RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Hipersensibilidade do seio carotídeo como causa de múltiplas quedas em paciente idoso: relato de caso

Carotid sinus hypersensitivity as a cause of multiple falls in an elderly patient: a case report

Thaís Franco Simas¹; Alice Scaglione dos Santos¹; Maria Fernanda Leonardi¹; Pietra Lopes Monti¹; Luana Takei¹; Izabella Araújo Machado¹; Paula Rezende Rodrigues¹; Maria Carolyna Fonseca Batista Arbex²

1. Acadêmica de Medicina, Universidade de Araraquara (UNIARA), Araraquara, São Paulo, Brasil
2. Médica Geriatra, Mestre em Ciências da Tecnologia e Atenção à Saúde, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), São Paulo, São Paulo, Brasil

Endereço para correspondência

Thaís Franco Simas
Departamento de Medicina, Universidade de Araraquara (UNIARA), São Paulo.
E-mail: tfsimas@uniara.edu.br

Recebido em: 24 Abril 2025.
Aprovado em: 11 Maio 2025.
Data de Publicação: 18 Setembro 2025.

Editor responsável:

Enio Roberto Pietra Pedroso
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte/MG, Brasil.

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.

Comitê de Ética: 6.871.557- CAAE: 78135224.4.0000.5383.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Resumo

O seio carotídeo é constituído de uma estrutura neurovascular composta por barorreceptores, responsáveis por detectar alterações da pressão arterial. Quando a resposta do barorreflexo do seio carotídeo fica excessivamente sensível, pode resultar em sintomas como síncope, tontura e hipotensão, tendo como consequência quedas. A hipersensibilidade do seio carotídeo, cuja incidência apresenta dados escassos, é mais comum no sexo masculino, acima de 75 anos. Pode apresentar resposta cardioinibitória, com assistolia superior a 3 segundos ou vasodepressora, com queda superior a 50 mmHg na pressão arterial sistólica. O Tilt test é considerado o melhor teste diagnóstico e o tratamento de escolha consiste no implante de marcapasso, representando uma causa importante de quedas tratável. Mediante a importância do tema, objetivou-se relatar por meio de revisão de literatura e verificação de prontuário, o caso de um paciente de 73 anos com diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo, cujo quadro clínico se iniciou com múltiplas quedas, precedidas por lipotimia/síncope, ou seja, sintomas prodrômicos de hipotensão. Para concretizar o diagnóstico, foram realizados exames complementares e o Tilt test, o qual demonstrou comportamento fisiológico da pressão arterial e frequência cardíaca. À compressão do seio carotídeo esquerdo, o paciente cursou com tontura e parestesia no membro inferior esquerdo, comprovando o diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo deste lado. O paciente foi posteriormente submetido a implante de marcapasso de dupla câmara e acompanhado por quatro meses. Não ocorreram outros episódios sincopais.

Palavras-chave: Quedas; Síncope; Hipersensibilidade do seio carotídeo; Tilt test; Idosos.

 

INTRODUÇÃO

A anatomia do sistema arterial carotídeo humano convencionalmente descreve a artéria carótida comum (ACC) ascendendo no pescoço e se bifurcando na borda superior da cartilagem tireoidea em artérias carótida interna (ACI) e carótida externa (ACE)¹. O seio carotídeo (SC) consiste em uma estrutura neurovascular visualizada como uma dilatação entre a ACC e a origem da ACI proximal, sendo esse o loco mais comum do SC. A variação anatômica no nível e no local da bifurcação da ACI e a localização exata do SC dentro das artérias carótidas têm consequências significativas para a segurança e eficácia das intervenções clínicas realizadas nessa área².

Ademais, o SC é composto por barorreceptores inervados pelo ramo do nervo glossofaríngeo (IX), que são responsáveis por detectar alterações da pressão arterial, por meio da condução de estímulos para o trato solitário localizado na área bulbar do tronco encefálico³.

Entende-se que a hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) corresponde à exacerbação de um reflexo fisiológico, podendo resultar em tontura incapacitante (pré-síncope), síncope e hipotensão - sendo esses os sintomas mais frequentemente atribuídos à condição. Relatos de casos na literatura descrevem manobras típicas de provocação, como virar a cabeça, barbear-se ou usar colarinhos apertados no pescoço. Os sintomas iniciais tendem a surgir de forma súbita, com curta duração e recuperação rápida; porém, em algumas situações, podem persistir por mais tempo, levando à hipotensão significativa⁴.

Trata-se de uma patologia com predominância significativa no sexo masculino (razão de 4:1), especialmente em indivíduos com mais de 70 anos, apresentando aumento progressivo da prevalência com o avançar da idade, atingindo cerca de 40% na nona década de vida. No entanto, a frequência relatada da HSC na literatura apresenta considerável variabilidade, em razão dos diferentes métodos empregados nos estudos, da divergência na definição do que constitui uma resposta hipersensível e das características da população estudada^5,6.

A HSC representa a etiologia de, pelo menos, 10% dos episódios de síncope, uma vez que a estimulação do seio carotídeo influencia diretamente o tônus vagal. A síncope é, portanto, o sintoma mais comum, manifestando-se de forma abrupta e frequentemente acompanhada por quedas e traumas físicos. Essas quedas configuram uma das principais causas de perda de autonomia em idosos, podendo resultar em fraturas e desencadear sentimentos de medo e insegurança, o que compromete a mobilidade e limita a realização de atividades cotidianas. Além disso, essa condição apresenta correlação com doenças ateroscleróticas, cirurgias prévias e histórico de irradiação na região cervical. Dessa forma, torna-se essencial diferenciá-la de outras causas comuns de quedas e síncopes de origem indeterminada em idosos, a fim de viabilizar um tratamento adequado e promover a melhora da qualidade de vida^7,8.

O exame mais apropriado para o diagnóstico da síndrome vasovagal, responsável pelas síncopes neurocardiogênicas, é o Tilt test (TT), representado na Figura 1. Esse teste contribui de forma significativa para o esclarecimento de casos com etiologia inicialmente obscura. Durante o exame, o paciente é submetido a mudanças posturais controladas, com o objetivo de induzir variações na pressão arterial e no ritmo cardíaco. O teste é considerado positivo quando essas alterações resultam em pré-síncope ou síncope, associadas ou não à bradicardia e/ou hipotensão⁹.

 

 

No entanto, para o diagnóstico de HSC é necessário realizar um teste mais específico: a compressão do seio carotídeo por um período de 5 a 10 segundos. A HSC é definida pela ocorrência de uma pausa cardíaca (sinusal ou por bloqueio atrioventricular) igual ou superior a 3 segundos e/ou uma queda da pressão arterial sistólica ≥50mmHg em pacientes assintomáticos, ou superior a 30mmHg em indivíduos sintomáticos, durante a manobra diagnóstica^10,11.

As abordagens terapêuticas para a HSC têm como principal objetivo a prevenção dos sintomas. Ressalta-se, entretanto, que a condição pode indicar a necessidade de implante de marcapasso cardíaco nos casos em que a etiologia é predominantemente cardioinibitória. Outra modalidade terapêutica é a abordagem cirúrgica, que consiste na remoção da adventícia da artéria carótida interna (ACI), com o objetivo de interromper a via neural aferente e, consequentemente, reduzir a sensibilidade do barorreflexo^12-14.

O presente estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente idoso com HSC, condição tratável que pode estar relacionada a episódios de quedas, além de destacar o papel do Tilt test na investigação diagnóstica. Enfatiza-se, ainda, a relevância da inclusão da massagem dos seios carotídeos, realizada na posição ortostática, como parte do protocolo propedêutico em pacientes com episódios de síncope.

 

RELATO DE CASO

C.E., sexo masculino, natural de Matão, passou a apresentar, em 2022, aos 72 anos de idade, episódios frequentes de quedas, precedidos por lipotimia/síncope, com sintomas prodrômicos de hipotensão, acompanhados de náuseas após o retorno da consciência. O paciente apresentava histórico de hipotireoidismo, em tratamento com levotiroxina, e de déficit cognitivo leve amnéstico, em uso de donepezila (anticolinesterásico). Fazia também uso de di-hidroergocristina, prescrita diante da suspeita inicial de labirintopatia periférica como possível etiologia dos episódios de queda. Apresentava, ainda, histórico de úlcera gástrica tratada cirurgicamente com gastrectomia há mais de 10 anos.

Para fins de propedêutica diagnóstica, o paciente foi submetido aos seguintes exames: ultrassom com Doppler de carótidas (mínima ateromatose carotídea sem repercussão hemodinâmica); ressonância magnética de crânio (alterações comuns ao envelhecimento cerebral e áreas com alteração na substância branca, possivelmente, relacionadas à microangiopatia/ gliose incipiente), que não esclarecem os sintomas; Holter 24 horas que demonstrou ritmo sinusal, frequência cardíaca média 58 batimentos por minuto, raras extrassístoles ventriculares e ausência de alterações de repolarização que sugerissem isquemia; ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido (função global do ventrículo esquerdo preservada, câmaras cardíacas com dimensões normais. Insuficiência mitral e tricúspide de grau discreto). Por fim, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) demonstrou comportamento pressórico normal ao longo das 24 horas. Apesar dos exames realizados, nenhum deles forneceu esclarecimentos quanto à causa dos sintomas apresentados pelo paciente.

Concomitantemente, foi realizada uma investigação laboratorial, com resultados dentro dos limites da normalidade, conforme apresentado na Tabela 1.

 

 

Em maio de 2023, o paciente foi submetido ao Tilt test como parte da investigação diagnóstica, com monitorização eletrocardiográfica e medições intermitentes da pressão arterial (PA). Inicialmente, foi posicionado em decúbito dorsal horizontal para avaliação dos parâmetros basais, apresentando uma PA média de 122/70 mmHg e frequência cardíaca média de 63 batimentos por minuto, sem sintomas ou alterações hemodinâmicas. Em seguida, foi realizada a inclinação de 60 graus, durante a qual o paciente apresentou PA em torno de 110/68mmHg e frequência cardíaca média de 68 batimentos por minuto. À compressão do seio carotídeo esquerdo, o paciente cursou com tontura e parestesia no membro inferior esquerdo, com queda drástica da pressão arterial por 5 segundos. Esse achado confirmou o diagnóstico de hipersensibilidade do seio carotídeo esquerdo.

O paciente foi posteriormente submetido a implante de marcapasso de dupla câmara e acompanhado por um período de dez meses, sem ocorrência de outros episódios sincopais.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Araraquara - UNIARA (CAAE: 78135224.4.0000.5383) e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi assinado pelo paciente.

 

DISCUSSÃO

O crescente aumento da expectativa de vida na população brasileira tem suscitado debates relevantes sobre eventos incapacitantes que podem impactar a vida dos idosos, notadamente as quedas. Evidenciam-se como os principais elementos de risco para quedas em idosos a idade acima de 80 anos, gênero feminino, comprometimento da função neuromuscular, presença de doenças crônicas, histórico anterior de quedas, prejuízos psicocognitivos, polifarmácia, administração de benzodiazepínicos ou outros medicamentos inapropriados segundo critérios de Beers, incapacidade funcional e hipotensão postural^15,16.

A síncope é caracterizada pela perda transitória de consciência, enquanto a lipotimia é um estado de pré-síncope. Ambas as condições predispõem os indivíduos a quedas. Segundo Fillit (2010)¹⁷, idosos hipertensos, cardiopatas, usuários de anti-hipertensivos como vasodilatadores e diuréticos, anêmicos, desidratados ou portadores de transtornos disautonômicos apresentam alterações nos ajustes circulatórios ante as mudanças posturais, o que os torna suscetíveis à hipotensão postural, pré-síncope ou síncope.

A síncope pós-prandial consiste na causa mais comum em idosos, visto que, após as refeições, ocorre aumento do fluxo sanguíneo para o trato gastrointestinal. Essa redistribuição pode resultar em queda da perfusão cerebral, culminando em episódios sincopais. O quadro geralmente tem início até duas horas após a alimentação e é mais prevalente entre idosos institucionalizados, os quais apresentam maior propensão ao sedentarismo, imobilidade prolongada e exposição a ambientes mais estressantes. Esses fatores contribuem para o descondicionamento cardiovascular e comprometem a resposta autonômica às mudanças posturais. Assim, idosos tornam-se mais suscetíveis à diminuição do volume sanguíneo que, associada às modificações na função diastólica relacionadas ao envelhecimento, pode culminar em um quadro de baixo débito cardíaco, ampliando a propensão à hipotensão ortostática e à síncope vasovagal^18-20.

As causas neurológicas de síncope incluem quadros de disfunção autonômica - que podem ser de origem primária, secundária ou induzidas por efeitos adversos de fármacos - além de doenças cerebrovasculares e da síndrome do roubo da subclávia. A principal manifestação clínica associada a essas condições neurológicas é a hipotensão ortostática. No entanto, na presença de déficits neurológicos focais, como ocorre nos acidentes vasculares encefálicos, a apresentação pode incluir episódios de síncope²¹.

Dentre as causas de síncope neuromediada, a vasovagal é responsável por cerca de um terço dos casos de perda súbita da consciência, sendo comumente associada ao uso de diuréticos e vasodilatadores, especialmente em pacientes jovens. Já entre os idosos, destaca-se a estenose aórtica como a cardiopatia estrutural mais frequentemente relacionada a episódios sincopais desencadeados por esforço físico ou exposição a banhos quentes²².

A hipersensibilidade do seio carotídeo também merece destaque, sendo responsável por até 20% dos casos de síncope em maiores de 65 anos. Embora não represente a causa mais frequente, seu reconhecimento é essencial, uma vez que se trata de uma etiologia potencialmente tratável²³.

Cabe ressaltar, no presente caso, o uso de anticolinesterásico, fármaco potencialmente associado à ocorrência de hipotensão postural e bloqueios átrio-ventriculares²⁴. No entanto, após investigação por meio de Holter e MAPA, não foram evidenciadas bradiarritmias malignas nem episódios significativos de hipotensão, afastando essa hipótese etiológica. Além disso, optou-se pela suspensão da di-hidroergocristina, uma vez que a hipótese de labirintopatia periférica como causa da síncope foi considerada improvável, especialmente pelo fato de os episódios de queda terem mantido a mesma frequência tanto durante o uso quanto após a interrupção do medicamento.

 

CONCLUSÃO

Com base nos dados clínicos e na literatura revisada, foi possível confirmar que os episódios sincopais com quedas recorrentes apresentados pelo paciente C.E. estavam associados à HSC, condição de prevalência significativa em idosos, especialmente do sexo masculino. O diagnóstico foi estabelecido por meio do Tilt test, utilizando a manobra de compressão dos seios carotídeos, durante a qual o paciente apresentou sintomas de pré-síncope ao estímulo do lado esquerdo. Diante do diagnóstico de HSC de natureza cardioinibitória, C.E. foi submetido à implantação de marcapasso, conduta terapêutica mais indicada nesses casos, evoluindo satisfatoriamente e sem novos episódios de queda. Destaca-se a importância da realização do Tilt test com massagem dos seios carotídeos em posição ortostática como parte fundamental do protocolo de investigação propedêutica em pacientes com episódios de síncope.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: TFS; ASS; MFL; LT; PLM; PRR; IAM. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: TFS; ASS; MFL; MCFBA. Validação, Software: TFS. Recursos & Aquisição de Financiamento: não foi necessário. Curadoria de Dados & Análise Formal: TFS; ASS; MCFBA.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2024 Simas et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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