RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Atualização Terapêutica

Preservação da fertilidade em mulheres com câncer: atualização e perspectivas

Fertility preservation in women with cancer: update and perspectives

Ricardo Mello Marinho¹; Jhenifer Kliemchen Rodrigues²; Rívia Mara Lamaita³; Ana Marcia de Miranda Cota⁴; Alberto Julius Alves Wainstein⁵; Ana Paula Drummond Lage Wainstein⁶; Fernanda Parreiras⁷; Ana Luisa Menezes Silva⁸; Joao Pedro Junqueira Caetano⁹

1. Médico Ginecologista. Doutor em Medicina. Professor Adjunto de Ginecologia e Pesquisador do Instituto de Pós Graduaçao da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Diretor da Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Bióloga embriologista/pesquisadora. Mestre em Biologia da Reproduçao. Coordenadora do Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento na Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica ginecologista. Doutora em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia. Ginecologista da Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica ginecologista. Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia. Ginecologista da Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico cirurgiao oncológico da ONCAD. Doutor em Oncologia. Pesquisador do Instituto de Pós Graduaçao da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Coordenador da Cirurgia Oncológica do Hospital Alberto Cavalcanti FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
6. Farmacêutica. Doutora em Fisiologia e Farmacologia. Pesquisadora do Instituto de Pós Graduaçao da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG - Brasil
7. Médica cirurgia geral. Vice diretora clínica do Hospital na Residência. Belo Horizonte, MG - Brasil
8. Bióloga embrilogista. Coordenadora do Laboratório de Fertilizaçao in vitro na Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil
9. Médico ginecologista. Doutor em Cirurgia. Diretor da Pró-Criar Medicina Reprodutiva. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Ricardo Mello Marinho
E-mail: ricardommarinho@gmail.com

Recebido em: 10/09/2012
Aprovado em: 23/10/2013

Instituição: Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva/Mater Dei Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

Com o aumento do diagnóstico de câncer em mulheres jovens e os avanços no seu tratamento, muitas pacientes que poderao ter sua fertilidade comprometida com a quimioterapia têm manifestado desejo de engravidar futuramente. O congelamento de embrioes, após fertilização in vitro, para preservar a fertilidade está bem estabelecido. A criopreservação de oócitos por vitrificação evoluiu bastante nos últimos anos, deixando de ser experimental. Até 2009 nasceram mais de 900 crianças a partir de oócitos criopreservados, sem aumento do risco de anomalias congênitas. O uso de análogos do GnRH para a supressão ovariana durante a quimioterapia na tentativa de prevenir a falência ovariana prematura apresenta resultados incertos. Outras técnicas ainda são consideradas experimentais, como a criopreservação e posterior autotransplante de tecido ovariano. Já foram relatados 24 nascimentos com o seu uso, persistindo, entretanto, dúvidas que motivam o seu estudo. A maturação de folículos ovarianos in vitro é alternativa promissora para preservação da fertilidade nessas pacientes e tem apresentado resultados positivos em roedores, macacos e humanos. Muita cautela deve ser tomada com o uso de técnicas experimentais, especialmente quando oferecidas para pacientes diante de fragilidade emocional. Por isso, é importante transmitir corretamente informações sobre chances de gravidez com tratamentos existentes e as limitações das técnicas experimentais.

Palavras-chave: Preservação da Fertilidade; Criopreservação; Fertilização in Vitro;Ovário/antomia & histologia; Estruturas Embrionárias; Oócitos; Técnicas de Maturação in Vitro de Oócitos; Hormônio Liberador de Gonadotropina/análogos & derivados.

 

INTRODUÇÃO

A cada ano um número maior de mulheres jovens terá diagnóstico de câncer. No Brasil, em 2008, foram relatados cerca de 30.000 casos de câncer em mulheres abaixo de 44 anos e estima-se que em 2012 foram 52.680 novos casos de câncer de mama e 4.450 de linfoma não Hodgkin.¹ Com o diagnóstico precoce e avanços no tratamento, muitas mulheres têm sido curadas, muitas ainda não tendo engravidado ou não tendo a prole definida no momento do tratamento, desejando engravidar futuramente. A radioterapia realizada na pelve pode levar à falência ovariana e algumas das drogas e esquemas utilizados na quimioterapia podem ter efeito tóxico sobre as gônadas, podendo levar à infertilidade por diminuição da reserva ovariana e até a ooforectomia em alguns casos.^2-5

Quase três quartos das mulheres sem filhos no momento do diagnóstico do câncer desejam engravidar futuramente e 81% dos adolescentes e 93% dos seus pais estao interessados na preservação da sua fertilidade, mesmo que os tratamentos sejam experimentais.⁶ Algumas mulheres descrevem a perda da fertilidade, consequente ao tratamento do câncer, como evento tao dramático quanto o diagnóstico do câncer.⁵

As mulheres entre 14 e 40 anos candidatas à quimioterapia e com chance elevada de comprometimento da função ovariana devem ser aconselhadas por especialista em Medicina Reprodutiva e em concordância com o oncologista responsável em relação aos métodos de preservação de fertilidade.^7,8 Entretanto, por se tratar de momento crítico, com muitas decisões a serem tomadas em curto período de tempo, essa conduta não é frequentemente seguida pelos oncologistas. Além disso, pacientes e médicos sentem também dificuldade em obter informações atualizadas e acesso aos procedimentos de preservação da fertilidade. Niemasik et al.⁵ avaliaram o que as mulheres sobreviventes de câncer se recordavam sobre os riscos de infertilidade relacionados ao tratamento no momento do seu diagnóstico, com o objetivo de identificar as barreiras para o aconselhamento da preservação da fertilidade. Quase a metade das mulheres não se lembrava a respeito do aconselhamento sobre reprodução e preservação da fertilidade. O prognóstico incerto, o risco de recorrência e a barreira de comunicação médico-pacientes podem levar à ausência de informações adequadas a essa população de pacientes.^9,10

 

OPÇÕES PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE FEMININA

Algumas das técnicas usadas atualmente para a preservação da fertilidade já estao bem estabelecidas, como a fertilização in vitro e posterior congelamento de embrioes. Outras são mais recentes e ainda apresentam resultados incertos, como o congelamento de oócitos maduros e o uso de análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH). E ainda existem técnicas consideradas experimentais, como a criopreservação e posterior autotransplante de tecido ovariano.

Criopreservação de oócitos ou embrioes

A criopreservação de embrioes e a criopreservação de oócitos são alternativas para pacientes que serao submetidas ao tratamento contra o câncer e manifestam desejo em preservar sua fertilidade. São destinadas a pacientes em período reprodutivo e que podem ser submetidas à estimulação ovariana previamente ao tratamento do câncer. Incluem as etapas de estimulação ovariana com análogos do GnRH, gonadotrofinas urinárias ou recombinantes (hormônio folículo estimulante - FSH; hormônio luteinizante - LH; e gonadotrofina coriônica humana - hCG), monitoração ultrassonográfica e punção ovariana para aspiração folicular, guiada por ultrassonagrafia transvaginal, sob analgesia. Os oócitos obtidos podem ser congelados no mesmo dia da coleta ou fertilizados com espermatozoides do parceiro e os embrioes congelados no terceiro ao quinto dias de cultivo.

Em caso de boa resposta ao tratamento do câncer, com bom prognóstico e autorização pelo oncologista responsável, os embrioes podem ser descongelados e transferidos para o útero da paciente após breve preparo hormonal. Em caso do congelamento de oócitos, eles devem ser descongelados e fertilizados com os espermatozoides do parceiro. Após breve período de cultivo em laboratório, os embrioes serao transferidos para o útero da paciente.

Essas duas opções exigem 15 a 20 dias para a indução e coleta dos oócitos antes do tratamento oncológico. Para muitos oncologistas e pacientes, essa espera pode ser impediente do processo, por temerem a piora do prognóstico, principalmente em câncer hormônio-dependente, pela elevação dos níveis de estradiol durante a indução, o que pode ser evitado quando se associa um inibidor da aromatase como oletrozol ao processo de estimulação ovariana.

A criopreservação de embrioes é técnica bem estabelecida, com taxas de gravidez por ciclo de embrioes descongelados semelhante à dos ciclos com transferência de embrioes a fresco.

As chances de gravidez futura dependerao da idade da paciente no momento do congelamento, podendo ser de 20 a 40%^11-14 e atingir 50% por transferência em mulheres com menos de 35 anos.^15-17

A criopreservação de oócitos por vitrificação evoluiu bastante nos últimos anos, deixando de ser considerada experimental.¹⁸

Até 2009 nasceram mais de 900 crianças a partir de oócitos criopreservados, sem aumento do risco de anomalias congênitas.^19,20

Embora eficaz, o congelamento de oócitos e embrioes exige o uso da tecnologia de fertilização in vitro e cultura de embrioes, uso de medicação indutora de ovulação, monitoramento da ovulação, equipamentos e laboratório sofisticados e equipe treinada. Não restauram a função ovariana, mas dao chances de se obterem gestações futuramente. No caso do congelamento de embrioes, existem questoes éticas potenciais futuras, caso ocorra o falecimento da paciente ou separação do casal. Só se aplicam às mulheres no menacme, com função ovariana estabelecida, não podendo ser utilizadas em crianças, e exige em torno de 15 a 20 dias antes do tratamento oncológico.

Criopreservação de tecido ovariano

O congelamento de tecido ovariano retirado da paciente antes do início do tratamento e posterior autotransplante é técnica promissora, em evolução, e necessita de pesquisa adicional. Já foi realizada com sucesso em diversas espécies animais.²¹ Foi realizada em humanos pela primeira vez em 1996, em paciente que já havia sido submetida à quimioterapia. São relatados casos e pequenas séries desde entao, com o reimplante do tecido ovariano no local original (ortotópico)^22,23 ou em localizações diversas, como parede abdominal ou antebraço.^24,25

Foram relatados alguns casos com retorno da função ovariana após o transplante do tecido e outros em que foi possível a aspiração de oócitos após estimulação do ovário implantado em antebraço ou abdome. Em 2004, na Bélgica, foi descrita a primeira gestação espontânea após transplante ortotópico.²⁶

A relação entre essa gestação e o transplante do tecido criopreservado foi colocada em dúvida logo após a sua publicação.²⁷ O debate foi retomado em 2012, após reanálise dos prontuários e de sinais de ovulação no tecido ovariano que restou na paciente. Foi questionado se a gravidez havia resultado do tecido transplantado ou desse tecido ovariano residual.^28-30

A função ovariana residual antes do transplante, que poderia levar à gestação espontânea, é questao recorrente quando se discutem os relatos de gestação.^31,32

Outros relatos de gestação, incluindo um nascimento após o reimplante de tecido ovariano em paciente submetida à ooforectomia bilateral por abscessos ovarianos, confirmam a sua eficácia.³³

Estima-se que 24 nascimentos tenham ocorrido após o transplante de ovários criopreservados, nenhum ainda no Brasil.^32-34 Mais quatro gestações estao em evolução, tendo ocorrido até entao mais de 60 casos, em três centros europeus.³⁵ Diversos centros em todo o mundo realizam esse procedimento com resultados positivos;³⁶ e ainda existem pacientes com câncer que têm fragmentos de tecido ovariano criopreservado aguardando o término do tratamento e a liberação dos oncologistas para a recolocação do mesmo no organismo.

Persistem diversas dúvidas relacionadas ao procedimento, que ainda motivam a realização de diversos estudos na área, tais como: quantidade de tecido a ser criopreservado; melhor técnica de criopreservação; riscos de transplantar células malignas; melhor local para o transplante; técnicas para reduzir a isquemia tecidual e melhorar a implantação e função do tecido ovariano; quanto tempo a função ovariana será mantida; quanto tempo o tecido pode permanecer criopreservado; qual a probabilidade de se conseguir uma gestação.

Os fragmentos de tecido ovariano são obtidos por videolaparoscopia, cirurgia minimamente invasiva, bem estabelecida e com baixos índices de morbi-mortalidade. Geralmente a recuperação pós-operatória é rápida e a paciente é encaminhada para início da quimioterapia. São retiradas amostras de tecido, que são levadas ao laboratório para a realização do processo de criopreservação. É proposta a retirada e o congelamento de um ovário inteiro;^37,38 contudo, esse tipo de procedimento pode comprometer a fertilidade caso o tratamento do câncer não cause falência ovariana. Além disso, o congelamento do ovário inteiro é mais difícil, pelo número de células envolvidas e a dificuldade de penetração dos crioprotetores. Atualmente, o que se tem feito é a criopreservação de fragmentos do córtex ovariano, que pode ser transplantado de volta ao corpo da paciente após a recuperação e restabelecimento da saúde da mesma após o tratamento do câncer.^6,34

O padrao-ouro para a criopreservação de tecido ovariano tem sido o congelamento lento. Entretanto, o método de vitrificação tem ganhado popularidade, em virtude dos seus bons resultados obtidos com oócitos e embrioes.^39-42 O período pelo qual o tecido ovariano permanece criopreservado parece não interferir na eficácia do método ou nos resultados. Os danos causados pelo processo de criopreservação em até 30 dias parecem se manter após 180 dias ou mais.⁴³

Os nascidos vivos até o momento foram obtidos a partir de criopreservação de tecido ovariano pelo congelamento lento. O congelamento lento possui como principal característica a utilização da curva de congelamento, que reduz gradualmente a temperatura. Geralmente utiliza-se uma curva de 0,3ºC por minuto dependendo do material a ser criopreservado. Para se obter equilíbrio entre os diversos elementos celulares, concentrações baixas de crioprotetores são utilizadas na tentativa de favorecer a não formação de cristais de gelo intracelular.⁴⁴ No entanto, essas concentrações podem não ser capazes de eliminar toda a água do interior do material, formando, assim, cristais de gelo, que poderao causar danos celulares.

A formação de gelo acontece quando o efluxo da água intracelular não ocorre de modo eficiente, impossibilitando a desidratação celular adequada. Neste caso, a água que permanece no interior da célula congela, formando os cristais de gelo. A formação desses cristais precisa ser prevenida por meio da remoção da maior quantidade de água intracelular possível, o que ocorre quando o resfriamento é suficientemente lento, na tentativa de evitar a injúria celular. A formação de cristais de gelo, o choque osmótico e a toxicidade dos crioprotetores limitam o sucesso da criopreservação, pois afetam a sobrevivência e alteram a funcionalidade dos folículos ovarianos após o procedimento de criopreservação do tecido ovariano.

Com o objetivo de minimizar essas questoes, o método de vitrificação vem ganhando mais atenção e sendo testado, pois age de maneira rápida a baixíssimas temperaturas, além de transformar o líquido de dentro da célula em estágio semelhante ao do vidro.

Atualmente a vitrificação é técnica amplamente usada para o congelamento de oócitos, embrioes e tecido ovariano. Contudo, trata-se de técnica que requer altas concentrações de agentes crioprotetores e alta velocidade durante o congelamento. Essa alta concentração dos crioprotetores pode induzir toxicidade celular e causar trauma osmótico.⁴⁵ Diante disso, ainda existem muitas especulações a respeito de qual seria a técnica mais adequada para ser usada rotineiramente.

Quando se trata de tecido ovariano, muitos esforços têm sido feitos no sentido de comparar o congelamento lento com a vitrificação. Os resultados ainda são controversos, reflexos de tamanhos variados de tecido criopreservado, uso de diferentes tipos e concentrações de crioprotetores e heterogeneidade do tecido folicular, que podem favorecer o método de congelamento lento^46-48 ou a vitrificação⁴⁹ ou considerar que são equivalentes em eficácia.^50,51

A técnica de criopreservação de tecido ovariano tem sido vista como tratamento promissor, visto que, em vários animais, como primatas⁵² e humanos, tem apresentado bons resultados,^52-54 já tendo sido reportados atualmente 24 nascidos vivos no mundo após congelamento de tecido ovariano e posterior autotransplante.^6,32,34,55

Contudo, atualmente, ainda existem obstáculos em relação ao autotransplante de tecido ovariano criopreservado, devido a fatores como lesão isquêmica, assim como danos causados pelo processo durante o congelamento lento. A maior preocupação em investir no autotransplante é a reinserção de células malignas de volta às pacientes após o tratamento de câncer.⁵⁶ Ao considerar essa possibilidade, seria recomendável a maturação de folículos in vitro após a criopreservação do tecido ovariano. Essa técnica, porém, ainda é considerada bastante experimental. A magnitude do risco de reinserção de células malignas é desconhecida, não tendo sido relatado algum caso em humanos. Têm sido desenvolvidas técnicas para se identificarem células malignas no tecido, utilizando imuno-histoquímica e reação em cadeia de polimerase (PCR). Recomenda-se, atualmente, evitar o retransplante em pacientes com alto risco de apresentarem metástase ovariana.³

Para evitar totalmente esse risco, a maturação dos folículos in vitro e a fertilização em laboratório poderiam ser boa alternativa;⁴ além disso, a alternativa para se evitar o risco de recidiva constitui-se no transplante de folículos isolados, que após o descongelamento são transplantados em suspensão, o que tem mostrado bons resultados e até nascidos vivos em experimentos com camundongos.⁵⁷ Estudos com xenotransplante mostram que folículos humanos isolados após transplantados são capazes de sobreviver e crescer.⁵⁸

Muitas dúvidas ainda existem em relação ao melhor local para o retransplante. Já foram colocados fragmentos de tecido ovariano no antebraço, parede abdominal e torácica ou ortotópica. Em situações de retransplante fora da superfície ovariana já se conseguiu, com estímulo com gonadotrofinas, o crescimento folicular, captação de oócitos e produção de embrioes após fertilização in vitro, mas ainda não foi obtida gravidez. Existe dificuldade para o crescimento folicular que não atinge o diâmetro habitual pré-ovulatório.⁵⁹

A tendência tem sido o transplante do tecido sobre a superfície ovariana restante para permitir a gestação espontânea ou para uma bolsa de peritônio feita na cavidade pélvica, ambos por videolaparoscopia. Existem, entretanto, dificuldades técnicas importantes a serem estudadas, incluindo a necessidade de reconstituição vascular do tecido ovariano ou estímulo da angiogênese no local receptor. Talvez o maior obstáculo à função ovariana seja a isquemia que ocorre até que o ovário esteja adequadamente implantado. A maior parte das perdas de conteúdo folicular acontece nesse período. Estudos têm sido feitos com o uso de componentes potencialmente capazes de estimular a angiogênese e facilitar a implantação.⁶⁰ Mesmo com as dificuldades, existem vários registros de nascidos vivos após criopreservação do tecido ovariano e seu retransplante ortotópico.

Maturação in vitro de folículos e fertilização in vitro

A técnica consiste no isolamento de folículos pré-antrais a partir do córtex do tecido ovariano e a maturação in vitro dos folículos isolados, até que os mesmos atinjam o estágio antral e possam ser obtidos oócitos maduros a partir deles, que poderiam ser fertilizados em laboratório com o sêmen do companheiro.

Essa técnica pode descartar o risco teórico da recidiva da doença em caso de retransplante, principalmente diante de câncer ovariano,⁴ embora não existam estudos que reportem esse fato.

A maturação folicular in vitro ainda é considerada experimental. O desenvolvimento das condições ideais de cultivo folicular é dos maiores desafios da tecnologia da reprodução. É necessária mais compreensão dos requisitos fisiológicos dos oócitos, das células da granulosa e da teca e até mesmo das células estromais. A fisiologia que envolve o desenvolvimento folicular é complexa e ainda não compreendida integralmente.⁶¹

Existem resultados positivos em experimentos com roedores,⁶⁰ primatas não humanos (macacos Rhesus)^62,63 e humanos.⁶⁴ São descritos nascidos vivos de camundongos férteis obtidos a partir de oócitos que vieram de folículos maturados in vitro⁶⁵ e embrioes de primatas não humanos foram produzidos com sucesso.⁶⁶

São ainda necessários extensos estudos acerca da foliculogênese e da técnica de maturação para que esta possa ser de fato estabelecida rotineiramente e oferecida às pacientes.

Uso de análogos do GnRH

A supressão ovariana temporária com o uso de análogos do GnRH durante a quimioterapia tem sido proposta para prevenir falência ovariana prematura, entretanto, o seu valor é controverso. A razao para uso dessa técnica consiste na maior resistência dos ovários pré-puberais à quimioterapia observada em animais e em humanos.^67,68 O mecanismo de ação desse medicamento ainda não está totalmente definido, já que o principal efeito conhecido do bloqueio hipotalâmico seria sobre a coorte ovulatória e não sobre os folículos primordiais, que são os principais componentes da reserva ovariana. Não estao demonstradas taxas de amenorreia diferentes em pacientes que usaram o análogo do GnRH^69,70 e seu papel real aguarda novos estudos.

 

CONCLUSÕES

A oncofertilidade (área de preservação da fertilidade em pacientes com câncer) apresenta grandes avanços e ótimas perspectivas. Devem ser envolvidos, de forma multidisciplinar, oncologistas, hematologistas, mastologistas, especialistas em Medicina reprodutiva, urologistas, embriologistas e psicólogos para prestarem atendimento rápido, eficiente e acolhedor às pacientes. A opção pelo uso de técnicas experimentais, especialmente quando oferecidas para pacientes em situações de fragilidade emocional, deve ser cautelosa. Vários fatores, especialmente idade da paciente, tipo histológico do tumor, estadiamento da doença, regimes de quimioterapia e/ou radioterapia e prognóstico do tratamento devem ser exaustivamente discutidos⁷ com a paciente e seus familiares, que devem receber apoio psicológico adequado e informação correta sobre as reais chances de obtenção de gestação futura com as técnicas estabelecidas e as limitações das técnicas experimentais.

 

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