RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Diagnóstico tardio e tratamento multiprofissional de paraplegia espástica autossômica recessiva tipo 35 em adolescente

Late diagnosis and multidisciplinary treatment of autosomal recessive spastic paraplegia type 35 in an adolescent: a case report

Livia Justino Figueiredo; Natália Karine Sumida Vaz; Tainara Maria de Souza Abrão; Vitor Emanuel de Lima Nunes; Flávia Linhares Martins

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Poços de Caldas, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Lívia Justino Figueiredo
E-mail: livia.fdj@gmail.com

Recebido em: 01 Outubro 2024
Aprovado em: 13 Junho 2025
Data de Publicação: 09 dez 2025.

Editor Associado Responsável: Cássio da Cunha Ibiapina
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte/MG, Brasil.

Comitê de Ética: CAAE: 80705124.7.0000.5137.

Conflito de Interesse: Não há.

Resumo

INTRODUÇÃO: A paraplegia espástica autossômica recessiva do tipo 35 (SPG35) é uma doença rara caracterizada pelo envolvimento do sistema nervoso central, resultando em sintomas como espasticidade, distúrbios de movimento misto e achados oculares. Conforme a doença progride, também ocorre comprometimento intelectual progressivo e convulsões. O objetivo deste artigo foi relatar um caso de diagnóstico tardio da SPG35 em adolescente e como o tratamento multiprofissional impacta na qualidade de vida da paciente em questão e seus familiares.
RELATO DE CASO: JAB, feminino, 16 anos, teve como primeira manifestação da patologia a dificuldade de deambulação com marcha na ponta dos pés aos 4 anos e 8 meses. Teve progressão no quadro e atualmente deambula pouco, com dificuldade e necessitando de apoio, e faz uso de cadeira de rodas. Apresenta, ainda, disartria, baixa acuidade visual e espasticidade de adutores do quadril e tríceps sural. Teve seu diagnóstico firmado aos 14 anos por um exame genético, sendo, anteriormente, submetida a tratamentos medicamentosos incoerentes com o diagnóstico, em decorrência das hipóteses diagnósticas levantadas, como atrofia cerebelar e encefálica, síndrome de liberação piramidal e epilepsia. Realiza tratamento multiprofissional na associação dos deficientes físicos do município de residência desde os nove anos de idade com os setores de fisioterapia motora, respiratória, nutrição, neurologia, fisiatria, terapia ocupacional, musicoterapia, fonoaudiologia e psicologia, onde os pais e os profissionais da instituição notam melhorias na qualidade de vida da paciente.
DISCUSSÃO: Apesar da SPG35 ser uma doença progressiva e debilitante, ainda não há estudos grandes que comprovem uma medida terapêutica específica, apenas tratamentos que melhoram a qualidade de vida, como fisioterapia, estimulação magnética transcraniana repetitiva e injeção de toxina botulínica para a espasticidade. Sendo assim, é fundamental um diagnóstico precoce para reduzir déficits funcionais.
CONCLUSÃO: Novos estudos com maior contingente de participantes são necessários para a descoberta de um tratamento específico para a patologia. Enquanto isso, o tratamento multidisciplinar desde o diagnóstico melhora a qualidade de vida do paciente e sua família.

Palavras-chave: Paraplegia espástica hereditária; Diagnóstico tardio; Terapêutica.

 

INTRODUÇÃO

A Paraplegia Espástica Hereditária (HSP) caracteriza-se por ser um grupo heterogêneo de patologias neurodegenerativas que se manifestam com espasticidade e perda progressiva de força em extremidades afetando, na maioria das vezes, os membros inferiores¹. Esse grupo é dividido em HSP não complicada ou pura - quando o acometimento é limitado a sinais e sintomas neurológicos; ou a HPS complicada que cursa com atrofia muscular, ataxia, e convulsões².

Dentro do grupo da HSP complicada, há a paraplegia espástica autossômica recessiva do tipo 35 (SPG35), causada por uma mutação no gene da 2-hidroxilase de ácido graxo (FA2H), com a prevalência de 1-10/100.000 nascimentos, considerada uma doença rara³. As primeiras manifestações clínicas podem ocorrer desde o período neonatal até a idade adulta⁴. A SPG35 é caracterizada pelo envolvimento do sistema nervoso central, resultando em sintomas como espasticidade e distúrbios de movimento misto (ataxia/distonia) somados a achados oculares (atrofia óptica, anormalidades oculomotoras). Conforme a doença progride, também ocorre comprometimento intelectual progressivo e convulsões, sendo considerada um subtipo de neurodegeneração com acúmulo cerebral de ferro⁵. Dessa forma, o acometimento fisiopatológico, envolvendo a degeneração dos axônios do trato corticoespinhal e da coluna dorsal, pode acometer outras partes do sistema nervoso central e periférico⁴.

Este relato de caso descreve uma paciente de 16 anos, do sexo feminino que começou seu acompanhamento em uma instituição especializada de reabilitação em uma cidade do sul de Minas Gerais no ano de 2015, devido a um quadro de comprometimento cognitivo e motor progressivo. Posteriormente foi encaminhada para outra associação específica para crianças com deficiências, após não conseguirem fechar um diagnóstico. Apenas em 2021, aos 14 anos, teve o diagnóstico de SPG35 através de exame genético.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), sob o parecer CAAE nº 80705124.7.0000.5137. A instituição especializada autorizou a coleta de dados através do Termo de Anuência e a paciente e a família aceitaram participar da pesquisa através dos Termos de Assentimento e Consentimento dos responsáveis, respectivamente.

O caso em questão é particularmente relevante devido à complexidade do diagnóstico inicial e o tempo de início da apresentação dos primeiros sintomas até fechá-lo, mesmo a adolescente estando em acompanhamento multiprofissional. Assim, o objetivo deste relato de caso é fornecer uma análise aprofundada da apresentação clínica, investigação diagnóstica e tratamento multidisciplinar dessa paciente, a fim de incrementar o conhecimento acerca da patologia.

 

RELATO DE CASO

História clínica

Paciente, sexo feminino, atualmente com 16 anos de idade. Foi levada ao pediatra pela mãe aos quatro anos e oito meses em 2011 por apresentar dificuldade de deambulação com marcha na ponta do pé, perda do equilíbrio, presença de quedas, alteração na fala (com volume e velocidade reduzidos), além de atraso cognitivo, sintomas que nunca havia apresentado anteriormente. Além disso, a mãe relatou que a paciente iniciava a fala, mas parava por um tempo e ficava com o olhar fixo por alguns segundos, retornando a falar com dificuldade. Devido à sintomatologia apresentada foi encaminhada ao neurologista e ortopedista, e foi solicitado radiografia de membros inferiores - que não apresentou alteração - e uma ressonância magnética de encéfalo - com a presença de sinais de redução volumétrica difusa e simétrica de cerebelo, bem como tronco cerebral associado a afilamento do corpo caloso.

Sobre a história pré-natal, a mãe nega uso de álcool e drogas neste período. O parto foi vaginal, a termo, com peso ao nascer de 3,430 kg e altura de 51cm, além do Apgar de 8/10 no primeiro e quinto minutos respectivamente. Não apresentou icterícia e realizou todos os testes de triagem neonatal preconizados, tendo resultados negativos. Sobre a história pregressa da paciente, a responsável alegou ainda que o desenvolvimento neuropsicomotor da paciente foi normal até os 4 anos e 8 meses de idade e que não há casos semelhantes na família. Na história familiar, o pai da paciente apresenta asma, sem outras comorbidades relevantes e a paciente é filha única. Sem história de consanguinidade entre os pais.

O tratamento, a princípio, foi feito com a hipótese de ataxia, iniciando seu acompanhamento em uma instituição especializada, porém, por não ter o diagnóstico fechado, em um ano foi desligada da instituição.

Em 2015, com oito anos de idade, retomou o tratamento multidisciplinar em outra instituição especializada para reabilitação, onde realizou acompanhamento com os setores de fisioterapia motora e respiratória, nutrição, neurologia, fisiatria, terapia ocupacional, musicoterapia, fonoaudiologia e psicologia. A instituição em questão é uma organização não governamental, sem fins lucrativos, localizada no sul de Minas Gerais, que possui vínculo com a atenção primária à saúde. Através de uma junta reguladora municipal, pacientes com diagnóstico ou suspeita de deficiência física são direcionados para esse serviço, no qual a paciente está vinculada até os dias atuais. Nesse período, também foi referenciada a um hospital público localizado no interior do estado de São Paulo, onde permanece em acompanhamento por médicos de diversas especialidades. Nessa instituição, o médico neurogeneticista manteve, à época, a hipótese de ataxia espinocerebelar e seguiu acompanhando o caso. A equipe multiprofissional do hospital levantou ainda as hipóteses de atrofia cerebelar e encefálica, síndrome de liberação piramidal e epilepsia. Por isso, fez o uso de valproato de sódio 250 mg de 8/8 horas por cerca de quatro anos, dos oito até 12 anos de idade (2015 a 2019), além de etossuximida 50 mg/ml usado em 2015.

Em 2016, aos 10 anos, teve piora motora e perda de marcha, passando a usar cadeira de rodas, e, concomitantemente, apresentou piora da lentidão na fala. O diagnóstico de SPG35 foi fechado em 2021, aos 14 anos de idade, pelo exame genético de painel de epilepsias e ataxias a partir do DNA extraído de Swab bucal, no qual identificou-se uma homozigose no gene FA2H, solicitado pelo hospital referência que a paciente faz acompanhamento, conforme demonstrado na linha do tempo dos eventos clínicos na Figura 1. Junto disso, foi diagnosticada com disfagia de caráter progressivo pela fonoaudióloga do mesmo hospital, já estando em risco nutricional pela baixa ingestão calórica e inapetência.

 

 

Exame físico e exames complementares

O exame físico prévio de 2015, com oito anos de idade, não mostrou alterações cardíacas, respiratórias ou abdominais. Apresentava marcha em tesoura com auxílio de terceiros e órteses, velocidade reduzida, projeção do tronco para frente, leve flexão de joelhos durante a fase de balanço e hiperextensão de joelhos na fase de apoio. Dismetria e nistagmo horizontal. Estrabismo divergente à esquerda. Disartria. Força grau 5 global, clônus esgotável em aquileu, presença de espasticidade de adutores de quadril e tríceps sural bilateral. O exame físico atual apresentou bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, anictérica e acianótica, lúcida e orientada em tempo e espaço. No exame cardiorrespiratório não apresentou alterações. Na avaliação dos membros superiores não apresentou deformidades fixas, faz pinça tipo chave, membro superior direito dominante, porém com incoordenação de movimento. Nos membros inferiores apresentou reflexos patelar e aquileu hiperativos, sinal de Galeazzi positivo à esquerda, clonus aquileu presente, espasticidade de adutores bilateral classificado como 2 na escala de Ashworth modificada, pés equino valgos redutíveis à posição neutra e marcha curta por fadiga apenas com apoio de duas pessoas.

Foi realizada uma ressonância magnética de crânio em junho de 2021 que evidenciou sinais de redução volumétrica difusa e simétrica de cerebelo, bem como tronco cerebral associado a afilamento do corpo caloso, além de escoliose toracolombar e retificação lombar. Apresentou ainda eletroencefalogramas de 2020 e 2021 normais.

Tratamento

A paciente realiza tratamento multidisciplinar desde os quatro anos de idade visando a melhoria da qualidade de vida dela.

Na fisioterapia motora, atualmente, tem como objetivo controle do tronco, troca de passos, favorecer a função manual nas atividades de alimentação e preservar marcha e ortostatismo fazendo isso por meio de bicicleta ergométrica e de atividades lúdicas com uso de música e atividade de que a paciente gosta, como maquiagem e pintura. Na educação física e musicoterapia, realizou acompanhamento a distância na pandemia, fazendo as atividades prescritas pelo educador físico e musicoterapeuta em casa com o auxílio da mãe. Atualmente, faz acompanhamento presencial e trabalha na função motora ao tocar os instrumentos como ukulelê fazendo controle de tronco, além de movimentos rítmicos para fortalecimento dos músculos. Ao cantar, a paciente trabalha as vogais, porém vem apresentando perda progressiva da fala com difícil entendimento dos demais. Na fisioterapia respiratória, a profissional enfatizou a importância da manutenção da capacidade vital com os objetivos de melhora/manutenção da mobilidade torácica e força diafragmática; prevenir hipoventilação pulmonar.

No setor de nutrição, a profissional orientou uma dieta saudável e hipercalórica devido ao baixo consumo calórico da paciente, além de alimentos pastosos e úmidos pela disfagia apresentada. De qualquer forma, foi indicada para a paciente a realização de gastrostomia para auxílio da ingestão alimentar.

No setor de fonoaudiologia foram trabalhados aspectos relacionados à linguagem expressiva e fala para que consiga articular melhor os sons e ser compreendida apesar da disartria, além de fisioterapia respiratória associada com o objetivo de coordenação pneumofonoarticulatória, elevação e anteriorização laríngea, exercícios respiratórios associado à fonação e articulação. Apresenta fala morosa, pastosa e ininteligível na maior parte das atividades. E a partir de 2021 apresentou piora na fala com maior lentidão e dificuldade na articulação. No momento, continua com o acompanhamento da fonoaudióloga.

Na psicologia há terapia combinada com a fonoaudióloga da paciente, além de acolher a família no grupo de famílias da instituição pela demanda emocional, organização familiar e dificuldades financeiras por meio de dinâmicas e rodas de conversa.

No acompanhamento com a pedagoga, a paciente tinha auxílio para realização das tarefas escolares quando frequentava a escola, entretanto cessou os estudos completando o ensino fundamental II pela fadiga que sentia e atualmente realiza atividades práticas cotidianas em grupo combinada com terapia ocupacional. Possui ensino fundamental completo, porém a família optou por não prosseguir com o ensino médio. No momento não realiza mais acompanhamento com pedagogo em casa por conta de sua idade.

O acompanhamento médico continua sendo realizado conforme demanda da paciente. Em continuidade de tratamento com neurologista apresentou força distal de membro superior grau 5, hiperreflexia de patelar e aquileu, não emitiu som, mas sorriu e obedeceu a comandos simples. Apresentou piora da disartria, aumento da diurese com uso de fraldas e apetite e sono sem alterações. Não está em uso de medicamento contínuo no momento.

A equipe de enfermagem tem a responsabilidade de coordenar o cuidado na instituição, assim como fornecer orientações sobre o cuidado domiciliar, integrar os tratamentos propostos pelas diferentes equipes e oferecer apoio e orientação à família.

 

DISCUSSÃO

A paraplegia espástica autossômica recessiva é um diagnóstico raro, que é feito por exclusão, principalmente quando não há antecedente e consanguinidade familiar⁶. A história clínica de fraqueza progressiva é um achado comum a muitas doenças neurológicas que fazem diagnóstico diferencial com a PEH, como a ataxia espinocerebelar. A mais prevalente ataxia espinocerebelar é a doença de Machado-Joseph, essa deve ser considerada como diagnóstico diferencial das PEH puras que possuem histórico familiar de doenças neurodegenerativas e ainda pode existir a sobreposição das duas patologias em um mesmo indivíduo⁷. A sintomatologia é semelhante, a diferença se dá pelo resultado do teste molecular.

Outros diagnósticos diferenciais para SPG35 são as demais PEH autossômicas recessivas complicadas, como a SPG11, SPG15, SPG21, SPG48 e SPG54. Essas se assemelham nos achados de imagem com a presença de afinamento de corpo caloso e/ou lesão da substância branca e/ou nas manifestações clínicas como o retardo mental. Em um estudo de coorte com amostra de DNA, notou-se que SPG48 é a que mais se aproxima da SPG35 clinicamente podendo estarem sobrepostas, ambas apresentam amplo espectro clínico com presença de afinamento de corpo caloso, comprometimento intelectual e lesões na substância branca, porém a atrofia cerebelar foi documentada apenas nos pacientes que possuíam SPG35⁸. Logo, para diagnóstico específico da patologia descrita somado aos achados clínicos mostra-se preciso o teste genético como o painel de epilepsias e ataxias que foi realizado pela paciente.

A paraplegia espástica autossômica recessiva tipo 35 é caracterizada por fraqueza e espasticidade nos membros inferiores, com sintomas de intensidade variável e diagnóstico eventualmente tardio. Os indivíduos afetados tendem a apresentar algum retardo no desenvolvimento da marcha, parestesia nos membros inferiores, urgência miccional, além de manifestações mais graves como demência, ataxia, deficiências intelectuais, convulsões e distúrbios cerebrais⁶. O comprometimento nos membros inferiores decorre da degeneração dos axônios distais dos tratos corticoespinais⁹.

Do mesmo modo, o diagnóstico de disfagia orofaríngea de caráter progressivo apresentado pela paciente possui prevalência nas formas complicadas de HSP¹⁰. Essa condição pode prejudicar a deglutição, aumentar o risco de aspiração de saliva e alimentos pela redução do reflexo do vômito, favorecer quadros de pneumonias e ainda interferir na nutrição do paciente, exigindo um preparo alimentar específico¹¹.

Atualmente, referências científicas indicam que ainda não há um tratamento direcionado comprovadamente eficaz para reverter a condição descrita. Dessa forma, apesar do caráter degenerativo e da ausência de terapias curativas para a paraplegia espástica autossômica recessiva tipo 35, o diagnóstico precoce se mostra fundamental para promover intervenções que possam minimizar déficits funcionais, retardar a progressão dos sintomas e contribuir com o bem-estar do paciente. Com isso, as terapias disponíveis até o momento têm como objetivo aliviar os principais sintomas, garantindo melhorias na qualidade de vida do paciente portador, pois ainda não é possível prevenir, desacelerar ou retroceder a incapacidade progressiva causada pela HSP⁹.

Ademais, a literatura reforça que o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento infantil, previsto por políticas públicas como a Caderneta da Criança e o Programa de Saúde da Criança do Ministério da Saúde, é essencial para identificação precoce de sinais de alerta neurológicos^12,13. No presente relato, o intervalo de quatro anos sem intervenções especializadas representou uma janela terapêutica perdida, na qual poderiam ser implementadas condutas fisioterapêuticas, fonoaudiológicas e educacionais antecipadas que atenuassem as alterações motoras e contribuíssem para um prognóstico funcional mais favorável^14,15. Além disso, cabe destacar o papel da atenção primária à saúde e das equipes multidisciplinares na vigilância dos marcos do desenvolvimento infantil e no diagnóstico e encaminhamento para estimulação precoce o mais breve possível. Mesmo em doenças raras e de difícil diagnóstico como a SPG35, a atuação precoce e integrada dos profissionais de saúde pode oferecer suporte terapêutico e emocional para a família, além de orientar encaminhamentos e investigações adequadas. Reforça-se, portanto, a importância da capacitação das equipes de saúde para reconhecimento precoce de sinais atípicos do desenvolvimento e da oferta de cuidado longitudinal e humanizado às crianças com condições crônicas e neurológicas^14,16.

Somado a isso, um estudo realizado com poucos pacientes demonstrou o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) na redução da fraqueza e da espasticidade das extremidades inferiores em casos de SPG35. Os resultados variaram de acordo com o estímulo aplicado e quadro clínico do paciente, sendo essa uma opção de tratamento de estimulação cerebral não invasiva que requer estudos com uma maior amostragem para confirmação de sua eficácia terapêutica¹⁷. Portanto, apesar da existência de algumas alternativas para o tratamento, ainda não se tem diretrizes ou recomendações com fortes evidências que orientem os profissionais na seleção de uma intervenção padrão-ouro.

Perspectiva do paciente e responsáveis

Tendo em vista o quadro clínico da paciente que apresenta dificuldade em se expressar verbalmente, o caso em questão foi discutido com algumas limitações, pois contou com a veracidade dos dados obtidos a partir do prontuário físico da jovem e das informações passadas pelos pais da paciente e pelos profissionais que atuam no plano de cuidado desta. No entanto, este documento mostra-se indispensável no cenário de uma doença com tamanha progressão e manifestação sintomática no indivíduo que a possui.

A paciente, devido à disartria, não conseguiu se comunicar verbalmente, apenas por acenos. Apesar das dificuldades, esta se sente muito feliz em realizar o tratamento na instituição especializada de reabilitação e poder contar com essa rede de apoio.

Ademais, os pais são extremamente gratos pelo auxílio da associação e pelo acolhimento e segurança de que sua filha estará bem cuidada, realizando múltiplos tratamentos que refletem diretamente na qualidade de vida dela. Citam também como o processo do diagnóstico foi difícil para a família, porque demoraram muitos anos a fechá-lo, realizando anteriormente medidas que não foram eficazes. Ainda relataram que não sabiam como cuidar de sua própria filha no início, mas que com o apoio da equipe se sentem muito mais seguros. Por fim, reforçaram a importância de relatar o caso de sua filha como material de estudo e auxílio para que outros pacientes, familiares e profissionais da saúde se beneficiem.

 

CONCLUSÃO

Conclui-se que a SPG35 é uma patologia rara que acomete de diversas formas o indivíduo e ainda possui um avanço científico restrito. A diversidade dos sintomas, junto aos inúmeros diagnósticos diferenciais faz com que o diagnóstico seja lentificado, por isso nota-se uma necessidade no aumento de experimentações teóricas e práticas para um melhor manejo e prognóstico. A busca por tratamentos adequados garantirá uma melhora na qualidade de vida dos pacientes portadores desta doença, trazendo comodidade para a família e facilidade para os profissionais que estejam atuando no plano de cuidado.

Logo, é possível concluir que o diagnóstico precoce da paraplegia espástica autossômica recessiva do tipo 35 muda o prognóstico, assim como o tratamento multidisciplinar. Esse coloca a paciente no centro do cuidado ao trabalhar em diversas áreas, acolhe os familiares, além de promover uma melhora na qualidade de vida.

 

REFERÊNCIAS

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CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES: As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT)descrita abaixo:
Conceptualização, Investigação, Metodologia, Visualização & Escrita - análise e edição: NKS Vaz; TM de S Abrão; VE de L Nunes. Administração do Projeto, Supervisão & Escrita - rascunho original: LJ Figueiredo; FL Martins. Curadoria de Dados & Análise Formal: LJ Figueiredo; FL Martins.