RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Proporção e tendência temporal de partos cesáreos nas macrorregiões de saúde de Minas Gerais, 2012-2020

Proportion and temporal trend of cesarean deliveries in the health macroregions of Minas Gerais, 2012-2020

Ana Laura Martins de Oliveira; Carolina Sobreira Couto; Fernanda Campos Araújo Gabriel; Maria Teresa Prata Amaral; Paula Oliveira Nogueira; Carlos Eduardo Leal Vidal

1. Faculdade de Medicina de Barbacena. Barbacena, Minas Gerais - Brasil
2. Departamento de Medicina Preventiva e Social. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Maria Teresa Prata Amaral
mtpratah@icloud.com

Resumo

INTRODUÇÃO: A Organização Mundial de Saúde recomenda que somente 15% do total de partos sejam cesáreos, no entanto, tem-se observado uma incidência importante de cesarianas. Objetivo: verificar a frequência de cada um dos tipos de parto e sua tendência temporal nas 14 macrorregiões de saúde de Minas Gerais.
MÉTODO: Os dados foram extraídos do banco de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), do Ministério da Saúde, referentes a todos os partos dos anos de 2012 a 2020. Foram verificadas as proporções trienais por macrorregião e a distribuição de acordo com idade, escolaridade, estado civil e número de consultas pré-natal.
RESULTADOS: Ocorreram 2.332.180 partos no período de 2012-2020, sendo 57,7% cesáreos. Observou-se que, idade materna acima de 20 anos, escolaridade elevada, mulheres casadas e que tiveram mais consultas pré-natal tiveram maior associação com cesarianas. Foi notado que em 8 das 14 macrorregiões, a tendência ao parto cesáreo foi crescente durante o período analisado.
CONCLUSÃO: Os dados obtidos demonstraram que o percentual de partos cesáreos apresentou tendência crescente, podendo estar associado, em parte, às variáveis de idade da mãe, escolaridade, estado civil e número de consultas pré-natal, que foram analisadas neste estudo.

Palavras-chave: Tipos de parto; Parto Cesáreo; Parto Vaginal; Macrorregiões de Minas Gerais.

 

1. INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde recomenda os cuidados que se devem ter na assistência ao parto, preconizando o acompanhamento seguro da mãe e do bebê e a redução de intervenções médicas desnecessárias e potencialmente prejudiciais para ambos, o que impacta negativamente no protagonismo da mulher para dar à luz e na experiência do nascimento.¹ Nesse sentido, muito se discute no que tange a preocupação em oferecer um suporte de qualidade durante o parto e na escolha que as gestantes e os médicos obstetras fazem quanto à via de parto, seja cesariana ou vaginal, diante de justificativas clínicas ou mesmo na ausência destas.

Quando comparadas ao parto normal, as complicações da cesárea são mais significativas e incluem: maior risco tromboembólico, lesões e hemorragia materna e fetal, risco aumentado de infecções, maior incidência de dor no pós operatório e recuperação mais prolongada.² Define-se como parto normal aquele que ocorre de maneira espontânea e mantém-se assim durante o trabalho de parto, este apresenta grandes vantagens em relação ao parto cesáreo como menor risco de infecção, os laços afetivos entre a mãe e a criança ocorrem de maneira mais intensa e tempo menor de internação.³

Além dos critérios obstétricos, outros fatores podem influenciar na escolha da via de parto, como os de ordem sociocultural e religiosos, e os de razão econômica, relacionados principalmente à fonte de pagamento, ou seja, se o parto será financiado pelo setor público ou pelo privado.

É evidente um crescimento significativo de realização de cesáreas no mundo. De acordo com estudo que teve por base os dados de 169 países, cerca de 27,9 milhões (21,1%) de nascimentos ocorreram por via cesariana em 2015, o que correspondeu a aproximadamente o dobro da estimativa de 2000, onde foram realizadas 16 milhões de cesarianas (12,1%).⁴

De acordo com o DATASUS, o método cirúrgico foi responsável por 56% dos nascimentos no período entre 2014 a 2016 ⁵, valor esse que excedeu o limite máximo de 15% sugerido pela OMS.¹ Especificamente em Minas Gerais (MG), no ano de 2015 foram realizados 267.822 partos, sendo 151.792 cesáreas (56,7%) e 116.030 partos normais (43,3%), havendo então predomínio de mais de 30% no número de cesarianas.⁵

Considerando que esses percentuais não devem ser homogêneos nas diversas regiões de MG, este estudo tem por objetivo avaliar a frequência de cada um dos tipos de parto e sua tendência temporal nas 14 macrorregiões de saúde de Minas Gerais.

 

2. MÉTODOS

2.1 Desenho e local do estudo

Estudo observacional ecológico, onde foram verificados os percentuais de partos cesáreos nas macrorregiões de saúde de MG no período de 2012 a 2020. As unidades de análise foram o estado de MG como um todo e as suas 14 macrorregiões de saúde, que compreendem 853 municípios. Essas macrorregiões possuem características distintas quanto à densidade demográfica e condições socioeconômicas. As regiões situadas ao norte do estado (Norte, Noroeste, Nordeste e Jequitinhonha), concentram municípios com situação socioeconômica menos favorecida e baixos indicadores de desenvolvimento. As macrorregiões localizadas ao sul e ao centro, bem como o triângulo mineiro, apresentam melhores indicadores de desenvolvimento econômico e social.

Os dados foram obtidos do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde.⁶ O cálculo da população foi realizado com base nos dados obtidos do DATASUS e por meio das estimativas e projeções populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).⁷ A coleta dos dados encerrou-se em janeiro de 2022, considerando os nascimentos ocorridos no período de 2012 a 2020.

A população estudada foi a de mulheres com idade entre 10 a 59 anos, divididas nas seguintes faixas etárias: 10 a 19, 20 a 29, 30 a 39 e de 40 a 59 anos. O quadro abaixo exibe a composição percentual das faixas etárias consideradas.

 

 

Para todas as macrorregiões observa-se uma redução da proporção de mulheres jovens ao longo dos anos, o contrário sendo verificado na faixa etária acima de 40 anos de idade. O percentual de adolescentes (10-19 anos) foi bem superior nas regiões Jequitinhonha, Norte e Nordeste em relação às demais regiões, principalmente no triênio 2012-2014.

Foram verificados os números absolutos de nascidos vivos (NV) e as respectivas vias de parto, vaginal e cesárea. Para cada macrorregião de saúde, foi calculada a proporção de partos vaginais e cesáreos considerando o tipo de parto dividido pelo número total de nascidos vivos, multiplicado por 100. Apesar das diferenças populacionais não serem tão expressivas entre as macrorregiões (com exceção das regiões citadas) optou-se por analisar os dados agregados por triênios.⁸ Este recurso foi utilizado com a intenção de reduzir a possível flutuação randômica dos dados, ano a ano, tanto da população quanto do número de NV.

A partir dos registros de NV foram calculados os percentuais de partos para cada macrorregião, de acordo com a faixa etária, escolaridade, estado civil e número de consultas pré-natal.

A tendência temporal das proporções de cesáreas nas macrorregiões e variação percentual foi realizada para o período de 2012 a 2020. Foi utilizado o modelo de regressão linear, e calculada a variação anual percentual (annualpercentchange - APC). Foram considerados, como variável dependente (Y), a proporção de partos cesáreos para cada macrorregião e os anos do período foram considerados como variável independente (x). A tendência linear foi considerada estatisticamente significante quando o valor "p" foi menor ou igual a 5%. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk (p=0,578) e por meio de histogramas. Para verificar a autocorrelação de primeira ordem entre as proporções utilizou-se o teste de Durbin-Watson.

Os dados foram colhidos em formulário próprio, criado para tal finalidade pelos pesquisadores, e digitados em planilhas no programa Excel. A análise estatística foi realizada no software StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0. O nível de significância adotado foi de 5%.

Considerações éticas

Por se tratar de pesquisa que utilizou informações de acesso público e banco de dados sem possibilidade de identificação individual, não houve necessidade de submissão do estudo ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), conforme Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

 

3. RESULTADOS

Nas 14 macrorregiões de saúde de Minas Gerais ocorreram 2.332.180 partos no período de 2012-2020, sendo 982.657 por via vaginal, 1.345.230 cesáreas e 4293 ignorados. Os partos por via vaginal corresponderam a 42,1%, cesáreo 57,7% e o ignorado 0,18%.

Em todos os anos percebe-se o maior percentual de partos cesáreos. Houve redução do número total de partos quando comparados os anos de 2020 e 2012 (5,1%), com diminuição de 6,9% e 3,2%, respectivamente, para os partos vaginal e cesáreo, como observado na Tabela 1.

 

 

Na tabela 2, destaca-se que, em todos os triênios avaliados, a proporção de partos vaginais foi maior nas macros Jequitinhonha, Norte e Nordeste, com a região Centro seguindo a mesma tendência a partir do segundo triênio. Para as demais regiões predominaram os partos cesáreos. Destacam-se, nesse aspecto, os elevados percentuais de cesarianas nas macrorregiões Centro-sul, Triângulo do Norte e Triângulo do Sul, alcançando percentuais superiores a 70%.

 

 

A tabela 3 exibe a distribuição dos tipos de parto de acordo com a idade da mãe, ressaltando que apenas nas macrorregiões Centro, Jequitinhonha, Norte e Nordeste e para a faixa etária de 10 a 29 anos, o percentual de partos vaginais foi bem mais elevado que o de partos cesáreos. Cabe destacar, igualmente, que o percentual de cesarianas foi bem superior ao de partos vaginais nas macrorregiões Centro-Sul e Triângulos do Sul e do Norte para todas as faixas etárias. Esses dados corroboram o já observado na tabela anterior.

 

 

Na tabela 4, foram avaliados os percentuais de nascidos vivos de acordo com as vias de parto e estado civil da mãe, destacando-se, novamente, as macrorregiões Centro, Jequitinhonha, Norte e Nordeste, com predomínio de partos vaginais em mães solteiras, o que, de certa forma, complementa os dados verificados na tabela 3 com relação à faixa etária de 10 a 19 anos. Novamente aqui verifica-se percentual bem superior de partos cesáreos nas regiões Centro-Sul e no triângulo mineiro.

 

 

A Tabela 5 apresenta a distribuição dos partos de acordo com a escolaridade da mãe, sobressaindo, mais uma vez, a diferença observada em relação às macrorregiões citadas nas tabelas anteriores. Interessante observar que a proporção de partos cesáreos aumenta de acordo com o grau de instrução da mãe.

 

 

Na Tabela 6 pode ser destacado que as mulheres que realizaram mais de 4 a 6 e mais de sete consultas pré-natal tiveram, em sua maioria, parto cesáreo, com exceção das regiões de Jequitinhonha, Norte e Nordeste. Os percentuais de cesariana nas mulheres com maior número de consultas foram também mais evidentes nas macrorregiões Centro-Sul, Triângulo do Sul e Triângulo do Norte.

 

 

Na Tabela 7 são apresentados os dados referentes à tendência temporal de partos cesáreos, verificando-se inclinação crescente para a maioria das macrorregiões, o que está em consonância com os valores percentuais apresentados na Tabela 2.

 

 

4. DISCUSSÃO

Esse estudo verificou a proporção de partos cesáreos e a sua tendência temporal ao longo de nove anos, considerando tanto os coeficientes gerais quanto à distribuição por faixa etária, número de consultas pré-natal, escolaridade e estado civil, entre as 14 macrorregiões de saúde de Minas Gerais. No período analisado, o percentual de partos cesáreos realizados foi quase quatro vezes superior ao recomendado pela OMS.

No período considerado houve redução do número de partos no estado, com predomínio da redução dos partos vaginais. A redução de partos cesáreos foi verificada apenas em três macrorregiões do estado.

Em 2018, a OMS emitiu um guia para os profissionais de saúde visando reduzir o número de cesáreas que já era crescente no país.¹⁰ Na diretriz constam 56 recomendações e cuidados que são indispensáveis durante o trabalho de parto e no pós-parto imediato.

O Brasil é o segundo país com maior taxa de cesárea no mundo, representando 55% dos partos realizados no país. Vale destacar a desigualdade no percentual de cesarianas entre serviços públicos e privados. Em 2014, por exemplo, as cesarianas foram realizadas em 87,7% dos nascimentos no setor privado e em 42,9% no setor público.¹¹

Uma revisão sistemática recente apontou os motivos mais comuns para a preferência de parto cesáreo, os quais incluíram: medo da dor, percepção de que a cesárea é mais segura que o parto vaginal, experiência prévia negativa, influência de terceiros e acesso limitado à educação/informação.¹¹ Quando a decisão é tomada pelo médico, as principais justificativas são de ordem técnica, e incluem circular de cordão, história de cesárea anterior entre outros.⁹

No presente trabalho, os partos cesáreos foram predominantes em mulheres com escolaridade mais elevada em todas as macrorregiões. Estudo realizado em Campinas evidenciou também maior ocorrência de cesarianas em mulheres de estratos sociais mais elevados e com maior escolaridade. ^12,13 Esses achados, porém, não condizem totalmente com o descrito na literatura. Em países de renda alta ou média a preferência por cesariana foi mais observada em mulheres com níveis mais baixos de escolaridade ou com acesso limitado à informação. Em países menos desenvolvidos, ao contrário, verificou-se que mulheres que preferiam cesariana tinham alta escolaridade e mais conhecimento sobre o procedimento. ⁹

Apesar das diferenças socioeconômicas, verificou-se que as macrorregiões Centro e Jequitinhonha apresentaram valores percentuais semelhantes e bem superiores de partos vaginais quando comparados às demais regiões. É provável que a semelhança observada entre essas duas regiões, distintas do ponto de vista socioeconômico, se deva, por um lado, à maior concentração e melhor preparo de profissionais obstetras na região central do estado e à oferta de apoio às mulheres em trabalho de parto.¹⁴ Outro possível fator seria relacionado a campanhas de promoção ao parto normal, tendo como exemplo o movimento "BH Pelo Parto Normal", organizado pela secretaria municipal de saúde de Belo Horizonte em 2007, a qual é referência e principal cidade da macrorregião do Centro.

Levantamento feito no Datasus referente ao mês de dezembro de 2020 apontava a presença de apenas 7 obstetras na região do Jequitinhonha, o que poderia ser um fator contribuinte à maior proporção de partos vaginais, já que, médicos generalistas não possuem a formação necessária para realizar partos cirúrgicos.¹⁵

No presente estudo, ainda foi verificado maior proporção de cesáreas nas mulheres que realizaram mais consultas de pré-natal. A maior porção de partos vaginais associada com mais de sete consultas foi observada apenas nas regiões Norte, Nordeste e Jequitinhonha. Em tese, espera-se que gestantes presentes em mais consultas de pré-natal tenham como desfecho, maior ocorrência de partos vaginais, já que teriam maior acesso a informações acerca deste tipo de parto. Porém, o estudo realizado em Campinas apontou que mulheres que fizeram menos consultas de pré-natal apresentaram menores números de parto cesáreo.^12,16

Como também foi observado em outros estudos, o presente trabalho constatou que mulheres casadas ou que vivem com companheiro apresentam predominância de parto cesáreo e mulheres solteiras realizam mais partos por via vaginal. Partos cesáreos são menos frequentes em adolescentes quando comparados às outras faixas etárias e provavelmente associados à assistência pré-natal deficiente, comum nesta faixa etária. Da mesma forma, adolescentes têm maior probabilidade de baixa escolaridade, falta de companheiro quando comparadas às mulheres de maior idade.^12,13

 

5. CONCLUSÃO

Os dados obtidos demonstraram que o percentual de partos cesáreos apresentou tendência crescente, o que pode estar associado, em parte, às variáveis de idade materna, escolaridade, estado civil da mãe e número de consultas pré-natal, as quais foram analisadas neste estudo, mas não se resumindo a essas. Cabe lembrar que esses índices elevados não se justificam, não havendo evidências que mostrem superioridade dos benefícios da cesariana para a saúde da mãe e do bebê, sendo necessário uma maior investigação verificando outros fatores que influenciam tal tendência, como estudos de ordem qualitativa.

A formulação de políticas públicas mais efetivas também poderia auxiliar como fonte de informação para conscientização das mulheres em relação ao tipo de parto mais adequado, quando na ausência de indicação médica. Esse conhecimento pode dar um novo sentido à autonomia da mulher, promovendo sua maior participação na decisão final e evitando, ainda, intervenções indesejadas e desnecessárias.

Contribuição dos Autores

CEL. Vidal propôs o tema desenvolvido, realizou orientação do estudo, delineamento do estudo, análise estatística, revisão crítica do manuscrito com aprovação final do manuscrito. ALM. Oliveira participou da tabulação de dados e redação do manuscrito.

CS. Couto participou da coleta de dados e redação do manuscrito. FCA. Gabriel participou da coleta de dados e redação do manuscrito. MTP. Amaral participou da coleta de dados e redação do manuscrito. PO. Nogueira participou da coleta de dados e redação do manuscrito.

 

6. REFERÊNCIAS

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