RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Sobrevida e causas de mortalidade em pacientes hemodialíticos

Survival and causes of mortality in hemodialisys patients

Daniel Fagundes Azevedo¹; Maria Carolina Correa¹; Laelson Botre¹; Rafael da Mota Mariano¹; Rodrigo Rosi Assis¹; Leandro Grossi¹; Tatiana De Puy¹; José Muniz Pazeli Júnior²

1. Acadêmicos da Faculdade de Medicina de Barbacena
2. Médico Nefrologista e Intensivista; Professor de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Barbacena

Endereço para correspondência

Daniel Fagundes Azevedo
Rua Joaquim Linhares 183/201, Bairro Anchieta
Cep: 30310-400 - Belo Horizonte MG
E-mail: fagundesdaniel@yahoo.com.br

Recebido em: 20/10/2008
Aprovado em: 17/02/2009

Instituição: Faculdade de Medicina de Barbacena FAME/FUNJOB

Resumo

OBJETIVO: determinar a taxa de sobrevida e causas de mortalidade em pacientes submetidos à hemodiálise no centro Pró-Renal de Barbacena no período de janeiro de 1999 a julho de 2004.
MÉTODOS: trata-se de um estudo de série de casos constituído por 160 pacientes sob tratamento hemodialítico. A análise dos dados obtidos foi realizada no software EPinfo versão 6.04 e SPSS versão 11.5. Foram construídas as distribuições de frequência das variáveis calculando-se médias e desvios-padrão. As curvas de sobrevida foram elaboradas para as variáveis: Kt/V; produto CaxP, hemoglobina, idade, sexo, albumina e PTH. As variações das taxas de sobrevidas foram representadas nas curvas de Kaplan Meyer. A significância estatística adotada nas curvas foi de 5% e as diferenças padronizadas pelo teste log-rank.
RESULTADOS: a taxa de sobrevida global foi de 86,2 e 60% em um e cinco anos, respectivamente. As principais causas de óbito foram: doenças cardiovasculares 45,7%; infecções 23,9%; e neoplasias 13%. Valores de Kt/V superiores a 1,2; PTH compreendido entre 300 e 600 ng/dL; albumina sérica acima de 3,5 g%, hemoglobina acima de 10 g/dL e CaxP inferior a 50 estão diretamente relacionados com melhores taxas de sobrevida.
CONCLUSÕES: as variáveis Kt/V, albumina sérica, hemoglobina, CaxP e PTH estão associadas à sobrevida e são fatores preditivos de risco de mortalidade para pacientes submetidos à hemodiálise. A adequada análise dessas variáveis é fundamental para a melhora da resposta clínica desses pacientes, possibilitando, assim, melhores prognósticos.

Palavras-chave: Hemodiálise; Hemodiálise/mortalidade; Hemodiálise/estatísticas & dados numéricos; Taxa de Sobrevida.

 

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão e perda progressiva e irreversível das funções dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada, chamada fase terminal da DRC, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno. É uma condição vista hoje como um importante problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 em 1994 os números passaram para 50.153 em 2004.¹ A incidência de novos casos cresce aproximadamente 8% ao ano.¹ Os gastos com programa de diálise e transplante renal no Brasil situam-se em torno de 1,4 bilhão de reais ao ano.¹ Deste modo, estudos nesta área tornam-se fundamentais.

As opções terapêuticas para os pacientes portadores de doença renal crônica são hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal. Atualmente, a maioria desses pacientes encontra-se sob tratamento hemodialítico. No Brasil, ocorreram melhorias importantes nos centros de diálise nas últimas décadas. Várias inovações tecnológicas foram incorporadas ao procedimento hemodialítico. Apesar desses avanços, os registros de diálise no mundo não demonstram melhora da sobrevida na mesma proporção.

Em metanálise recente, Mailloux e Henrich² relataram que o tempo de sobrevida de pacientes em hemodiálise depende de alguns fatores como: sexo, idade, índice de adequação da diálise (Kt/V), hemoglobina (Hb), albumina, produto cálcio x fósforo (CaxP) e paratormônio (PTH), entre outros. Descreveram também as principais causas de óbitos nesses pacientes: doenças cardiovasculares, neoplasias e infecções.² No estudo de Iseki et al.³, realizado em Oknawa, Japão, foi encontrada sobrevida de 87,4% em um ano e de 60,9% em cinco anos para pacientes em hemodiálise.

O objetivo deste estudo é determinar a influência dessas variáveis na sobrevida e as causas de mortalidade em pacientes submetidos à hemodiálise no Centro Pró-Renal de Barbacena, no período de janeiro de 1999 a julho de 2004. A inexistência de dados correlacionados com a sobrevida e mortalidade desses pacientes na região de Barbacena e de pesquisas envolvendo este tema no Brasil motivaram este trabalho, que foi aprovado pela direção clínica do Centro Pró-Renal de Barbacena.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente investigação corresponde a um estudo de série de casos destinado ao levantamento das taxas de sobrevida no CHBPR no período compreendido entre janeiro de 1999 e julho de 2004. Entre os 260 pacientes que fizeram hemodiálise no centro nesse período, foram excluídos aqueles que apresentaram insuficiência renal aguda (IRA) ou fizeram hemodiálise por um período inferior a três meses. Com base nesses critérios, a pesquisa foi composta de 160 pacientes inscritos no serviço durante tal período. Os resultados foram copiados manualmente dos computadores da clínica Pró-Renal e os questionários digitados posteriormente em computadores tipo PC.

O trabalho constou da construção de curvas de sobrevida para os pacientes em hemodiálise durante o período de 60 meses. Foram analisadas as principais causas de morte e as principais etiologias da DRC. Construíram-se curvas de mortalidade geral ou global e curvas de sobrevida relacionadas com a idade, sexo e as seguintes variáveis: valores do Kt/V, hemoglobina e produto CaxP mensais, albumina sérica trimestral e PTH semestral. Para a construção das curvas de sobrevida, as variáveis foram categorizadas em diferentes níveis, como mostra a Tabela 1. Os pacientes foram classificados em cada nível, de acordo com as médias dos valores de cada variável durante o período estudado.

 

 

A análise foi realizada em recurso de processamento estatístico do software EPinfo versão 6.04 e SPSS versão 11.5. Foram construídas distribuições de frequências das variáveis do estudo e calculadas as médias e desvios-padrão pertinentes. As curvas de Kaplan Meyer foram utilizadas na representação da variação das taxas de sobrevida ou mortalidade aqui efetuadas. As curvas foram produzidas no programa SPSS versão 11.5 e a significância estatística das diferenças encontradas foram padronizadas pelo teste log-rank. O grau de significância estatística adotado para as curvas foi de 5%.

 

RESULTADOS

Foram examinados os prontuários de 160 pacientes, dos quais 78 (48,8%) eram do sexo feminino e 82 (51,2%) do sexo masculino. Estes foram distribuídos nas seguintes faixas etárias: 17 entre 0-30 anos (10,6%); 93 entre 31-60 anos (58,1%) e 50 maiores de 61 anos (31,3%). A idade média foi de 51,4 anos, com desvio-padrão de 16,2, variando entre sete a 90 anos.

A média de permanência dos pacientes no estudo, considerando-se as perdas de seguimento, foi de 48 meses, com desvio-padrão de 12,3, variando de três a 66 meses. As perdas foram totalizadas por 65 pacientes, dos quais três (1,9%) foram transferidos para outra unidade; três (1,9%) abandonaram o tratamento; 13 (8,2%) foram transplantados; e 46 (28,9%) foram a óbito.

A frequência dos principais determinantes da DRC e da causa mortis dos pacientes em hemodiálise está representada nas Tabela 2 e 3, respectivamente:

 

 

 

 

A Tabela 4 apresenta a distribuição dos valores e o desvio-padrão das variáveis adotadas no estudo:

 

 

A taxa de sobrevida global encontrada foi de 86,2 e 60% em um e cinco anos, respectivamente. Entre os 160 pacientes, a maioria estava na faixa etária de 31 a 60 anos (58,1%). A taxa de mortalidade mais alta, entretanto, foi encontrada no grupo acima de 61 anos (Figura 1). Quanto ao sexo, não houve diferença significante quando comparada a sobrevida entre os pacientes masculinos e femininos.

 

 

A Figura 2 representa a curva de sobrevida relacionada com a concentração sérica de albumina. Os pacientes que iniciaram hemodiálise com nível sérico de albumina baixo tiveram maior sobrevida. Nesses pacientes com albumina abaixo de 2,5 g/dL, a taxa de sobrevida no primeiro ano foi de 35 contra 94% naqueles com nível sérico superior a 3,5 g/dL.

 

 

Em relação ao índice de adequação de diálise (Kt/V), os pacientes que receberam doses menores de diálise (Kt/V < 0,9) tiveram mais mortalidade, enquanto que o grupo que manteve valores de Kt/V acima de 1,2 apresentou maior sobrevida. No primeiro ano, a taxa de sobrevida do grupo com Kt/V acima de 1,2 foi de 87% contra 72% do grupo com Kt/V abaixo de 0,9. Já ao final de quatro anos essa diferença tornou-se mais importante, com sobrevida de 68 e 35% para os pacientes com Kt/V superior a 1,2 e inferior a 0,9, respectivamente.

A avaliação da anemia pelos níveis de hemoglobina, relacionada com a mortalidade, disponibilizou resultados diferentes durante a evolução dos pacientes. Tanto o grupo com Hb < 10 mg/dL quanto o grupo com Hb > 10 mg/dL exibiram sobrevida semelhante em cinco anos (62%). No entanto, quando comparados novamente esses dois grupos ao final de dois anos após o início do tratamento, houve diferença considerável. O grupo com Hb < 10 mg/dL teve sobrevida de 66% contra 94% do outro grupo.

Entre os diferentes valores analisados do produto CaxP e do PTH, os resultados do estudo revelaram diferenças significativas. Os pacientes com níveis de PTH entre 300 e 600 ng/dL tiveram sobrevida semelhante, comparada à dos pacientes com níveis acima de 600 ng/dL, 85% em cinco anos. A sobrevida mais baixa ocorreu entre os pacientes com níveis de PTH abaixo de 300 ng/dL, 54% em cinco anos. Quanto ao produto CaxP, os pacientes que mantiveram níveis abaixo de 50 mg/dL apresentaram menos mortalidade que aqueles com níveis acima desse valor, com taxa de sobrevida de 79 e 55%, respectivamente, em cinco anos.

 

DISCUSSÃO

Antes de discutir os diferentes fatores que influenciam a mortalidade de pacientes em diálise, é importante rever as principais causas de morte nessa população. Assim como é descrito na literatura², os achados deste estudo salientaram que a maioria das mortes foi devida a doenças cardiovasculares, seguidas pelas doenças infecciosas. Nesse caso, é interessante ressaltar que, enquanto é observado declínio por mortes cardiovasculares na população geral, o mesmo não ocorre nos pacientes em diálise.² Essa diferença é, em parte, devida às condições demográficas desses indivíduos ao iniciarem o tratamento dialítico: aproximadamente 40% são diabéticos; a idade média é por volta dos 60 anos; 20% estão acima de 75 anos; e muitos já possuem doença cardíaca como doença de base.^2,4-7

A taxa de sobrevida global encontrada neste trabalho foi de 86,2 e 60% em um e cinco anos, respectivamente. Essa taxa é semelhante à encontrada em outro estudo3, no qual foram revistos os dados da Japonese Society for Dialysis Therapy (JSDT) e do Okinawa Dialysis in Study (OKIDS), identificandose sobrevida de 87,4% em um ano e de 58,5% em cinco anos. A Tabela 5 faz a comparação da sobrevida de algumas pesquisas6 com a taxa encontrada em nosso estudo.

 

 

Considerando a faixa etária, a taxa de mortalidade mais alta foi encontrada no grupo acima de 61 anos. Esses dados reforçam as evidências de que a sobrevida declina com o aumento da idade.² Quanto ao sexo, a pesquisa não mostrou diferença significante na sobrevida dos pacientes masculinos e femininos.

No tocante à nutrição dos pacientes, representada pela albumina, esta mostrou ser um fator marcante na taxa de sobrevida. Os pacientes que iniciaram hemodiálise com nível sérico de albumina baixo (< 2,5 g/dL) tiveram sobrevida consideravelmente menor. Esses resultados confirmam o fato de que a hipoalbuminemia no início da hemodiálise é forte preditivo de aumento da mortalidade2 e são compatíveis com os de Acchiardo et al.⁸, que verificaram que a má-nutrição (representada pela baixa albumina) é o mais importante preditor de óbito em diálise.

Um dos principais pontos desde o desenvolvimento da hemodiálise tem sido sua adequação, ou seja, a dose de hemodiálise que deveria ser administrada, com o objetivo de melhor resposta clínica.⁹ Dose inadequada de diálise é aceita, hoje, como um importante fator responsável pelo aumento da taxa de mortalidade entre os pacientes com DRC nos Estados Unidos, assim como em outros países desenvolvidos.^10,11 No presente estudo, destacou-se essa relação entre Kt/V (adequação/dose) e risco de morte. Os pacientes que receberam doses maiores de diálise (Kt/V > 1,2) tiveram maior sobrevida comparados com o grupo que manteve valores de Kt/V abaixo de 0,9. Pesquisas recentes já comprovaram que aumentos no Kt/V reduzem a morbidade e mortalidade.^11,12 A USRDS (United States Renal Data System) encontrou relação linear da diminuição da mortalidade com o aumento de dose de diálise (Kt/V de 0,8 para 1,4).¹³ No entanto, atualmente o HEMO, um estudo clínico randomizado prospectivo, não detectou melhora na sobrevida de pacientes cuja dose de diálise era mais alta (Kt/V = 1,65), comparados com aqueles com dose convencional (Kt/V = 1,25).¹⁴ Portanto, é possível que doses muito elevadas de Kt/V não contribuam para melhor sobrevida. Esses dados são corroborados por outros autores que examinaram o efeito da dose de diálise na mortalidade. ^{6, 15-17}

A avaliação do quadro de anemia dos pacientes que iniciam o tratamento dialítico também é de suma importância. O estudo mostrou que pacientes anêmicos, com Hb < 10 mg/dL, apresentaram mais mortalidade. Isso reflete os conhecimentos atuais de que níveis mais baixos de Hb estão associados a mais mortalidade. A anemia é uma complicação frequente e precoce da DRC. Esse problema é ainda mais pronunciado entre os pacientes dialíticos, como mostram os resultados do DOPPS, cuja maioria dos pacientes estava, no início da diálise, com valores de hemoglobina abaixo dos recomendados pelas diretrizes internacionais de manejo da anemia.^18,19 A anemia contribui para alterações cardiovasculares em pacientes com DRC, promovendo, principalmente, hipertrofia ventricular esquerda.^20-22 Uma solução para esse problema consiste na administração de eritropoetina. Os benefícios da correção precoce da anemia foram confirmados por um estudo observacional no qual pacientes que iniciaram suplementação antecipada com eritropoetina tiveram maior sobrevida que outros que iniciaram o tratamento em fase mais tardia.²³

Entre os fatores envolvidos no metabolismo mineral, enfatizou-se que os diferentes valores do produto CaxP e do PTH também interferem diretamente na sobrevida dos pacientes em hemodiálise. Têm-se aumentado as evidências de que alterações nos níveis séricos do produto CaxP e do PTH estão associados ao aumento do risco de morte cardiovascular.²⁴ Além dos já conhecidos efeitos sobre o tecido ósseo, o distúrbio mineral e as alterações do PTH em pacientes com DRC estão associados à aceleração na formação de aterosclerose, calcificações arteriais e ao aumento da mortalidade cardiovascular.² Esse envolvimento primário no desenvolvimento de calcificações vasculares reforça a importância do controle do metabolismo do cálcio e do fósforo em pacientes com DRC.

 

CONCLUSÃO

Este estudo confirma que as doenças cardiovasculares permanecem liderando as causas de morte dos pacientes em hemodiálise. O manejo e controle dos fatores envolvidos no desenvolvimento de alterações cardiovasculares, por isso, constituem-se em pré-requisito básico para melhorar a resposta clínica. Observou-se, também, que as variáveis examinadas estavam diretamente relacionadas com a mortalidade, principalmente a albumina como marcador nutricional. A correta análise desses fatores, portanto, permite a identificação precoce dos pacientes com alto risco, possibilitando intervenção antecipada e individualizada. Será possível, dessa maneira, melhorar a sobrevida e a qualidade de vida de pacientes submetidos à hemodiálise.

 

REFERÊNCIAS

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