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Artigos de Revisão

Intubação traqueal em pediatria: Revisão integrativa sobre o uso de simulação como método de capacitação

Tracheal intubation in pediatric: Integrative review on the use of simulation as a training method

Isabela Serra Ribeiro¹; Romina Santos Gomes²; Pedro de Melo Cerqueira³; Marcela Sales De Lucca Rodrigues⁴; Adriana Teixeira Rodrigues²; Jaisson Gustavo da Fonseca¹; Thomás Felipe Silva⁵; Priscila Menezes Ferri Liu²; Maria do Carmo Barros de Melo²

1. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
2. Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
3. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Betim, Minas Gerais, Brasil
4. FAMINAS-BH. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
5. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Maria do Carmo Barros de Melo
E-mail: mcbmelo@ufmg.br

Resumo

INTRODUÇÃO: A metodologia da educação baseada em simulação faz parte do processo ensino-aprendizado nas escolas médicas e é recurso útil para a educação continuada. As doenças respiratórias em pediatria são prevalentes e podem evoluir para insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória, desta forma é essencial que os médicos emergencistas estejam aptos a realizar intubação traqueal. Esse procedimento quando malconduzido pode levar a lesões traqueais, contribuindo para um prognóstico desfavorável.
OBJETIVO: Realizar revisão integrativa sobre o uso da simulação para a capacitação em intubação traqueal em pediatria.
METODOLOGIA: Foram seguidas as etapas da revisão integrativa, utilizando como perguntas norteadoras: "Qual o impacto descrito pela literatura científica sobre a simulação para o ensino de intubação traqueal na pediatria?" e "Quais são os métodos para sua utilização?" Foram selecionados artigos publicados de 2002 a 2022, em português, inglês ou espanhol, que abordassem: crianças ou adolescentes até 19 anos, revisão de literatura e relato de casos, uso de simulação para capacitação em intubação traqueal. A busca ocorreu no portal PUBMED (englobando MEDLINE, e LILACS). O nível de significância foi obtido de acordo com o preconizado pelo Instituto Joanna Briggs, o que garante o rigor metodológico.
RESULTADOS: Inicialmente foram selecionados 196 artigos, após leitura do título, resumo e artigo na íntegra, foram incluídos 9 artigos para o estudo final. A síntese das publicações foi realizada e a seguir analisada, com registro sobre a utilização da simulação de intubação traqueal na pediatria para pesquisas e capacitação. Alguns estudos sugerem a utilização de vídeos instrucionais seguidos de prática no manequim com avaliação de parâmetros como taxa de sucesso nas tentativas de intubação, disposição de cenários com a classificação de Cormack-Lehane e a utilização de check list para acompanhar o progresso dos participantes.
CONCLUSÕES: Mais estudos são necessários para a elaboração e validação de casos-cenários que permitam a capacitação na abordagem de via aérea em pediatria, em especial para a abordagem de casos de via aérea difícil. Os estudos apontam para a necessidade de uso de vídeos instrucionais, prática em manequins, incluindo situações de via aérea difícil, com avaliação pré e pós-capacitação que incluam check list prático e avaliação de parâmetros técnicos.

Palavras-chave: Intubação Intratraqueal. Simulação de paciente. Pediatria.

 

INTRODUÇÃO

A simulação se tornou ferramenta educacional inovadora, essencial tanto para a capacitação de estudantes quanto de profissionais da área da saúde. Ela é empregada em diversos níveis da assistência, como: atendimento ambulatorial, emergência ou unidade de internação.¹ Além disso, é possível estudar o mesmo caso por diversas equipes e por várias vezes até que a proficiência seja atingida, avaliando o desempenho técnico, bem como as atitudes comportamentais, o que possibilita, portanto, uma atividade profissional confiável.²

Existem diversos métodos de simulação nas práticas educacionais, com modelos de baixa, média e alta complexidade. Utilizam-se manequins de baixa e alta fidelidade, atores, salas interativas com equipamento multimídia, material virtual e modelos esquemáticos.³ A capacitação baseada nestas técnicas também é aplicada para o adequado manejo de vias aéreas e intubação traqueal.^4,5 Estes são cenários que devem ser bem conhecidos para os cuidados de pacientes criticamente enfermos.

A alta prevalência de doenças respiratórias em pediatria, capazes de evoluir para insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória, torna de extrema importância o adequado manejo das vias aéreas e da intubação traqueal. Uma intubação traqueal malconduzida pode levar a lesões traqueais, contribuindo para um prognóstico desfavorável do paciente.⁶ Diante de tais evidências, a capacitação para a atuação nestes cenários minimiza o risco e potencializa a segurança para o estudante de medicina ou médico, permitindo a aquisição de habilidades antes da abordagem de pacientes reais. O desenvolvimento de competências e a aquisição de habilidades específicas para a identificação dos problemas, intervenção rápida e tomada de decisão assertiva são fundamentais para evitar desfechos ruins, dentre eles a morte⁷.

Dados da literatura sugerem que são necessárias 35 a 40 intubações realizadas via laringoscopia direta para alcançar o procedimento com competência⁸. Entretanto, De Meo et al. ⁹ estudaram sobre a intubação traqueal em neonatos por residentes em pediatria e demonstraram que a média é de apenas três oportunidades durante os seus três anos de residência. Diante da necessidade de desenvolvimento de capacitações para o acesso às vias aéreas em pediatria é necessário buscar informações científicas sobre a simulação como metodologia de ensino para a intubação traqueal em pediatria, sendo este o objetivo do estudo aqui apresentado. A revisão integrativa foi a metodologia escolhida, por proporcionar a síntese do conhecimento e a incorporação dos resultados na prática.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa (RI) desenvolvido conforme proposto por Soares et al ¹⁰. Foram incluídos artigos publicados no período de 2002 a 2022, em português, inglês ou espanhol, que abordassem: crianças ou adolescentes até 19 anos, revisão de literatura e relato de casos, utilização da metodologia de simulação para capacitação em intubação traqueal. Os estudos que não preencheram os critérios citados anteriormente foram excluídos. Para a estratégia de busca foi utilizado o portal PUBMED, o qual engloba o MEDLINE, e LILACS. Dentro dessas plataformas foi utilizado a expressão de busca no PUBMED: "intubação intratraqueal AND pediatria AND simulação". Na base de dados do LILACS foram modificados descritores para "intubação intratraqueal AND simulação".

A busca foi realizada entre fevereiro e novembro de 2022, com o objetivo de consolidar conhecimentos sobre a utilização da metodologia baseada em simulação para a capacitação da intubação traqueal em pediatria. Os estudos identificados foram inicialmente avaliados a partir da análise dos títulos e posteriormente dos resumos. Por fim, foi realizada a leitura da íntegra da publicação, seleção e análise.

Foi elaborado um instrumento, com a finalidade de extrair e analisar os dados dos estudos incluídos, composto dos seguintes itens: (1) Identificação do estudo, (2) Instituição sede, (3) Tipo de publicação, (3) Características metodológicas, (4) Avaliação do rigor metodológico e (5) Nível de evidência. A identificação conteve itens como o título do artigo, o ano e o fator de impacto do periódico. No item 2 e 3, foram extraídos o local do estudo, se multicêntrico ou não o tipo de publicação.

O item 3 conteve dados como o tipo de publicação, a questão de investigação, o tratamento dos dados e as conclusões. Item 4 conteve a clareza da metodologia, a identificação de limitações e os pontos fortes. Em nível de significância, item 5, sendo os artigos classificados de acordo com o Instituto Joanna Briggs, o que garante o rigor científico.¹¹

Por fim, utilizamos roteiros padronizados para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Para os ensaios clínicos randomizados, utilizamos o Consort12 e para os estudos observacionais utilizamos o Strobe.¹³ Foi avaliado se os artigos atendiam aos respectivos roteiros.

 

RESULTADOS

Foram identificadas 196 referências, sendo 187 no PUBMED e 09 no LILACS. A seleção por título e resumo resultou em 53 referências, das quais foram removidas 45 publicações após a avaliação das referências na íntegra. Dessa forma, no total foram incluídas 08 referências nessa RI. Na tabela 1 são apresentadas as bases consultadas, respectivas estratégias de busca e o total de referências recuperadas. A figura 1, elaborada com base na estratégia prisma¹⁴, ilustra cada etapa da busca dentre as referências encontradas nas bases de dados.

 

 

 

 

Na tabela 2, abaixo, são apresentados dados sintetizados sobre a identificação do estudo, a instituição sede, o tipo de publicação, as características metodológicas, a avaliação do rigor metodológico, o nível de evidência e o número de itens de acordo com o CONSORT¹² ou STROBE.¹³

 

 

Síntese dos dados: A relevância da simulação de intubação traqueal na pediatria

Nos estudos analisados, nota-se ampla utilização da simulação de intubação traqueal na pediatria para pesquisas e capacitação. A seguir, na tabela 3, estão sintetizados os dados dos resultados segundo os autores.

 

 

O impacto do treinamento de simulação de intubação traqueal na educação médica foi demonstrado nos diferentes estudos.^15-21 Notou-se diminuição no número de tentativas e no tempo gasto para o procedimento, além do aumento no sucesso da intubação.^18-22 Além disso, os checklists com boas práticas na técnica de intubação passaram a ser seguidos após o treinamento realizado por meio da simulação.²² Algumas técnicas podem ser empregadas para compensar a rigidez e a falta de realismo do manequim, como a inclusão de vídeos de situações reais durante a capacitação.¹⁹

Uma outra utilização da simulação de intubação traqueal com registros na literatura é para pesquisa, abordando a melhoria do ensino por meio de simulação^{17; 19; 20}, uso de videolaringoscópio versus laringoscopia direta²² e uso de videolaringoscópio artesanal.²¹ A simulação permite a realização de estudos que não poderiam ser realizados de forma segura com seres humanos em cenários reais, tem resultados promissores e no futuro deve ser avaliado a realização de ensaios clínicos utilizando esta estratégia.⁸ Síntese dos dados: Métodos para a utilização da simulação de intubação traqueal na pediatria

Os métodos utilizados na simulação são bem semelhantes na maioria dos estudos: vídeos instrucionais seguidos de prática realística em manequim. Destaca-se que, na maior parte dos estudos são comparados os desempenhos dos participantes antes e após a simulação.^{18; 21} Os parâmetros utilizados para avaliar as tentativas de intubação foram: visualização da glote, taxa de sucesso e tempo para a intubação.²² Na tabela 4 estão sintetizados esses dados segundo os autores.

 

 

Alguns dos autores realizaram o estudo em cenários de diferentes graus de dificuldade de intubação. Couto et al ²⁰ classificou os diferentes cenários de acordo com os graus de Cormack-Lehane (CL), com manequins que permitem simular a classificação 1 e 3B. Esse autor dividiu o estudo em três cenários, sendo estes a tentativa de intubar um manequim com via aérea CL1, outro com CL3B e, por fim, outro com CL3B com o auxílio de um fibroscópio. Kriege et al¹⁸ dividiu os cenários em via aérea normal e via aérea difícil, sendo utilizado para essa última um manequim com edema de língua e colar cervical.

Um dos estudos utilizou vídeos de situações reais de intubação, sendo essa a questão de pesquisa explorada.¹⁹ Os participantes foram divididos em um grupo que recebeu o treinamento de intubação por simulação e outro que recebeu o mesmo treinamento e também assistiu às gravações. O grupo que recebeu o treinamento com os vídeos previamente, teve registro de menor tempo de intubação (intervalo de confiança de 95%). Além disso, foi demonstrado menor número de tentativas e de intubações de esôfago. No seguimento dos participantes, após três meses, os resultados se mantiveram.

Andreatta et al ¹⁶ seguiram protocolos de suporte avançado de vida e o programa de ressuscitação neonatal da American Heart Association que indicam, além do manequim humano, a utilização de felinos vivos para o treinamento. Os participantes receberam instruções sobre a anatomia e fisiologia do felino, para garantir que conseguissem realizar o procedimento. Estiveram presentes profissionais com expertise com a finalidade de garantir que os animais não sofressem iatrogenia, os quais supervisionaram diretamente as atividades do estudo. Com os resultados da pesquisa, o autor concluiu que não houve diferença na retenção de memória ao utilizar os diferentes modelos, humano ou felino, desde que as oportunidades instrucionais sejam equivalentes.

Couto et al²⁰ utilizaram checklist pré e pós capacitação com avaliação de 0 a 100 para acompanhar o progresso dos participantes. Foi avaliado mais de 20 itens como: a escolha da lâmina correta do laringoscópio, pré-oxigenação e realização da ausculta após intubação. Além disso, foi registrado o número de tentativas para intubação, complicações nos pacientes durante o período do estudo e o uso de videolaringoscópio.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta uma revisão integrativa sobre o uso da simulação como metodologia para o ensino de intubação traqueal na pediatria, tendo como resultado da busca o encontro de 08 publicações, o que permitiu analisar o uso do referido procedimento em simulação. A metodologia de ensino baseada em simulação tem relevância para a capacitação de estudantes, médicos e residentes, assim como para outros profissionais de saúde.^{18; 19; 21; 22} A literatura demonstra aquisição de habilidades e desenvolvimento de competências com o uso da simulação de intubação traqueal na faixa etária pediátrica, levando a uma diminuição no número de tentativas e no tempo para intubação traqueal, além do aumento do sucesso das taxas de intubação. ^18-22

É importante destacar que o Código de Ética Médica ²³ veta a realização de procedimentos degradantes ou cruéis, além de ser obrigatória a denúncia de qualquer ato lesivo que ocorra a um paciente ao Conselho Regional de Medicina. O Código de Ética do Estudante de Medicina ²⁴ em seu quinto princípio fundamental, determina que o estudante jamais deve utilizar seu conhecimento para causar sofrimento físico ou moral. Assim, considerando que intubação é um procedimento não isento de riscos aos pacientes, a capacitação deve ocorrer de forma responsável e a simulação permite a criação de cenários próximos do real e ao mesmo tempo seguro para o ensino. Os profissionais neste contexto obtêm maior taxa de sucesso quando realizam o procedimento no paciente real em situação de emergência, o que constata a efetiva contribuição desta estratégia para o aprendizado.^18-22

A simulação de intubação na pediatria é também utilizada para a pesquisa ^{17; 19; 20; 22}, propiciando a realização de procedimentos que não seriam possíveis em pacientes reais. De acordo com o princípio fundamental XXIV do Código de Ética Médica²³, "sempre que participar de pesquisas envolvendo seres humanos ou qualquer animal, o médico respeitará as normas éticas nacionais, bem como protegerá a vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa". A resolução Nº 466/2012 do Ministério da Saúde ²⁵ determina que pesquisas em seres humanos devem ser realizadas apenas quando não há possibilidade de obter o conhecimento que se busca por outro meio e se deve esperar um benefício para o participante que justifique o risco a que será submetido. Assim, torna-se claro que pesquisas experimentais que utilizem intubação dificilmente alcançariam os requerimentos éticos para que sejam realizadas fora do ambiente da simulação.

Os métodos registrados na literatura com a utilização da simulação de intubação traqueal na pediatria podem ser replicados na construção de novas pesquisas e capacitação. Muitos desses métodos obtiveram bons resultados ^{18; 19; 20; 21; 22} e alguns obtiveram nível 1 de evidência na escala do instituto Joanna Briggs.^{19; 21; 22} Conforme demonstrado na tabela 2, com diferentes graus de evidência, as pesquisas avaliadas podem ser consideradas para a construção de métodos de ensino. A análise dos estudos aqui apresentados sugere a utilização de vídeos instrucionais seguidos de prática no manequim com avaliação de parâmetros como taxa de sucesso nas tentativas de intubação, utilização de cenários com a classificação de Cormack-Lehane e confecção de check list para acompanhar o progresso dos participantes.

Cabe ressaltar que a utilização de felinos descrita no estudo de Andreatta et al, avaliado nessa revisão, é questionável nos tempos atuais, visto que o mercado disponibiliza diversos manequins que propiciam vivência real do procedimento. As pesquisas devem seguir as recomendações do Código de Ética Médica ²³, e a legislação brasileira, como exemplo a lei Nº 11.794/2008²⁶ e a lei Nº 9.605/1998.²⁷ Segundo o Código, sempre que participar de pesquisas envolvendo seres humanos ou qualquer animal, o médico respeitará as normas éticas nacionais, bem como protegerá a vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa". A lei 11.794 de 2008²⁶ regulamenta os procedimentos para o uso científico de animais. Dentre as determinações, estabelece que a criação de animais para a pesquisa por instituições deve ser cadastrada ao Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal e estabelece penalidades aos que cometerem ações irregulares. De acordo com a lei 9.605 de 1998 ²⁷, também conhecida como lei de crimes ambientais, ferir animais silvestres, domésticos ou domesticados, nativos ou exóticos pode levar a pena de três meses a um ano e multa. A lei também prevê que aquele que realizar experiência dolorosa ou cruel em animal vivo, com fins científicos ou didáticos, quando existirem recursos alternativos, incorre nas mesmas penas. Desse modo, todo o médico que for realizar ensino e/ou pesquisa deve seguir as leis brasileiras, as normas de ética nacionais e o Código de Ética Médica.²⁴ Como fatores limitantes deste estudo vale destacar que a revisão sistemática e a metanálise poderiam analisar de forma mais ampla o tema. Além disso, as bases de busca poderiam ter sido ampliadas. Mas vale ressaltar que o presente estudo contribui para a literatura referente a educação médica do estudante, do residente e para a educação continuada do médico, pois aborda um tema relevante e que pode contribuir para a melhor qualificação assistencial e redução da morbimortalidade do paciente pediátrico.

 

CONCLUSÃO

A intubação traqueal em pediatria apresenta algumas especificidades próprias da faixa etária. Quando realizado por um profissional não capacitado pode ocasionar complicações durante (hipoxemia, bradicardia, intubação esofágica, parada cardiorrespiratória) ou após o procedimento (edema de via aérea por manipulação, estenose subglótica e necessidade de traqueostomia). Dessa forma, é imprescindível a capacitação frequente dos profissionais. O ambiente simulado é um local adequado e seguro para essa prática, contribuindo para o desenvolvimento de competências como o trabalho colaborativo em equipe e a aquisição de habilidades técnicas. Além disso, está de acordo com os princípios éticos da medicina e as leis que regulamentam o ensino médico. A qualificação assistencial é essencial para reduzir a morbimortalidade. Mais estudos são necessários para a elaboração e validação de casos-cenários que permitam a capacitação na abordagem de via aérea em pediatria, em especial para a abordagem de casos de via aérea difícil. Os estudos apontam para a necessidade de uso de vídeos instrucionais, prática em manequins, incluindo situações de via aérea difícil, com avaliação pré e pós-capacitação que incluam check list prático e avaliação de parâmetros técnicos. Diante da importância do tema, torna-se essencial o desenvolvimento de capacitações utilizando a metodologia de ensino baseado em simulação, em especial para os pediatras emergencistas, buscando a qualificação assistencial dos mesmos e a melhoria do prognóstico dos pacientes graves que necessitam de intervenção em vias aéreas.

 

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