RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Fatores de risco para colonização por bactérias hospitalares multirresistentes em pacientes críticos, cirúrgicos e clínicos em um hospital universitário brasileiro

Risk factors for colonization by multiresistant hospital bacterias in critical, surgical and clinical patients in a Brazilian university hospital

Rosineide Marques Ribas¹; Paulo Pinto Gontijo Filho²; Renata Cristina Cezário³; Patrícia Ferreira Silva ⁴; Débora Regina Pena Langoni⁵; Anderson Silveira Duque⁶

1. Doutora. Professora Adjunta. Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
2. Professor Titular. Microbiologia, Instituto de Ciências Biomédicas da UFU
3. Doutora em Imunologia e Parasitologia Aplicadas, UFU. Professora na Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC, Campus Araguari)
4. Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia-MG. Médica-Residente no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
5. Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Médica-Residente no Hospital Escola da Faculdade de Medicina de Catanduva-SP
6. Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Médico-Residente SUS-São Paulo

Endereço para correspondência

R: Nordau Gonçalves Melo, no 1.245 B: Santa Mônica
Uberlândia - MG CEP: 38408-218
E-mail: rosi_ribas@yahoo.com.br

Recebido em: 20/01/2008
Aprovado em: 24/06/2009

Resumo

OBJETIVOS: avaliar os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos associados à colonização por microrganismos resistentes aos antibióticos em pacientes clínicos, cirúrgicos e críticos internados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU).
CASUÍSTICA: foi realizado um estudo em pacientes colonizados (n=78) e não-colonizados (n=155), incluindo pacientes clínicos (n=126), cirúrgicos (n=72) e críticos (n=35), com idade média de 56,5 anos e tempo de internação de 10,5 dias. A pesquisa de colonização foi realizada na narina e intestino a partir da coleta de material com auxílio de swab e o cultivo primário em meios de ágar MacConkey contendo 2 µg/mL de ceftazidima e ágar manitol salgado com 6 µg/mL de oxacilina. A multirresistência foi caracterizada pelo teste de difusão com disco. Foi preenchida uma ficha individual contendo dados demográficos, fatores de risco intrínsecos e extrínsecos e uso de antimicrobianos.
RESULTADOS: no total, aproximadamente 35,0% dos pacientes estavam colonizados; 39,7% estavam colonizados por estafilococos e 35,9% por bacilos gram-negativos (multirresistentes). Os pacientes críticos representaram 54,3% do total. Os fatores de risco associados à presença desses microrganismos incluíram: internação igual ou superior a sete dias (p<0,0001; OR=7,97; IC=3,54-18,47); uso de antibióticos (p=0,003; OR=2,38; IC=1,31-4,32), uso de > 2 antibióticos (p=0,0004; OR=2,83; IC=1,545,21); e internação na Unidade de Terapia Intensiva (p=0,008; OR=2,80; IC=1,27-6,19).
CONCLUSÃO: a taxa de colonização dos pacientes por Staphylococcus aureus e bacilos gram negativo resistentes foi alta e associada principalmente ao uso de antibióticos e internamento na UTI.

Palavras-chave: Infecções Bacterianas; Infecção Hospitalar; Fatores de Risco; Resistência Microbiana a Medicamentos.

 

INTRODUÇÃO

A utilização excessiva e inapropriada de antimicrobianos é mundialmente prevalente, entretanto, é particularmente trágica em países como o Brasil, que possuem, em comum, essa prática como responsável pela emergência de resistência bacteriana, recursos limitados para a aquisição de antimicrobianos¹, higiene precária e procedimentos de prevenção e controle de infecções pouco eficientes nos hospitais.^2,3,4 A resistência antimicrobiana resulta em elevada morbidade, mortalidade e custos para os hospitais e o sistema de saúde.^3,5,6

Os pacientes colonizados com bactérias resistentes, embora possuam menos probabilidade de representar a fonte de transmissão, apresentam, epidemiologicamente, a mesma importância dos clinicamente infectados.⁵

O propósito deste estudo foi avaliar os fatores de risco para a aquisição de bactérias multirresistentes, S.aureus e bacilos gram negativo, por pacientes críticos, cirúrgicos e clínicos internados em hospital universitário mineiro.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), instituição universitária, pública, com 503 leitos e que oferece assistência de nível terciário.

Desenho do estudo: foram realizados três inquéritos de prevalência pontual em intervalos de quatro meses, de maio/2003 a maio/2004. Os dados foram coletados por intermédio de vigilância ativa, seguindo o preenchimento de uma ficha individual contendo os seguintes dados: idade, tempo de hospitalização, comorbidades, procedimentos invasivos (ventilação mecânica, uso de cateter vascular central, dreno, sonda vesical, entre outros) e uso de antibióticos.

A vigilância epidemiológica compreendeu as unidades de clínica médica, cirúrgica e terapia intensiva.

Para a pesquisa de colonização, materiais de narina, boca e intestino foram coletados com swabs estéreis e transportados para o laboratório de microbiologia em tubos contendo 1 mL de TSB (Tripticase Soy Broth).

As técnicas microbiológicas utilizadas constaram de cultivo primário dos espécimes clínicos, utilizandose os meios ágar manitol salgado com 6 µg/mL de oxalina (para Staphylococcus aureus and Staphylococcuscoagulase-negativos) e ágar MacConkey com 2 µg/mL de ceftazidime para bacilos gram negativo. Para a identificação do Staphylococcus aureus, utilizaram-se os seguintes testes: fermentação do manitol, morfologia celular a partir de características observadas na coloração de gram e produção de catalase e coagulase livre. As amostras de gram negativo foram caracterizadas como pertencentes à família Enterobacteriaceae e ao grupo dos bacilos não-fermentadores pelos testes de oxidação-fermentação (OF) e de oxidase.

A identificação de gênero e espécie foi feita pelos seguintes testes:

Família Enterobacteriaceae - fermentação da lactose, produção de indol, motilidade, utilização de citrato, hidrólise de ureia, produção de gás sulfídrico, fenilalanina desaminase, lisina e ornitina descarboxilase e reação do vermelho de metila;

Bacilos gram-negativo não-fermentadores: redução do nitrato, utilização do gluconato, produção de pigmento, atividade da lisina descarboxilase, urease, produção de indol, hidrólise de acetamida e de esculina.

Análise estatística: os dados epidemiológicos foram analisados por intermédio do programa Statistic 4.5 for Windows e Epi-Info, versão 5.0. O teste X² e exato de Fisher foram realizados para avaliar os fatores de risco para colonização. Esses aspectos foram comparados individualmente versus uma variável resposta (análise univariada) a partir de contingência do tipo dois por dois (2 x 2).

 

RESULTADOS

A população estudada constou de 233 pacientes com idade média de 56,5 anos e média de internação de 10,5 dias. Desses pacientes, 33,5, 39,7 e 35,9%, respectivamente, estavam colonizados por patógenos multirresistentes, por S. aureus e por bacilos gram negativo (Tabela 1).

 

 

A maioria (54,2%) dos pacientes estava internada na unidade Clínica Médica, entretanto, entre os colonizados, 54,3% estavam nas unidades críticas. Esses valores foram considerados estatisticamente significantes (Tabela 2).

 

 

A frequência de pacientes colonizados por bactérias multirresistentes em uso de dois ou mais antibióticos foi de 66,7%, com diferença significante quando comparados com o grupo de pacientes não-colonizados (Tabela 3).

 

 

Os seguintes fatores de risco foram detectados pela análise univariada como significantemente associados à colonização: internação igual ou superior a sete dias (p < 0,0001; OR = 7,97; IC = 3,54-18,47), dois ou mais procedimentos invasivos (p = 0,0004; OR = 2,83; IC = 1,54-5,21), uso de antibióticos (p = 0,003; OR = 2,38; IC = 1,31-4,32); uso de > dois antibióticos (p = 0,0004; OR = 2,83; IC = 1,54-5,21) e internação na Unidade de Terapia Intensiva (p = 0,008; OR = 2,80; IC = 1,27-6,19) (Tabela 4).

 

 

 

DISCUSSÃO

O uso abusivo de antibióticos é fator importante na emergência de fenótipos de resistência e colonização por microrganismos resistentes. A prescrição desses medicamentos é feita nas primeiras 24 horas da suspeita clínica em função do prognóstico negativo. A terapêutica empírica, quando essa intervenção não é feita, é adotada visando à melhor cobertura possível e, preferencialmente, com base em dados epidemiológicos. Há relatos na literatura de que o uso inapropriado dos antimicrobianos está entre 41 e 91%.^7-15

A resistência antimicrobiana, embora seja considerada um problema crítico atual, especialmente entre microrganismos associados às infecções hospitalares nos países desenvolvidos¹¹, é mais grave em países em desenvolvimento, como o Brasil³, onde faltam recursos financeiros e humanos¹, laboratórios de microbiologia e qualidade desejável na maioria dos existentes¹². A falta de higiene e de controle de infecção constitui, ainda, fatores importantes observados nos países em desenvolvimento, o que contribui para facilitar a disseminação das bactérias resistentes entre os pacientes.¹³

O principal fator de risco associado à infecção é a colonização por bactérias potencialmente patogênicas¹⁴. O problema de resistência é mais significativo nas Unidades de Terapia Intensiva, onde se verifica frequência cada vez mais elevada de infecções causadas por patógenos resistentes¹⁵, principalmente porque sofrem alta pressão seletiva pelo uso excessivo de antibióticos, frequentemente com mais morbidade e mortalidade e custos mais altos¹⁴.

Este trabalho evidencia que o uso de antibióticos ocorreu em aproximadamente 54% dos pacientes colonizados, sendo administradas preferencialmente as cefalosporinas de amplo espectro. A maior densidade de prescrição de antibióticos e a presença desses pacientes em unidades críticas refletem taxas mais elevadas, neste trabalho, de pacientes colonizados.

A colonização bacteriana das mucosas e da pele é frequentemente o primeiro passo na patogênese das infecções hospitalares.⁵ Há numerosos estudos identificando os fatores de risco para colonização ou infecção por patógenos multirresistentes, com destaque para S. aureus, Enterococcus spp, bacilos gram negativo e Cândida spp. Existem muitos trabalhos que identificam fatores de risco que são específicos para alguns microrganismos. Safdar e Maki¹¹, em revisão de 74 publicações sobre o assunto, utilizando análise multivariada, verificaram que os fatores predisponentes tradicionais são comuns, incluindo: idade avançada, tempo de permanência hospitalar, gravidade da doença de base, alimentação entera^l, transferências entre hospitais e unidades, cirurgias, exposição a procedimentos invasivos e utilização de antibióticos, especialmente cefalosporinas.⁵

A maioria dos fatores de risco analisados neste estudo associou-se à colonização bacteriana, excetuando-se a idade, apesar de aproximadamente 41% dos pacientes colonizados apresentarem idade igual ou superior a 60 anos.

Os dados aqui apresentados confirmam que a taxa de colonização por bactérias resistentes foi elevada quando comparada com as de outros estudos realizados nos Estados Unidos, associada principalmente ao uso de antibióticos e à internação do paciente na Unidade de Terapia Intensiva.

 

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