RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Febre reumática aguda: atualização

Update on acute rheumatic fever

José Augusto Almeida Barbosa¹; Bruno Morais Damião²; Vitor de Oliveira Silva³; Larissa de Oliveira Silva³; Nayara Aguiar Santos Borges Lyrio⁴; Letícia Ferreira de Souza³; Airandes de Sousa Pinto⁵; Maria do Carmo Pereira Nunes¹

1. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
2. Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil
3. Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia -Brasil
4. Faculdade AGES, Jacobina, Bahia - Brasil
5. Hospital Estadual da Criança, Feira de Santana, Bahia - Brasil

Endereço para correspondência

Maria do Carmo Pereira Nunes
Email: mcarmo@waymail.com.br

Conflitos: Os autores declararam a ausência de quaisquer afiliações ou associações que possam ser percebidas como potenciais conflitos de interesse. Além disso, os autores assumem total responsabilidade pela meticulosidade e imparcialidade dos dados apresentados e pela sua posterior análise.

Resumo

A febre reumática aguda (FRA) é uma doença multifacetada que se manifesta em diferentes formas clínicas. A cardiopatia reumática crônica é a principal complicação a longo prazo da FRA e é caracterizada por lesão valvar cardíaca. O risco de FRA varia entre diferentes populações em todo omundo, com maior prevalência observada em países de baixa e média renda. Este artigo forneceuma visão geral das manifestações clínicas da FRA, focando os importantes fatores determinantes dagravidade da doença. Além disso, exploramos a importância de uma abordagem integrada para prevenir e gerenciar a FRA, que inclui terapias primárias, secundárias e terciárias. Implementar esta abordagemé essencial para diminuir a prevalência mundial de FRA e cardiopatia reumática.

Palavras-chave: Febre reumática aguda. Cardiopatia reumática. Cardite.

 

INTRODUÇÃO

A febre reumática aguda (FRA) é uma doença inflamatória causada por uma resposta imune inadequada a infecção amigdaliana ocasionada por bactérias estreptococos do grupo A (EGA ou GAS) que afeta principalmente crianças e adolescentes. Esta resposta imune atípica pode resultar em várias apresentações clínicas significativas, como inflamação cardíaca (cardite), inflamação articular (poliartrite, poliartralgia, monoartrite), movimentos involuntários (coreia), uma erupção cutânea característica (eritema marginado) e pequenas massas sob a pele (nódulos subcutâneos). A FRA pode levar a uma condição cardíaca valvar crônica conhecida como cardiopatia reumática, que tem o potencial de causar insuficiência cardíaca e morte prematura.¹

Homens e mulheres têm a mesma probabilidade de ter FRA, enquanto a cardiopatia reumática é mais prevalente em mulheres. Disparidades de gênero podem ser observadas na manifestação e intensidade da cardiopatia reumática. Embora tenha havido avanços na compreensão médica e melhorias na saúde pública, a FRA continua sendo um obstáculo significativo para médicos e pesquisadores. A FRA é prevalente na maioria dos países de baixa e média renda, bem como em comunidades desfavorecidas em países de alta renda. Esta revisão visa atualizar a epidemiologia contemporânea da FRA, a apresentação clínica e os preditores de gravidade.

Epidemiologia Atual

A epidemiologia da febre reumática aguda (FRA) varia significativamente entre os diferentes países devido a uma mistura de influências genéticas, socioeconômicas e ambientais. Enquanto a incidência de FRA diminuiu em países de alta renda no último século, continua sendo um problema significativo de saúde pública em vários países de baixa e média renda, particularmente na África subsaariana, no Sul da Ásia e na região do Pacífico. Os dados disponíveis também indicam que as taxas de FRA permanecem desproporcionalmente altas entre as populações indígenas e comunidades economicamente desfavorecidas, mesmo em países ricos.

Em escala global, a incidência média de FRA é de 19 por 100.000 crianças em idade escolar, com números variando de 8 a 51 por 100.000 indivíduos, de acordo com dados agrupados. A incidência é mais baixa em nações desenvolvidas (por exemplo, ≤2 casos por 100.000 crianças em idade escolar nos EUA), embora os dados sobre subpopulações vulneráveis sejam escassos. Crianças indígenas australianas são notavelmente afetadas, com taxas de incidência entre 153 e 380 casos por 100.000 crianças, o que também pode refletir taxas de diagnóstico mais altas em comparação com outras regiões globais. Em áreas rurais e semiurbanas da África, as taxas de incidência podem chegar a 25 casos por 100.000 pessoas.¹

Nos últimos cinquenta anos, vimos um rápido declínio epidemiológico em ambientes de alta renda; no entanto, essas melhorias não foram universais, com tendências estáveis ou crescentes observadas nas áreas endêmicas mais pobres. Uma tendência semelhante foi observada para a cardiopatia reumática de 1990 a 2019, com aumento da prevalência padronizada por idade em regiões de baixa e média renda, enquanto uma redução global em mortes e anos de vida ajustados por incapacidade foi observada.

Apesar da disponibilidade de dados contemporâneos sobre a prevalência da cardiopatia reumática, os estudos modernos sobre a incidência de FRA continuam limitados. Coletar dados epidemiológicos confiáveis apresenta vários obstáculos. Em primeiro lugar, o diagnóstico de FRA é complicado pela falta de um teste diagnóstico específico e pelos diversos sintomas clínicos que apresenta. Os padrões de diagnóstico existentes, como os Critérios de Jones, podem não ser aplicáveis universalmente ou serem sensíveis o suficiente para capturar todos os casos, resultando em subdiagnóstico e subnotificação. Além disso, implementar os Critérios de Jones globalmente é um desafio devido a restrições de recursos que impedem a medição de títulos de anticorpos superficiais contra o GAS (necessários para o diagnóstico), outros exames laboratoriais de apoio ou avaliações cardíacas abrangentes (ECG e ecocardiografia). Além disso, há evidências que indicam baixo conhecimento entre os profissionais de saúde e comunidades sobre a FRA e sua associação com GAS e cardiopatia reumática. Portanto, esforços aumentados são essenciais para educar as comunidades sobre esse risco e promover comportamentos de busca de saúde com a garantia diagnósticos precisos²

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Critérios para Diagnóstico

A maioria dos pacientes com FRA apresenta uma combinação de febre, manifestações articulares e lesão cardíaca. Uma proporção menor apresenta coreia. As manifestações cutâneas são infrequentes. Como entre as crianças a febre e sintomas articulares são comuns a várias doenças, eles são insuficientes para estabelecer o diagnóstico de FRA por si mesmos. Por outro lado, embora específicas para a FRA, as manifestações de coréia e as manifestações cutâneas são relativamente infrequentes para serem usadas como critérios diagnósticos únicos.

O diagnóstico, então, se baseia em um conjunto de achados clínicos ponderados (classificados como principais ou menores), propostos pela primeira vez pelo Dr. T. Duckett Jones em 1944, e revisados em 2015, enfocando três novos aspectos principais: estratificação de risco com base em quão endêmica é a doença para uma população, diferentes implicações das manifestações articulares em diferentes populações e a aceitação de evidências ecocardiográficas de cardite como uma manifestação importante.^3,4 Veja Tabela 1 abaixo.

 

 

O envolvimento cardíaco por ecocardiografia é o melhor preditor de desenvolvimento de cardiopatia reumática. Todas as crianças e adolescentes de regiões endêmicas com manifestações articulares (poli ou monoartrite, poliartralgia), com evidência de elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) ou proteína C reativa (PCR), com ou sem febre, devem ser encaminhados para um ecocardiograma. A cardite deve ser diagnosticada com base nos critérios modificados da Federação Mundial do Coração sugeridos por Gewitz et al.⁶, sendo que nas alterações cardíacas percebemos que o endocárdio é a parte atingida em mais de 90% dos casos, que na forma de insuficiência mitral, manifesta-se como sopro sistólico apical. Em aproximadamente metade das vezes, pode ser acompanhada de sopro diastólico basal, decorrente de insuficiência aórtica. A concomitância de insuficiência mitral e aórtica em um paciente previamente sadio é altamente sugestiva de febre reumática. Ocasionalmente, miocardite e pericardite podem estar presentes. Na ausência de valvulite, essas manifestações são excepcionais na febre reumática. A presença de cardite deve ser suficiente para o diagnóstico de FRA. Um ecocardiograma normal, obtido durante a doença inicial, descarta a cardite, mas ainda deve ser considerado para um diagnóstico de FRA (sem cardite), com base nos Critérios de Jones revisados de 2015. ^7,8

Anormalidades Estruturais das Válvulas

A FRA causa pancardite afetando predominantemente o endocárdio, e também manifestando-se como valvulite, afetando particularmente a válvula mitral. A resposta inflamatória inicial após o primeiro episódio de cardite reumática aguda geralmente é o principal determinante da gravidade do desarranjo estrutural das válvulas. Em estágio inicial da doença, a morfologia da válvula aórtica ou mitral pode parecer normal e pode se manifestar apenas com regurgitação patológica.

O fenótipo morfológico da valvulite reumática aguda é uma combinação de dilatação anular, acometimento das cordas tendíneas e prolapso da cúspide anterior. Junto com uma cúspide posterior normal com apenas encurtamento mínimo das cordas devido à dilatação anular, a característica ecocardiográfica da FRA é uma regurgitação mitral causada pelo prolapso da válvula mitral que envolve predominantemente a cúspide anterior sem praticamente nenhuma redundância da cúspide. O jato de regurgitação mitral excêntrico é dirigido posteriormente, o que difere do prolapso devido à doença mixomatosa degenerativa, que envolve mais comumente a cúspide posterior e está associado à proeminente redundância da cúspide. A ruptura das cordas tendíneas é uma complicação rara da cardite reumática, o que pode exigir reparo valvar mitral.

As alterações morfológicas, incluindo espessamento das cúspides, fusão das cordas, calcificação e restrição de movimento das cúspides, que são características relacionadas à cardiopatia reumática crônica, não são características de cardite reumática aguda. Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 2015, conduzida pela Federação Mundial do Coração, a prevalência geral de estenose mitral crônica naqueles com histórico de FRA foi de 4,4%, de estenose aórtica foi de 0,8%, de estenose tricúspide foi de 0,6% e de estenose pulmonar foi de 0,3%. O envolvimento mais comum é da válvula mitral, seja isolada (43% das vezes) ou combinada com a válvula aórtica (39% das vezes). Na Figura 1 segue ecocardiograma com alterações causadas pela FRA.

 

 

Aspectos Hemodinâmicos da Cardite Reumática Aguda

A gravidade da FRA reflete o envolvimento cardíaco hemodinâmico e funcional, principalmente por regurgitação das válvulas mitral e aórtica, o que também tem impacto na lesão valvar crônica. Os fenômenos hemodinâmicos associados à lesão valvar podem piorar a lesão valvar crônica. A insuficiência mitral reumática aguda geralmente causa dilatação ventricular esquerda, enquanto a insuficiência aórtica grave leva ao comprometimento das funções sistólicas e diastólicas devido à sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo. Crianças com FRA, que apresentam envolvimento de regurgitação mitral ou aórtica grave, têm maiores chances de desenvolver lesão valvar significativa no momento do diagnóstico de FRA.

Em geral, a insuficiência cardíaca desenvolve-se em 15 a 65% dos pacientes que apresentam cardite reumática aguda. Os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva estão associados a risco aumentado de morbidade, cirurgia cardíaca e mortalidade. Um estudo retrospectivo entre 2015 e 2020 documentou casos de cardite reumática aguda causando insuficiência cardíaca, uma média de 16 meses após o início da doença aguda.

Achados Eletrocardiográficos

Em pacientes com FRA, anormalidades eletrocardiográficas são vistas em até 40% dos casos. Prolongamento do intervalo PR foi a anormalidade eletrocardiográfica mais comumente relatada. Outras anormalidades eletrocardiográficas incluem extrassístoles supraventriculares, bloqueios atrioventriculares de primeiro grau, taquicardia sinusal, fibrilação atrial e intervalos QT prolongados. É importante notar que alguns estudos também documentaram alterações transitórias como flutter atrial ou bloqueio atrioventricular completo em casos de cardite reumática.

 

ABORDAGEM TERAPÊUTICA INTEGRADA PARA FRA

O controle da FRA requer uma abordagem multifacetada, concentrando-se na redução da frequência de infecções, prevenindo a cardite por intervenções profiláticas ou gerenciando complicações, caso ocorram. Uma abordagem terapêutica integrada deve incluir uma combinação de estratégias preventivas, terapêuticas e de reabilitação, conforme delineado abaixo. ⁹

Terapias Primárias, Secundárias e Terciárias

Terapias Primárias: tem por objetivo erradicar a infecção amigdaliana pelo estreptococo e prevenir a cardite aguda. É essencial na fase inicial do diagnóstico. O tratamento com penicilina é eficaz e deve ser iniciado dentro de 10 dias após o início dos sintomas. Corticosteroides podem ser usados para aliviar a inflamação cardíaca aguda. A dose de prednisona preconizada é 2mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) por 2 semanas, com redução de 20% a 25% da dose prévia, semanalmente, com tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite moderada/grave, e por 4 a 8 semanas na cardite leve.

Terapias Secundárias: O objetivo é prevenir recorrências de infecção amigdaliana por estreptococo em pacientes com histórico de FRA. A profilaxia antibiótica contínua, geralmente com penicilina de ação prolongada ou eritromicina, é recomendada, especialmente em pacientes com histórico de cardite. A droga de escolha para profilaxia secundária é a Penicilina G Benzatina, a cada 21 dias até os 21 anos ou até 5 anos após o último surto (o que durar mais) nos pacientes sem doença cardíaca; até 25 anos ou 10 anos após o último surto (o que durar mais) nos pacientes com cardite prévia. Nos pacientes com lesão valvar residual moderada a grave a profilaxia será mantida até pelo menos 40 anos.

Terapias Terciárias: Enfocam no gerenciamento de complicações crônicas, como doença valvar. Isso pode incluir o uso de medicamentos para insuficiência cardíaca, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), ou intervenções cirúrgicas, como reparo ou substituição valvar.

O tratamento da febre reumática aguda tem um objetivo amplo que envolve o alívio dos sintomas associados às complicações agudas, a redução da inflamação sistêmica e a erradicação dos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GAS). Recomenda-se que o manejo clínico seja realizado com pacientes hospitalizados, a fim de facilitar o diagnóstico e a realização de exames complementares. A erradicação do estreptococo do grupo A deve ser realizada no momento em que a febre reumática aguda for clinicamente confirmada por meio de terapia antibiótica, mesmo na presença de culturas orofaríngeas negativas, sendo a penicilina benzatina G indicada como primeira escolha. A escolha adequada do antimicrobiano atuaria para erradicar a colonização por GAS e também como a primeira dose de profilaxia secundária.

Enfatiza-se a importância da profilaxia secundária, pois ela previne a recidiva e reduz a gravidade das doenças cardíacas residuais. Existem evidências da eficácia da profilaxia secundária com penicilina benzatina na modificação da história natural da cardite reumática latente em crianças e adolescentes. Os resultados mostraram uma redução significativa no risco de progressão da doença valvular no grupo de pacientes que recebeu a profilaxia. O esquema de medicação recomendado para a profilaxia secundária é a aplicação intramuscular de penicilina G benzatina a cada 21 dias. A fase aguda da febre reumática pode evoluir com outras complicações, como artrite e coreia. Para o tratamento da artrite, os anti-inflamatórios têm sido indicados como primeira escolha, com a duração do tratamento sendo individualizada de acordo com o grau de envolvimento. Pode-se considerar a associação do uso de inibidores da bomba de prótons para proteção gástrica. A coreia geralmente é autolimitada, e o tratamento é indicado apenas em casos graves, usando carbamazepina como primeira linha.

Estratégias Preventivas

Estratégias preventivas para a febre reumática aguda (FRA) são cruciais para reduzir sua incidência e o subsequente desenvolvimento da doença cardíaca reumática (DCR). ⁷ Essas estratégias podem ser amplamente categorizadas em abordagens de prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária visa prevenir a ocorrência inicial da FRA por meio do diagnóstico oportuno e tratamento antibiótico da faringite por GAS. Outras estratégias para a prevenção primária são a conscientização e educação em saúde pública e campanhas de promoção da saúde direcionadas tanto à população geral quanto aos profissionais de saúde para garantir o reconhecimento e manejo precoce das infecções por GAS. Melhorias na higiene e nas condições de vida podem ajudar a reduzir a transmissão de infecções por GAS. ⁹

A prevenção secundária foca na prevenção de episódios recorrentes de FRA em indivíduos com histórico da doença. Como os episódios recorrentes podem levar a danos cumulativos às válvulas cardíacas e aumentar o risco de DCR, a prevenção secundária é essencial. As estratégias incluem profilaxia antibiótica a longo prazo para prevenir infecções recorrentes por GAS e episódios subsequentes de FRA. A escolha mais comum é a penicilina G benzatina intramuscular, administrada a cada 3-4 semanas, dependendo das diretrizes locais. A penicilina oral, sulfadiazina ou eritromicina podem ser usados em casos de alergia à penicilina ou outras contraindicações. Para pacientes em Estágio A, onde os critérios ecocardiográficos mínimos para DCR são atendidos, mas o risco de progressão é baixo, a profilaxia antibiótica secundária é razoável, com reavaliação usando dados de ecocardiograma em 1-2 anos.^10,11

A prevenção terciária visa minimizar as complicações e a incapacidade associadas à FRA e à DCR. O rastreamento regular e a avaliação ecocardiográfica das populações em risco podem ajudar a identificar a DCR em estágio inicial, permitindo intervenção e manejo oportunos para prevenir a progressão da doença e complicações.

Um programa de controle abrangente, que inclui essas abordagens, pode reduzir significativamente a incidência e o impacto de FRA e cardite reumática em populações de alto risco.

 

CONCLUSÃO

A febre reumática aguda permanece uma preocupação global significativa devido à sua associação com a cardiopatia reumática crônica. Embora a incidência tenha diminuído em países de alta renda, a FRA ainda é prevalente em países de baixa e média renda e entre populações desfavorecidas. A apresentação clínica da FRA é variada, e a gravidade da doença depende de fatores como a presença de cardite e o envolvimento hemodinâmico. Uma abordagem terapêutica integrada, combinando as estratégias primárias, secundárias e terciárias, é essencial para prevenir e gerenciar a FRA e suas complicações. A implementação eficaz dessa abordagem pode levar à redução da prevalência global de FRA e cardiopatia reumática.

 

REFERÊNCIAS

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4. Loizaga SR, Beaton AZ, Nascimento BR, Macedo FVB, Spolaor BCM, Pádua LB, et al. Diagnosing rheumatic heart disease: where are we now and what are the challenges? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021 Sep;19(9):777-786.

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