RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Dor abdominal crônica e desordem do eixo intestino-cérebro-microbioma em pediatria: atualização

Marco Antônio Duarte¹; Maria do Carmo Barros de Melo¹; Gabriel Batista Teixeira Souza¹; Victória Barros Bottaro²; Millena Azevedo Coelho¹

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
2. Faculdade de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil

Endereço para correspondência

Maria do Carmo Barros de Melo - mcbmelo@medicina.ufmg.br

Resumo

A dor abdominal crônica tem distribuição cosmopolita e é o processo doloroso mais prevalente entre quatro e 16 anos de idade. A dor abdominal funcional é o distúrbio que mais leva à dor abdominal crônica. A fisiopatologia é multifatorial, envolvendo distúrbios na motilidade gastrointestinal e alterações na função da mucosa e resposta imune, da microbiota intestinal, permeabilidade intestinal, dos processos do sistema nervoso central e da percepção da dor visceral. A terminologia "funcional" vem sendo atualizada para "desordens do eixo intestino-cérebro-microbioma", refletindo uma maior compreensão da magnitude, complexidade e interações das populações microbianas hospedadas dentro do lúmen do trato gastrointestinal. Este artigo traz conceitos e atualizações sobre o diagnóstico e abordagem, com o objetivo de contribuir para o conhecimento do pediatra.

Palavras-chave: Dor Abdominal. Criança. Gastroenteropatias. Eixo Encéfalo-Intestino.

 

INTRODUÇÃO

A dor abdominal crônica (DAC) tem distribuição cosmopolita e é o processo doloroso crônico mais prevalente entre quatro e 16 anos de idade. A maior incidência ocorre aos nove anos de idade, quando passa a ser mais frequente em meninas (1:1,5). Representa 5% de motivo de consulta a pediatras.¹ A DAC de origem funcional é transtorno mais comum destas dores.² Os distúrbios gastrointestinais funcionais (DGF) têm seus critérios diagnósticos bem definidos pelo consenso de Roma, os quais foram publicados em sua quarta versão em 2016 e com a previsão da nova versão em 2026. O quadro 1 demonstra os critérios para diagnóstico de dor abdominal funcional. Esses critérios vêm sendo utilizados amplamente por pesquisadores e clínicos, mas sua validação ainda é prejudicada pela falta de testes padrão-ouro que confirmem a presença dos DGF. Roma IV estabeleceu que é possível o diagnóstico baseado em sintomas, não sendo necessário exames complementares para excluir doenças orgânicas, sendo estes destinados aos pacientes que apresentam sinais de alerta ou de acordo com a indicação, seguindo a experiência do médico assistente.³ A dor abdominal funcional pode coexistir com outras condições médicas, como a intolerância à lactose e doença inflamatória intestinal, e diferentes tipos de distúrbios funcionais podem frequentemente coexistir no mesmo paciente.^4,5

 

 

A terminologia "funcional" vem sendo atualizada para "desordens do eixo intestino-cérebro- microbioma", refletindo uma maior compreensão da magnitude, complexidade e interações das populações microbianas hospedadas dentro do lúmen do trato gastrointestinal.² Por esse motivo passaremos a adotar neste artigo esse último termo, abordando os critérios diagnósticos, fisiopatologia e manejo do paciente com o objetivo de contribuir para a melhor compreensão sobre o tema pelo pediatra, possibilitando uma melhor qualidade assistencial.

 

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia dos DGF é multifatorial, envolvendo distúrbios na motilidade gastrointestinal e alterações na função da mucosa e resposta imune, da microbiota intestinal, permeabilidade intestinal, dos processos do sistema nervoso central e da percepção da dor visceral.^3,6 A DAC funcional em crianças pode ser classificada em quatro subcategorias: síndrome do intestino irritável (SII), enxaqueca abdominal, dispepsia funcional e dor abdominal funcional não especificada.³ Pode levar à prejuízos da qualidade de vida, relacionamento social, frequência escolar e contribuir para o aumento dos custos relativos à saúde.⁶ No período perinatal e nos primeiros anos de vida ocorre o desenvolvimento estrutural e funcional dos órgãos, com maior vulnerabilidade do eixo intestino-cérebro-microbiota durante esse período.²

Nas duas primeiras décadas de vida, particularmente no período perinatal e, a seguir, na infância até a adolescência, ocorrem os principais processos de desenvolvimento e maturação dos elementos do eixo intestino-cérebro que sustentam sua funcionalidade. Esses processos incluem a maturação e integração de elementos do Sistema Nervoso Entérico (SNE) para formar circuitos funcionais, assim como o desenvolvimento de redes de conexão dentro do Sistema Nervoso Central (SNC). Ocorre também o estabelecimento do sistema imunológico, funcionalmente maduro, e de populações microbianas dentro do trato gastrointestinal. Entender esse processo de "programação" é fundamental para identificar, manusear e estabelecer fatores protetores e de abordagem dos transtornos gastrointestinais funcionais.³

As interações bidirecionais entre o intestino e o cérebro regulam as principais funções fisiológicas e homeostáticas, incluindo a ingestão de alimentos, a regulação imunológica e o sono. Evidências pré-clínicas estabelecem interações bidirecionais entre o cérebro, o intestino e o microbioma intestinal. A comunicação dentro desse sistema é não linear, bidirecional, com múltiplos loops com feedback, com vários canais de interação. Alterações nas interações intestino-cérebro-microbioma foram identificadas em modelos de roedores em distúrbios digestivos, psiquiátricos e neurológicos. Essas alterações foram claramente estabelecidas na síndrome do intestino irritável, mas ainda é necessário esclarecer melhor a relação com o microbioma.⁷

A barreira intestinal exerce uma importante função protetora, separando estritamente o ecossistema microbiano intestinal do seu sistema imunológico. É composta por duas camadas: células epiteliais e muco. Este último contém duas camadas, uma interna, aderida aos tecidos epiteliais, e outra externa, presente no lúmen. A camada interna é tipicamente livre de bactérias e desempenha um papel na proteção das células epiteliais da microbiota por meio de mecanismos imunológicos inatos (peptídeos antimicrobianos), mecanismos imunológicos adaptativos (imunoglobulina A secretora) e separação física. A camada externa é habitada predominantemente por micróbios comensais, tanto porque é seu habitat preferido para a formação de biofilme, quanto porque fornece nutrientes (glicanos) aos micróbios na ausência de fibra alimentar.⁸ A microbiota intestinal pode modular a permeabilidade da barreira hematoencefálica por mecanismos semelhantes, pois regula a barreira intestinal. A regulação positiva da expressão de proteínas de junção, como a Claudina-5 e a ocludina, pela microbiota intestinal, diminui a permeabilidade da barreira hemato encefálica.⁹

Outras formas de interação ocorrem com a participação de ácidos graxos e resposta imunológica. Os ácidos graxos de cadeia curta são moléculas de sinalização geradas exclusivamente por micróbios intestinais por meio da fermentação de fibras alimentares, pois os seres humanos não têm as enzimas necessárias para digerir fibras. A microbiota intestinal pode interagir com o sistema nervoso por meio de três categorias de moléculas de sinalização, a seguir descritas. Na sinalização imunológica, componentes da membrana microbiana intestinal (lipopolissacarídeo, padrões moleculares específicos) ou micróbios intactos podem viajar pela circulação sistêmica para o cérebro, onde ativam receptores na microglia ou neurônios, ou entram em contato com receptores em células imunes no intestino, desencadeando liberação de citocina localmente e na circulação sistêmica. Moléculas de sinalização derivadas do hospedeiro são excretadas no intestino delgado e convertidas em metabólitos neuroativos absorvíveis, entrando na circulação sistêmica. E finalmente, moléculas derivadas da dieta como metabólitos de aminoácidos, polissacarídeos e polifenóis são metabolizados por micróbios, gerando moléculas absorvíveis com efeitos locais e sistêmicos.⁷

Os micróbios intestinais estão envolvidos de forma crucial no metabolismo do triptofano em 5- hidroxitriptamina (serotonina), quinurenina e indóis. Enquanto os micróbios desempenham um papel modulador nos dois primeiros metabólitos, a síntese de indóis depende inteiramente do metabolismo microbiano. A abundância relativa dos três metabólitos depende da ingestão de triptofano, da abundância relativa de táxons microbianos envolvidos e da entrada induzida pelo estresse do SNA (Sistema Nervoso Autonômo).¹⁰ Metabolitos de moléculas produzidas endogenamente oriundos dos ácidos biliares e nível de estrógeno plasmático alteram o microbioma. Os derivados de ácidos biliares são fortemente influenciados pela ingestão de gordura na dieta. As evidências apoiam uma relação bidirecional entre os níveis de estrogênio plasmático e o microbioma intestinal. A desconjugação do estrogênio pela ß-glucuronidase no intestino delgado permite que os estrogênios excretados sejam reabsorvidos pelo intestino, entrem na circulação sistêmica e sejam transportados para locais por todo o corpo. Padrões moleculares associados a micróbios, como lipopolissacarídeos, lipoproteína bacteriana, flagelina, e partículas do DNA, entre outros, ativam diferentes células do sistema imunológico, particularmente células imunes inatas, como macrófagos, neutrófilos e células dendríticas, por meio da ativação de receptores do SNE e SNC. Uma vez ativadas, as células imunes associadas ao intestino produzem citocinas pró-inflamatórias (interleucinas, fator de necrose tumoral), as quais podem chegar até o cérebro cruzando a barreira hematoencefálica por difusão ou pelos transportadores de citocinas. No cérebro essas citocinas podem atuar em receptores na micróglia e estimular maior liberação de citocinas e modulação de funções neuronais. As citocinas liberadas no intestino também podem atuar localmente em seus receptores presentes em aferentes vagais, causando alterações na interação intestino-cérebro.⁶ Outras formas de interação vêm sendo estudadas.

A figura 1 ilustra a potencial etiopatogênese que envolve a alteração da funcionalidade e/ou a integridade estrutural de um ou mais elementos do eixo intestino-cérebro-microbioma. A seguir, os fenômenos são descritos de forma a propiciar o melhor entendimento. O eixo envolve microrganismos intestinais, sistema nervoso entérico (SNE) e imunidade celular intestinal e o cérebro. Os sistemas de interação são complexos e ainda não totalmente elucidados incluindo sistemas neurais (por exemplo, nervo vago), endócrinos, imunes e vias metabólicas entre o cérebro e intestino. A microbiota pode produzir neurotransmissores, como por exemplo serotonina (5-HT), GABA, noradrenalina, dopamina e acetilcolina, como pode também atravessar a barreira entérica e alterar a resposta do SNE e indiretamente o cérebro. Produtos metabólicos microbianos, por exemplos ácidos graxos de cadeia curta podem exercer efeitos centrais. Comunicações intestino-cérebro podem ser mediados por produção imune de citocinas, tais como IL-1 (interleucina 1) e IL-3 (interleucina 3). No hipotálamo essas citocinas podem ativar o eixo o eixo hipotálamo-pituitário- adrenal (HPA), aumentando o cortisol, um potente ativador do sistema de estresse. O eixo HPA pode impactar potencialmente no eixo intestino-cérebro-microbioma. As estruturas cerebrais como amígdala integram memórias, emoções e aprendizado assim como a sinalização de dor (via massa cinzenta periductal - MCP) e estresse pelo córtex pré-frontal (CPF) e pelo córtex cingulado anterior (CCA), gerando alimentação na matriz dos centros cerebrais como a ínsula e o tálamo (Tlo), os quais integram os sinais do córtex somatossensoriais (S1, S2 e SMA) da periferia.²

 

 

A criança com DAC funcional apresenta desordens no eixo intestino-cérebro-microbioma. Ocorrem alterações fisiopatológicas no cérebro, medula espinhal, Sistema SNA e SNE. São descritos: a) hipersensibilidade visceral primária causada por processos inflamatórios secundários à alergia alimentar, ação nociva de bactérias entéricas (por disbiose, ou seja por flora de bactérias ditas "ruins"), influência da microbiota intestinal no SNC e estresses emocionais; b) sensibilização do SNC, constatada quando há estimulação intensa ou de repetição das terminações nervosas entéricas nociceptivas por dor de repetição, o que pode causar modificação do estado funcional dos neurônios e do sistema da dor; c) eventos estressantes na vida pregressa dos pacientes; d) predisposição genética; e) alterações na percepção do estímulo doloroso por estresse familiar, restrições sociais, depressão, ansiedade, diminuição da autoestima e o estilo de enfrentamento a um episódio doloroso. Esses eventos, isolados ou em associação, causam o surgimento de manifestações dolorosas anormais do aparelho digestório associados à processos fisiológicos (contração e distensão gastrointestinal, movimentos peristálticos, digestão e defecação) e à estímulos provenientes do ambiente como estressores psíquicos, comportamentais e sociais. A dor de repetição provoca uma série de sintomas como dor somática, e comprometimento do SNA ocasionado por ansiedade, depressão, baixa autoestima. Pode ocasionar absenteísmo escolar, alimentação seletiva, redução da prática de atividade física e restrição social. Essas manifestações se autoinfluenciam, perdurando a algia crônica.^3,6

O tema é complexo e ainda são necessários mais estudos clínicos randomizados e controlados sobre a interação do sistema intestino-cérebro-microbioma para traduzir essas descobertas pré-clínicas empolgantes em terapias eficazes.

 

DIAGNÓSTICO

Inicialmente é necessário realização de anamnese e exame físico detalhados, caracterizando a dor abdominal em relação a intensidade, localização, época do seu início, periodicidade, irradiação, fatores desencadeantes, fatores de melhora, sinais e sintomas associados. Verificar se existe relação com as refeições, alimentos, uso de medicamentos, evacuações e ciclo menstrual. Estabelecer quais são os fatores de alívio ou de piora da dor. Determinar quais fatores participam do processo doloroso e quais são apenas "gatilhos". Os gatilhos mais comuns são jejum prolongado, ingestão de cafeína, amina ou nitrito, viagens, estressores ambientais (luzes, ruídos, entre outros) e elementos causadores de ansiedade, como conflitos familiares ou sociais, atividades escolares ou competitivas.¹ Os critérios de Roma IV devem ser pesquisados (Ver Quadro 1) para que a suspeita seja confirmada.

Os sinais de alerta para doenças orgânicas (Quadro 2) devem ser pesquisados. E se presentes, os exames complementares devem ser realizados de acordo com a suspeita clínica.³ Entre eles, os mais indicados e solicitados são: hemograma completo; Proteína C reativa ou VHS; calprotectina, ASCA, pANCA; análise de urina e urocultura; parasitológico de fezes (MIF - 3 amostras em dias seriados); teste de tolerância para lactose; ultrassonografia do abdômen; radiografia simples de abdômen, endoscopia digestiva do esôfago, estômago e duodeno; colonoscopia; IgA sérica e Anti-transglutaminase IgA.³

 

 

ABORDAGEM

Na primeira consulta é importante verificar como são os aspectos biopsicossociais e ambientais, observando o funcionamento e dinâmica familiar, assim como a interação do paciente com os familiares e/ou cuidadores. Diante do diagnóstico de DAC por desordens do eixo intestino-cérebro, devemos esclarecer o paciente/familiar sobre o diagnóstico, a benignidade do quadro e o prognóstico, buscando incentivar as práticas para o enfretamento da dor. Um planejamento do tratamento deve ser realizado de forma compartilhada, com retornos programados. A Figura 2 retrata a avaliação e as orientações iniciais.

 

 

TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS E COGNITIVAS

Entre as técnicas comportamentais são recomendados a prática de exercício físico, correção de posturas corporais, redução de tensões musculares, busca de atitudes mentais positivas e de enfrentamento. Podem ser utilizadas as técnicas de condicionamento operante, que são comportamentos saudáveis frente a situações de dor, aprendidos de outras pessoas, em geral dos pais. As técnicas respiratórias para relaxamento muscular e redução do estresse podem ajudar, assim como técnicas de biofeedback, imitação, dessensibilização, arte e diversão.¹ Importante conscientizar os pais sobre o modelo familiar de enfrentamento à dor e de positividade diante dos problemas do dia a dia, evitando o estilo de "copiar" (copying) negativo frente às situações vivenciadas pelo paciente. Abordagem sobre histórico de divórcio ou conflito familiar, mudança de escola ou de local de residência, doença na família, abusos, negligência ou morte de ente querido devem ser abordados.^1,11 Entre as técnicas cognitivas para mudança da atenção durante as crises de dor são descritas: (1) Distração com mudança da atenção: imaginação, interrupção do pensamento, mindfulness, yoga, hipnose e terapia com música, assoviar, cantar, correr, jogar, andar de bicicleta, pular corda, produzir estalidos com os dedos, elaborar mentalmente cálculos matemáticos; (2) Interrupção do pensamento: imaginar situações agradáveis.^1,6 A seleção do formato deve ser personalizada, de acordo com as aptidões e possibilidades do paciente e de sua família.

Hipnoterapia

A hipnoterapia com profissional especializado, seja presencial ou a distância, mostrou resultados positivos persistentes, após seis anos de acompanhamento, em mais de 80% das crianças com SII e síndrome da dor abdominal funcional. Esses resultados apoiam a justificativa para a implementação deste tratamento domiciliar fácil de usar, amplamente disponível e econômico na prática diária.¹² A Fundação Roma para DGF disponibiliza capacitação para hipnoterapia (https://theromefoundation.org/) e enfatiza que o profissional de saúde deve estar apto para tal. É possível acessar documentos que relatam sobre as evidências científicas e resultados para os casos de DAC. A recomendação é de que os pediatras ou gastroenterologistas devam ser capacitados para tal ou que interajam com os profissionais que praticam a hipnoterapia, buscando a melhor assistência para o paciente. Como contraindicações à hipnoterapia temos: condições psiquiátricas graves, condições psiquiátricas dissociativas, psicose, transtorno de conversão, transtorno convulsivo, uso e abuso de drogas e álcool, atraso grave no desenvolvimento e dificuldades de compreensão (incapaz de estabelecer relacionamento com o provedor), demência.¹³ O Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece a hipnose como prática médica, e no caso da DAC é importante que seja um médico com prática na abordagem de dor crônica e com boa interação com o pediatra. A prática guiada por áudio tem efeitos semelhantes ao modo presencial¹⁴, sendo que o avanço tecnológico nos últimos anos tem permitido amplo acesso a esta modalidade de tratamento.

Mudanças dietéticas

Recomenda-se na dispepsia funcional: evitar AINES e alimentos picantes, gordurosos ou com cafeína.¹

Nos pacientes com síndrome do intestino irritável, o uso de fibras e laxantes está indicado quando houver constipação intestinal. Em alguns pacientes deve ser evitado o uso excessivo e frequente de carboidratos de fácil fermentação, como oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAP). Eles estão presentes no alho, feijão, cebola, melancia, pêssego, amoras, empanados, frituras (em especial, peixe e outros tipos de carne), lactose, carne, abacate, amêndoas, pão com glúten. A dieta com baixo teor (sem restrição total) de FODMAP pode ser instituída de duas formas: (1) reduzindo teor de lactose, incentivo à ingestão hídrica ao invés de sucos e refrigerantes, reduzir alho e cebola, reduzir consumo de pera e maça; ou (2) avaliar restrição por duas a quatro semanas, reintroduzir e personalizar de acordo com a resposta clínica. O real benefício dessa abordagem ainda necessita de maiores evidências científicas, com estudos com maior amostragem de pacientes^3,6

A dieta mediterrânea, que consiste em alto consumo de frutas e vegetais ricos em antioxidantes, aumento da ingesta de ômega 3 e baixa ingesta de gordura saturada tem demonstrado bons resultados como fator de proteção.¹⁵

Não há evidências que a exclusão de lactose e glúten da dieta afetem a evolução do quadro.^3,6 Um prebiótico (ß-galactooligossacarídeo) demonstrou ser mais eficaz na melhora dos sintomas da SII do que uma dieta baixa em FODMAP em adultos, mas ainda são necessários estudos em crianças.

Existem estudos que relacionam a ingestão insuficiente de fibras alimentares na infância com o desenvolvimento de desordens do eixo com DAC em adultos. Um estudo randomizado, duplo-cego controlado em crianças relatou uma diminuição na frequência de dor abdominal em crianças com SII tratadas com a fibra solúvel psyllium em comparação com placebo (maltodextrina).³ Roma IV orienta o uso de fibras em caso de predominância do quadro de constipação.²

Probióticos

Em 2023 foi publicado um consenso da European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGHAN) sobre uso de probióticos nas doenças gastrointestinais. O L. reuteri DSM 17938 está indicado na dose de 108 CFU to 2 × 108 CFU/dia, levando à redução da dor em pacientes com quadro de dor abdominal funcional (Evidência moderada; grau de recomendação fraca). O L. rhamnosus GG é outra opção na dose de 109 CFU to 3 × 109 CFU, 3 vezes ao dia, levando à redução da dor, frequência e intensidade dos episódios dolorosos na SII (Evidência moderada; grau de recomendação fraca).¹⁶

Os simbióticos são uma combinação de probióticos e prebióticos (alimentos não digeríveis que beneficiam o hospedeiro ao estimular o crescimento bacteriano seletivo) e alguns estudos vem sendo conduzidos com estas substâncias. Um estudo de Gholizadeh et al., publicado em 2021, demonstrou que um simbiótico composto de fruto-oligossacarídeos e sete tipos de bactérias benéficas diminuiu efetivamente a frequência, duração e intensidade de DAC por desordens do eixo em crianças.¹⁷ Mais estudos são necessários para que seja assegurada a indicação para uso clínico.

Psicobióticos

Cohen Kadosh et al. (2021) relatam o potencial terapêutico promissor dos psicobióticos para modificar a ecologia microbiana intestinal a fim de melhorar o bem-estar mental, o qual tem o potencial de ajudar no tratamento dos pacientes com DGF. As ações descritas são estimulação da produção de GABA ou da serotonina, ativação de propriedades anti-inflamatórias ou redução da atividade do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário. Os autores discutem sobre a contribuição individual dos nutrientes, sua interação com outros micros e macronutrientes e a maneira como eles são organizados na matriz alimentar, sendo de importância crucial para o desenvolvimento neurocognitivo normal.¹⁸

Medicamentos

Vários estudos vêm sendo realizados em busca de tratamento medicamento, mas os ensaios clínicos são escassos, com pequeno tamanho amostral, dificultando conclusões generalizáveis. Os tratamentos oferecidos aos pacientes devem considerar as evidências disponíveis, as circunstâncias individuais do paciente e a disponibilidade de recursos.

Na dispepsia funcional, pode ser avaliado o início de amitriptilina ou imipramina em baixas doses. A ciproeptadina está indicada em caso de náuseas, inchaço abdominal ou saciedade precoce. Procinéticos podem trazer bons resultados e, em caso de dor mais intensa, estão indicados os inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores H2 da histamina.¹

Alguns estudos demonstram uma maior incidência de deficiência de vitamina D em pacientes com SII em comparação com controles saudáveis, mas não comprovam que a suplementação de vitamina D seja eficaz na melhora dos sintomas da SII ou da qualidade de vida. Diante disto, a vitamina D não deve ser recomendada rotineiramente para o tratamento da SII.⁶

Em relação aos antiespasmódicos, existem estudos com óleo de hortelã pimenta, drotaverine, mebeverine e trimebutina. O óleo de hortelã pimenta foi testado por Kline et. al. (2001) em estudo randomizado controlado duplo-cego. Cinquenta crianças de oito a 17 anos de idade com SII utilizaram por duas semanas e apresentaram melhora da gravidade dos sintomas em 71% versus 19% com placebo e mudança na escala dos sintomas em 71 versus 43%.¹⁹ Asgarshirazi et al. (2015) compararam os efeitos do óleo de hortelã-pimenta, um simbiótico (Lactol - Bacillus coagulans, frutooligossacarídeo) e placebo em um estudo randomizado controlado de três braços incluindo 120 crianças tratadas por quatro semanas. A duração e a frequência da dor foram mais reduzidas nos grupos óleo de hortelã-pimenta e Lactol do que no grupo placebo. Além disso, a gravidade da dor diminuiu mais no grupo óleo de hortelã-pimenta do que no grupo Lactol.²⁰

Alguns estudos controlados têm mostrado resultados favoráveis ao uso da amitriptilina e do citalopram no tratamento da dor abdominal funcional sem outra especificação. Na enxaqueca abdominal, ciproeptadina, propranolol, amitriptilina e/ou pizotifeno são empregados na prevenção. Drogas administradas no tratamento da migrânea de adultos são efetivas em crianças.¹

A Fundação de Roma, que estuda essas desordens do eixo, publicou o GI Genius Interactive Clinical Decision Toolkit,²¹ que é um novo software interativo on-line (sob pagamento de taxa anual) que combina os algoritmos de decisão de diagnóstico e tratamento para auxiliar os médicos no gerenciamento desses pacientes. Este kit de ferramentas foi criado por consenso do conselho de diretores da Fundação de Roma e do comitê Roma IV. De acordo com esta ferramenta on-line, o uso de antiespasmódicos é recomendado como tratamento de primeira linha e, em caso de não melhora, deve ser avaliado o uso de antidepressivos. É citado amipritilina em casos que cursam com quadros de ansiedade. Nos quadros que cursam com depressão pode ser avaliado o uso de amitriptilina ou citalopram, em doses baixas. O Food and Drug Administration (FDA), em 2004, emitiu um alerta quanto ao uso de antidepressivos, pois podem estar associados a um aumento de pensamentos e comportamentos suicidas. Embora não haja dados disponíveis que mostrem riscos semelhantes com a dosagem reduzida usada para tratamento de dor crônica, essa preocupação deve ser compartilhada com os familiares, sendo indicado também a realização de eletrocardiograma para rastrear a síndrome do QT longo idiopática antes do uso de antidepressivos.³

Em relação ao uso de antiespasmódicos ainda são necessárias mais pesquisas que demonstrem a evidência e eficácia, mas a seguir alguns estudos são mencionados. Um estudo com trimebutina em grupo de crianças e adolescentes (4 a 18 anos de idade) seguindo os critérios de Roma III para SII demonstrou recuperação clínica em 94,9% em comparação de 20,5% no grupo de controle (p< 0,0001). Estudo com mebeverina em crianças, de 6 a 18 anos de idade com DAC funcional demonstrou taxa de resposta (redução da dor) em 40,6% comparado à 30,3% do grupo placebo. Estudos com drotaverina em crianças de 4 a12 anos de idade com dor abdominal recorrente (segundo critérios de Apley) demonstrou redução na frequência de dor abdominal (p= 0,01) e do absenteísmo escolar (p=0,05).³

Neuroestimulação

Estudos demonstraram a eficácia da estimulação elétrica percutânea da medula espinhal e do cérebro na modulação das vias da dor. Ensaio randomizado e controlado por simulação em 115 adolescentes (11-18 anos de idade), utilizando um dispositivo ativo, melhorou o bem-estar e resultou em uma redução significativa na dor e incapacidade em comparação com o grupo controle, com acompanhamento por um período de 2 meses. Nenhum evento adverso sério foi relatado.³ A neuroestimulação é considerada segura e eficaz e deve ser considerada como uma alternativa não farmacológica em crianças com DAC por desordens do eixo, mas é necessário que o profissional que a indique tenha grande experiência com seu uso.

Abordagem multidisciplinar

Nos casos mais complexos, muitas vezes é necessária abordagem multidisciplinar.²² O pediatra ou gastroenterologista pediátrico deve selecionar a sua equipe de trabalho, buscando uma boa interação. Pode ser necessária acompanhamento de nutricionista ou nutrólogo, psicólogo, psiquiatra e outros profissionais. Em grandes centros especializados existem ambulatórios com equipes capacitadas para abordagem neurofisiológica. Escalas para diagnóstico de ansiedade ou depressão são indicadas para determinados pacientes, assim como escala de qualidade de vida.²³

 

TRATAMENTO

Em geral, ensaios pediátricos bem conduzidos para muitas das terapias aqui discutidas são escassos e os existentes são pequenos em tamanho amostral, dificultando conclusões generalizáveis. Os tratamentos oferecidos aos pacientes devem considerar as evidências disponíveis, as circunstâncias individuais do paciente e a disponibilidade de recursos. Abaixo, no Quadro 3, está apresentado um resumo sobre as abordagens de acordo com Roma IV e os estudos mais relevantes. Além dessa abordagem, deve ser orientado a terapia cognitiva comportamental e a possibilidade de outras práticas como a hipnoterapia, mindfulness e Yoga. A resposta clínica e a aplicação de questionário de qualidade de vida devem ser os parâmetros para a avaliação da resposta ao tratamento.²³

 

 

Os retornos sequenciais devem ocorrer, em geral, após as semanas 2, 4, 8, 12 e 16 do início do tratamento, e a seguir devem ser programados pelo menos a cada 6 meses, para reforçar e esclarecer conceitos, verificar como as crises álgicas estão sendo enfrentadas, detectar ganhos secundários, gatilhos, sinais e sintomas de alerta, reavaliar a influência dos familiares e do ambiente social e escolar. O diário da dor, com registro de fatores desencadeantes e atenuantes, tempo de duração e intensidade das crises álgicas auxilia na verificação da evolução e resposta ao tratamento.

A escala da dor é uma ferramenta importante para acompanhar a evolução do quadro. A escala visual analógica (EVA) é constituída por uma linha de 10 cm que tem, em geral, como extremos, as frases "ausência de dor e dor insuportável". As crianças podem sentir dificuldade em utilizá-la, devido à abstração necessária para sua compreensão. Nesta população específica, existem instrumentos propostos que usam outros recursos visuais como desenhos representando expressões faciais.²⁵ Na figura 3 temos uma representação de escala de fácil compreensão para os pacientes e seus cuidadores. A recomendação para utilizar a escala é de questionar o paciente quanto ao seu grau de dor, sendo que 0 (zero) significa ausência total de dor, 5 (cinco) dor moderada e 10 (dez) o nível de dor máxima suportável pelo paciente. Importante que o paciente relate livremente e que seja registrado no prontuário, com cautela para não sugestionar a resposta.

 

 

Estudo realizou validação da escala Graded Chronic Pain Scale (GCPS), desenvolvida para adultos, para crianças e adolescentes, apoiando o uso para a faixa etária pediátrica. A figura abaixo aborda o mesmo conceito da escala validada.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ausência de dados conclusivos para apoiar tratamentos baseados em evidências científicas e a falta de medicamentos aprovados para o tratamento em crianças desafiam os médicos que lidam com a DAC na prática diária. É essencial que o diagnóstico seja feito seguindo os critérios de Roma IV e que o tratamento seja baseado na abordagem biopsicossocial e ambiental, com identificação de eventos precoces de vida estressores ou modificadores da interação do eixo intestino-cérebro-microbioma.

 

REFERÊNCIAS

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