RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Perfil clínico epidemiológico de pacientes com sífilis congênita atendidos em um ambulatório de referência em infectologia pediátrica em Belo Horizonte: uma análise descritiva

Epidemiological clinical profile of patients with congenital syphilis seen at a reference outlet of pediatric infectology in Belo Horizonte: a descriptive analysis

Joana Chaimowicz Lins¹; Julia Queiroz Araujo Faleiros²; Maria Vitória Assumpção Mourão³

1. Médica residente em Pediatria no Hospital das Clínicas EBSERH- UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica residente em Clínica Médica no Hospital Nossa Senhora de Lourdes, Nova Lima, MG - Brasil
3. Médica infectologista pediátrica, Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria Vitoria Assumpção Mourão
E-mail: mouraovitoria@gmail.com

Resumo

INTRODUÇÃO: A Sífilis Congênita (SC) é uma doença prevenível que pode gerar graves repercussões no bebê. Considerando o aumento de SC no Brasil, a investigação dos casos em Belo Horizonte é de importante contribuição para intervenções que combatam essa doença.

OBJETIVO: Descrever o perfil epidemiológico dos casos de SC atendidos em um serviço ambulatorial de infectologia pediátrica de referência.
MÉTODO: Coorte retrospectivo com delineamento descritivo. Os dados foram obtidos por meio da análise de variáveis maternas e do lactente, a partir de prontuários médicos de todas as consultas realizadas no serviço no ano de 2020.
RESULTADOS: Sobre os dados maternos, a maioria das gestantes realizou acompanhamento de pré-natal adequado (93,6%), embora a classificação do tratamento dessas gestantes tenha sido majoritariamente inadequada (66%). Sobre os lactentes, em relação à classificação quanto a SC, em 3,4% não foi possível a avaliação, 26,6% foram considerados expostos, enquanto 70% foram considerados infectados. Dentre esses, 95,2% deram-se pela inadequação do tratamento materno. Quanto à extensão da propedêutica, 75% tiveram a coleta de líquor conduzida como é orientado pela literatura, e 70% tiveram a condução da Radiografia de Ossos Longos conforme orientada. 100% dos infectados foram tratados, apesar do antibiótico de escolha contradizer a literatura em 24% dos casos.
CONCLUSÃO: Apesar das medidas de diagnóstico e tratamento serem bem esclarecidas na literatura, ocombate à SC ainda é um desafio. A atuação na adequação do tratamento materno é necessária.Capacitações para o tratamento e propedêutica do neonato também devem ser priorizadas.

Palavras-chave: Sífilis Congênita. Sífilis. Transmissão Vertical de Doença Infecciosa. AssistênciaAmbulatorial.

 

INTRODUÇÃO

A Sífilis é uma das infecções sexualmente transmissíveis (IST) mais comuns globalmente, sendo responsável por cerca de 12 milhões de novos casos a cada ano.¹ Trata-se de uma infecção sistêmica causada pela bactéria Treponema pallidum (T. pallidum), de tratamento com fácil efetivação. Contudo, quando não manejada adequadamente, pode evoluir para formas graves, com comprometimento multissistêmico.² Pode ser transmitida através da relação sexual, da transfusão sanguínea ou de uma mãe infectada para o filho durante a gestação ou parto, caracterizando a chamada Sífilis Congênita (SC).³

Em âmbito mundial, um estudo realizado em 2016 registrou uma prevalência de Sífilis congênita de 473 por 100.000 nascidos vivos, com um número total de 661 mil casos no ano em questão. Quando comparado ao número registrado em 2012, 748 mil, é notável uma redução de casos, no entanto, é ainda perceptível a alta prevalência e grande importância da doença no cenário mundial.⁴ No Brasil, apesar dos esforços para eliminação da SC, a meta proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para 2015 (50 ou menos casos para 100.000 nascidos vivos) ainda não foi cumprida.⁵ Deve-se destacar que a epidemia tem avançado e as taxas de sífilis em gestantes e congênita têm aumentado progressivamente durante a última década.^6,7 Esse aumento pode ser explicado, em parte, pela elevação dos números de testagem, decorrente da maior distribuição de testes rápidos. No entanto, houve também a redução do uso de preservativos e da adesão ao tratamento da gestante, além de um desabastecimento mundial de penicilina, o que pode justificar um real aumento na incidência de SC.⁸

Na forma congênita, a espiroqueta percorre a corrente sanguínea da gestante infectada até o feto por via transplacentária, o que pode acontecer em qualquer fase da gestação.⁹ Para que isso seja evitado, o tratamento da gestante deve ser considerado adequado, e para isso é necessária a realização do esquema completo para estágio clínico da sífilis com Penicilina G benzatina, e iniciado em até 30 dias antes do parto.⁸ Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente, a infecção pode ser transmitida para o feto com consequências graves em 70% a 100% das gestações.¹⁰ Dentre as complicações graves mais prevalentes da SC, destacam-se o aborto, a natimortalidade e a prematuridade. Além dessas, anemia, hepatoesplenomegalia, periostite, icterícia, meningoencefalite e rash vesicular cutâneo, também podem ser manifestadas. De forma tardia, alterações faciais, oftalmológicas, auditivas, orofaríngeas, e do sistema nervoso central também podem ocorrer.⁸ Destaca-se que o tratamento materno durante a gestação ou o tratamento da criança precocemente podem prevenir grande parte dessas manifestações, ressaltando mais uma vez a importância de se ter o conhecimento sobre a doença, prevenção e tratamento. ^2,8

Em Belo Horizonte, algumas ações têm sido implementadas nos últimos anos para o controle da sífilis congênita, como a melhoria no acesso ao atendimento pré-natal, ampliação das equipes da Estratégia Saúde da Família e treinamentos para agilidade dos profissionais na obtenção dos resultados do teste não treponêmico (Venereal Disease Research Laboratory - VDRL). No entanto, o que se observa é uma tendência de aumento no número de casos da doença, retratando um insucesso no propósito estabelecido de redução da ocorrência da sífilis congênita no município.¹¹ Diante desse cenário, Belo Horizonte foi elencado como um dos municípios prioritários do projeto nacional de Resposta Rápida à Sífilis.⁷

A sífilis gestacional (SG) é tratável, e consequentemente, a sífilis congênita pode ser evitada na maioria dos casos. Portanto, sua ocorrência é indicadora de falhas no pré-natal, no diagnóstico ou no tratamento materno.¹² Considerando esse fato, bem como oelevado número de casos e o impacto da sífilis congênita nasaúde materno-fetal, é de extrema importância que os municípiosconheçam a realidade da doença na sua população para que açõesde prevenção e controle sejam adotadas. Além disso, considerando-se a ampliação do compromisso de eliminação da SC em BeloHorizonte, torna-se relevante avaliar a qualidade dos registros sobre a doença em ambulatório especializado, visando aprimoramentoacadêmico e assistencial.

Diante disso, este artigo tem como objetivo descrever o perfil epidemiológico dos casos de Sífilis Congênita atendidos em um serviço de referência em infectologia pediátrica, em Minas Gerais, durante o ano de 2020.

 

MÉTODO

Estudo do tipo retrospectivo com delineamento descritivo para análise do perfil epidemiológico dos pacientes com sífilis congênita atendidos no serviço de infectologia pediátrica do Ambulatório da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (ACM-MG). Os dados são referentes ao período de janeiro a dezembro de 2020, e foram coletados de maneira retrospectiva nos prontuários do serviço. Este ambulatório recebe pacientes procedentes da central de marcação de consultas da prefeitura de Belo Horizonte, a partir de encaminhamentos feitos à especialidade de infectologia pediátrica por maternidades públicas e unidades de saúde de Belo Horizonte e também outros municípios da região metropolitana. O ambulatório atende exclusivamente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).

Variáveis maternas e do lactente foram investigadas. Em relação à mãe do paciente em acompanhamento para Sífilis Congênita, foram coletados os seguintes dados: idade materna, procedência, cor de pele, escolaridade, realização e número de consultas pré-natais, adequação do tratamento materno de acordo com as definições do Ministério da Saúde e realização do teste não treponêmico na maternidade.⁸ Os dados coletados dos lactentes foram: sexo, cor de pele, idade gestacional, classificação do peso ao nascer, classificação entre exposição ou infecção na maternidade, realização e tipo do tratamento, e se houve alteração encontrada na propedêutica.

A análise estatística avaliou cada uma das variáveis supracitadas. Dados contínuos tiveram a mediana e interquartil calculados. Em consonância com o exigido pelas diretrizes da Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos, a pesquisa foi aceita pelo Comitê de Ética em Pesquisa Ciências Médicas - MG (CEPCM-MG). Como ocorreu coleta de dados retrospectivos, houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

RESULTADOS

Foram atendidos 60 pacientes para investigação e acompanhamento de Sífilis Congênita no serviço de infectologia pediátrica de referência. A mediana da idade materna no momento do parto foi de 21,5 anos, sendo o primeiro interquartil 18,5 anos e o terceiro interquartil 26,5 anos. As informações a respeito da escolaridade e procedência materna não foram avaliadas devido à escassez de registros.

Mais de 90% (n=56) das mulheres realizaram o pré-natal, com mediana de 8 consultas (primeiro interquartil 5 e terceiro interquartil 10). O diagnóstico de Sífilis na gestante foi realizado, com maior frequência (53,3%), durante o primeiro trimestre de gestação, e sua realização fora do período pré-natal (durante e/ou após o parto) aconteceu em 6,6% dos casos. O tipo de teste mais utilizado para a realização do diagnóstico foi o teste não-treponêmico (93,3%).

O tratamento materno foi considerado adequado em uma minoria dos casos (33,3%, n= 20). Dentre as pacientes consideradas inadequadamente tratadas (66% do total, n=40), 22,5% relataram ausência completa do tratamento, 20% receberam a penicilina em intervalo menor do que 30 dias até o parto, 42,5% apresentaram queda insuficiente nos títulos do VDRL materno e 15% receberam dose incorreta da medicação de escolha.

Nos neonatos, houve predominância do sexo masculino (56,6%). Dos 60 analisados, 16,6% (n=10) nasceram de parto prematuro, e 18,3% (n=11) foram considerados pequenos para a idade gestacional (PIG). Todos os pacientes analisados apresentaram título de VDRL inferior ou igual ao materno.

Quanto à classificação do neonato em relação à Sífilis congênita, 26,6% (n=16) foram considerados expostos, enquanto 70% (n=42) foram considerados infectados; em dois prontuários essa informação estava ausente. Dentre os 42 pacientes considerados infectados, a inadequação do tratamento materno justificou esta classificação em 40; em um bebê, observou-se alteração na propedêutica (raio-x de ossos longos); em outro, também considerado infectado, não havia informações suficientes para se justificar esta classificação.

Quanto à extensão da propedêutica, 49 (81,7%) pacientes realizaram a análise de líquor (38 infectados e 11 expostos) enquanto 11 (18,3%) não a realizaram (4 infectados e 7 expostos). Em relação à radiografia de ossos longos, 44 (73,3%) fizeram (30 infectados e 10 expostos), e 16 (26,6%) não fizeram (8 infectados e 8 expostos).

Todos os neonatos considerados infectados foram tratados. O único paciente que apresentou alteração do exame de líquor foi tratado com penicilina procaína. Dentre os treze pacientes tratados com penicilina benzatina, oito apresentavam o exame de VDRL positivo, sendo quatro reagentes menores que o VDRL materno e quatro reagentes iguais ou até duas diluições acima do VDRL materno.

 

DISCUSSÃO

O número de casos de sífilis congênita assistidos pelo ACM-MG foi elevado, correspondendo a 21% do total de casos de sífilis congênita notificados no Município de Belo Horizonte no ano de 2020 (n=200) e 2,3% do total de pacientes infectados no estado de Minas Gerais em 2020 (n=1780).^13,14 Percebe-se, portanto, a relevância deste serviço ambulatorial na atenção e seguimento desses pacientes.

Dados demográficos das gestantes com sífilis, como procedência, cor de pele e escolaridade, não puderam ser analisados devido à escassez de registro nos prontuários. Esses dados são de extrema importância para a caracterização da população mais vulnerável, o que implicaria em ações públicas mais objetivas e eficazes.

Em relação à idade materna, a principal faixa etária foi entre 18,5 a 26,5 anos. A grande maioria realizou acompanhamento pré-natal, com número médio de 8 consultas, o que condiz com o preconizado pelo Ministério da Saúde (MS). Este achado indica um serviço satisfatório da atenção primária nos casos analisados, o que pode estar associado a fato de mais da metade dos diagnósticos de SG terem sido realizados durante o primeiro trimestre da gestação.¹⁵ Este momento de identificação da sífilis em gestantes é considerado precoce e está relacionado a um menor risco de desfechos desfavoráveis para o neonato, como a transmissão da doença e ocorrência de sintomatologia.¹⁶ Resultados encontrados em estudos publicados no Maranhão (2019)¹⁰ e em Piauí (2017)¹⁷, apontam o diagnóstico tardio como o mais prevalente (durante ou após o parto), cujos dados presentes nesses estudos fazem referência aos anos 2007 a 2010 e 2010 a 2013, respectivamente; nosso achado corrobora com estudo realizado em MG durante os anos de 2009-2019.¹⁸ Uma possível razão levantada para isso é a criação pelo MS da estratégia Rede Cegonha, que proporciona a descentralização dos testes de rastreio da sífilis para a Atenção Primária à Saúde (APS) e possibilita maior capacidade de detecção da SG. Considerando a extensão do país, e a implantação da Rede Cegonha no ano de 2011, é possível que os resultados advindos dessa estratégia tenham ficado em evidência posteriormente, demonstrando efeitos naqueles estudos realizados mais tardiamente, como no presente estudo e o estudo supracitado realizado em MG por Amorim et al. ¹⁸

Por outro lado, contrariando o indicado pelo Guia Técnico de Sífilis da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) e protocolos do Ministério da Saúde, o teste de principal uso para o diagnóstico foi o teste não treponêmico VDRL.¹⁹ O exame de primeira escolha para a investigação inicial da Sífilis na gestante deve ser o teste rápido treponêmico (TR), que age como triagem e positiva com maior agilidade, indicando a necessidade ou não da extensão da propedêutica e da administração do tratamento imediato. No entanto, é demonstrada na literatura a dificuldade de acesso aos TR em unidades básicas de saúde, que, apesar da maior disponibilidade desses testes provenientes da Estratégia Rede Cegonha, a sua distribuição e utilização igualitária entre as regiões do país ainda é um desafio, sendo a região Sudeste com o menor índice entre as demais.²⁰ Além disso, a disponibilidade desse exame se mantém inferior à quantidade e estimativa de gestantes nos estados, o que também corrobora com o achado do presente estudo de maior diagnóstico realizado por meio do teste VDRL.²¹

Sob essa perspectiva, a maioria das mulheres recebeu o diagnóstico da sífilis durante o período gestacional. Contudo, as altas taxas de SC foram, de acordo com os resultados do presente estudo, reflexo principalmente de um tratamento inadequado (66%). Para que o tratamento da SG seja considerado adequado, é necessário que tenha sido realizado o esquema completo para estágio clínico da sífilis com Penicilina G benzatina, e iniciado em até 30 dias antes do parto.¹⁹ Para que isso ocorra, há necessidade de consultas frequentes ao serviço de saúde, acarretando mais deslocamentos, custos e ausências no trabalho, o que torna a adesão ao tratamento um desafio.^20,22 Outra possibilidade para tal resultado foi o desabastecimento recente de penicilina no país e no mundo.⁸ A baixa proporção de gestantes adequadamente tratadas também foi encontrada em pesquisas semelhantes, como a realizada em Ipojuca (PE)⁹, em 2019 a 17% de gestantes tratadas de forma adequada, e em Natal (RN)²³, em 2012 - apenas 4,5% das gestantes receberam tratamento adequado.

Na literatura é descrita como uma possível complicação a prematuridade decorrente da infecção de SC.¹⁶ A incidência da prematuridade na população em geral é de 10% .²⁴ O nosso estudo encontrou taxas de 16,6% de partos prematuros. No entanto, a partir de análises estatísticas, não foi possível identificar associação entre prematuridade e infecção do neonato na presente pesquisa. Provavelmente, isso ocorreu devido ao pequeno número de casos analisados e ao tipo de análise utilizada no estudo, que é descritiva.

Ressalta-se a alta ocorrência da condução do neonato de maneira divergente ao orientado pela literatura. Quanto à extensão da propedêutica, entre os pacientes infectados, 9,5% não fizeram investigação liquórica adequada e 19% não tiveram a investigação de alteração de ossos longos. Esse achado é preocupante, uma vez que pacientes com possíveis neurossífilis e lesões ósseas podem ter sido subdiagnosticados, e, consequentemente, não tratados. Por outro lado, mais da metade dos pacientes considerados expostos, que não deveriam ter realizado a extensão da propedêutica, a fizeram, o que expõe os pacientes desnecessariamente a desconforto e risco, além de levar ao desperdício ou até mesmo esgotamento dos recursos públicos.¹⁶

Pacientes com líquor alterado devem ser tratados, obrigatoriamente, com Penicilina Cristalina, no entanto, o único paciente com alteração de líquor foi tratado com Penicilina Procaína, que não penetra adequadamente no sistema nervoso central. Pacientes considerados infectados com SC, sem risco de neurossífilis, devem ser tratados com Penicilina Procaína. No presente estudo, 13% dos pacientes infectados foram tratados com Penicilina G Benzatina, antimicrobiano inadequado nesses casos. No entanto, apesar da condução terapêutica impertinente, esses pacientes foram devidamente encaminhados para acompanhamento em serviço especializado de referência.¹⁶

O preenchimento adequado das fichas de notificação de SG e SC permite o acesso às informações dos pacientes, facilitando a análise, o planejamento e a instituição de medidas para a redução e o controle desse agravo. Neste estudo, encontramos um elevado número de campos não preenchidos nas fichas de registro de sífilis gestacional e congênita (18%), o que dificulta o conhecimento dos determinantes da doença, bem como a qualidade da assistência à saúde prestada.

O presente estudo teve por limitação o fato de ser um estudo retrospectivo, com embasamento em dados secundários. Isso o torna passível a falhas de preenchimento e lacunas de informações, o que dificulta a elaboração do perfil dos casos de sífilis gestacional e congênita atendidos no ambulatório e do manejo destes casos.

 

CONCLUSÃO

Apesar das medidas de diagnóstico e tratamento serem bem esclarecidas na literatura, o combate à SG e à SC ainda é um desafio.

É possível perceber que as características analisadas ligadas à mãe, ao recém-nascido, à assistência à saúde e ao diagnóstico apontam para (ainda) uma baixa efetividade da assistência ao pré-natal, considerando-se o elevado percentual de gestantes inadequadamente tratadas. A atuação nessa lacuna é necessária, uma vez que na maior parte dos casos analisados, as mães realizaram número adequado de consultas durante esse período gestacional.

A detecção de tomada de condutas frequentemente contrárias ao que indica a literatura, no que se refere à propedêutica e ao tratamento do neonato, sugere também necessidade de intervenção. Capacitações em relação ao manejo do neonato infectado ou exposto à SC devem ser priorizadas a fim de reduzir evoluções desfavoráveis ou até mesmo graves para o bebê.

Por fim, nota-se uma fragilidade no preenchimento das fichas de registro do serviço acompanhado, o que compromete o diagnóstico da real situação desses agravos, principalmente no que tange às informações demográficas da mãe e do paciente. Isto torna necessária uma educação permanente aos profissionais, com o intuito de possibilitar a identificação de regiões mais vulneráveis para a SC, a fim instituir a detecção precoce, a intervenção oportuna e o acompanhamento efetivo.

 

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