RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo de Revisão

Desfechos associados às técnicas de manejo de via aérea na COVID-19: revisão narrativa de literatura

Outcomes associated with airway management techniques in COVID - 19: a narrative literature review

Lucas Diniz Peixoto de Melo¹; Antônio Augusto Guerra Maia Coelho¹; Valéria Alves Campos¹; Enzo Silva Araújo Corrêa¹; Laura Caldeira Martins¹; Ana Cláudia Jann Schreiber Ramlo¹; Vitória Dias Riguete Chaves¹; Adhemar Dias Figueiredo Neto²

1. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Campus Avançado Governador Valadares, Governador Valadares, Minas Gerais, Brasil.
2. Departamento de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Campus Avançado Governador Valadares, Governador Valadares, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Lucas Diniz Peixoto de Melo
Departamento de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Governador Valadares, Minas Gerais.
E-mail: diniz_px@hotmail.com

Recebido em: 28 Dezembro 2023.
Aprovado em: 17 Novembro 2024.
Data de Publicação: 30 Julho 2025.

Editor Associado Responsável:

Mário Benedito Costa Magalhães
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí.
Pouso Alegre/MG, Brasil.

Conflito de Interesse: Não há.

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras

Resumo

INTRODUÇÃO: O coronavírus é um patógeno responsável por causar infecções de diversas naturezas, entéricas, neurológicas e principalmente respiratórias, que podem ser de baixa a alta gravidade. No ano de 2019, na China, uma nova variante, o SARS-CoV-2 se espalhou, desencadeando uma pandemia com incontáveis danos humanos. Nessa doença, os sintomas envolviam desde condições respiratórias leves até Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Devido a isso, os serviços de saúde tiveram que se adaptar para uma demanda elevada de casos que dependiam de manejo cuidadoso de via aérea.
OBJETIVO: este estudo objetiva avaliar quais as principais formas de ventilação em pacientes com COVID-19 hospitalizados, buscando identificar os principais desfechos associados, como mortalidade, tempo de permanência hospitalar e principais.
MÉTODOS: foi realizada uma revisão narrativa de literatura. A pergunta de pesquisa se deu a partir do acrônimo Population, Intervention, Comparison e Outcomes (PICO). A busca foi feita utilizando os Medical Subject Headings (MeSH) "airway management", "respiration, artificial", "covid-19", "survival", "length of stay" e "mortality", além dos seus respectivos termos associados e sinônimos, combinados via os operadores boleanos "AND", "OR" e "AND NOT". A busca inicial encontrou 2.058 artigos para o período de março 2020 até julho de 2021. Após corte de duplicadas e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos foram incluídos para análise.
RESULTADOS E DISCUSSÃO: os estudos avaliados foram analíticos do tipo transversal, caso-controle, coorte e ensaio clínico. As formas de ventilação encontrada foram, para as não invasivas (VNI), "Continuous Positive Airway Pressure" (CPAP), Cânula Nasal de Alto Fluxo e máscara facial. Entre a ventilação mecânica invasiva (VMI) destacam-se a intubação orotraqueal IOT e a traqueostomia. Os resultados demonstraram que grande parte dos desfechos negativos estiveram associados à ventilação mecânica, com os estudos apontando uma maior mortalidade para os procedimentos invasivos. Entre as técnicas não invasivas também houve diferenças, de forma que o CPAP reduziu a necessidade de intubação orotraqueal em relação à cânula nasal de alto fluxo, além de menor tempo de internação e mortalidade. A traqueostomia foi apontada como de uso necessário em até 13% de pacientes ventilados mecanicamente, sobretudo para aqueles sob ventilação mecânica invasiva (VMI) duradoura.
CONCLUSÃO: este estudo encontrou que as principais formas de manejo de via aérea para SRAG em pacientes com COVID-19 são ventilação não invasiva (VNI), com destaque para capacete, CNAF e máscara de O2, e VMI com IOT e traqueostomia. Os desfechos de mortalidade, tempo de internação e complicações foram mais intensos para pacientes sob VMI. No entanto, esses resultados devem ser analisados com cautela, visto que pacientes graves geralmente necessitam de procedimentos mais invasivos. A posição prona foi associada com melhor oxigenação em pacientes graves, podendo ser uma técnica importante nesses pacientes.

Palavras-chave: COVID-19; Manejo de via aérea; Sobrevida; Tempo de Internação.

 

INTRODUÇÃO

O coronavírus é uma entidade patogênica que está presente na vida humana há vários anos, sendo responsável por causar infecções de diversas naturezas, como entéricas, neurológicas e principalmente respiratórias, que podem ser de baixa a alta gravidade¹. Como exemplo, nos últimos quinze anos, duas cepas respiratórias altamente patogênicas foram identificadas - como o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-Cov) e o da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), sendo este responsável por surtos ao longo da última década^1,2.

Além desses, no ano de 2019, na cidade de Wuhan, na China, um surto de casos de pneumonia de causa desconhecida foi deflagrado. Posteriormente foi percebido que se tratava de um novo tipo de coronavírus, muito semelhante ao SARS-CoV, sendo denominado de SARS-CoV-2, responsável pela doença COVID-19³. Esse novo vírus rapidamente se disseminou na região devido à sua grande capacidade de disseminação, espalhando-se posteriormente para diversos países, desencadeando uma pandemia de incontáveis impactos globais e tornando-se um grande desafio aos sistemas de saúde em diversas nações⁴.

Clinicamente, a maioria dos pacientes afetados pelo novo coronavírus apresentavam sintomas gerais e respiratórios leves, como febre, tosse, dispneia e fadiga. No entanto, uma pequena parcela evoluía para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)⁴. Estudos mostram que essa evolução desfavorável ocorre em decorrência da interação patógeno-hospedeiro, de forma que tanto fatores virais, como maior virulência, quanto do indivíduo, como maior resposta inflamatória pelo sistema imunológico, interferem no desfecho de gravidade^3-5. Também foi percebido que alguns grupos de indivíduos estavam mais sujeitos à pior evolução, como idosos e aqueles com comorbidades cardiovasculares, pulmonares, neoplásicas e metabólicas^6-8. Nesses casos, o doente apresenta intensa dessaturação de oxigênio e colapsos pulmonar e sistêmico, demandando cuidados de emergência e terapia intensiva em ambiente hospitalar, sobretudo no que tange ao manejo de via aérea, de forma que grande parcela desses pacientes evoluem com desfechos desfavoráveis, como longo tempo de permanência hospitalar, complicações e mortalidade⁹.

Dessa forma, a COVID-19 se apresenta como uma patologia que acomete o sistema pulmonar, com capacidade de levar muitos pacientes à disfunção respiratória e SRAG. Decorrente disso, este estudo objetiva avaliar quais as principais formas de ventilação em pacientes com COVID-19 hospitalizados, buscando identificar os principais desfechos associados, como mortalidade, tempo de permanência hospitalar e principais complicações.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura, na qual a elaboração da pergunta de pesquisa se deu a partir do acrônimo Population, Intervention, Comparison e Outcomes (PICO). No entanto, como este trabalho não objetiva realizar comparação entre intervenções específicas, a pergunta de pesquisa envolveu apenas população, intervenção e desfechos. Nesse contexto, a população estudada foi de pacientes com COVID-19, enquanto a intervenção foi o manejo de via aérea e os desfechos primários avaliados foram óbito e tempo de internação hospitalar. Os desfechos secundários foram complicações das técnicas empregadas.

A busca foi feita utilizando os Medical Subject Headings (MeSH) "airway management", "respiration, artificial", "covid-19", " "survival", "length of stay" e "mortality", além dos seus respectivos termos associados e sinônimos, combinados via os operadores boleanos "AND", "OR" e "AND NOT". O fluxograma de análise e inclusão dos estudos seguiu o modelo PRISMA (Figura 1). Os critérios de inclusão definidos foram análise direta de sobrevida, mortalidade ou tempo de internação em pacientes com COVID-19 submetidos à ventilação mecânica, estudos analíticos do tipo transversal, caso-controle, coorte e ensaios clínicos, dos últimos dois anos. Os critérios de exclusão foram estudos com pacientes menores de 18 anos, artigos incompletos, estudos de análise descritiva, ausência das palavras-chaves e sinônimos no título e no resumo, estudos que avaliavam controle da via aérea em pacientes não COVID-19, estudos em pacientes não hospitalizados, amostragem pequena (n <50) e publicações em idiomas diferentes do inglês e português.

 

 

A string de busca obtida foi aplicada nas plataformas PubMed, Cochrane e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Inicialmente foram encontrados 2.058 artigos para o período de março 2020 até julho de 2021. Foram aplicados filtros para tipo de estudos e de idioma. Após filtragem e remoção das duplicadas com auxílio do software "Mendeley", foram obtidos um total de 494 artigos. Em sequência, os trabalhos dessa busca foram exportados para outro software, o Parsifal, por onde os autores realizaram a leitura dos títulos e resumos, aplicando os critérios de inclusão e exclusão. Após essa seleção, 48 estudos foram incluídos. Posteriormente, realizou-se a leitura integral dos artigos, havendo novas 36 exclusões, finalizando uma seleção final de 12 artigos.

 

RESULTADOS

Dos doze artigos avaliados, apenas um foi do tipo ensaio clínico randomizado (ECR), enquanto os demais corresponderam a estudos observacionais. Desses, seis foram coortes prospectivas e seis estudos foram retrospectivos, como casos-controle e coorte histórica. Oito estudos foram multicêntricos, enquanto os demais foram locais, regionais ou nacionais. A Tabela 1 traz o resumo dos artigos avaliados.

 

 

Entre as técnicas de Ventilação Não Invasiva (VNI), as encontradas foram o capacete de CPAP, a máscara facial e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF). Já entre as técnicas de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), as descritas foram a Intubação Orotraqueal (IOT) e a traqueostomia. Além disso, alguns estudos avaliaram situações especiais, como a posição prona.

Os principais desfechos avaliados para os artigos que estudaram técnicas não invasivas foram a mortalidade geral, o tempo de internação hospitalar e a necessidade de procedimentos invasivos após má evolução clínica. Já em relação aos procedimentos invasivos, os principais desfechos foram a mortalidade e o tempo de permanência hospitalar. Também esteve presente a análise de fatores de risco para pior prognóstico.

CNAF e capacete de oxigênio

O único ECR encontrado buscou comparar capacete com CNAF, envolvendo um total de 109 pacientes¹⁰. Desses, 54 receberam capacete e 55 a CNAF. O desfecho primário objetivado foi o número de dias para fim de suporte ventilatório, em que não foi observado diferença significativa entre os grupos (20 dias no grupo capacete versus 18 dias no grupo CNAF, p=0,26). O mesmo se observou para mortalidade hospitalar, com taxa de 24% no grupo capacete e 25% no grupo CNAF. Entretanto, a evolução para IOT foi significativamente menor para o grupo capacete (30% versus 51%; p=0,03)¹⁰.

Um estudo de coorte com 136 pacientes também comparou CNAF com capacetes de oxigênio. Cinquenta e oito pacientes receberam o capacete e 78 a CNAF, sendo este o controle. Como resultado observaram uma maior mortalidade no grupo-controle, porém sem diferença significativa entre os dois, 69,2% versus 62,1% OR 0,73 IC95% (0,36-1,5). Entretanto, assim como no ECR, o grupo capacete apresentou menor taxa de evolução para VMI com melhora de média de 8,8% de SaO₂ (p<0,001)¹¹.

Coorte prospectiva de Celejewska-Wójcik et al. (2021)¹² buscou avaliar a taxa de mortalidade como desfecho primário em pacientes submetidos à CNAF. O valor encontrado para mortalidade em 30 dias foi de 30,2% (35 de 116 pacientes). Ressalta-se que 51 pacientes (44% da amostra) precisaram de IOT posterior à CNAF, dentre os quais a mortalidade foi de 64,7%¹². Nesse trabalho, a mediana de dias de hospitalização da amostra foi de 20 dias para enfermaria e 10 dias para Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Já uma coorte retrospectiva de 272 pacientes com CNAF encontrou uma média de 14 dias de internação em UTI, e mortalidade de 18% para esse procedimento¹³.

Ventilação mecânica invasiva (VMI) x Ventilação não-invasiva (VNI)

Alguns artigos compararam mais de duas técnicas concomitantes. Roedl et al. (2021)¹⁴ compararam VMI com VNI em estudo de 224 indivíduos, nos quais 167 utilizaram VMI, 31 utilizaram VNI e 26 utilizaram CNAF. A mortalidade geral foi de 78 pacientes, dentre os quais 74 (94,7%) pertenciam ao grupo VMI. Da mesma forma, o tempo de permanência em UTI também foi maior para os ventilados invasivamente, com média de 18 dias versus 3 dias para o grupo unificado VNI e CNAF¹⁴. Outro estudo com grande amostra trouxe informações importantes, mostrando que as maiores chances de óbito hospitalar estavam associadas à necessidade de VMI em relação à VNI (Hazard Ratio - HR: 2,95; IC 95%, 1,40-6,23; p=0,005)¹⁵.

Caso-controle de 294 pacientes avaliou CPAP, oxigenoterapia nasal e ventilação mecânica¹⁶. Nesse trabalho, as taxas de mortalidade para CPAP, oxigênio nasal e VMI foram, respectivamente, 46,7%, 33% e 41,2%. Quanto ao período de internação, não houve diferença significativa entre os grupos VNI, porém com diferença entre este grupo e o de VMI (mediana de 7 dias vs. 24 dias, respectivamente, X² p<0,001).

Traqueostomia

A traqueostomia foi descrita em três trabalhos. Coorte de Ahmed et al. (2021)¹⁷ com 64 pacientes traqueostomizados encontrou uma mortalidade de 33% em 30 dias. A média de tempo de cânula foi de 37 dias entre os não sobreviventes e 50 dias entre os sobreviventes. Nessa mesma linha, grupo de Chao (2020)¹⁸ avaliou 53 traqueostomias, encontrando um tempo médio de internação de 11,8 dias ± 6,9 dias, com taxa mortalidade menor, com apenas 11,3%.

Coorte robusta com 1.890 pacientes comparou as técnicas cirúrgica e percutânea, para avaliar tempo de desmame, mortalidade, complicações e tempo de internação¹⁹. Foram 1.461 traqueostomias cirúrgicas e 429 percutâneas. A mediana de internação foi 12 dias (4-42 dias), a mortalidade foi de 23,7%. A taxa de complicações e a mortalidade comparadas entre os grupos não mostrou diferença significante (p>0,05).

Posição prona

A posição prona (PP) também foi relatada como forma de melhorar a oxigenação em pacientes COVID-19. Essa intervenção foi demonstrada em coorte multicêntrica de 1.057 participantes, nos quais 648 receberam PP²⁰. Nesse estudo, a resposta ao oxigênio foi avaliada conforme a relação PaO₂/FiO₂, que foi considerada positiva quando houve aumento ≥20 mmHg durante a pronação em relação aos valores basais de decúbito dorsal. No geral, houve aumento significativo da relação PaO₂/FiO₂, com valor médio de 158 mmHg para PP contra 98mmHg para valor basal pré-pronaçao e 128 na ressupinação (p<0,001). Todavia, não foi encontrada associação com melhora na complacência pulmonar ou na relação ventilatória. Além disso, foram observadas maiores taxas de mortalidade, tempo de ventilação mecânica e de internação hospitalar no grupo submetido à PP, principalmente devido ao estado basal mais grave desses pacientes.

Complicações

As principais complicações variaram conforme o tipo de estudo. Para aqueles que investigam procedimentos não invasivos, a principal foi a necessidade de utilização de procedimentos invasivos^10,11,22. Um estudo apontou lesão renal aguda, necessidade de diálise e infecções como complicações de pacientes submetidos à CNAF, devido a menor eficácia da VNI para retardar a progressão da infecção e comprometimento respiratório pela COVID¹³. Já para os artigos que abordaram a VMI, as principais complicações encontradas foram pneumonia associada à ventilação mecânica, pneumotórax, choque, embolia pulmonar, lesão renal aguda, reintubação, eventos trombóticos, sangramento intestinal e dessaturação de oxigênio com parada cardiorrespiratória^14,21. Já em relação às traqueostomias, as complicações descritas foram sangramentos, pneumotórax intraoperatório, plug mucoso, tubo desalojado, vazamento de ar e celulites^17-19.

 

DISCUSSÃO

A análise dos resultados mostrou que grande parte dos desfechos negativos estiveram associados à ventilação mecânica. Nesse sentido, os estudos comparativos de VNI com VMI apontaram uma maior mortalidade para os procedimentos invasivos^14,16. Entretanto, essa comparação, se desprovida de análises do tipo de população estudada, não permite a confirmação de que a VMI traz piores desfechos em relação à VNI. Isso ocorre porque pacientes que necessitam de VM tendem a apresentar diversos fatores de risco que levam a um quadro de maior gravidade²³. Esses fatores foram hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença renal crônica, obesidade e tabagismo, condições encontradas na maioria dos pacientes graves participantes dos estudos^11-22.

Dessa forma, a maior mortalidade e o maior tempo de internação podem estar mais associados ao quadro do paciente do que à técnica em si. Essa mesma interpretação é dada por uma revisão que identificou que alguns fatores de risco para VMI em condição de insuficiência respiratória, como doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares e obesidade, submetem o indivíduo a uma maior probabilidade de mortalidade, complicações e tempo de internação prolongado²⁴. Além disso, marcadores laboratoriais como d-dímero, LDH, PCR, ferritina, creatinina, TGO, TGP e bilirrubina também foram identificados como fatores predisponentes para maiores complicações^{10,14-16,20,22}.

Nossos resultados ainda mostram que entre as técnicas não invasivas podem existir diferenças significativas nos desfechos. Nesse sentido, o capacete de oxigênio reduziu a necessidade de intubação orotraqueal em relação à oxigenioterapia nasal de alto fluxo^10,11. Apesar de os estudos encontrados não descreverem diferenças significativas entre mortalidade e tempo de internação para capacete e CNAF, acreditamos que, pelo fato de o capacete reduzir a necessidade de IOT, ele pode estar associado a menor mortalidade e tempo de permanência hospitalar reduzido. No entanto, para avaliar esse resultado seriam necessários estudos maiores, que envolvam mais pacientes, deixando uma amostra capaz de fornecer resultados mais fidedignos. Resultado semelhante foi obtido por Pedersen e Vahlkvist (2017)²⁵, que mostraram que o CPAP está, sim, relacionado a menor mortalidade, quando comparado à oxigenioterapia de alto fluxo na bronquiolite viral aguda em crianças.

Outra abordagem que identificamos foi a traqueostomia, procedimento utilizado em até 13% de pacientes ventilados mecanicamente em UTI²⁶. Esse procedimento apresenta algumas indicações para uso, sendo a principal delas a necessidade de ventilação mecânica duradoura. Isso pode facilitar o desmame e minimizar as complicações de uma IOT prolongada^27,28. Nesse contexto, existe um debate sobre qual é a melhor forma de traqueostomia na SRAG, percutânea ou cirúrgica, tardia ou precoce. Na literatura parece não haver supremacia de uma técnica sobre a outra, assim como para o tempo ideal de realização^29,30. Isso é consistente com nosso resultado, em que os estudos avaliados não encontraram diferenças significativas na mortalidade e na taxa de complicações^19,20.

Pacientes mais graves podem ainda se beneficiar com a posição prona como medida adicional para melhorar a perfusão pulmonar³¹. O estudo que incluímos, um dos mais robustos de nossa análise, encontrou essa associação²⁰. Aqui cabe a ponderação de que pacientes pronados tiveram doença mais grave. Como consequência, mortalidade, tempo de internação e de ventilação invasiva foram maiores para o grupo PP. No entanto, nesses pacientes graves houve melhora significativa na perfusão pulmonar, mostrando que a pronação pode ser uma alternativa para melhora no índice de oxigenação nesse perfil de doente.

Ressaltamos que nosso estudo apresenta algumas limitações. A principal encontrada foi em relação ao pequeno número amostral de indivíduos em alguns estudos. Além disso, apenas um trabalho foi Ensaio Clínico Randomizado, enquanto os demais foram observacionais. Isso pode reduzir o nível de evidência e sinaliza que mais trabalhos devem ser executados para dados mais robustos e confiáveis. Apesar disso, nossa revisão reúne informações importantes que podem ser utilizadas para auxiliar na conduta de manejo de via aérea em pacientes com COVID-19.

 

CONCLUSÃO

Em resumo, este trabalho encontrou que as principais formas de manejo de via aérea para SRAG em pacientes COVID-19 são VNI, com destaque para capacete, CNAF e máscara de O₂, e VMI com IOT e traqueostomia. Os desfechos de mortalidade, tempo de internação e complicações foram mais prevalentes em pacientes sob VMI. No entanto, esses resultados devem ser analisados com cautela, visto que pacientes graves geralmente necessitam de procedimentos mais invasivos. Dessa forma, a utilização de uma técnica em detrimento de outra deve ser realizada com ponderação, conforme a necessidade clínica de cada paciente.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES:

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: LDPM; AAGMC; VAC; ESAC; LCM; ACJSR, VDRC. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: LDPM. Validação, Software: LDPM; VDRC. Curadoria de Dados & Análise Formal: LDPM; VDRC.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2025 Melo et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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