RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Avaliação da aplicabilidade real do diagnosis-related groups nas cirurgias de litíase do trato urinário

Evaluation of the real applicability of diagnosis-related groups for urinary tract lithiasis surgeries

Marcella Mota Constante¹; Ana Carolina Dias Almeida¹; Igor Rocha Del Bizzone²; Bruno Roquim Azevedo Cougo¹; Antônio Peixoto de Lucena Cunha²

1. Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
2. Hospital Universitário Ciências Médicas, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Autor Correspondente:

Antônio Peixoto de Lucena Cunha
Departamento de Urologia, Hospital Universitário Ciências Médicas, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
E-mail: antoniopeixoto.urologia@gmail.com

Recebido em: 19 Maio 2023.
Aprovado em: 05 Agosto 2023.
Data de Publicação: 07 Março 2024.

Editor Associado Responsável: Dr. Claudemiro Quireza Jr.
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás Goiânia/GO, Brasil.
Conflito de Interesse: Não há.
Fontes apoiadoras: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).
Comitê de Ética: Número do Parecer - 4.956.203.

Resumo

INTRODUÇÃO: A nefrolitíase é uma doença de alta prevalência, sendo uma das condições urológicas mais frequentes. A ureterolitotripsia transureteroscópica (UTL) e a nefrolitotomia percutânea (NLPC) são as principais técnicas utilizadas no tratamento desta doença. Esses dois procedimentos possuem diferentes níveis de complexidade, complicações e custos de atendimento. No entanto, ambos estão incluídos no mesmo código do Diagnosis-Related Groups (DRG).
OBJETIVO: Este estudo visa investigar como esses procedimentos amplamente distintos variam em relação ao tempo de internação pós-operatório e se devem ser codificados em DRGs separados.
MÉTODOS: Foram analisados os prontuários de 893 pacientes submetidos às cirurgias de UTL ou NLPC entre setembro de 2017 e fevereiro de 2021 em um hospital universitário. As variáveis ​​analisadas foram sexo, idade, tipo de procedimento, localização e tamanho do cálculo, presença de comorbidades prévias ou infecção do trato urinário, tempo de internação e recorrência do cálculo. As associações e comparações entre as variáveis ​​foram avaliadas pelos testes qui-quadrado e Mann-Whitney.
RESULTADOS: Apesar de estarem agrupados nos mesmos códigos do DRG, a UTL e a NLPC possuem diferentes médias de tempo de internação. A maioria dos pacientes submetidos à UTL permaneceu internada por apenas um dia e a maioria dos pacientes submetidos à NLPC por dois dias.
CONCLUSÃO: O estudo demonstrou que o período médio de internação pós-operatória da UTL foi menor do que o tempo preconizado pelo DRG para este procedimento. Desse modo, é necessária uma reavaliação dos códigos do DRG e a criação de subdivisões com o intuito de separar a UTL e NLPC em códigos distintos.

Palavras-chave: Nefrolitíase; Nefrolitotomia percutânea; Ureteroscopia; Diagnosis-Related Groups.

 

INTRODUÇÃO

A nefrolitíase é uma das condições urológicas mais comuns na prática clínica. Estimativas recentes mostram uma prevalência de 10,6% para homens e de 7,1% para mulheres na população dos Estados Unidos¹. Além disso, o risco de desenvolver um episódio ao longo da vida tem se elevado continuamente nas duas últimas décadas, alcançando um índice de 10 a 15%. Existe ainda 50% de risco de recorrências dentro de 10 anos².

Essa patologia também está relacionada a grandes impactos financeiros ao sistema de saúde. No ano de 2000, o custo cumulativo total destinado ao cuidado de pacientes com ureterolitíase foi estimado em 2,1 bilhões de dólares. Devido ao crescimento populacional e à crescente prevalência de obesidade e diabetes mellitus, estima-se que os custos destinados ao manejo desta doença devem aumentar em 1,24 bilhão de dólares por ano até 2030¹.

O tratamento dos cálculos ureterais varia desde o manejo conservador expectante até a realização de procedimentos minimamente invasivos, que permitem uma recuperação mais rápida e menos dolorosa. Dessa forma, a ureterolitotripsia transureteroscópica (UTL) tem se mostrado o tratamento de primeira escolha para a retirada de cálculos localizados no terço médio ou inferior do ureter devido à sua alta efetividade e segurança³.

A nefrolitotomia percutânea (NLPC), por sua vez, está indicada para o tratamento de todos os pacientes com cálculos intrarrenais maiores do que 20mm ou cálculos maiores do que 10mm no polo inferior do rim⁴. Contudo, apesar de ser um procedimento minimamente invasivo, a NLPC é uma operação de grande porte, com risco de complicações significativas. O nefroscópio pode danificar o parênquima renal e o colo do cálice, resultando em um risco aumentado de sangramento⁵. Além disso, em alguns casos, ela não é capaz de garantir um status stone-free ao paciente⁶.

A ureterolitotripsia transureteroscópica e a nefrolitotomia percutânea são, portanto, procedimentos amplamente distintos em diversos aspectos e apresentam graus variados de complexidade, com diferentes taxas de complicações pós-operatórias e tempos de internação. Porém ambas estão incluídas nos mesmos códigos do Diagnosis-Related Groups (DRG), que consiste em um sistema de classificação para pacientes internados em hospitais. O DRG foi desenvolvido com o objetivo de fornecer um conjunto de produtos ou serviços previsíveis para classes de pacientes com processos de atendimentos semelhantes, sendo criadas subcategorias com base em determinadas variáveis que demonstraram efeito no tempo de internação hospitalar^7-9.

Apesar do grande sucesso alcançado pela metodologia do DRG no âmbito da redução de gastos hospitalares, a codificação das doenças apresenta determinados obstáculos. O sistema de classificação DRG foi desenvolvido apesar dessas dificuldades, desconsiderando as variabilidades existentes dentro de um mesmo grupo¹⁰. Portanto, em algumas áreas, um único código foi usado para descrever pacientes recebendo um amplo espectro de regimes terapêuticos. Esse é o caso dos códigos do DRG 660 (procedimentos renais e ureterais para condições não oncológicas com complicação ou comorbidade) e 661 (procedimentos de rim e ureter para condições não oncológicas sem complicação ou comorbidade), que incluem a nefrolitotomia percutânea e a ureterolitotripsia transureteroscópica. Assim, torna-se necessária a realização de mais estudos relacionados à variabilidade existente dentro das cirurgias de litíase do trato urinário e a real aplicabilidade do DRG para esses procedimentos.

Este estudo visa investigar como esses dois procedimentos amplamente distintos variam no âmbito de tempo de internação pós-operatória e se há necessidade de codificá-los em DRGs separados. A hipótese alternativa é a de que a classificação do DRG está inadequada para procedimentos de litíase do trato urinário englobados dos códigos 660 e 661. Já a hipótese nula é de que esses dois códigos do DRG estão corretos.

 

MÉTODOS

Critério de seleção

Neste estudo retrospectivo, foi selecionado um total de 893 pacientes submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica ou nefrolitotomia percutânea para tratamento de litíase do trato urinário em um hospital universitário, em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, entre setembro de 2017 e fevereiro de 2021. O critério de inclusão utilizado foi que os pacientes deveriam ter sido submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica ou nefrolitotomia percutânea, sendo codificados no DRG 660 ou 661. Foram excluídos do estudo 37 pacientes que não possuíam dados relacionados ao tamanho e localização do cálculo, inviabilizando a análise.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de uma faculdade de medicina do Brasil (4.956.203). O projeto foi autorizado pelo Comitê de Ética a dispensar a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes, por se tratar de uma pesquisa retrospectiva, com utilização de prontuários eletrônicos, e no qual não houve interferência no atendimento ao paciente. Além disso, o número de participantes era muito grande e, na maioria das vezes, de difícil localização, uma vez que não frequentavam mais a instituição regularmente.

Instrumentos e procedimentos

A coleta de dados foi realizada a partir da tabulação das informações registradas no sistema DRG de um hospital universitário e nos prontuários eletrônicos de pacientes submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica e nefrolitotomia percutânea, na mesma instituição. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, comorbidades prévias, presença de infecção urinária associada, tamanho e localização do cálculo, tipo de procedimento realizado, complicações cirúrgicas e tempo de internação pós-operatória.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e relativas, e as variáveis numéricas, como média ± desvio-padrão e mediana (1º quartil – 3º quartil). As associações das variáveis com o tipo de procedimento, o tempo de internação e a recorrência foram avaliados pelo teste qui-quadrado. A comparação da idade com o tipo de procedimento foi realizada pelo teste de Mann-Whitney e com o tempo de internação, pelo teste de Kruskal-Wallis com comparações múltiplas pelo teste de Nemenyi. As análises foram realizadas no software R versão 4.0.3 e foi considerado nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

O estudo incluiu 856 pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea e ureterolitotripsia transureteroscópica. A média de idade foi de 48,0 ± 14,3 anos, sendo 436 (50,9%) homens e 420 (49,1%) mulheres. Do total de pacientes, 170 (19,8%) apresentavam hipertensão arterial sistêmica como comorbidade, 14 (1,6%) possuíam diabetes mellitus e 66 (7,7%) hipertensão e diabetes. Um total de 48 (5,6%) dos participantes do estudo apresentou infecção do trato urinário associada à litíase no pré ou pós-operatório. De um total de 856 pacientes avaliados, 694 (81%) foram submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica, enquanto 163 (19%) foram submetidos à nefrolitotomia percutânea. 111 participantes foram classificados no DRG 660, sendo que destes, 97 foram submetidos à UTL e 14 à NLPC. Já no DRG 661, foram englobados 745 pacientes, sendo que 597 foram submetidos à UTL e 148 à NLPC (Tabela 1).

 

 

Houve um predomínio de cálculos renais com tamanho entre 10 e 20mm, que corresponderam a 74 (37,9%) participantes, seguidos de pacientes com cálculos intrarrenais múltiplos, correspondendo a 71 (36,4%) casos. Cálculos renais menores que 10mm e maiores que 20mm ocorreram em 15 (7,7%) e 35 (17,9%) indivíduos, respectivamente. Entre os cálculos ureterais, houve predomínio de cálculos com tamanho entre 5 e 10mm, o que correspondeu a 374 (59,7%) casos. Cálculos ureterais com tamanho entre 11 e 15mm tiveram a segunda maior incidência com 176 (28,1%) pacientes. Cálculos ureterais medindo 16 a 20mm e cálculos maiores que 20mm tiveram incidência de 4,3% e 7,8%, respectivamente (Tabela 1).

Em relação ao tempo de internação, um total de 500 (58,3%) pacientes ficou internado por apenas 1 dia, enquanto 203 (23,7%) ficaram internados por 2 dias, 25 (2,9%) por 3 dias e 129 (15,1%) por mais de 3 dias. Do total de pacientes envolvidos neste estudo, 124 (14,5%) apresentaram recorrência do cálculo (Tabela 1).

Entre os pacientes submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica houve incidência de 5,3% de infecção do trato urinário (ITU), enquanto na nefrolitotomia percutânea essa incidência foi de 6,7%. Portanto, não houve associação significativa entre o tipo de procedimento e a ocorrência de infecções do trato urinário (p=0,604). Também não houve associação significativa entre o tipo de procedimento e a taxa de recorrência de cálculos (p=0,471), pois o número de recidivas após ureterolitotripsia transureteroscópica foi de 97 (14%) e após nefrolitotomia percutânea foi de 27 (16,6%) (Tabela 2).

 

 

Houve associação significativa entre o tipo de procedimento e o tempo de internação (p<0,001). Entre os indivíduos submetidos à ureterolitotripsia transureteroscópica, houve predomínio de pacientes internados por apenas 1 dia, correspondendo a 464 (66,9%) pacientes. No pós-operatório de nefrolitotomia percutânea, houve predomínio de indivíduos internados por 2 dias, correspondendo a 103 (63,2%) pacientes (Tabela 2).

Houve associação significativa entre a proporção de pacientes com infecção do trato urinário associada e o tempo de internação, de modo que o número de pacientes com ITU foi proporcionalmente maior de acordo com o tempo de internação (p<0,001). Um total de 2 (0,4%) pacientes com ITU foram internados por apenas um dia, 14 (6,9%) pacientes por 2 dias e 32 (20,8%) por 3 ou mais dias (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, o tempo médio de permanência hospitalar foi significativamente diferente entre a ureterolitotripsia transureteroscópica e nefrolitotomia percutânea, correspondendo a 1 dia e 2 dias, respectivamente. Seitz et al. (2012)¹¹ atribuíram o maior tempo de internação esperado dos NLPC ao maior risco de sangramento no pós-operatório. No entanto, esses dois procedimentos estão agrupados nos mesmos códigos do DRG, 660 e 661. De acordo com a base de dados e o site do DRG, o código 660 preconiza 2,8 dias de internação, enquanto o DRG 661 sugere apenas 1,4 dias¹². Esses dados confirmam nossa principal hipótese de que a UTL está classificada erroneamente no DRG, sendo necessária a criação de uma nova subdivisão, estipulando um menor tempo de internação para procedimentos cirúrgicos no ureter.

Krambeck et al. (2008)¹³ avaliaram os dados de seguimento de 19 anos de 754 pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea, e a taxa de recorrência de cálculos identificada nesse estudo foi de aproximadamente 37%. Carr et al. (1996)¹⁴ avaliaram o status stone-free de 62 pacientes, e a taxa de recorrência pós-NLPC em 1 e 2 anos foi de 4,2% e 22,6%, respectivamente. Além disso, em um estudo de Raman et al. (2009)¹⁵, 537 pacientes submetidos à nefrolitotomia percutânea foram avaliados e fragmentos residuais foram identificados em 42 (8%) dos pacientes. O local mais comum para fragmentos residuais foi o cálice inferior (47%). Eles também relataram que 11 (61%) dos 18 pacientes que sofreram um evento relacionado ao cálculo, necessitaram de uma intervenção cirúrgica secundária.

Um estudo realizado por Wang et al. (2019)¹⁶ avaliou 178 pacientes submetidos à UTL e 201 pacientes submetidos à NLPC durante um período de 2 anos e encontrou taxas de recorrência de 5,06% e 3,48%, respectivamente. Portanto, não encontraram diferença significativa entre os dois grupos (p>0,05). Da mesma forma, em nosso estudo, para um total de 626 pacientes submetidos à UTL e 195 submetidos à NLPC avaliados em 3 anos, encontramos taxas de recorrência de 14,0% e 15,8%, respectivamente, não demonstrando diferença significativa entre os dois grupos.

Estudos também relataram a incidência de complicações pós-operatórias após esses procedimentos. Eles descobriram que 1,68% dos pacientes apresentaram infecção do trato urinário (ITU) após uma UTL, enquanto 1,99% dos pacientes evoluíram com ITU no pós-operatório de NLPC (p>0,05)¹⁴. Comparativamente, nosso estudo não mostrou diferença significativa relacionada à incidência de ITU entre os dois grupos. No entanto, observamos aumento significativo do tempo de internação naqueles pacientes que apresentavam infecção urinária associada, independentemente do procedimento realizado (p<0,001) (Tabela 3).

Nosso estudo é inerentemente limitado devido ao seu caráter retrospectivo. O grupo de estudo compreendia 81% de indivíduos submetidos à UTL, e apenas 19% de pacientes submetidos à NLPC, contudo os grupos se assemelham em suas características clínicas e comorbidades. A infecção, em ambos os grupos, foi um fator também determinante para maior tempo de internação hospitalar, sem diferença estatística entre os grupos.

 

CONCLUSÃO

Nosso estudo comprovou que a NLPC está adequadamente codificada pelo DRG, pois apresentou uma média de internação hospitalar concordante com à média preconizada pelos códigos 660 e 661. No entanto, a UTL apresentou um tempo médio de permanência hospitalar significantemente menor do que o estipulado no DRG. Dessa forma, é necessária uma reavaliação dos códigos do DRG e a alteração na classificação da UTL no DRG, reduzindo o tempo de internação preconizado para esse procedimento. Isso pode impactar a diminuição dos custos financeiros relacionados à internação.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Descrevemos as contribuições dos autores no artigo usando a taxonomia (CRediT) fornecida acima: Conceituação, Visualização e Metodologia: APL. Cunha, MM. Constante, ACD. Almeida. Investigação: MM. Constante, ACD. Almeida. Escrita - rascunho original: MM. Constante, ACD. Almeida, BRA. Cougo. Revisão e Edição: APL. Cunha, IRD. Bizzone. Administração do Projeto, Supervisão: APL. Cunha, IRD. Bizzone. Validação e Software: BRA. Cougo. Análise Formal: MM. Constante, ACD. Almeida, APL. Cunha.

 

COPYRIGHT

Copyright© 2021 Constante et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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