RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

SARS-CoV-2 em pediatria: uma análise dos pacientes internados com suspeita de COVID-19 em um hospital do interior de Minas Gerais

SARS-CoV-2 in pediatrics: an analysis of hospitalized patients with suspected COVID-19 in a hospital in the interior of Minas Gerais

Camile Rabello Netto Gribel¹; Navarro Santos Gribel²; Luara Isabela dos Santos¹

1. Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
2. Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Camile Rabello Netto Gribel
Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG)
E-mail: camilegribel@gmail.com

Luara Isabela dos Santos
Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG)
E-mail: luara.santos@cienciasmedicasmg.edu.br

Comitê de Ética: Número do Parecer - 4.894.549

Recebido em: 22 Maio 2023.
Aprovado em: 14 Outubro 2023.
Data de Publicação: 02 Abril 2024.

Editor Associado Responsável: Dr. Cassio Ibiapina
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.
Conflito de Interesse: Não há.
Fonte apoiadora: Este projeto de pesquisa recebeu apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) por meio de concessão de bolsa de iniciação científica do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCM-MG).
Comitê de Ética: Número do Parecer - 4.894.549

Resumo

OBJETIVOS: Analisar os principais sinais e sintomas, tempo de permanência em internação hospitalar, diagnósticos encontrados e desfecho clínico das hospitalizações em pacientes pediátricos com suspeita de COVID-19 no ano de 2021.
MÉTODOS: Estudo observacional descritivo retrospectivo com base nos prontuários médicos dos pacientes com sintomas sugestivos de COVID-19 entre zero e 13 anos incompletos, no ano de 2021, que necessitaram de internação em regime de enfermaria em hospital de atenção secundária, público/ privado, do interior de Minas Gerais/MG.
RESULTADOS: Nos 116 pacientes pediátricos suspeitos avaliados, a apresentação clínica, em sua maioria, foi de quadros com febre (70,7%), dificuldade respiratória (57,1%), tosse (55,6%) e sintomas gastrointestinais (51,8%). Mediante boa evolução clínica, a mediana de dias que os pacientes permaneceram internados foi de três dias (2,0-4,0), recebendo alta após melhora clínica com recomendação de isolamento domiciliar. Em relação ao desfecho da internação, 92,5% dos 116 pacientes evoluíram com alta melhorada. Apesar da suspeita de COVID-19, 93,2% dos 116 pacientes testaram negativo, sendo diagnosticados com outras patologias como bronquiolite (18%), crise de exacerbação asmática (18%), gastroenterites (15%) e pneumonia comunitária (12,8%).
CONCLUSÃO: Nossos dados demonstraram que apesar de clínica semelhante, houve maior prevalência de outras patologias em detrimento da COVID-19 nos pacientes pediátricos internados no hospital do interior de MG em 2021.

Palavras-chave: COVID-19; Infecções respiratórias; Pediatria; Tempo de internação; Isolamento de pacientes.

 

INTRODUÇÃO

Diante da pandemia da COVID-19, anunciada em março de 2020, as instituições de saúde necessitaram se organizar para atender aos pacientes suspeitos e confirmados com SARS-CoV-2 de forma segura para evitar a disseminação do vírus no ambiente intra-hospitalar, uma vez que a transmissão respiratória direta é o principal meio de contaminação pelo vírus^1-3.

O espectro clínico das infecções por SARS-CoV-2 na população pediátrica varia de casos assintomáticos a graves, sendo que a maioria dos pacientes apresenta quadros com evolução clínica favorável^1,4-7. A apresentação clínica sintomática da COVID-19 em crianças é variável e inclui sinais e sintomas inespecíficos tais como febre, tosse, falta de ar, mialgia, rinorreia, dor de garganta, cefaleia, náusea/vômito, dor abdominal, diarreia e perda do olfato ou paladar. As manifestações clínicas da COVID-19 são comuns a outras patologias muito prevalentes na infância, como pneumonias, bronquiolite, crise de exacerbação asmática e gastroenterites. Assim, um dos desafios da prática clínica pediátrica inclui o diagnóstico preciso e o manejo clínico desses pacientes^1-3,5,7.

Neste estudo foram analisados os quadros de internação dos pacientes pediátricos considerados suspeitos de COVID-19 identificando os principais sintomas, tempo de permanência em isolamento e os resultados dos testes diagnósticos para COVID-19 realizados pelo método reação da transcriptase reversa seguida pela reação em cadeia de polimerase (RT-PCR). Além disso, por meio dos dados coletados, também foi possível analisar o perfil dos pacientes internados e os principais diagnósticos diferenciais identificados.

 

MÉTODOS

A presente pesquisa é um estudo observacional descritivo retrospectivo realizado por meio da análise de prontuários médicos. Os participantes deste estudo foram pacientes pediátricos internados no Hospital Monsenhor Horta (HMH), em Mariana/MG, durante todo o ano de 2021, por apresentarem sintomas comuns aos da COVID-19. O HMH é o único hospital da cidade de Mariana e possui 10 leitos pediátricos. O município de Mariana fica localizado a 110 km da capital Belo Horizonte. Possuía uma população estimada de 61.830 habitantes em 2021, sendo 11.544 (18,7%) dos habitantes de zero a 13 anos, em 2016, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)⁸. Os critérios de inclusão foram pacientes de zero a 12 anos, 11 meses e 29 dias que necessitaram de internação no hospital com sintomas classificados como suspeitos de infecção pelo novo coronavírus. Os casos considerados suspeitos incluem aqueles com apresentação semelhante a uma síndrome gripal com manifestações clínicas de febre, calafrios, prostração, tosse, dor de garganta, eritema faríngeo, cefaleia, coriza, anosmia, ageusia, obstrução nasal, podendo estar acompanhado de dor abdominal, diarreia e vômito. Os sintomas suspeitos também podem incluir Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), com sintomas de dispneia, desconforto respiratório, broncoespasmo/ crepitações, taquicardia, pressão no tórax, saturação O₂ < 95% em ar ambiente (AA), cianose de lábios, desidratação e inapetência^4,7. O critério de exclusão foi a não recuperação dos dados demográficos, clínicos e laboratoriais do prontuário médico do paciente. Os pacientes considerados suspeitos realizaram teste RT-PCR entre o 3º e 5º dia de início dos sintomas e mesmo aqueles que obtiveram laudo "não detectado" foram mantidos em isolamento hospitalar até a resolução do quadro clínico. Ao receberem alta, foram orientados a permanecer em isolamento domiciliar até completarem 10 dias após o início dos sintomas.

Foi realizada análise descritiva das variáveis contínuas, através de média ± desvio-padrão e mediana (intervalo interquartil), e categóricas, através de frequências absolutas e relativas, categóricas e dicotômicas. O teste de correlação de Pearson foi realizado quando as duas variáveis apresentaram distribuição normal gaussiana para verificar a correlação entre as variáveis contínuas. Além disso, quando a variável contínua apresentou distribuição normal gaussiana, foi realizado o teste t de Student para verificar a associação das variáveis contínuas com as variáveis categóricas não binárias. Quando a distribuição da variável não foi normalmente distribuída, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. O teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado para verificar a associação entre duas variáveis categóricas. A força das associações entre as variáveis, na regressão logística, foi aferida pela razão de chances (Odds Ratio) e intervalos de confiança (IC=95%). As análises foram realizadas no software R versão 4.0.3 sendo considerado nível de significância de 5%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (CEPCM-MG - 4.894.549). A integridade dos participantes que tiveram seus prontuários analisados foi garantida por meio da avaliação sigilosa dos documentos por parte exclusivamente dos autores que identificaram os pacientes a partir da coleta de dados com números impedindo a identificação. Foi concedida a isenção do termo de consentimento livre e esclarecido/ termo de assentimento devido à natureza retrospectiva do estudo, levado à dificuldade no contato com os respectivos responsáveis a fim de solicitar a assinatura dos termos.

 

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 116 participantes, sendo analisados 133 prontuários médicos de pacientes de zero a 12 anos, 11 meses e 29 dias, que procuraram atendimento no HMH durante todo o ano de 2021 com suspeita compatível à de infecção por SARS-CoV-2 e que necessitaram de internação hospitalar em regime de isolamento para investigação e tratamento da condição apresentada. Na avaliação dos dados obtidos dos prontuários médicos, foram constatados 103 pacientes com um prontuário, 11 pacientes com dois prontuários, um com três prontuários e um com cinco prontuários devido a internações repetidas em momentos diferentes, constituindo no total 116 pacientes contribuindo com 133 eventos.

Na caracterização da população, foi observado que a maior parte da população pediátrica foi constituída do sexo masculino, representando 58,6% dos pacientes, mediana de idade de 26 meses (10,0-50,0) (Tabela 1). Quando avaliada a presença de comorbidades, 48 (36,1%) crianças possuíam em seus prontuários médicos a indicação de alguma condição clínica prévia, sendo a asma a condição prévia mais prevalente, presente em 29 pacientes (60,4%).

 

 

A mediana de dias que esses pacientes permaneceram internados em isolamento no HMH foi de três dias (2,0-4,0), sendo posteriormente liberados para continuarem o isolamento em domicílio até completarem 10 dias do início dos sintomas. A grande maioria dos pacientes, apesar de apresentarem sintomatologia comum à de infecção por SARS-CoV-2, ao realizarem o teste de RT-PCR entre o 3º e 5º dia do início dos sintomas, apresentaram resultado negativo, correspondendo a 124 (93,2%) das 133 internações. Em relação aos desfechos da internação, nota-se que uma minoria dos pacientes apresentou evolução desfavorável, como óbito e transferência para outro hospital de atenção especializada. Dos dois óbitos, um foi relacionado ao diagnóstico de choque séptico e COVID-19 e um ao diagnóstico de meningite com teste negativo para infecção pelo SARS-CoV-2.

Ao avaliar os motivos relacionados à internação e suspeita clínica inicial, os sinais e sintomas apresentados em mais da metade das internações por suspeita de COVID-19 foram febre (70,7%), saturação de O₂ ≤95% em ar ambiente e dispneia (57,1% cada), tosse (55,6%), sintomas gastrointestinais - náusea/ vômito, diarreia e/ou dor abdominal - (51,8%) e taquicardia (51,1%) (Tabela 2).

 

 

A partir do acompanhamento dos pacientes e definição dos diagnósticos baseados nos exames realizados e nas apresentações clínicas, os prontuários demonstram que a maior prevalência de diagnóstico foi para a bronquiolite e crise de exacerbação de asma, relatados em igual proporção (18%) entre as internações. Seguido a essas condições, o terceiro diagnóstico mais prevalente foi a gastroenterite (15%) e o quarto foi a pneumonia comunitária (12,8%) (Tabela 3). Apesar de todos os pacientes terem sido internados com a suspeita de COVID-19, percebe-se que apenas 9 (6,8%) das 133 internações de fato correspondiam a esse diagnóstico, através da confirmação pelo teste de RT-PCR positivo. É importante ressaltar que um mesmo paciente pode ter recebido mais de um diagnóstico durante sua internação pela presença de patologias coexistentes.

 

 

Em relação ao diagnóstico de COVID-19 pelo resultado positivo do teste RT-PCR, percebe-se que a maioria das 133 internações eram de pacientes do sexo masculino (77,8%) e a mediana de idade foi de 42 meses (32,0-99,0), superior aos pacientes com teste negativo, em que a mediana de idade foi de 25 meses (9,8-46,2). Entre os pacientes com teste positivo, 33,3% apresentavam comorbidades prévias, como múltiplas comorbidades (síndrome de West, trissomia do 21 com doença do refluxo gastroesofágico, traqueostomizado e gastrostomizado), obesidade e encefalopatia hipóxico-isquêmica com sequelas neurológicas. A maioria dos 9 pacientes infectados pelo coronavírus (55,6%) não necessitou de transferência por apresentar condições clínicas compatíveis com as de manejo em unidades de internação de enfermaria. Além disso, 8 (88,9%) não evoluíram para óbito, demonstrando que os pacientes pediátricos com COVID-19, em sua maioria, apresentaram um desfecho favorável em sua internação (Tabela 4).

 

 

As manifestações clínicas mais apresentadas pelos pacientes com COVID-19 confirmados pelo teste RT-PCR foram febre (88,9%), seguida de SatO₂ ≤ 95% em ar ambiente, sintomas gastrointestinais e taquicardia (66,7% cada), demonstrando variedade de sintomatologia clínica.

 

DISCUSSÃO

As internações por causas respiratórias não COVID-19, no ano de 2021, avaliadas no presente estudo, foram equivalentes a 91 das 133 internações (68,4% dos diagnósticos), sendo as pneumonias sem etiologia especificada correspondentes a 25 das 133 internações - 18,8% (com 17 internações diagnosticadas como pneumonia comunitária, 6 como pneumonia viral e 2 por pneumonia por germe atípico, seguido das bronquiolites e crise de exacerbação de asma, com 24 internações cada (18%). Esse achado vai de encontro com os estudos realizados por Caetano et al. (2002)⁹, Oliveira et al. (2012)¹⁰, Oliveira et al. (2012)¹¹, Araújo et al. (2019)¹² e de Durão et al. (2021)¹³, em populações pediátricas de diferentes localidades brasileiras em anos anteriores ao surgimento da pandemia. Esses estudos mostram que as doenças respiratórias foram a principal causa de internação hospitalar em crianças, sendo a pneumonia a maior responsável por essas ocorrências^9-13. Ainda conforme encontrado em nossos dados, segundo os estudos de Pedraza et al. (2017)¹⁴, Araújo et al. (2019)¹² e Durão et al. (2021)¹³, as gastroenterites ocupam o segundo lugar nas causas de internações dos pacientes pediátricos^12,13.

Em relação às manifestações clínicas das crianças que necessitaram de atendimento hospitalar, segundo Ranti et al. (2013)¹⁵ e Araújo et al. (2019)¹², as principais manifestações, em cenários prévios ao surgimento da COVID-19, foram febre e manifestações do sistema respiratório, como tosse e dificuldades respiratórias^12,15. No presente estudo, os achados clínicos mais prevalentes nas hospitalizações foram febre, saturação de O₂≤95% em ar ambiente, dispneia e tosse.

Além disso, o perfil dos pacientes hospitalizados encontrados em nosso estudo corrobora os dados da literatura independente da pandemia do coronavírus. Estudos mostraram maior percentual de pacientes do sexo masculino em internações pediátricas, conforme descrito por Peixoto et al. (2013)¹⁶ e Araújo et al. (2019)¹² com, respectivamente, 52% e 55,49% do total de internações infantis em diferentes regiões do Brasil antes da COVID-19. Aqui mostramos maior prevalência de internações de pacientes pediátricos desse mesmo sexo, equivalente a 58,6% do total dos pacientes atendidos no HMH no ano de 2021 com apresentação clínica suspeita para COVID-19^12,16.

Desde o início da pandemia, no primeiro semestre de 2020, no Reino Unido, Swann et al. (2020)¹⁷ descreveram a COVID pediátrica como uma condição rara, correspondendo a 1% a 2% dos casos mundiais e com mortalidade muito rara, em que apenas 0,6% dos casos pediátricos evoluía para gravidade¹⁶. No segundo semestre de 2021, de acordo com Nehab et al. (2021)¹⁸, esse cenário foi mantido mesmo com a evolução da pandemia. Os casos pediátricos assintomáticos durante o ano de 2021 corresponderam a 40% a 50% do total de casos notificados em crianças, sendo que dos sintomáticos a maioria era de infecções leves e apenas 1% a 6% dos casos pediátricos evoluíram com gravidade¹⁸. A partir dos dados coletados no presente estudo, observa-se que as crianças, apesar de aparesentarem sintomas sugestivos de COVID-19, em mais de 90% das internações, não testaram positivo para SARS-CoV-2. Percebe-se que, mesmo diante do cenário pandêmico da COVID-19, a principal causa de internações em pediatria no HMH em 2021, apesar da sintomatologia inicial ser comum à de infecção pelo SARS-CoV-2, manteve o perfil de paciente, apresentação clínica e diagnóstico das internações pediátricas em cenários que não envolviam a pandemia.

Pelos dados coletados e demonstrados neste estudo, percebe-se que em relação ao diagnóstico de COVID-19 e o tempo de interação os pacientes com teste negativo ou positivo não apresentaram diferença significativa na quantidade de dias internados na enfermaria.

Os dados do nosso estudo foram analisados em um cenário de isolamento social mais rigoroso, em que as crianças mantinham um menor convívio com a sociedade diante das restrições de circulação impostas pelo município. Esse fator está diretamente envolvido na menor exposição ao vírus e, consequentemente, em menores taxas de contaminação. Portanto, em cenários de maior isolamento social, a COVID-19, em pediatria, não foi capaz de alterar o perfil das hospitalizações.

A partir dos achados descritos em nosso estudo e evidenciados pela importância do isolamento social na contenção da infecção pelo SARS-CoV-2, a realização de novos estudos com pacientes pediátricos em cenários de maior exposição social, como através do retorno às creches e escolas, poderá mostrar cenário diferente do encontrado.

É importante ressaltar ainda que, embora a COVID-19 seja um novo diagnóstico a ser considerado na faixa etária pediátrica, não se pode desconsiderar os diagnósticos diferenciais, uma vez que a COVID-19 não os substituiu, e sim somou aos outros agentes etiológicos das doenças comuns da infância.

Com relação às limitações do estudo, é importante mencionar que está baseado em informações clínicas presentes nos prontuários das crianças com suspeita de COVID-19. Outra limitação, com relação aos pacientes transferidos, é que, após a transferência para os hospitais de atenção terciária, não tivemos informações do seguimento que esses indivíduos tiveram.

Conclui-se, portanto, que o presente estudo é relevante por proporcionar a identificação da baixa prevalência da COVID-19 nas crianças no ano de 2021 em detrimento aos maiores diagnósticos diferenciais da infecção pelo SARS-CoV-2. De modo geral, recomenda-se que, mesmo no cenário de pandemia pelo novo coronavírus, os pediatras ampliem seu espectro de investigação diante de um paciente com clínica inespecífica. Diante da apresentação de qualquer um dos sintomas considerados suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2, é de extrema importância que a hipótese de COVID-19 seja considerada e proceda com a propedêutica adequada e adoção de medidas de isolamento para, dessa forma, evitar a propagação do vírus.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Hospital Monsenhor Horta da cidade de Mariana/MG pelo apoio no estudo.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Visualização & Escrita- análise e edição; Administração do projeto, supervisão & escrita- rascunho original: Validação, Software. Recursos & Aquisição de Financiamento; Curadoria de Dados & Análise Formal: Gribel CRN, Gribel NS, Santos LI.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2020 Gribel et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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