RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Tireoidite aguda desencadeada por abscesso dentário

Acute thyroiditis triggered by dental abscess

Beatriz Hallal Jorge Lara; Isabel Soares Neves; Maria de Fátima Borges

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, Minas Gerais, Brasil

Endereço para correspondência

Beatriz Hallal Jorge Lara
E-mail: beatrizjorge@hotmail.com

Recebido em: 29 Janeiro 2025
Aprovado em: 17 Agosto 2025
Data de Publicação: 13 Janeiro 2026.

Editor Associado Responsável:

Alan Guimarães

Fontes apoiadoras: Não há.

Conflito de Interesse: Não há.

Comitê de Ética: Número do parecer - 7.221.332
CAAE- 80719724.0.0000.8667

Resumo

A tireoidite aguda (TA) é uma inflamação da tireoide, sendo mais comum em crianças devido às anomalias congênitas predisponentes. Quando acomete adultos, mais frequentemente se origina de uma infecção das vias aéreas superiores, sobretudo quando associada à alteração estrutural prévia da glândula. Neste relato, descrevemos um paciente de 20 anos que desenvolveu tireoidite supurativa aguda desencadeada por um abscesso dentário, que evoluiu com graves complicações, necessitando de traqueostomia de urgência. Os exames de imagem evidenciaram extensa coleção purulenta comprometendo as estruturas das regiões oral, cervical e torácica, sendo necessárias antibioticoterapia de amplo espectro e abordagem cirúrgica para tratamento do abscesso. No acompanhamento, surgiram sinais e sintomas de tireotoxicose confirmados por dosagens séricas de TSH e T4 livre, sendo prescrito o metimazol. Entretanto, dentro de sete dias, o quadro clínico se normalizou e a dosagem de T4 livre diminuiu significativamente. Nos dias subsequentes, houve a resolução do quadro infeccioso e da função tireoidiana, sem necessidade de outras medidas. Tireotoxicose transitória causada por uma TA é uma condição que deve ser lembrada, mesmo em adultos, podendo ser desencadeada por um abscesso dentário, evitando o tratamento inadvertido de uma doença tireoidiana primária.

Palavras-chave: Tireoidite aguda; Abscesso dentário; Tireotoxicose.

 

INTRODUÇÃO

A tireoide é habitualmente resistente às infecções devido à presença de cápsula fibrosa, altamente vascularizada, com extensa drenagem linfática e alta concentração de iodo local^1-3. Entretanto, as tireoidites podem ter uma evolução clínica aguda, subaguda ou crônica, a depender da etiologia.

A tireoidite aguda (TA), também chamada de supurativa aguda ou infecciosa, é rara, acometendo mais indivíduos imunocomprometidos ou portadores de anomalias congênitas^3-5. Sendo assim, mais comum em crianças do que em adultos, por apresentarem malformações como a persistência do ducto tireoglosso e do seio piriforme, que favorecem o processo infeccioso da glândula^1,6.

Portadores de doenças tireoidianas prévias, dentre elas a tireoidite de Hashimoto, bócio multinodular e neoplasia tireoidiana também apresentam maior chance de desenvolvimento da TA^1,3,7. Em adultos, a infecção das vias aéreas superiores, por meio de disseminação hematogênica ou linfática, pode levar ao desenvolvimento da TA, principalmente se houver uma alteração estrutural associada⁸. Infecções do trato urinário, gastrointestinal e endocardite também são descritas na literatura como possíveis causas primárias que levam à TA⁹.

Dentre os achados laboratoriais e manifestações clínicas, ressalta-se que é possível que a função tireoidiana esteja alterada ou não, podendo cursar com hipotireoidismo, hipertireoidismo e eutireoidismo, e até mesmo passar de uma condição a outra¹⁰.

A etiologia da infecção é bacteriana na maioria dos casos, sendo que as principais causadoras são as bactérias Gram-positivas (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermides, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae). No entanto, as bactérias Gram-negativas (E. Coli, Pseudomonas aeruginosa) também podem levar à tireoidite e alguns casos relacionados à micobactéria (Mycobacterium tuberculosis) e fungos também têm sido descritos na literatura. Dentre os possíveis fungos, destacam-se Coccidioides immitis, Candida albicans e Aspergillus¹⁰.

As manifestações clínicas surgem de forma aguda, com febre, calafrios, dor e aumento assimétrico da região cervical, com formação de abscesso, doloroso à palpação tireoidiana, podendo evoluir para sepse^11,12. Habitualmente não há alteração da função tireoidiana e os sintomas de hipertireoidismo são raros, mesmo que de forma transitória¹⁰. A taxa de mortalidade varia em torno 7,8% dos casos¹³.

Os tratamentos mais comumente utilizados são a drenagem do abscesso e antibioticoterapia (guiada pela cultura ou empírica) e, em casos mais raros, remoção cirúrgica total ou parcial da glândula^1,14.

Este relato tem como objetivo descrever o caso de um jovem de 20 anos, que apresentou uma TA desencadeada por um abscesso dentário, na ausência de malformações ou imunossupressão, enfatizando a apresentação clínica, alterações laboratoriais e radiológicas, tratamento e evolução clínica, visando auxiliar na condução de possíveis casos semelhantes.

 

RELATO DE CASO

P.H.S.M., sexo masculino, 20 anos de idade, estudante, deu entrada no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, com diagnóstico de abscesso dentário. Paciente referiu que 2 dias antes da internação apresentou dor na região do terceiro molar inferior direito, associada à febre alta, odinofagia e disfagia, quando procurou serviço de saúde primário, sendo prescrito antibioticoterapia com amoxacilina e clavulanato. Após 24 horas do atendimento, notou abaulamento da região cervical bilateralmente e dificuldade na abertura da boca, retornando ao pronto atendimento. Diante da piora do estado geral, foi trocado o esquema de antimicrobianos para ceftriaxona e clindamicina, com encaminhamento para hospital terciário.

Na admissão hospitalar, o paciente apresentava-se em regular estado geral, quando realizou exames laboratoriais que mostraram leucocitose com desvio à esquerda (9% de bastões), PCR 20,89mg/dL (VR: <0,50), sem alterações na função renal, eletrólitos ou coagulograma. A tomografia computadorizada cervical evidenciou coleção hipodensa, com realce periférico pelo contraste, contendo bolhas gasosas, no espaço submandibular à direita, medindo 2,7 x 2,2 x 3,2 cm, com volume estimado de 11ml; outras duas coleções foram visualizadas no espaço carotídeo direito (6ml) e no ventre do músculo milo-hioideo à esquerda (10ml). Diante dessas alterações, foi realizada a drenagem dos abscessos pela equipe assistente e mantida a antibioticoterapia previamente instituída.

Nos dias subsequentes, paciente apresentou melhora do estado geral, sem novos episódios de febre e diminuição do abaulamento cervical. Novos exames laboratoriais evidenciavam normalização do hemograma, função tireoidiana sem alterações [TSH: 2,79UI/mL (VR: 0,35 a 4,94), T4L=1,02ng/dL (VR: 0,70 a 1,48) e T3 total: 1,22ng/dL (VR: 0,60 a 1,81)]. A cultura da coleção drenada evidenciou crescimento de cocos Gram-positivos coagulase negativo. Devido à melhora clínica e laboratorial, paciente recebeu alta hospitalar com orientações para terminar o esquema de antibioticoterapia.

Entretanto, paciente retornou ao hospital dois dias após a alta, com piora do estado geral, referindo picos febris, saída de secreção purulenta abundante da ferida operatória, hiperemia nas regiões cervical e torácica, assim como novo abaulamento cervical. Diante desse quadro, foram realizadas tomografias computadorizadas cervical e torácica (imagens apresentadas a seguir), as quais evidenciaram coleção hipodensa com realce periférico, contendo bolhas gasosas, no espaço submandibular à esquerda (17ml), dissecando todo o assoalho da boca atingindo o espaço sublingual (15ml); outras coleções com as mesmas características foram visualizadas no espaço submandibular direito (20ml), espaço carotídeo direito, com infiltração do espaço pericarotídeo (22ml), conforme evidenciado nas figuras A e B; entre o músculo milo-hioide à esquerda (10ml), na região retrofaríngea à direita (54ml) e volumosa coleção junto à face interna do músculo esternocleidomastoideo (77ml), demonstrada na figura D. Glândula tireoide permanece com múltiplas imagens arredondas, hipocaptantes de contrast, com até 1,7cm de diâmetro, sendo possível observar na figura C. As imagens do tórax mostraram conteúdo homogêneo formando nível na parede posterior da traqueia distal, sinais de mediastinite anterior e de broncopneumonia aspirativa.

 

 

Paciente foi encaminhado ao bloco cirúrgico para drenagem dos abscessos, mas por dificuldades técnicas na intubação orotraqueal, foi necessária traqueostomia. Durante o intraoperatório, como havia infiltração difusa dos tecidos da região cervical, com saída de secreção purulenta abundante, optou-se por colocação de dreno cervical. Paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI), estável hemodinamicamente, sem necessidade de drogas vasoativas. Piperacilina e Tazobactam foram introduzidos e foi solicitada avaliação da equipe da Odontologia, que posteriormente realizou a exodontia do dente 48, provável foco infeccioso primário.

Durante a evolução na UTI, o paciente encontrava-se em ventilação mecânica, sem sedação, mantendo-se hipertenso (pressão arterial 160x70mmHg) e taquicárdico (frequência cardíaca entre 105-118bpm). Novos exames de função tireoidiana mostraram TSH 0,008UI/mL e T4L >5,0ng/dl, sendo solicitada a avaliação da equipe de Endocrinologia e Metabologia. Devido às alterações hormonais e à clínica sugestiva de tireotoxicose, foi prescrito metimazol 60mg/dia. Exames posteriores mostraram que os autoanticorpos antitireoidianos (antitireoperoxidase, antitireoglobulina e antirreceptor do TSH) eram negativos. Ultrassonografia da tireoide não pode ser realizada neste momento, devido à traqueostomia.

Após 7 dias da introdução da droga antitireoidiana, o paciente apresentava-se sem sinais ou sintomas de tireotoxicose, a dosagem T4 livre caíra para 1,71ng/dL e as transaminases hepáticas e as enzimas canaliculares aumentaram, o que motivaram a suspensão do metimazol e corroboraram para a hipótese diagnóstica de tireotoxicose por lesão tireoidiana aguda. Paciente evoluiu para extubação e melhora do estado geral; manteve sinais vitais dentro da normalidade e sem outros sinais de disfunção tireoidiana.

Após completar 12 dias de internação, recebeu alta hospitalar sem dreno cervical e sem prescrição de medicações de uso contínuo. Após 2 semanas, compareceu ao ambulatório de Endocrinologia e mostrava-se assintomático e com normalização total da função tireoidiana (TSH 2,795UI/mL, T4 livre 1,02ng/dL e T3 total 1,22mg/mL) e das enzimas hepáticas.

 

DISCUSSÃO

A infecção aguda da tireoide é uma condição rara. Relatamos o caso de um adulto em que o foco inicial foi um processo infeccioso no terceiro molar inferior direito, que por contiguidade e disseminação hematogênica, atingiu a região cervical e a glândula tireoide.

Normalmente, os principais patógenos envolvidos são as bactérias Gram-positivas como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermides e Streptococcus pneumoniae^15,16. O patógeno isolado no caso relatado foi um Staphyloccocus spp coagulase negativo.

Os sintomas mais comumente apresentados na tireoidite aguda são dor cervical, aumento assimétrico do volume tireoidiano, febre, calafrios e, em alguns casos, sintomas compressivos^3,12,17. Na fase aguda, o paciente pode manter-se em eutireoidismo quando o acometimento glandular é pequeno^18,19. A função tireoidiana normal é o cenário mais encontrado¹⁰, porém, mais raramente, o paciente pode chegar a apresentar sintomas de tireotoxicose, sendo que a intensidade dessas manifestações se correlaciona com a extensão da destruição glandular e da liberação dos hormônios para a corrente sanguínea^3,19. Os marcadores de autoimunidade tireoidiana são geralmente negativos. O caso aqui descrito apresentou sinais e sintomas como descritos na literatura referenciada acima e os autoanticorpos antitireoidianos também eram negativos.

A tomografia computadorizada de pescoço e tórax é considerada atualmente o melhor exame para diagnóstico, porém a ultrassonografia com doppler também é considerada primeira linha. Nos casos de TA, a ultrassonografia pode evidenciar focos hipoecogênicos, mal definidos, que podem corresponder à área de formação de abscessos intraparenquimatosos²⁰. Além disso, a ultrassonografia também permite a diferenciação entre abscesso cervical ou tireoidiano³, bem como a aspiração de líquidos ou coleções que podem corroborar para a identificação dos patógenos envolvidos^11,12. Lembrando que os abscessos podem afetar não somente a tireoide, mas também paratireoides, causar tromboflebite, paralisia de cordas vocais e fístulas paratraqueais²¹. Neste caso, o exame de imagem inicial foi a tomografia computadorizada de pescoço e tórax, que evidenciou abscesso cervical de origem dentária que, por contiguidade, atingiu a tireoide. Devido à evolução rápida e desfavorável, não foi possível a realização de ultrassonografia de tireoide neste momento e, posteriormente, sua realização foi prejudicada pela traqueostomia. O paciente apresentou diversas complicações como mediastinite, acometimento traqueal, sepse e compressão de estruturas adjacentes, que são complicações da TA descritas na literatura²².

Inicialmente, foi introduzida antibioticoterapia empírica, visando a cobertura dos patógenos mais comuns nas infecções de origem dentária, que após 48 horas necessitou ser escalonada devido à piora do quadro clínico geral. Na maioria dos casos leves, é comum utilizar-se a antibioticoterapia oral empírica como primeira escolha medicamentosa, devido ao conhecimento dos patógenos presentes nos dentes, gengiva e mucosas, nem sempre sendo necessário realizar cultura e teste de sensibilidade^23-25. Em pacientes imunocompetentes, com indicação de terapia endovenosa, antibióticos de escolha são ampicilina e sulbactam. Penicilinas de segunda ou terceira geração podem ser usadas, como a ceftriaxona na dose de 2 gramas diárias; entretanto, a penicilina deve ser associada a outro antimicrobiano. O metronidazol é uma boa escolha para ser combinado à penicilina, mas não pode ser utilizado em monoterapia devido à sua baixa cobertura a germes aeróbicos como o Streptococcus, porém que é altamente ativo contra bacilos anaeróbicos Gram-negativos. Em caso de intolerância à penicilina, o uso de metronidazol e levofloxacino é uma opção plausível. Macrolídios não são recomendados, pois não apresentam boa cobertura para germes anaeróbicos e vem sendo observada uma resistência crescente por parte de alguns tipos de Streptococcus^22,26. Na literatura, são descritos casos mais raros de infecções causadas por fungos e parasitas¹⁰.

A abordagem cirúrgica pode consistir em colocação de dreno ou até, mais raramente, ressecção parcial ou total da tireoide^3,18. É importante que a drenagem seja realizada no momento correto, pois caso ocorra de forma prematura, pode haver uma propagação da infecção, sendo a antibioticoterapia prévia uma forma de diminuir as chances de disseminação hematogênica do processo infeccioso²². Se houver comprometimento das vias áreas, a abordagem cirúrgica é mandatória e deve ser realizada imediatamente^15,27. No caso descrito, a antibioticoterapia já havia sido previamente instituída e a drenagem foi realizada do lado contralateral ao dente acometido, devido ao volumoso abscesso que ocupou grande parte da região cervical. Posteriormente, esse evoluiu com comprometimento traqueal e dessaturação durante nova abordagem cirúrgica, sendo optada por proteção das vias aéreas através da traqueostomia de emergência no intraoperatório.

De acordo com a literatura, após o controle da infecção, o mais comum é que os pacientes com TA retornem ao funcionamento normal da tireoide dentro de um a três meses^3,28. O caso aqui descrito apresentou uma elevação importante dos hormônios tireoidianos séricos, com supressão do TSH, o que levou à introdução de metimazol, mas verificada a normalização das concentrações de tiroxina dentro de sete dias, diferente do que se vê nos casos de tireotoxicose de causa autoimune. Este fato levou a equipe a suspeitar de liberação dos hormônios tireoidianos em decorrência da destruição folicular causa pela TA; hipótese que foi corroborada pela ausência de marcadores de autoimunidade. Na evolução, paciente manteve-se eutireoideo e a ultrassonografia tireoidiana feita durante o acompanhamento ambulatorial mostrou parênquima dentro da normalidade.

Este relato descreve um quadro de tireotoxicose transitória, num paciente adulto, que apresentou uma infecção no terceiro molar inferior, que complicou com extenso acometimento cervical e torácico. Após tratamento clínico e cirúrgico adequados do processo infeccioso, houve recuperação total da função tireoidiana, sendo descartada a hipótese de uma doença tireoidiana primária.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

As contribuições dos autores estão estruturadas de acordo com a taxonomia (CRediT) descrita abaixo:

Concepção e construção do estudo: IS Neves; BHJ Lara; Redação do manuscrito: IS Neves; BHJ Lara. Verificação do manuscrito final: MF Borges.

 

COPYRIGHT

Copyright^© Lara et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

REFERÊNCIAS

1. Singla M, Gaba S, Bhinder K. Suppurative thyroiditis. Clin Case Rep. 2018 Mar 5;6(5):951-2. DOI: https://doi.org/10.1002/ccr3.1463.

2. Farwell AP, Braverman LE, Utiger RD. Infectious thyroiditis in Werner & Ingbar's. The thyroid: a fundamental and clinical text. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 1050p.

3. Santos Torres MR, Medeiros C, Nobrega Neto SH, Souza L, Rodrigues M, Silva MN, et al. Atypical form of acute suppurative thyroiditis in a pediatric patient: case report. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(4). DOI: https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000400018.

4. Grodinsky M, Holyoke EA. The fascia and fascial spaces of the head and neck and adjacent regions. Am J Anat. 2005 Fev;63(3):367-408. DOI: https://doi.org/10.1002/aja.1000630303.

5. Oral and Dental Expert group. Therapeutic guideline oral and dental version 3. Melbourne, Vic: Therapeutic Guidelines Limited; 2019.

6. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003 Jun 26;348(26):2646-55. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra021194.

7. Sicilia V, Mezitis S. A case of acute suppurative thyroiditis complicated by thyrotoxicosis. J Endocrinol Invest. 2006 Dez;29(11):997-1000. DOI: https://doi.org/10.1007/BF03349213.

8. Chi H, Lee YJ, Chiu NC, Huang FY, Huang CY, Lee KS, et al. Acute suppurative thyroiditis in children. Pediatr Infect Dis J. 2002 Mai;21(5):384-7. DOI: https://doi.org/10.1097/00006454-200205000-00007.

9. Falhammar H, Wallin G, Calissendorff J. Acute suppurative thyroiditis with thyroid abscess in adults: clinical presentation, treatment and outcomes. BMC Endocr Disord. 2019 Dez 3;19(1):130. DOI: https://doi.org/10.1186/s12902-019-0458-0.

10. Sales P, Cercato C, Halpern A. The Essentials of Endocrinology. 2nd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023 Ago.

11. Fonseca IF, Avvad CK, Sanchez EG, Henriques JL, Leão LM. Acute suppurative thyroiditis with multiple complications. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Ago;56(6):388-92. DOI: https://doi.org/10.1590/s0004-27302012000600008.

12. Paes JE, Burman KD, Cohen J, Franklyn J, McHenry CR, Shoham S, et al. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid. 2010 Mar;20(3):247-55. DOI: https://doi.org/10.1089/thy.2008.0146.

13. Lafontaine N, Learoyd D, Farrell S, Wong R. Suppurative thyroiditis: Systematic review and clinical management. Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Fev;95(2):253-64. DOI: https://doi.org/10.1111/cen.14440.

14. Braverman LE. Werner & Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 11th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2020.

15. Desai P, Mbachi C, Singh A. Acute Suppurative Thyroiditis. J Am Osteopath Assoc. 2020 Nov;120(11):757-64. DOI: https://doi.org/10.7556/jaoa.2020.132.

16. Wu C, Zhang Y, Gong Y, Hou Y, Li S, Zou Y, et al. Two cases of bacterial suppurative thyroiditis caused by Streptococcus anginosus. Endocr Pathol. 2013 Mar;24(1):49-53. DOI: https://doi.org/10.1007/s12022-013-9236-0.

17. Dunham B, Nicol TL, Ishii M, Basaria S. Suppurative thyroiditis. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1742. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69706-7.

18. Onishi H, Wataki K, Sasaki N, Niimi H. [Clinical study of 15 children with acute suppurative thyroiditis]. Nihon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1994 Jun 20;70(5):529-35. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrine1927.70.5_529.

19. Lazarus J. Acute and subacute thyroiditis [Internet]. Chicago: Thyroid Disease Manager; [acesso em 2024 Dez 10]. Disponível em: htpps://www.thyroidmanager.org/Chapter19/index.html.

20. Yamashiro I, Saito OC, Chammas MC, Cerri GG. Ultrasound findings in thyroiditis. Radiol Bras. 2007;40(2):109-13. DOI: https://doi.org/10.1590/S0100-39842007000200003.

21. Al-Dajani N, Wootton SH. Cervical lymphadenitis, suppurative parotitis, thyroiditis, and infected cysts. Infect Dis Clin North Am. 2007 Jun;21(2):523-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.idc.2007.03.004.

22. Bertelli AAT, Andrade SJC, Kavabata NK, Menezes MB, Gonçalves AJ. Abscesso de tireoide tratado por punção: relato de caso e revisão de literatura. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2005;34(2):23-26.

23. Chow AW. Infections of the Oral Cavity, Neck, and Head. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 64th edition. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 859-874.e2.

24. Krayer JW, Leite RS, Kirkwood KL. Non-surgical chemotherapeutic treatment strategies for the management of periodontal diseases. Dent Clin North Am. 2010 Jan;54(1):13-33. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cden.2009.08.010.

25. Hull MW, Chow AW. An Approach to Oral Infections and Their Management. Curr Infect Dis Rep. 2005 Jan;7(1):17-27. DOI: https://doi.org/10.1007/s11908-005-0019-8.

26. Bigus S, Russmüller G, Starzengruber P, Reitter H, Sacher CL. Antibiotic resistance of the bacterial spectrum of deep space head and neck infections in oral and maxillofacial surgery - a retrospective study. Clin Oral Investig. 2023 Aug;27(8):4687-93. DOI: https://doi.org/10.1007/s00784-023-05095-y.

27. Noguchi S, Yatera K, Kawanami T, Yamasaki K, Naito K, Akata K, et al. The clinical characteristics of respiratory infections caused by the Streptococcus anginosus group. BMC Pulm Med. 2015 Out 26;15:133. DOI: https://doi.org/10.1186/s12890-015-0128-6.

28. Vilar L. Acute thyroiditis. Clinical endocrinology. 8^a ed. 2025.