RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Impacto da implementação de um programa de stewardship na população pediátrica: estudo de coorte em um hospital quaternário do Brasil

Impact of implementing a stewardship program in the pediatric population: cohort study in a quaternary hospital in Brazil

Julienne Martins Araújo¹; Leonardo Nesse Henrique Silva¹; Christine Tamar Vieira Barreiro¹; Jose Marcos Sousa dos Santos¹; Débora Bighinzoli Souza¹; Mariana Bruno Xavier de Oliveira¹; Palloma de Queiros Cunha²; Taiana Teixeira Dias²; Ricardo Felipe dos Santos Silva²; Natalia Chilinque Zambão da Silva³

1. Complexo Hospitalar de Niterói (CHN), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
2. Universidade Estácio de Sá (Instituto de Educação Médica), Campus Vista Carioca, Rio de Janeiro, Brasil
3. Universidade Federal Fluminense (UFF), Departamento de Medicina Clínica e Universidade Estácio de Sá (Instituto de Educação Médica), Campus Vista Carioca, Rio de Janeiro, Brasil; Infectologista Complexo Hospitalar de Niterói, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.

Endereço para correspondência

Natalia Chilinque Zambão da Silva
Complexo Hospitalar de Niterói, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
E-mail: nataliazambao@gmail.com

Recebido em: 15 Novembro 2024.
Aprovado em: 20 Janeiro 2025.
Data de Publicação: 18 Setembro 2025.

Editor Associado Responsável:

Maria do Carmo Barros de Melo
Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.

Conflito de Interesse: Não há.

Comitê de ética: CAAE: 47504821.0.0000.5455.

Resumo

INTRODUÇÃO: Estratégias para mitigar o avanço da resistência antimicrobiana perpassam por ações na veterinária, agricultura e ambientes de assistência em saúde. Dentre essas medidas está o programa stewardship de uso racional de antimicrobianos. O programa de manejo antimicrobiano adequado em pediatria é uma iniciativa multidisciplinar que resulta em utilização desnecessária de antimicrobianos, diminuição da resistência, falha do tratamento, diminuição dos custos de saúde e otimização de estratégias de diagnóstico.
OBJETIVO: Descrever dados satisfatórios de redução de DOT (Dias de Terapia) e DDD (Dose Diária Definida) em duas unidades de terapia intensiva de linha de cuidado pediátrico e neonatal, após implementação de programa stewardship de uso racional de antimicrobianos.
MÉTODO: Trata-se de um estudo longitudinal de acompanhamento e redução de DOT e DDD conduzido em um hospital quaternário no Brasil após implementação do programa stewardship de antimicrobianos na população pediátrica e neonatal.
RESULTADOS: Houve no período do estudo redução de cerca de 24% no DOT (dias de terapia) global de antimicrobianos nas unidades estudadas.
CONCLUSÃO: O presente trabalho mostra que através de metodologia multidisciplinar é possível alcançar a redução do uso desnecessário de antimicrobianos e fornecer um atendimento seguro à população.

Palavras-chave: Stewardship; Antimicrobianos; Multirresistência.

 

INTRODUÇÃO

Bactérias multirresistentes (MDR) são microrganismos resistentes a diferentes classes de antimicrobianos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que na Europa as infecções por MDR na população pediátrica representem 30% do total de casos. Na África subsaariana, 66% das sepses neonatais foram causadas por bactérias resistentes aos antibióticos¹.

Vários fatores estão associados à disseminação de MDR, seja pela: i) quebra nas barreiras de precaução; ii) uso de antimicrobianos para assegurar a saúde animal na prevenção e controle de doenças e parasitas na medicina veterinária ou iii) uso inapropriado de antibióticos por erro diagnóstico, pela pressão exercida pelos pacientes, erro nas doses prescritas, não adesão correta ao tratamento pelos pacientes e até mesmo a automedicação^2,3.

De todos esses fatores, o uso excessivo e indevido de antibióticos é o que está mais relacionado ao aceleramento da disseminação de bactérias resistentes. Prescrições inapropriadas de antibióticos são comuns em pediatria, como uso indevido em infecções virais do trato respiratório, assim como uso excessivo de antibióticos de amplo espectro em infecções do trato urinário e infecções do trato respiratório⁴.

Reduzir o uso desnecessário de antibióticos é um passo importante para desacelerar a resistência aos antibióticos. Políticas institucionais de uso racional de antimicrobianos, os chamados programas de Stewarsdhip, devem ser defendidos e difundidos para otimizar o uso desses fármacos, especialmente na população pediátrica⁴. Dessa forma, o presente estudo avaliou a qualidade das prescrições de antibióticos e analisou o consumo entre crianças hospitalizadas, após implementação de programa de stewardship, em um hospital quaternário no Brasil.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo longitudinal de comparação, conduzido entre janeiro de 2020 a dezembro de 2022, em um hospital quaternário, no Rio de Janeiro, Brasil. O hospital dispõe de 18 leitos de terapia intensiva pediátrica e 24 leitos de terapia intensiva neonatal.

O programa de stewardship de antimicrobianos foi implementado na unidade hospitalar no ano de 2021. Os principais objetivos do programa são garantir a eficácia terapêutica dos antimicrobianos, minimizar a ocorrência de eventos adversos, reduzir a incidência de resistência bacteriana, reduzir tempo de internação, assim como diminuir custos relacionados ao tratamento desnecessário. A equipe é composta de um infectologista e um farmacêutico clínico dedicados ao projeto. Além dos profissionais anteriormente descritos, o time gestor do hospital foi composto da alta gestão institucional, representante do serviço de controle de infecção hospitalar, representante da equipe médica, representante da equipe de enfermagem, laboratório de microbiologia e tecnologia da informação.

As etapas de avaliação e intervenção eram conduzidas a partir da: i) validação da prescrição dos antimicrobianos pelos farmacêuticos clínicos, através de formulário de justificativa eletrônico preenchido pelo corpo clínico; ii) implementação de protocolo único de antimicrobianos para o hospital disponível por QR Code, iii) discussão de casos em ronda multidisciplinar, iv) realização de sessões clínicas para revisão de tópicos mais polêmicos que eventualmente surgissem nas rondas, v) treinamento da equipe médica através de casos clínicos disponíveis em formulário Google Forms.

A população do estudo foi definida pelos seguintes critérios: i) ter internação em unidade de terapia intensiva pediátrica ou neonatal, ter utilizado pelo menos 1 dose de antimicrobiano; e ii) ter realizado o tratamento internado. Para esse estudo foi utilizada amostra não probabilística de conveniência. Foram excluídos pacientes que evoluíram com óbito ou transferidos sem a validação da prescrição pela equipe do stewardship, bem como pacientes sem dados suficientes para análise estatística e pacientes que fizeram uso exclusivamente de antiviral e tuberculostáticos. As variáveis categóricas foram apresentadas como proporções.

A partir da avaliação do formulário de requisição de antimicrobianos, os profissionais vinculados ao stewardship avaliavam: i) necessidade de escalonamento ou descalonamento da terapia empírica ou direcionada de acordo com perfil microbiológico da unidade e de acordo com resultados de cultura; ii) possibilidade de ajuste na duração; iii) checagem de dose e interações medicamentosas; iv) troca de terapia venosa para oral e/ou v) descontinuidade do fármaco.

Após a consulta ao formulário e revisão de prontuário, foi construído um banco de dados em Excel contendo os seguintes dados: nome, idade, gênero, setor de internação, mês de avaliação, ano de avaliação, antimicrobiano prescrito, topografia infecciosa, culturas coletadas e respectivos resultados, bem como a avaliação da equipe do stewardship, tipo de intervenção necessária, se a intervenção foi aceita pela equipe assistente.

De acordo com a topografia infecciosa, o diagnóstico de infecção era categorizado em infecção do trato respiratório, infecção de sistema nervoso central, infecção do trato gastrointestinal, infecção do trato urinário, infecção de pele e partes moles, infecção primária de corrente sanguínea. Todas as recomendações de terapia antimicrobiana descritas nos protocolos assistenciais foram baseadas em evidências científicas das sociedades de infectologia brasileira, americana e europeia.

Antimicrobianos de uso restrito foram definidos como medicações: i) associadas à toxicidade, ii) à seleção de microrganismos patogênicos, iii) desenvolvimento de resistência ou iv) alto custo. Os antimicrobianos que constavam na lista básica de medicações de uso restrito do hospital foram: meropenem, ertapenem, imipenem, polimixina B/E, ceftazidima-avibactam, ceftolozane-tazobactam, tigeciclina, linezolida, ceftarolina, teicoplanina, anfotericina formulação lipídica, voriconazol, posaconazol e isavuconazol.

Como medidas de desfecho foram avaliados: dias de exposição ao uso de antimicrobianos (DOT) e Dose Diária Definida (DDD) de antimicrobianos e antifúngicos. Nas medidas de processo foram avaliadas prescrições de antimicrobianos na Unidade de Terapia Neonatal (UTI) neonatal e UTI pediátrica, a proporção de prescrições auditadas, proporção de adequação e inadequação, número de intervenções de ajuste realizadas e proporção de aceite dessas intervenções. As metas do projeto foram pactuadas anualmente em consenso entre a equipe de stewardship, direção e corporativo. Dessa forma, foram pactuados redução aleatória de 20% no DOT global de antimicrobianos. Os resultados eram divulgados mensalmente, como forma de feedback, às equipes assistenciais, diretoria e corporativo.

Dose Diária Definida (DDD) é definida como a dose média diária de manutenção do antimicrobiano, expressa em gramas, para a principal indicação terapêutica daquele medicamento. Todavia, para o uso ideal de medicamentos em crianças, vários fatores diferentes, como idade, peso, a evolução da doença e farmacocinética, devem ser considerados. Assim, DDD na população pediátrica deve considerar a dose média de manutenção assumida por dia por unidade de peso corporal para um medicamento utilizado para sua principal indicação em crianças⁵.

Ao passo que DOT equivale ao número de dias em que um paciente recebe um agente antimicrobiano (independentemente da dose). Qualquer dose de um antimicrobiano recebida durante um período de 24 horas representa 1 DOT⁵.

Para governança de dados de DDD e DOT era utilizada a ferramenta Power BI^6,7. A notificação da prescrição de antimicrobianos de uso restrito era recebida por mensagem de texto no celular dos infectologistas e por e-mail para os farmacêuticos clínicos através do aplicativo Knotify⁸. Semanalmente era realizada discussão presencial dos casos nos respectivos setores. Posteriormente os dados eram armazenados em planilha Excel. O estudo está inserido no projeto stewardship, aprovado pelo Comitê de Ética Hospitalar sob o número CAAE: 47504821.0.0000.5455.

 

RESULTADOS

Um total de 25.690 pacientes/dia foram contabilizados no período; desses, 11.988 na UTI pediátrica e 13.702 na UTI neonatal. O tempo médio de utilização de antimicrobianos na UTI pediátrica foi de 4,22 dias, ao passo que na unidade neonatal foi de 3,91 dias. Vancomicina, Meropenem e Cefepima foram os antimicrobianos mais prescritos na UTI pediátrica, enquanto na UTI neonatal os mais prescritos foram: ampicilina, gentamicina e vancomicina.

Na linha pediátrica houve redução de 24,15% do DOT global dos antimicrobianos. De 597,03 em 2020 para 453,01 em 2022, conforme Gráfico 1.

 

 

Quando analisados os dados de DOT e DDD separados por setor, o DOT na UTI neonatal reduziu de 353,87, antes do projeto para 318,91 em 2022. O DOT do UTI pediátrico foi de 889,13 para 587,94. Dados compilados são apresentados na tabela 1 a seguir.

 

 

DISCUSSÃO

O presente trabalho apresenta dados importantes e de sucesso de um programa de uso racional de antimicrobianos voltado para a população pediátrica, ao utilizar ferramenta automatizada do Power BI. Estudos demonstram que ferramentas automatizadas na obtenção de indicador DOT em pediatria facilitam as auditorias⁹. Além disso, programas de stewardship bem estruturados são eficazes na melhoria da qualidade e segurança da saúde pediátrica¹⁰.

O fato de os três antimicrobianos mais prescritos na UTI pediátrica serem de amplo espectro é explicado porque a unidade é de referência para pacientes onco-hematológicos da região. Neutropenia febril é um evento esperado durante quimioterapias¹¹. Ampicilina, gentamicina e vancomicina tiveram destaque de uso na unidade intensiva neonatal. Possivelmente devido aos desafios diagnósticos da sepse e à relativa imunossupressão do recém-nascido, muitos neonatos recebem antibióticos por suspeita de sepse. Os antibióticos tornaram-se a terapêutica mais utilizada nas unidades de terapia intensiva neonatal¹².

Houve redução do DOT na UTI neonatal de 353,87 para 318,91. Esses valores são condizentes com a literatura. Um estudo realizado por Newland et al. (2012)¹³ demonstra, em uma UTI neonatal, uma redução de 883 DOTs por 1000 pacientes-dia para 787 DOTs por 1000 pacientes-dia após a implementação do programa stewardship.

Levantamento conduzido por em Sergipe, Brasil, 2012, aponta que o DOT registrado na UTI pediátrica foi de 1.530,8 DOT por 1000 pacientes-dia. E aponta que vigilância é fundamental para redução dos valores de DOT. Esses dados corroboram a importância das ações coordenadas multidisciplinares para uso racional de antimicrobianos^14,15.

O presente estudo tem como limitação ter sido conduzido em apenas um centro e não descrever os motivos de admissão e perfil microbiológico. Dessa forma, é necessário que mais recursos humanos, tecnológicos e microbiológicos sejam dispensados para promover uso seguro de antimicrobianos na população infantil.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita-análise e edição: JMA; LNHS; CTVB; JMSS; DBS; MBXO. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita-rascunho original: PQC; TTD; RFSS; NCZS. Validação, Software: JMSS; NCZS. Curadoria de Dados & Análise Formal: PQC; TTD; RFSS; NCZS.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2025 Silva et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

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