)13.

O posicionamento do paciente é fundamental, mantendo o meato acústico alinhado com o esterno e o queixo alinhado com o plano horizontal do leito. Para adquirir essa posição a instrução é: flexão da coluna cervical inferior, extensão da cabeça na articulação atlanto-occipital e posicionamento do pavilhão auditivo anterior ao esterno. Essa posição pode ser obtida com a elevação da cabeça por coxim occipital de cerca de 2 a 5 cm em lactentes e crianças e de 8 a 10 cm em adolescentes e adultos, de acordo com a idade e o peso. Em crianças menores de 2 anos o uso de coxim de 2 cm sob os ombros pode ajudar no posicionamento quando o occipital for proeminente. Pacientes obesos necessitam de um posicionamento especial para obter um correto alinhamento dos eixos, sendo este chamado de posição olfativa em rampa 12

Para a abordagem de condições de risco, o profissional deve avaliar a condição clínica do paciente e pensar em medidas para minimizar os eventos adversos ou agravamento do quadro clínico. A maior atenção deve ser dada aos pacientes com hipotensão, choque séptico, suspeita ou evidência de via aérea difícil, estado de mal epiléptico, hipertensão intracraniana (HIC), suspeita ou confirmada, hipertensão e hipotensão sistêmica, asma aguda grave. As medidas de controle devem ser adotadas e as drogas a serem administradas devem ser avaliadas com cautela 15,16.

Na fase de pré-sedação é importante ter como objetivo minimizar os efeitos adversos da laringoscopia direta e dos medicamentos escolhidos para a SRI. Essa fase ocorre a partir do 3º ao 5º minuto da oxigenação e a saturação O2 deve ser preferencialmente > 95% (margem de segurança para o período de apneia). Caso o paciente apresente agitação e não coopere com a fase de oxigenação, a cetamina pode ser administrada desde o início (atraso na SRI). A atropina diminui a resposta vagal à laringoscopia e efeito colateral da succinilcolina (bradicardia). Pode ser considerada em > 1 mês e < de 1 ano, se uso de succinilcolina e se choque séptico, na dose de 0,02 mg/Kg, (máximo de 0,5mg/dose em crianças e de 1mg/dose em adultos). A ação é rápida, com pico em 2 a 4 minutos. Pode provocar midríase, o que pode interferir com a avaliação do estado neurológico. O fentanil tem ação analgésica e está indicada caso o sedativo escolhido não tenha efeito analgésico. A dose é de 1 a 2 mcg/Kg (máximo 50mcg). Ação é rápida, com pico em 2 minutos. Pode provocar hipotensão, bradicardia, rigidez torácica (dose e velocidade de infusão dependente) 17.

Na fase de sedação, o principal objetivo é promover inconsciência. Administra-se cerca de 30 segundos após a pré-sedação (pré-medicação). Podem ser utilizados a cetamina, etomidato, tiopental, midazolam, propofol (Quadro 4 e Figura 2)18.

 


Figura 2 - Fluxograma de frequência temporal para o procedimento de intubação em Pediatria.

 

A SRI é um procedimento dinâmico, que não termina com intubação e com o início da ventilação mecânica: se estende até a total estabilização do paciente em ventilação assistida. Analgesia e sedação contínuas devem ser iniciadas imediatamente, para evitar que o paciente desperte sob a ação de bloqueio neuromuscular, ou que desperte e agite, com risco de extubação acidental, que pode ser catastrófica. A gasometria arterial deve ser solicitada em 30 a 60 minutos após o início da ventilação mecânica para avaliar a ventilação e a oxigenação. A radiografia de tórax deverá ser solicitada após a intubação traqueal. O posicionamento adequado para realização do exame é: cabeça na linha média, posição neutra18.

Diante de um paciente que apresenta via aérea difícil, é importante seguir uma sequência bem direcionada, de acordo com o fluxograma apresentado na figura 4. Solicitar ajuda de um profissional mais experiente, avaliar a necessidade do uso de dispositivos supra ou infraglóticos e até mesmo técnicas emergenciais cirúrgicas 18.

Observe a decisão a ser tomada conforme o grau de visualização na laringoscopia direta, segundo a classificação de Cormack-Lehane, modificada por Cook (Figura 3):

(a) Cormack-Lehane 1: passar o tubo diretamente;

(b) Cormack-Lehane 2a: passar o tubo diretamente;

(c) Cormack-Lehane 2b: passar o Bougie primeiro;

(d) Cormack -Lehane 3a: passar o Bougie primeiro;

(e) Cormack-Lehane 3b: dispositivo óptico: videolaringoscópio ou fibro. Avaliar dispositivos supraglóticos;

(f) Cormack-Lehane 4: dispositivo óptico: videolaringoscópio ou fibro. Avaliar dispositivos supraglóticos 19.

 


Figura 3 - Fluxograma de tomada de decisões diante da presença de via aérea difícil em pediatria

 

CONFIRMAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DO TUBO TRAQUEAL

Os sinais de localização adequada do tubo traqueal na traqueia são: frequência cardíaca e saturimetria adequadas, elevação simétrica do tórax durante a ventilação, ausculta simétrica de sons respiratórios em todos os campos pulmonares (inclusive no nível das axilas) ausência de sons sobre o abdome superior, saída de vapor de água durante a exalação e curva adequada do detector de CO2/capnografia. Deve-se fixar o tubo e anotar na placa da beira do leito o número do tubo utilizado, a marca ao nível do rebordo alveolar superior em que foi fixado.2

Se ocorrer queda da Saturação de O2 ou bradicardia após intubação, avaliar a regra mnemônica DOPEP:

Deslocamento do tubo - esôfago ou tubo seletivo (mais comum à direita)

Obstrução do tubo

Pneumotórax

Equipamento (problemas com o ventilador pulmonar)

PEEP (necessidade de) 9

 

CONCLUSÃO

Os pacientes pediátricos são mais suscetíveis a apresentar uma via aérea difícil devido ao tamanho, anatomia e fisiologia diferentes dos adultos, podendo ocasionar o aumento da morbimortalidade de forma significativa. Os erros mais comuns do manejo de via aérea difícil pediátrica são a falta de preparação para o procedimento, mau desempenho e baixa proficiência do profissional assistente, sendo necessário capacitações frequentes para aquisição de habilidade e competência. O uso de dispositivos auxiliares pode ser crucial. Todo pediatra que atua em ambientes hospitalares deve buscar o aprendizado sobre a sequência rápida de intubação e manejo de vias aéreas difíceis para que a assistência adequada seja dada às crianças.

 

AGRADECIMENTOS

À FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais) por ter concedido bolsa de iniciação científica (PROBIC) ao aluno Thomás.

 

REFERÊNCIAS

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