RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Derressuscitação: revisão integrativa sobre estratégias utilizadas e desfechos clínicos nos pacientes criticamente enfermos com sobrecarga hídrica

Romina Aparecida dos Santos Gomes^1,2; Adriana Teixeira Rodrigues¹; Maria do Carmo Barros de Melo¹; Lorena Ferreira Azevedo²; Nathalia Mayumi Shimoda¹; Gabriel Carlos Santos Dutra¹; Jaisson Gustavo da Fonseca²; Alexandre Rodrigues Ferreira¹

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
2. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Romina Aparecida dos Santos Gomes - rominapediatra@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: A derressuscitação é definida como a remoção ativa de fluidos através do uso de medicamentos e/ou ultrafiltração, permitindo um equilíbrio hídrico e melhores desfechos clínicos.
OBJETIVO: Realizar revisão integrativa sobre o uso da derressuscitação nos pacientes criticamente enfermos com sobrecarga hídrica.
METODOLOGIA: Foram seguidas as etapas da revisão integrativa, utilizando como perguntas norteadoras: "Quais os métodos utilizados para a derressuscitação dos pacientes com sobrecarga hídrica?" "Quais desfechos clínicos da derressuscitação nos pacientes com sobrecarga hídrica?" Foram selecionados artigos publicados de 2014 a 2023, que abordassem a derressuscitação em crianças, adolescentes e adultos. A busca ocorreu nos portais PubMed e BVS. O nível de significância foi obtido de acordo com o preconizado pelo Instituto Joanna Briggs.
RESULTADOS: Inicialmente foram selecionados 51 artigos e após leitura do título, resumo e artigo na íntegra, foram incluídos 8 artigos para o estudo. Foram encontrados apenas 2 estudos na faixa etária pediátrica. A síntese das publicações foi realizada e a seguir analisada, com registros sobre as estratégias de derressuscitação e os desfechos clínicos dos pacientes com sobrecarga hídrica. Os estudos sugerem a remoção ativa de fluidos através do uso de drogas e/ou ultrafiltração e que a estratégia de manejo conservador de fluido é superior a derressuscitação. Os principais desfechos observados com a derressuscitação foram menor tempo de ventilação mecânica, menor tempo de internação na UTI e menor mortalidade.
CONCLUSÕES: Mais estudos são necessários para a elaboração de protocolos de manejo conservador de fluidos e da utilização da derressuscitação para controle da sobrecarga hídrica, principalmente na faixa etária pediátrica.

Palavras-chave: Balanço Hidrológico. Cuidados Críticos. Líquidos Corporais. Estado de Hidratação do Organismo.

 

INTRODUÇÃO

Embora a administração de fluidos seja uma das intervenções terapêuticas mais comuns em cuidados intensivos, ela apresenta um alto potencial de danos,¹ uma vez que a reanimação excessiva de fluidos pode levar à sobrecarga hídrica (SH), definida como o acúmulo de fluidos acima de 10% do peso corporal (dividindo o balanço hídrico acumulado em ml pelo peso do paciente em mg multiplicando por 100).^2,3 Os fluidos devem ser considerados medicamentos com indicações, contraindicações e potenciais efeitos adversos.⁴

O conceito atual de "administração de fluidos" nos pacientes criticamente enfermos, análogo à administração de antibióticos, concentra-se nos 4 D's (drug, duration, dosing and de-escalation), nas quatro questões (quando iniciar e quando interromper a fluidoterapia, quando iniciar e quando interromper a remoção de fluido), nas quatro indicações (reanimação, manutenção, reposição e nutrição) e nas quatro fases da fluidoterapia (resuscitação, otimização, estabilização and eliminação)⁴ que incluem três etapas (escalonamento, descalonamento e derressuscitação).⁵ Veja figura 1.

 

 

O termo derressuscitação (DR) foi instituído em 2014² e é definido como remoção ativa de fluidos em pacientes com SH, devendo ser considerada quando a SH impacta negativamente na função do órgão. As estratégias para a DR podem ser farmacológicas e não farmacológicos (ultrafiltração líquida), combinadas com a restrição de fluidos. A DR deve ser interrompida através de critérios clínicos e laboratoriais e quando o equilíbrio hídrico for alcançado.⁵

Na literatura existem vários trabalhos que descrevem a fase de ressuscitação nos pacientes criticamente enfermos, mas há escassos dados na literatura sobre a DR no contexto de SH.^6,7 O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa (RI) sobre o uso da DR nos pacientes com SH, avaliando as estratégias utilizadas e os desfechos clínicos observados.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de RI desenvolvido conforme proposto por Soares et al.⁸ Foram incluídos artigos científicos publicados no período de 2014 a 2023, em português, inglês e espanhol que abordassem: as estratégias de DR em crianças, adolescentes e adultos com SH e os seus desfechos clínicos. Foram excluídos os artigos de revisão narrativa sobre o tema e os estudos que não preencheram os critérios de inclusão citados anteriormente.

Para a estratégia de busca foram utilizados os portais PubMed e BVS. Dentro dessas plataformas foi utilizada a expressão de busca: deresuscitation OR "de-resuscitation". A busca foi realizada entre agosto a dezembro de 2023, com o objetivo de consolidar conhecimentos sobre a utilização da DR em crianças, adolescentes ou adultos com SH. Os estudos identificados foram inicialmente avaliados a partir da análise dos títulos e posteriormente dos resumos. Por fim, dois investigadores, de forma independente, realizaram a leitura da íntegra das publicações, permitindo a seleção dos estudos que respondiam as perguntas norteadoras desta RI: "Quais os métodos utilizados para a DR dos pacientes com SH?" e "Quais desfechos clínicos da DR nos pacientes com SH?"

Foi elaborada uma matriz de síntese, com a finalidade de extrair e analisar os dados dos estudos incluídos, composta dos seguintes itens: (1) Identificação do estudo, (2) Instituição sede, (3) Tipo de publicação, (4) Características metodológicas, (5) Avaliação do rigor metodológico e (6) Nível de evidência. A identificação conteve itens como nome do artigo, autores e ano de publicação. No item 2 e 3, foram extraídos o local do estudo, se multicêntrico ou não e o tipo de publicação. O item 4 conteve dados sobre população estudada, intervenção, comparativo e desfechos. Item 5 conteve a clareza da metodologia, a identificação de limitações e os pontos fortes. Em nível de significância, no item 5, classificamos os artigos de acordo com o Instituto Joanna Briggs,⁹ cuja metodologia busca determinar a autenticidade e credibilidade de fontes de evidências textuais. O Instituto é uma organização internacional de pesquisa que desenvolve e fornece informações baseadas em evidências, software, educação e treinamento projetados para melhorar a prática de assistência médica e os resultados de saúde.

Por fim, utilizamos roteiros padronizados para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Para os ensaios clínicos randomizados, utilizamos o Consort¹⁰ e para os estudos observacionais utilizamos o Strobe.¹¹

 

RESULTADOS

Foram identificadas 51 referências e após análise final, foram incluídas oito referências nessa RI. A figura 1, feita com base na estratégia prisma,¹² ilustra cada etapa da busca dentre as referências encontradas nas bases de dados.

 

 

Os dados sintetizados dos oito artigos selecionados, sobre a identificação do estudo, a instituição sede, o tipo de publicação, as características metodológicas (população, intervenção, comparação e desfecho), a avaliação do rigor metodológico, o nível de evidência e o número de itens de acordo com o Strobe¹⁰ ou Consort¹¹ são mostrados na tabela 1.

 

 

As respostas às perguntas norteadoras "Quais os métodos utilizados para a DR dos pacientes com SH?" e "Quais desfechos clínicos da DR nos pacientes com SH?" são apresentadas nas tabelas 2 e 3.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo apresenta uma RI sobre DR, tendo como resultado da busca o encontro de oito publicações, o que permitiu analisar sobre as estratégias utilizadas para a DR e os desfechos clínicos nos pacientes com SH.

Os pacientes elegíveis para os estudos foram pacientes criticamente enfermos, a maioria adultos. Somente dois estudos utilizaram também a população pediátrica.^2,3 A grande maioria da população estudada apresentou contexto clínico de sepse ou choque séptico^3,15,17,18 e estava em ventilação mecânica (VM).^{3,14,15,17,18} Os estudos de Malbrain et al⁴ e Jiang et al¹⁵ avaliaram pacientes com hipertensão intra abdominal (HIA) e Silversides et al³ avaliaram pacientes com Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Os métodos utilizados para a DR foram principalmente diuréticos de alça, com ou sem associações de outros diuréticos e a UF. O equilíbrio hídrico foi atingido mais rapidamente com as medidas de DR nos diferentes estudos. Os desfechos clínicos mais estudados foram: tempo de VM, evolução para terapia de substituição renal (TSR), tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e mortalidade. O tempo de VM foi menor nos pacientes que receberam estratégias de DR em comparação com o grupo controle na maioria dos estudos.^3,15,17 Em Messmer et al,¹⁸ apenas um ensaio randomizado revelou redução na duração da VM no grupo que recebeu DR. Em todos os estudos que avaliaram o tempo de internação hospitalar, este foi menor nos pacientes que receberam estratégias de DR em comparação com o grupo controle.^3,13-15 A mortalidade foi avaliada na maioria dos estudos e foi significativamente menor nos grupos que receberam estratégias DR em comparação ao grupo controle,^2,13-15 embora nos estudos de Silversides et al³ e Jones et al¹⁷, a mortalidade hospitalar foi semelhante entre os grupos. No estudo de Malbrain et al⁴, a incidência de HIA foi menor no grupo que recebeu DR em comparação com o grupo controle, em contrapartida, no estudo de Jiang et al¹⁵, o grupo que recebeu DR não diferiu do grupo conservador em relação ao abdomen aberto, HIA ou síndrome compartimental. Em Jiang et al¹⁵, a estratégia DR foi associada a uma prevalência menor de lesão renal aguda (LRA) e a uma diminuição na duração da terapia de substituição renal (TSR). Em Messmer et al¹⁸, apenas um ensaio não randomizado revelou impacto na função renal e necessidade de TSR. Os efeitos colaterais da DR tais como alcalose metabólica, hipernatremia e hipocalemia também foram avaliados em alguns estudos.^14,16

O número de artigos encontrados nesta RI foi consideravelmente pequeno, provavelmente devido ao fato do termo DR ter sido estabelecido somente em 2014,² podendo haver artigos anteriores a esta data com a utilização de outro termo para descrever o mesmo fenômeno. Apenas três estudos na literatura descrevem a DR em crianças e adolescentes, sendo dois estudos desta RI^2,3 e uma revisão narrativa, onde Loi et al¹⁹ discutem a fluidoterapia em crianças com dengue grave, com atenção à necessidade de DR de fluidos.

Alguns estudos desta RI compararam as estratégias de DR com o tratamento padrão da instituição,^2,14,16,18 mas estes estudos não descreveram como foram realizados estes tratamentos. Nos estudos de Silversides et al³ e Jiang et al¹⁵ o grupo que recebeu DR foi comparado com grupo que recebeu estratégias conservadoras de fluidos, mas estes estudos também não descrevem como foram realizadas as estratégias conservadoras de fluidos. Vários estudos na literatura utilizam a porcentagem da SHA como ferramenta para estimar a quantidade de líquido retido em relação ao peso corporal e verificar sua associação com desfechos desfavoráveis.^20-22 Na maioria dos estudos desta RI, a porcentagem da SHA foi calculada por meio da fórmula, introduzida por Goldstein et al²³ (fluidos administrados menos os fluidos eliminados em ml dividido pelo peso em gramas x 100). Dois estudos recentes realizados no Brasil, uma revisão narrativa em pacientes em VM²⁴ e um estudo retrospectivo em pacientes em VM e uso de aminas,²⁵ também utilizaram a fórmula de Goldstein et al²³ para avalia a SHA nestes pacientes. Neste estudo retrospectivo,²⁵ os desfechos clínicos estudados também foram os mesmos avaliados nesta RI: tempo de VM, evolução para TSR, alta da UTI e óbito.

Recentemente, métodos para avaliação da SHA e DR mostraram-se promissores na literatura, tais como a ultrassonografia pulmonar²⁶ e de veia cava inferior²⁷ e a bioimpedanciometria^28,29 contribuindo para desfechos clínicos favoráveis de pacientes criticamente enfermos. A literatura atual também mostra que a DR deve ser individualizada, como descrito em um estudo de Ma et al³⁰ que avaliaram a ressuscitação e a DR em pacientes com choque séptico classificados em cinco grupos, que podem ser facilmente identificados com variáveis ??clínicas de rotina.

A revisão aqui apresentada contribui com a literatura pela necessidade de um maior conhecimento sobre as implicações da administração de fluidos no organismo de pacientes gravemente enfermos, inclusive para avaliar a melhor forma de abordagem terapêutica e as repercussões no prognóstico. O rigor metodológico da RI garante resultados que possam representar efetivas contribuições para a prática do cuidado baseado em evidências e para a construção e a consolidação de teoria. Como fator limitante do presente estudo é importante citar a escassez de publicações na literatura diante da dificuldade de levantamento de dados para análise e estudo com relevância científica.

 

CONCLUSÃO

Os estudos sugerem a remoção ativa de fluidos de pacientes criticamente enfermos através do uso de drogas e/ou UF e que a estratégia de manejo conservador de fluido é superior a DR. Os principais desfechos observados com a DR foram menor tempo de VM, menor tempo de internação na UTI e menor mortalidade. Mais estudos são necessários para a elaboração de protocolos de manejo conservador de fluidos e da utilização da DR para controle da SH, em especial na faixa etária pediátrica. Importante refletir sobre o cuidado no manejo dos pacientes graves, o qual deve iniciar desde a admissão no pronto atendimento, seguindo premissas e protocolos assistenciais validados.

 

REFERÊNCIAS

1. Rewa O, Bagshaw SM. Principles of Fluid Management. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):785-801.

2. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec;46(5):361-80.

3. Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, McAuley DF, Marshall JC, et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017 Feb;43(2):155-170.

4. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018 May 22;8(1):66.

5. Malbrain MLNG, Martin G, Ostermann M. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med. 2022 Dec;48(12):1781-1786.

6. Seitz KP, Qian ET, Semler MW. Intravenous fluid therapy in sepsis. Nutr Clin Pract. 2022 Oct;37(5):990-1003..

7. Silversides JA, McAuley DF, Blackwood B, Fan E, Ferguson AJ, Marshall JC. Fluid management and deresuscitation practices: A survey of critical care physicians. J Intensive Care Soc. 2020 May;21(2):111-118.

8. Soares CB, Hoga LAK, Peduzzi M, Sangaleti C, Yonekura T, Silva DRAD. Revisão integrativa: Conceitos e métodos utilizados na enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(2):335-45.

9. Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers' Manual [online]. The University of Adelaide; 2009. Disponível em: http://www.joannabriggs.edu.au/.

10. Consort. CONSORT 2010 checklist of information to include when reporting a randomised trial [online]. Moscou; 2010. Disponível em:  http://www.consort-statement.org/.

11. Strobe. Strobe: Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology [online]. Bern; 2024. Disponível em:  https://www.strobe-statement.org/.

12. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021 Mar 29;372:n71.

13. Silversides JA, Fitzgerald E, Manickavasagam US, Lapinsky SE, Nisenbaum R, Hemmings N, et al. Deresuscitation of Patients With Iatrogenic Fluid Overload Is Associated With Reduced Mortality in Critical Illness. Crit Care Med. 2018 Oct;46(10):1600-1607.

14. Bissell BD, Laine ME, Thompson Bastin ML, Flannery AH, Kelly A, Riser J, et al. Impact of protocolized diuresis for de-resuscitation in the intensive care unit. Crit Care. 2020 Feb 28;24(1):70.

15. Jiang Z, Ren J, Hong Z, Ren H, Wang G, Gu G, et al. Deresuscitation in Patients with Abdominal Sepsis Carries a Lower Mortality Rate and Less Organ Dysfunction than Conservative Fluid Management. Surg Infect (Larchmt). 2021 Apr;22(3):340-346.

16. Silversides JA, McMullan R, Emerson LM, Bradbury I, Bannard-Smith J, Szakmany T, et al. Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness: the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2022 Feb;48(2):190-200.

17. Jones TW, Chase AM, Bruning R, Nimmanonda N, Smith SE, Sikora A. Early Diuretics for De-resuscitation in Septic Patients With Left Ventricular Dysfunction. Clin Med Insights Cardiol. 2022 May 13;16:11795468221095875.

18. Messmer AS, Dill T, Müller M, Pfortmueller CA. Active fluid de-resuscitation in critically ill patients with septic shock: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2023 Mar;109:89-96.

19. Loi MV, Wang QY, Lee JH. Fluid management in children with severe dengue: a narrative review. Minerva Pediatr (Torino). 2023 Feb;75(1):49-61.

20. Bhaskar P, Dhar AV, Thompson M, Quigley R, Modem V. Early fluid accumulation in children with shock and ICU mortality: a matched case-control study. Intensive Care Med. 2015 Aug;41(8):1445-53.

21. Li Y, Wang J, Bai Z, Chen J, Wang X, Pan J, et al. Early fluid overload is associated with acute kidney injury and PICU mortality in critically ill children. Eur J Pediatr. 2016 Jan;175(1):39-48..

22. Ingelse SA, Wösten-van Asperen RM, Lemson J, Daams JG, Bem RA, van Woensel JB. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Fluid Management in the PICU. Front Pediatr. 2016 Mar 21;4:21.

23. Goldstein S, Bagshaw S, Cecconi M, Okusa M, Wang H, Kellum J, et al. Pharmacological management of fluid overload. Br J Anaesth. 2014 Nov;113(5):756-63.

24. Lopes CLS, Piva JP. Fluid overload in children undergoing mechanical ventilation. Rev Bras Ter Intensiva. 2017 Jul-Sep;29(3):346-353.

25. Gomes RADS, Azevedo LF, Simões BPC, Detomi LS, Rodrigues KES, Rodrigues AT, et al. Fluid overload: clinical outcomes in pediatric intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2023 May-Jun;99(3):241-246.

26. Blok SG, Mousa A, Brouwer MG, Grooth HJ, Neto AS, Blans MJ, et al. Effect of lung ultrasound-guided fluid deresuscitation on duration of ventilation in intensive care unit patients (CONFIDENCE): protocol for a multicentre randomised controlled trial. Trials. 2023 Mar 24;24(1):226.

27. Kaptein EM, Kaptein MJ. Inferior vena cava ultrasound and other techniques for assessment of intravascular and extravascular volume: an update. Clin Kidney J. 2023 Jun 29;16(11):1861-1877.

28. Ruste M, Chabanol C, Fellahi JL, Jacquet-Lagrèze M. Bioelectrical impedance analysis during deresuscitation: correlation and agreement with cumulative fluid balance in ICU patients. J Clin Monit Comput. 2023 Apr;37(2):679-687.

29. Malbrain ML, Huygh J, Dabrowski W, De Waele JJ, Staelens A, Wauters J. The use of bio-electrical impedance analysis (BIA) to guide fluid management, resuscitation and deresuscitation in critically ill patients: a bench-to-bedside review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec;46(5):381-91.

30. Ma P, Liu J, Shen F, Liao X, Xiu M, Zhao H, et al. Individualized resuscitation strategy for septic shock formalized by finite mixture modeling and dynamic treatment regimen. Crit Care. 2021 Jul 12;25(1):243.