RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Educação Médica

Simulação de atendimento à criança acometida por violência sexual: relato de experiência

Simulation of care for children affected by sexual violence: an experience report

Raphael Raniere de Oliveira Costa; José Sebastião de Araújo Júnior; Anna Santana Pereira Rolim de Araújo; Lia Maristela da Silva Jacob; Joelia Celeste Vieira Germano, Ádala Nayana de Souza Mata; Liliane Pereira Braga

Escola Multicampi de Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte, Brasil

Endereço para correspondência

Raphael Raniere de Oliveira Costa
E-mail: raphaelraniere@hotmail.com

Recebido em: 3 Setembro 2020
Aprovado em: 25 Janeiro 2023
Data de Publicação: 07 Agosto 2023

Editor Associado Responsável:

Dr. Ana Paula Pinheiro Chagas Fernandes
Faculdade de Ciências Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte/MG, Brasil

Instituição onde o trabalho foi desenvolvido: Escola Multicampi de Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.

Comitê de Ética (Caso se aplique): Não se aplica.

Registro de Ensaio Clínico (Caso se aplique): Não se aplica.

Conflito de Interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Resumo

O estudo teve por objetivo relatar a experiência com o ensino da abordagem à criança em situação de violência sexual intradomiciliar no contexto da Atenção Primária a Saúde (APS), a partir do uso da simulação clínica, a estudantes de medicina. A simulação foi realizada para os estudantes do quinto período, durante o módulo de Saúde da Criança, do Curso de Medicina da Escola Multicampi de Ciências Médicas, Brasil. Esta atividade foi desenvolvida no Laboratório de Habilidades e Simulação Clínica da escola, no segundo semestre de 2019. Na oportunidade, foi desenvolvido e executado um cenário de violência sexual infantil intradomiciliar. A simulação possibilitou uma análise crítica acerca da violência infantil, da atuação médica e da condução de situações semelhantes no contexto da Atenção Primária à Saúde. Por ser um cenário complexo e desafiador, foi possível identificar que os estudantes possuem dificuldades em tomar decisões. Os estudantes avaliaram a prática como uma experiência exitosa. Portanto, a simulação, para o ensino da abordagem à criança em situação de violência sexual intradomiciliar no contexto da APS, pode ser uma estratégia de ensino e aprendizagem de grande potencial para a consolidação teórica e prática da temática em questão.

Palavras-chave: Educação médica; Treinamento com simulação de alta fidelidade; Saúde da criança; Maus-tratos infantis.

 

INTRODUÇÃO

No contexto brasileiro, a atenção à saúde da criança é, atualmente, regida pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) do Ministério da Saúde (MS), instituída pela Portaria n° 1.130¹. Tal documento caracteriza os eixos de ações para o cuidado integral à saúde da criança. Dentre esses eixos, destaca-se a atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulnerabilidade².

A situação de vulnerabilidade possui grande notoriedade na ótica da violência infantil. Na sociedade brasileira, o debate sobre essa temática ganha ênfase com a homologação do Estatuto da Criança e Adolescente³. Esse estatuto, instituído pela Lei 8.069, garante à criança e ao adolescente os cuidados à sua saúde em totalidade, obrigando a identificação, notificação e comunicação de violência⁴.

A violência é definida como a aplicação de força física ou de alguma forma de poder que tenha capacidade de gerar ou que gere lesão, morte, dano psicológico, privação ou déficit de desenvolvimento, a si próprio ou outrem⁵. Na criança, especificamente, a violência pode ocorrer em forma de abuso físico, sexual, emocional ou psicológico e negligência, tendo como resultado danos físicos, psicológicos, prejuízo ao crescimento, desenvolvimento e maturação das crianças⁶.

No Brasil, a negligência é a principal forma de violência sofrida por crianças. Além de ser por si um tipo de violência, a negligência abre caminho para outras formas de violência, destacando-se a violência sexual. A maioria dos casos desses tipos de violência, contra a criança e o adolescente, acontece no ambiente domiciliar, sendo o agressor, geralmente, um familiar ou indivíduos próximos³. Vale ressaltar que o abuso sexual não se refere apenas à relação sexual, mas corresponde a qualquer ato ou jogo sexual, cuja vítima possua um desenvolvimento psicossexual inferior, com o objetivo de obter qualquer satisfação sexual ou estimular a vítima sexualmente⁷.

Toda violência tem um grande potencial estressor e capacidade de gerar prejuízos diversos no desenvolvimento infantil, contudo, o abuso sexual, reverbera fortemente na sociedade. Por essa razão, há uma gama de políticas públicas voltada para seu combate³. Todavia, apesar dos diversos mecanismos de combate, o que se presencia na prática é uma ineficácia na resolutividade dos casos, em especial pela subnotificação⁷.

Essa subnotificação pode ocorrer por questões multifatoriais. Entretanto, a falta de qualificação de profissionais perante a temática tem um grande peso⁸. Essa falta de capacitação gera uma sensação de incapacidade, impotência e medo à assistência do caso⁷. Esse fato pode ter relação com a tendência dos profissionais de significarem essa temática como área da saúde, muito em parte pelas instituições de ensino não abordarem esse assunto de forma efetiva em suas grades curriculares.

Nesse sentido, torna-se necessário encorajar o conhecimento científico e prático na detecção de violência à criança e ao adolescente e na conduta correta dos profissionais perante esses casos⁸. Essa capacitação se torna necessária para sensibilizar os profissionais e futuros profissionais nos casos mais aparentes, mas, principalmente, nos casos velados⁷.

Nesse contexto, o uso de ambientes simulados surge como uma ferramenta importante na capacitação aos estudantes. A exposição prévia às situações que os futuros profissionais deverão enfrentar na realidade permite um desenvolvimento do conhecimento necessário no momento real, assim como maior confiabilidade e efetividade na tomada de decisão⁹.

Estudos têm mostrado a eficácia da simulação clínica na melhoria do desempenho cognitivo, no aumento da satisfação e autoconfiança na aprendizagem, na autoeficácia, além de ser um método eticamente recomendado^10-16. Além disso, a simulação possibilita trabalhar características sociais¹⁷. Há um aprimoramento da prática clínica, do pensamento crítico-reflexivo, das habilidades de comunicação, do trabalho em equipe pela simulação, assim como uma maior autoconfiança e satisfação¹⁸.

Nessa perspectiva, o artigo tem por objetivo relatar a experiência com o ensino da abordagem à criança em situação de violência sexual intradomiciliar, no contexto da Atenção Primária à Saúde (APS), a partir do uso da simulação clínica a estudantes de medicina.

 

Desenvolvimento

A simulação foi realizada para os estudantes do Curso de Medicina, do quinto período, durante o módulo de Saúde da Criança, da Escola Multicampi de Ciências Médicas/Universidade Federal do Rio Grande do Norte (EMCM/UFRN). A atividade foi desenvolvida no Laboratório de Habilidades e Simulação Clínica da EMCM, no segundo semestre de 2019.

O módulo de Saúde da Criança apresenta componentes articulados, e totaliza a carga horária de 120 horas, distribuídos em 60 horas de ensino tutorial e 60 horas de habilidades e comunidade. Nessa perspectiva, contempla a temática "violência contra a criança e o adolescente".

É importante destacar que a EMCM tem trabalhado na perspectiva de ampliar suas metodologias de ensino e aprendizagem e tem apostado na inserção da simulação clínica em todos os módulos do curso. É nessa perspectiva de ampliação que se destaca a experiência em relato e o uso da simulação no módulo anteriormente citado.

A estruturação do cenário

Para direcionar a construção do cenário, foi realizada uma pesquisa inicial aos documentos do MS. Após a consulta, foi construído um cenário de violência sexual intradomiciliar. O cenário foi desenhado conforme os seguintes critérios: a) conhecimento prévio do aluno; b) objetivo da aprendizagem; c) fundamentação teórica da atividade; d) desenvolvimento do cenário; f) debriefing e g) avaliação¹⁹.

O cenário desenvolvido compreendeu o ambiente de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). O Quadro 1 apresenta a caracterização do cenário objeto deste relato.

 

 

A execução do cenário

A simulação ocorreu de acordo com o modelo conceitual de Simulação da National League for Nursing (NLN). Esse modelo padroniza a simulação como estratégia de ensino e as pesquisas que envolvem simulação, categorizando variáveis e suas relações. De acordo com o modelo, a simulação é composta por: facilitador (os pesquisadores); os participantes (estudantes do curso de medicina); práticas educacionais (caso clínico e simulação clínica); características do desenho de simulação (com foco em resolução de problemas) e expectativa dos resultados das simulações (debriefing)²⁰.

Previamente, foi disponibilizado um texto base para estudo. O material disponibilizado - com uma semana de antecedência - versa sobre questões conceituais e protocolos de atendimento e seguimento de situações de violência. O objetivo foi promover conhecimento teórico prévio. Essa etapa é de fundamental importância, pois a simulação clínica é uma estratégia de domínios cognitivos superiores e, portanto, requer a consolidação de conhecimentos prévios para a execução de cenários. O mesmo material serviu de base para a construção do cenário acima descrito.

Após a estruturação escrita do cenário, procedeu-se à testagem dele. Para tanto, foi utilizado o recurso paciente-padrão, que são atores treinados para atuar e reproduzir comportamentos de usuários em diversas situações e estabelecimentos de assistência à saúde¹⁶. Na testagem, foi possível estabelecer o tempo de realização do cenário. Essa etapa é de fundamental importância. Por ser um cenário bastante complexo, e após sua realização por especialistas, estimou-se o tempo de 30 minutos. Portanto, caracteriza-se como um cenário longo. Os cenários longos podem apresentar desvantagens como o desvio da atenção. Entretanto, na realidade observada, essa variável não interferiu no êxito e no desempenho dos estudantes.

Para a condução do cenário, participaram da sua facilitação um docente médico especialista em pediatria, um docente com experiência em simulação clínica, uma enfermeira com experiência em atendimento materno-infantil e duas psicólogas com expertise em comunicação. A qualificação do corpo técnico para a facilitação em simulação clínica é de suma relevância. Nessa perspectiva, no contexto brasileiro, pode-se observar diversas iniciativas de qualificação em larga escala em projetos de educação médica. Como exemplo, cita-se um projeto da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) em parceria com a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) e o Ministério da Saúde (MS) que, recentemente, capacitou profissionais de todas as regiões do Brasil para a estratégia simulação clínica.

Os estudantes de medicina, total de 40, foram divididos em quatro grupos de dez. Em cada grupo, um estudante participou diretamente no atendimento do caso. Os demais, participaram do debriefing²¹. A estratégia de divisão de grupos utilizada seguiu a recomendação da NLN. A literatura recomenda o trabalho em pequenos grupos²⁰. O trabalho em grandes grupos dificulta a realização do debriefing. Por ser o "coração" da simulação, um debriefing inadequado pode refletir em insucesso da experiência clínica simulada.

Antes de iniciar a experiência clínica simulada, é importante que os facilitadores questionem aos participantes sobre a existência de dúvidas acerca do conteúdo prévio disponibilizado^20-22. Devem reconhecer os elementos do cenário, seu funcionamento e apoio, além da realização de um contrato de sigilo. Devem esclarecer também que o ambiente é protegido e que o objetivo maior é o aprendizado.

Por ser uma temática complexa e delicada, os sentimentos mais presentes, a partir das falas dos estudantes durante o debriefing, foram a satisfação, o medo, a ansiedade e a insegurança. Esses sentimentos se tornam ainda mais presentes em momentos críticos. Apesar de todo o estudo técnico, de manuais, de protocolos, entre outras fontes, quando submetidos a um cenário que simula a realidade, os estudantes são postos a desenvolver e aplicar habilidades que a leitura, por si só, não possibilitaria.

Na EMCM, as simulações são organizadas de acordo com os módulos de ensino, desde o primeiro semestre do curso medicina. Assim, os estudantes participam de cenários de diferentes níveis de complexidade. Até o quarto semestre, os cenários apresentam complexidades baixa e intermediária. A partir do quinto semestre, prioriza-se os cenários de complexidades intermediária e alta²³. Portanto, já estavam familiarizados com a estratégia. Atribui-se esses sentimentos à complexidade do cenário.

Na realidade observada, foi possível perceber que os estudantes possuíam conhecimento prévio sobre a temática, sabiam conduzir - estruturalmente - a anamnese e solicitar exames. Entretanto, foi perceptível, nos quatro grupos, a falta de consenso sobre encaminhamentos da criança vítima de violência dentro da rede de atenção à saúde. Também foi possível perceber uma falta de clareza sobre os papéis dos serviços e órgãos de proteção à criança e ao adolescente. Ao identificar essa carência, os coordenadores do módulo fizeram ajustes na oferta subsequente e inseriram na programação, como estratégia de reforço, uma conferência sobre a temática.

Além disso, foi possível identificar uma certa dificuldade no processo de comunicação entre os estudantes que atenderam a paciente e sua acompanhante. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, no que tange às habilidades específicas, destacam a necessidade de o aluno comunicar-se adequadamente com os seus pares e pacientes^24,25. Portanto, é uma habilidade que deve ser trabalhada ao longo da formação médica. Entretanto, estudos apontam para fragilidades nesse processo de ensino e aprendizagem no contexto das escolas médicas²⁵. Por essa razão, nos semestres seguintes, os coordenadores do módulo passaram a convidar, na condição de facilitador, docentes da EMCM com expertise em comunicação.

Experiências como a relatada neste artigo contribuem para o aumento da satisfação e da autoconfiança nos estudantes. A literatura aponta para os diversos benefícios da simulação clínica como a autoeficácia, satisfação, autoconfiança, trabalho em equipe, segurança do paciente, melhoria do desempenho cognitivo e o desenvolvimento de competências e habilidades^9,12,15,22.

A simulação possibilitou uma análise crítica acerca da violência infantil, levantando questionamentos de como o médico deve atuar em contexto tão delicado, destacando-se que necessita de um maior cuidado, o que irá contribuir positivamente para uma conduta mais humanizada e coerente em situações reais.

Na realidade relatada, antes da execução dessa prática, os estudantes vivenciavam a temática apenas nos cenários de práticas (serviços de saúde). Portanto, sua inserção como atividade curricular, no laboratório, amplia as oportunidades de aprendizagem. Sabe-se que a simulação clínica é uma estratégia potencial também por contemplar aspectos e princípios da ética e da bioética¹⁴. A literatura aponta para a importância da simulação clínica enquanto estratégia que permite que o estudante possa aprender com seus próprios erros e acertos, sem que isso possa trazer prejuízos a um paciente real²³.

A experiência relatada, embora tenha sido um projeto piloto, foi bastante exitosa. Em razão do seu êxito, passou a compor a agenda de atividades curriculares do módulo de Saúde da Criança da EMCM. Nessa perspectiva, contribuiu de forma significativa para a consolidação da temática em questão, para a melhoria das práticas do módulo e para a formação dos estudantes.

 

CONCLUSÃO

A violência infantil é um contexto de grande relevância devido a sua grande repercussão negativa no crescimento e no desenvolvimento das crianças e adolescentes, como resultado das agressões físicas e psicológicas. É responsabilidade médica conseguir identificar, notificar e agir perante esses casos, protegendo as crianças e adolescentes, assim como resguarda o Estatuto. Para tal, é necessário que haja uma adequada preparação desses profissionais. Diante disso, a simulação clínica foi utilizada como ferramenta de ensino no Curso de Medicina da EMCM, com alunos do quinto período, preparando-os para identificar e intervir em situações de violência infantil.

Por ser um cenário complexo e desafiador, foi possível identificar que os estudantes possuem dificuldades para tomar decisões, apesar de todo o conhecimento técnico e científico acerca do assunto. Os estudantes avaliaram a prática como uma experiência exitosa. Portanto, a simulação, para o ensino da abordagem à criança em situação de violência sexual intradomiciliar no contexto da APS, pode ser uma estratégia de ensino e aprendizagem de grande potencial para a consolidação teórica e prática da temática em questão.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo: Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - Análise e Edição: Raphael Raniere de Oliveira Costa, José Sebastião de Araújo Júnior, Anna Santana Pereira Rolim de Araújo; Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - Rascunho Original: Raphael Raniere de Oliveira Costa, Lia Maristela da Silva Jacob; Validação: Raphael Raniere de Oliveira Costa, Lia Maristela da Silva Jacob, Joelia Celeste Vieira Germano; Curadoria de Dados & Análise Formal: Raphael Raniere de Oliveira Costa, Ádala Nayana de Souza Mata, Liliane Pereira Braga.

 

COPYRIGHT

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