RMMG - Revista Médica de Minas Gerais
ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Volume: 19. 2
Educação Médica
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG): protocolo-guia de atendimento domiciliar e hospitalar de casos suspeitos ou confirmados de influenza A (H1N1)
Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG): guide-line for home and hospital care monitoring suspect or confirmed cases of Influenza A-H1N1
Tania Maria Marcial1; Lorenza Nogueira Campos1; Glaucia Fernandes Cota1; Talitah Michel Sanchez Candiani2; Vanderson Valente2; Regina Lunardi Rocha3; Jaqueline Camilo de Sousa4; Márcia Gregory Tavares Melo5; Andrea Lucchesi6; Lucinéia Carvalhais6; Julia Maluf Lopes6; Adriana Carla de Miranda Magalhães6,7; Valda Maria Franqueira Mendonça7; Guilherme Freire Garcia7; Francisco Carlos de Souza7
1. Médicos infectologistas do Hospital Eduardo de Menezes-HEM, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG
2. Médicos pediatras do Hospital Infantil João Paulo II, Belo Horizonte - MG
3. Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado de Minas Gerais, médica infectologista do Hospital das Clínicas da UFMG
4. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Eduardo de Menezes-HEM
5. Médica pneumologista do Hospital Eduardo de Menezes-HEM
6. Autores do protocolo 20, Gripe Aviária, médicos da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Minas Gerais-SES-MG
7. Médicos da Comissão Central de Protocolos Clínicos da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais-FHEMIG
Alameda Alvaro Celso, 100 Santa Efigênia
CEP: 30150-260 - Belo Horizonte - MG
Recebido em: 06/07/2009
Aprovado em: 10/07/2009
Resumo
Este protocolo, de elaboração continuada, foi realizado pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais como instrumento de organização e atualização do atendimento, em diversos níveis hierarquizados do Sistema Único de Saúde, desde a sua indicação de internação até a alta hospitalar, para garantir o melhor atendimento para os pacientes, o sucesso das ações de abordagem de casos clínicos e a biossegurança dos profissionais envolvidos no manejo dos pacientes.
Palavras-chave: Vírus da Influenza A; Vírus da Influenza A Subtipo H1N1; Protocolos Clínicos.
INTRODUÇÃO
Esta Diretriz foi elaborada pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) com o intuito de atuar em diversos níveis hierarquizados do Sistema Único de Saúde (SUS). É aplicável durante a fase inicial do plano de enfrentamento mineiro, enquanto a estratégia assistencial for adequada para a demanda de casos importados e autóctones e sejam atualizadas orientações em biossegurança e medidas de controle de infecção pelo Ministério da Saúde/Agência Nacional de Vigilância Sanitária (MS/ANVISA).1,2
A Organização Mundial da Saúde (OMS)3-5 anunciou, em 24 de abril de 2009, aos seus países-membros, o surgimento de casos humanos de influenza A (H1N1) por novo vírus detectado no México 36 dias antes dessa notificação, com transmissibilidade interpessoal (Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos da América, 16 de maio de 2009). A doença foi logo identificada em vários países, inclusive no Brasil, com transmissão autóctone. A identificação de óbitos no México e nos Estados Unidos da América (EUA) associados a esse novo vírus provocou a emissão de alertas diários e de medidas para suspeição, identificação, biossegurança e tratamento (OMS, Centro de Controle de Doenças dos EUA, Ministério da Saúde do Brasil). O ser humano é susceptível ao novo vírus e inexiste, ainda, contra ele proteção vacinal.
A OMS elevou em 11 de junho de 2009 o nível de alerta dessa infecção para pandemia fase 6, caracterizado por surtos em mais de dois países em diferentes regiões, devido, especialmente, à extensão geográfica do acometimento mais do que à sua gravidade (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html).
O monitoramento de pacientes em domicílio está sendo realizado pela equipe de Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES-MG) em parceria com o Hospital Eduardo de Menezes (HEM) da FHEMIG, que dispõe de duas equipes compostas de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, para investigação e atendimento aos casos suspeitos ou confirmados.6-10
A assistência aos pacientes baseia-se nas normas nacionais e internacionais de protocolos estabelecidos para epidemias de influenza, desde a sua indicação de internação até a alta hospitalar, para garantir o melhor atendimento aos pacientes, o sucesso das ações de abordagem de casos clínicos e a biossegurança dos profissionais envolvidos no manejo dos pacientes.6-10
OBJETIVOS
Da Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT)
Geral
Estabelecer normas e condutas para a abordagem de pacientes no domicílio sob investigação ou confirmados de influenza A (H1N1)
Específicos
Sistematizar os procedimentos e as orientações:
da ADT/SES-MG desde a notificação de caso suspeito para investigação até a saída para o domicílio do paciente;
Da Assistência Hospitalar (AH)
Geral
estabelecer normas e condutas para a abordagem de pacientes internados sob investigação ou confirmados de infecção por influenza A (H1N1).
Específicos
Estabelecer critérios e normatizar:
MATERIAL E PESSOAL
Para a ADT
São necessários os seguintes recursos humanos: 1 coordenador médico; 1 coordenador de enfermagem; 1 médico plantonista; 1 enfermeiro plantonista; 1 técnico em enfermagem plantonista; 1 técnico de enfermagem para transporte na ambulância; 1 motorista.
Os recursos materiais necessários são constituídos por: questionário de investigação da influenza A (H1N1); 1 aparelho de medição da pressão arterial sistêmica; 1 estetoscópio; 1 tesoura; 1 termômetro; 2 óculos; 4 máscaras N-95; 20 máscaras cirúrgicas; 10 pares de luvas de procedimento; 3 gorros; 3 capotes descartáveis; 6 propés; 2 abaixadores de língua; 1 lanterna; 3 sacos plásticos, do tipo branco leitoso ou vermelho com identificação de infectante; 1 kit para amostra de material (3 swabs, tubo com meio de transporte e caixa de isopor com 3 gelox); 2 almotolias de álcool 70% (1 deve permanecer no carro); esparadrapo ou fita adesiva (para o rótulo do tubo com os swabs, para afixar as etiquetas nos sacos plásticos e lacrar a caixa de isopor - mais ou menos 1 m); prontuário; 2 fichas de notificação; 1 papel carbono; etiquetas para os sacos plásticos (1 do lixo e 1 de material contaminado); 4 folhas de receituário; 4 folhas de atestado médico; 1 folha de orientações para cuidados no domicílio.
Para a AH
São necessários os seguintes recursos humanos para cada 15 leitos: 4 médicos internistas para a assistência diária; 1 médico infectologista coordenador; 1 médico plantonista a cada 12 horas; 1 enfermeiro a cada 12 horas; 15 técnicos de enfermagem (1 para cada enfermaria) a cada 12 horas; 1 funcionário do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) a cada 12 horas; 2 fisioterapeutas para 24 horas; 2 funcionários da limpeza a cada 12 horas; 1 secretária; 1 assistente social; 1 técnico de laboratório a cada 12 horas.
São necessários os seguintes recursos materiais por paciente: isolamento privativo respiratório, idealmente, com gradiente de pressão negativa e equipado com filtro HEPA no sistema de exaustão do ar. A indisponibilidade desse recurso requer manter o paciente em quarto isolado com portas fechadas e janelas abertas, com boa ventilação; dependência externa do quarto isolado: idealmente com antecâmara equipada com pia, dispensador de sabão e álcoolgel, lixeira e papel-toalha; na indisponibilidade desse recurso, é necessário 1 dispensador de álcool-gel, lixeira e móvel adequado para a armazenagem do equipamento de proteção individual (EPI); materiais médicos de uso exclusivo por paciente: 1 esfigmomanômetro, 1 estetoscópio, 1 termômetro, 1 lanterna; 1 lixeira com pedal para resíduo infectante (1 unidade em cada quarto); 1 hamper para roupa suja (1 unidade em cada quarto).
São necessários os seguintes recursos materiais na unidade de internação hospitalar: 1 aparelho de eletrocardiograma; 1 glicosímetro; abaixadores de língua (descartáveis); carrinho de emergência com todo o seu suprimento; comadres/marrecos; suporte para soro; oxímetro; otoscópio; avental impermeável descartável para limpeza de material médico; lanterna; bombas de infusão contínua de soluções enterais ou parenterais; biombos; carrinho exclusivo para coleta do lixo; carrinho exclusivo para coleta da roupa; carrinho para SND exclusivo para a ala, bandejas e utensílios descartáveis.
São necessários os seguintes EPIs, com estimativa de uso pela equipe, por paciente, a cada 24 horas: máscaras N95: 20 unidades; máscaras cirúrgicas: 30 unidades; capote: 30 unidades; gorro: 30 unidades; luvas de procedimentos: 30 pares; óculos: 2 unidades.
NORMAS PARA AS ATIVIDADES ESSENCIAIS
Assistência domiciliar terapêutica
A periodicidade da avaliação clínica: a primeira avaliação clínica ocorrerá quando o paciente se tornar sintomático e será realizada no seu domicílio pela equipe do ADT/SES-MG. A necessidade de reavaliação clínica será determinada se aparecerem novos sinais ou sintomas ou diante de seu agravamento.11-16
Preparo da equipe de ADT para a visita domiciliar
O acionamento da equipe de ADT deve seguir os seguintes passos: 1. Informação pelo setor de Epidemiologia Estadual, GRS ou Epidemiologia Municipal sobre o caso a ser investigado/acompanhado; 2. preenchimento pelo médico ou enfermeiro, da Parte 1 do Questionário de Investigação; 3. averiguação pelo médico ou enfermeiro se o kit de utilização na visita na casa do paciente está completo e pronto para uso. Deve conter EPI e material para descarte dos itens utilizados; 4. averiguação pelo médico ou enfermeiro se o kit de material para a coleta de amostra biológica está completo e pronto para uso; e se o momento de coleta da amostra biológica é adequado para o horário da visita; 5. anexação do material pelo médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem na ficha de notificação do agravo em questão; 6. informação ao paciente ou à sua família em seu domicílio pelo médico ou enfermeiro sobre a visita da equipe de ADT, orientando sobre o uso obrigatório de EPI pelos profissionais de saúde durante o contato com o paciente. Solicitar ao paciente, nesse momento, que aguarde a chegada da equipe do ADT no seu quarto.
Chegada da equipe de ADT ao domicílio do paciente
A entrada no quarto de isolamento do paciente deve seguir, rigorosamente, as seguintes ordens já no domicílio: 7. o médico deve retirar todos os objetos de uso pessoal como anéis, brincos, correntes, pulseiras, antes da higienização das mãos e paramentação, que antecedem ao atendimento ao paciente; 8. higienização das mãos preferencialmente com álcool 70% glicerinado 2-4%; 9. paramentação com todo o EPI antes de entrar no quarto de isolamento, conforme a sequência: capote, propés (em caso de procedimento com produção de aerossol), máscara N95 com teste de adaptação, óculos e gorro, luvas; 10. o enfermeiro deve supervisionar a paramentação do médico; 11. o técnico deve identificar, antes da entrada do médico ao quarto, os dois sacos plásticos a serem utilizados para o descarte; 12. o técnico deve entregar para o médico o saco branco leitoso/ou o saco plástico vermelho, de descarte do material reprocessável a ser utilizado durante o exame clínico; 13. o médico entra no quarto de isolamento e solicita ao paciente que coloque a máscara cirúrgica até que sejam feitas as orientações das medidas de biossegurança; 14. o médico realiza a anamnese e o exame físico; 15. o médico, antes de sair do quarto, retira todo o EPI, exceto máscara N95, na seguinte sequência: luvas; higienização das mãos; capote; óculos e gorro; 16. após a saída do quarto de isolamento, deve ser feita a retirada da máscara N95 e novamente feita a higienização das mãos; 17. o médico deve jogar fora todo o EPI descartável (exceto óculos) em saco plástico próprio, vermelho ou branco leitoso, previamente identificado. Ele coloca os óculos em saco próprio durante a retirada do EPI, do lado de fora do quarto do paciente; 18. o médico coloca todo o material descartado e o não-descartável (utilizado no exame clínico) em um terceiro saco limpo, fornecido pelo técnico do lado de fora do quarto de isolamento;19. o técnico, que deve usar luvas para manipular o saco contendo o material potencialmente contaminado, coloca o último saco na parte traseira do veículo; 20. o enfermeiro, enquanto o médico presta atendimento ao paciente, preenche os itens 1 a 32 da ficha de notificação, que deve ser registrada em duas vias (utilizar papel carbono); 21. após o médico sair do quarto de isolamento, o enfermeiro coloca todo o EPI antes de entrar no quarto, conforme a sequência descrita no item 9, se necessária a coleta de amostra biológica; 22. o médico ou o técnico supervisionam a paramentação do enfermeiro; 23. o enfermeiro adentra o quarto de isolamento portando o material necessário para coleta de amostra biológica; 24. o enfermeiro coleta amostra biológica para exames conforme as recomendações de biossegurança existentes; 25. após a coleta e ainda no quarto de isolamento, o enfermeiro acondiciona o material em caixa de transporte própria; 26. o enfermeiro retira o EPI conforme descrito nos itens 15 e 16 deste documento; 27. enquanto o enfermeiro realiza a coleta do material, o médico registra a anamnese e o exame físico no prontuário do paciente, termina o preenchimento da ficha de notificação e completa o preenchimento do questionário de investigação (partes 2, 3, 5, 6 e 7). Verificar condições para realizar esse registro no domicílio; 28. o médico realiza a prescrição de sintomáticos e, se houver a indicação de tratamento específico, realiza contato com a equipe da SES; 29. o enfermeiro orienta a família sobre a influenza A H1N1 e entrega o folheto com orientações para a família e o cuidador, enquanto o médico realiza anamnese e exame físico com o paciente.
Retorno da Equipe de ADT ao Hospital
Ao retornar ao hospital: 30. a equipe (médico, enfermeiro ou técnico) entrega a ficha de notificação e o questionário de investigação devidamente preenchidos e assinados no Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE); 31. ao receber a ficha de notificação, o NHE fará a comunicação imediata do agravo à Gerência Regional de Saúde (GRS) e, posteriormente, encaminhará a ficha de notificação; 32. O NHE acompanhará todos os casos até a sua resolução e completará a coleta de dados do Questionário de Investigação da Influenza A (Partes 4, 8, 9, 10, e 11); 33. o material médico utilizado na visita deverá ser encaminhado ao expurgo para lavagem e desinfecção com álcool 70% pelo técnico de enfermagem devidamente paramentado com EPI; 34. os manguitos dos esfigmomanômetros deverão ser lavados com água e sabão. Os óculos deverão ser lavados com água e sabão, secos e submetidos à desinfecção com álcool 70% ou imersão por 30 minutos em hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante indicado pelo fabricante; 35. o saco contendo lixo infectante deverá ser colocado nas bombonas localizadas no abrigo final, nas dependências externas.
Observar os cuidados recomendados nos Apêndices B, C e D.
ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
Os cuidados com a assistência hospitalar devem seguir as seguintes normas: I todo profissional - utilizar EPI adequado à atividade que for desenvolver; prestar atendimento aos pacientes internados; fornecer orientações diárias aos pacientes e familiares, se solicitado; II o médico - fornecer boletim médico diário dos casos em acompanhamento; preencher a ficha de notificação em duas vias; preencher o prontuário médico com anamnese e exame físico e avaliação clínica diária; preencher o questionário de coleta de dados; solicitar os exames complementares e as interconsultas, quando necessário; supervisionar a utilização de EPI pelos profissionais que entrarem em contato com o paciente; prescrever o tratamento sintomático e específico, quando indicado; avaliar critérios de gravidade, estabelecer a necessidade e o tipo de monitorização, inclusive a transferência do paciente para a unidade de tratamento intensivo; III o enfermeiro - prestar os cuidados específicos da enfermagem; orientar os familiares do paciente por telefone; solicitar os medicamentos prescritos à farmácia; supervisionar a utilização correta de EPI pelos outros profissionais; garantir a disponibilidade dos materiais necessários à assistência; coletar material biológico para isolamento viral, conforme Apêndices B, D - o técnico de enfermagem - prestar os cuidados específicos da enfermagem, incluindo a aferição periódica de dados vitais; administrar a medicação prescrita; proceder à limpeza e desinfecção de superfícies de móveis e materiais médicos no interior do quarto; auxiliar nos procedimentos executados por funcionários da limpeza, SND e laboratório, incluindo a supervisão da colocação de EPI; V o técnico de laboratório - coletar sangue para as análises solicitadas, de acordo com o protocolo de biossegurança estabelecido; VI para o técnico de radiologia: realizar os exames radiológicos solicitados de acordo com protocolo de biossegurança estabelecido; VI o funcionário do SND - realizar o transporte e a dispensação das refeições de acordo com protocolo de biossegurança estabelecido; VII o funcionário da limpeza - realizar a limpeza diária dos quartos de acordo com protocolo de biossegurança estabelecido; recolher pela manhã os resíduos infectantes devidamente acondicionados; recolher pela manhã as roupas sujas devidamente acondicionadas; VIII o serviço social - interagir com equipe multidisciplinar e manter familiares informados por telefone.
Observar os cuidados recomendados nos apêndices B, C e D.
Fluxo da Admissão Hospitalar
A admissão hospitalar deve ser feita na seguinte ordem: a Central de Regulação do Estado ou o SAMU comunica o encaminhamento do paciente ao Hospital de Referência; o Hospital de Referência se prepara para receber o paciente; o paciente, portando máscara cirúrgica, será levado diretamente para seu quarto privativo por trajeto o mais curto possível, evitando contato com outras pessoas. Os procedimentos administrativos de internação no SAME devem, idealmente, ser feitos: por familiar ou responsável não-contactante do caso ou pelo profissional de nível superior (médico ou enfermeiro) que fizer a admissão do paciente em seu quarto privativo.
Precauções a Serem Adotadas nos Hospitais
As seguintes normas deverão ser adotadas: recomendações para o quarto de isolamento - manter as portas fechadas, com filtro HEPA e pressão negativa, quando possível; precauções padrão e contra transmissão do vírus influenza por aerossóis, gotículas e contato; instituir restrição de visitas, principalmente no período de transmissibilidade da doença (um dia antes até sete e 14 dias após o início dos sintomas, para pessoas com mais de 12 e até 12 anos de idade, respectivamente); evitar o transporte do paciente e, se necessário, sair do quarto, portar máscara cirúrgica; instituir medidas de biossegurança para profissionais de saúde como a paramentação com EPI adequado ao profissional de saúde que vai prestar atendimento ou permanecer a 1 metro ou menos?? de distância do paciente: máscara N95 com teste de adaptação (ou máscara cirúrgica, se a N95 não estiver disponível), luvas, avental, gorro*, propés* e óculos* (*: procedimentos com produção de aerossóis e risco de respingo de secreção, como micronebulização, manobras de fisioterapia respiratória, coleta de secreção respiratória ou ressuscitação cardiorrespiratória); higienizar as mãos antes e após contato com pacientes, conforme Apêndice C; imunizar contra influenza todo profissional de saúde envolvido no cuidado de casos suspeitos ou confirmados de influenza A (H1N1), para evitar dúvida diagnóstica de influenza sazonal.
As etapas para lavagem das mãos e para utilização de álcool 70% estão descritas no Apêndice C.
O uso de EPI, de acordo com ação domiciliar ou hospitalar, está descrito no Apêndice C.
CONDIÇÕES QUE ELEVAM O RISCO DE COMPLICAÇÕES POR INFLUENZA
O aumento das complicações em caso de influenza está associado a: gestação, idade (criança com menos de cinco anos e adulto com mais de 60 anos de idade); pneumopatia crônica (fibrose cística, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma brônquica); doença cardiovascular crônica, exceto hipertensão arterial sistêmica; hemoglobinopatias; insuficiência renal crônica; neoplasia; diabetes mellitus; imunodeficiência (síndrome de imunodeficiência adquirida, uso de corticosteroides ou de imunossupressor); uso prolongado de ácido acetilsalicílico; distúrbios neuromusculares ou cognitivos que dificultam a higiene brônquica; pessoas institucionalizadas. Pequeno percentual global de pacientes adultos jovens, sem comorbidades, está evoluindo com pneumonia viral e insuficiência respiratória aguda, sem que outros fatores de risco ainda estejam identificados. Metade dos pacientes internados por complicações não apresenta as condições de risco para complicações conhecidas pela influenza sazonal.17 Estudos adicionais são necessários para definição de fatores de risco específicos na infecção com o vírus H1N1. Globalmente, a maior parte dos casos está evoluindo com quadro clínico leve, até este momento pandêmico.18,19
INTERNAÇÃO EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA (CTI)
A indicação da internação em CTI está associada ao desenvolvimento de: desconforto respiratório (fase inicial da insuficiência respiratória); sinais de insuficiência respiratória (hipoxemia ou taquidispneia); sinais de insuficiência circulatória (oligúria, hipotensão); alteração de estado mental ou outros sinais de complicações de comorbidades preexistentes. Manejo clínico e controle de infecção no paciente crítico em Apêndice G.
TRATAMENTO (ADT OU AH)
O tratamento sintomático é realizado pela administração de medicação sintomática (analgésica e antipirética como dipirona e paracetamol), devendo ser evitado o uso de ácido acetilsalicílico; e, quando necessário, de vaporização e micronebulização.
A terapia específica é constituída pela administração de Oseltamivir (Tamiflu®): droga de escolha, nas posologias especificadas no Tabela 1. Está indicada para todos os pacientes com mais de um ano de idade que preencham os critérios de suspeito ou confirmado, anteriormente descritos. Deve ser usada preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, priorizando, em caso de limitação de estoque disponível, para pacientes com sinais de gravidade e aos portadores de condições que aumentam o risco de complicação por influenza, descrito anteriormente.
As seguintes recomendações devem ser tomadas quanto à administração de oseltamivir: a sua dose deve ser ajustada diante de insuficiência renal (ver a seguir); não é necessário reajuste de dose na insuficiência hepática leve a moderada; a presença de sintomatologia gastrintestinal grave pode reduzir a sua absorção oral, entretanto, não existem evidências que indiquem, neste caso, a necessidade de aumento da sua dose ou do tempo de uso; devem ser administrados adicionalmente 75 mg da droga quando ocorre vômito até uma hora após a sua ingestão; a notificação de eventos adversos deve ser feita à ANVISA por meio do endereço eletrônico anvisa@saude.gov.br.
CONDUTA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gestantes
O oseltamivir é classificado como droga de categoria C para uso durante a gestação (sem estudos clínicos conduzidos nessa população). Não foi registrado evento grave entre gestantes tratadas com oseltamivir ou em seus recém-nascidos. A gestação não deve ser considerada contraindicação ao uso de oseltamivir, desde que as grávidas tenham risco aumentado de complicações por influenza.
Amamentação
Crianças não amamentadas têm risco aumentado de complicações respiratórias, internação e morte, por isto o aleitamento materno deve ser estimulado, de modo seguro, por todos os meios. Em caso de condição clínica da mãe ou do lactente que impeça a sucção ao peito, deve ser avaliada a possibilidade de ordenha do leite. O uso de oseltamivir pela mãe não contraindica o aleitamento. O risco de transmissão da infecção pelo leite é desconhecido. A mãe infectada por influenza A H1N1 não deve ser afastada de seu filho, mas deve ser orientada a limitar o risco de infecção da criança pela implementação das seguintes práticas: lavar frequentemente as suas mãos e as da criança com água e sabão; adotar os procedimentos de etiqueta da tosse (conter secreções ao tossir ou espirrar com lenço de papel e lavar as mãos a seguir); evitar que a criança manipule objetos ou utensílios potencialmente contaminados por secreções respiratórias.
Infectados pelo HIV
Devem seguir as mesmas recomendações da população geral, independentemente do uso de drogas para o HIV.
Portadores de insuficiência renal
Não é necessário reajuste de dose se a depuração de creatinina situa-se acima de 30 mL/min, entretanto, se está entre 10 e 30 mL/min, a dose recomendada deve ser reduzida de duas para uma vez ao dia, durante 5 dias. Não existem recomendações disponíveis para paciente com depuração de creatinina inferior a 10 mL/min ou submetido à diálise.
Critério de retirada do isolamento hospitalar ou da ADT: depende da faixa etária e do tempo de evolução da doença (Tabela 2).
LINKS RECOMENDADOS
Portal com informações sobre influenza do Ministério da Saúde http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization-WHO. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care. Geneve:WHO; 2007.
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5. Brasil. Ministério da Saúde. Influenza A (H1N1) - Protocolo de Procedimentos do Ministério da Saúde,Atualização: 06.05.2009 às 12 h. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.
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7. Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde. Informações para os profissionais de saúde sobre os cuidados com o paciente suspeito ou confirmado de influenza suína. Belo Horizonte: SMS-PBH; abril, 2009.
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10. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services. Interim Domestic Guidance on the Use of Respirators to Prevent Transmission of SARS. USA: Centers for Disease Control and Prevention; May 6, 2003.
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13. Brasil, Ministério da Saúde. Ficha de Investigação Influenza Humana por novo subtipo (Pandêmico). [Citado em 2009 jun. 30]. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Influenza.pdf
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APÊNDICE A DEFINIÇÕES E PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM O CASO
Definições
Caso suspeito
É a pessoa com elevação súbita de temperatura axilar > 37,5ºC, mesmo que não seja mensurado pelo serviço de saúde, com tosse ou dor de garganta, podendo ou não apresentar um dos demais: cefaleia, mialgia, artralgia, dispneia, presentes até sete dias após deixar países que relataram casos de influenza A H1N1 ou que tiveram contato próximo (ver adiante) nos últimos sete dias, de pessoa classificada como caso suspeito/confirmado de infecção por influenza A H1N1.
Caso confirmado
É a pessoa com infecção influenza A H1N1 confirmada pelo laboratório de referência, por reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real, ou caso suspeito em que a amostra clínica foi impossível de coletar ou inviável para diagnóstico laboratorial e que seja contato próximo de caso confirmado laboratorialmente.
Caso descartado
É o caso suspeito sem confirmação laboratorial em amostra clínica da infecção influenza A H1N1 ou diagnosticado como influenza sazonal ou outra doença ou em que a coleta de amostra clínica para diagnóstico laboratorial foi impossível ou inviável e tenha sido contato próximo de caso laboratorialmente descartado.
É considerado contato próximo o indivíduo exposto ao cuidar, conviver na mesma casa ou ambiente de trabalho ou sala de aula, encostar diretamente em secreções respiratórias ou viajar no mesmo carro, ônibus ou cabine de embarcação e, em caso de viagem aérea, ter estado na mesma fileira ou nas fileiras laterais ou até duas fileiras anteriores ou posteriores ao caso suspeito/confirmado; durante período de transmissibilidade, isto é, um dia antes até sete (adultos) a 14 dias (crianças) após o início de sintomas de caso suspeito ou confirmado.
Procedimentos
Para todas as pessoas que se enquadram nas definições anteriores
Deve ser feita a avaliação médica e a confirmação de antecedentes de viagens internacionais com o uso de EPI.
Caso suspeito
Realizar a coleta de amostras para investigação. Colocar o paciente em isolamento respiratório, seja no domicílio ou internado. Ver critério para internação na Tabela 3.
A SES-MG deverá notificar o Ministério da Saúde por intermédio do endereço: notifica@saude.gov.br ou pelo site www.saude.gov.br/svs após o atendimento na unidade de referência e a classificação como caso suspeito.
APÊNDICE B COLETA DE ESPÉCIME RESPIRATÓRIO PARA DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA INFLUENZA
Os espécimes preferenciais para o diagnóstico laboratorial são as secreções nasofaríngeas (SNF) obtidas pela aspirado de nasofaringe ou por swab combinado (nasal-oral). Essas amostras devem ser coletadas até o quinto dia (preferencialmente até o terceiro dia) do início das queixas. O profissional que coletar a amostra deverá observar as normas de biossegurança do Apêndice C.
Na assistência domiciliar terapêutica
O swab combinado requer os seguintes materiais: 3 zaragatoas (15 cm) de rayon descartáveis, estéreis, com haste plástica; 1 tubo cônico descartável contendo meio de transporte viral; suporte para o tubo; caixa de isopor; 3 gelox; esparadrapo ou fita adesiva para identificação do frasco coletor e lacre da caixa de isopor; tesoura; abaixador de língua (se necessário).
O procedimento consiste em: higienização das mãos; paramentação com EPI na seguinte ordem - avental de manga comprida descartável, propés, máscara N95, óculos de proteção, gorro, luvas; introduzir a primeira zaragatoa na orofaringe, se necessário, ajudada por um abaixador de língua, friccionando-a na mucosa da faringe e nas tonsilas, evitando tocar a língua e, a seguir colocá-la no tubo com o meio de transporte; inserir a segunda zaragatoa na fossa nasal até a região posterior do meato nasal, realizar movimentos circulares para coletar as células da mucosa nasal e, a seguir, colocá-la no tubo com o meio de transporte; repetir o procedimento na outra fossa nasal com a terceira zaragatoa e após a coleta da secreção colocá-la no tubo com o meio de transporte. Cortar o excesso da haste plástica da zaragatoa com a tesoura para fechar o tubo. Evitar cortar com outros materiais cortantes, como lâminas de bisturi, para evitar produção de partículas que possam cair dentro do tubo. Identificar o tubo com os dados do paciente (nome completo, data e espécime da amostra de swab combinado). Acondicionar o frasco coletor na caixa de isopor. Lacrar a caixa com fita adesiva. Retirar os EPIs na seguinte ordem: propés, luvas, higienizar as mãos, retirar o capote e dobrálo manuseando apenas a sua parte interna, óculos, gorro e, após a saída do quarto do paciente, retirar a máscara N95. Proceder novamente à higienização das mãos. Encaminhar o material imediatamente ao laboratório com a ficha de notificação preenchida. O material deverá ficar armazenado no laboratório entre 2 e 8ºC até o recolhimento pelo carro da FUNED. Nunca deve ser congelado.
Na assistência hospitalar
A realização do aspirado nasofaríngeo requer os seguintes materiais: vácuo de parede, 1 látex para oxigênio, kit de aspiração (coletor plástico descartável com sonda), 1 tubo cônico descartável contendo meio de transporte viral, suporte para o tubo, caixa de isopor, 3 gelox, esparadrapo ou fita adesiva para identificação do frasco coletor e lacre da caixa de isopor.
O procedimento requer a higienização das mãos, a paramentação com o EPI na seguinte ordem de colocação: avental de manga comprida descartável, propés, máscara N95, óculos de proteção, gorro, luvas, abertura do envelope que contêm o kit de aspiração e conexão do final do tubo com diâmetro menor a uma sonda estéril. Conectar o outro extremo de diâmetro maior ao látex. Conectá-los no vácuo. Abrir o vácuo e inserir a sonda pela fossa nasal do paciente. Retirar a sonda, girando suavemente. Repetir o procedimento na outra fossa nasal. Aspirar todo o conteúdo (cerca de 3 mL de meio) da solução tampão contida no tubo, para dentro do coletor, através da sonda para retirar toda a secreção. Retirar a tampa com a sonda, desprezando-a em lixeira de resíduo infectante. Fechar o frasco coletor utilizando a tampa plástica que se encontra parte inferior do mesmo e identificá-lo com os dados do paciente (nome completo, data e espécime da amostra = aspirado nasofaríngeo). Acondicionar o frasco coletor na caixa de isopor. Lacrar a caixa com fita adesiva. Retirar o EPI na seguinte ordem: propés, luvas, higienização das mãos, capote (dobrá-lo manuseando apenas a parte interna), óculos e gorro. Após a saída do quarto do paciente retirar a máscara N95. Higienização das mãos novamente. Encaminhar o material imediatamente ao laboratório com a ficha de notificação preenchida. O material deverá ficar armazenado no laboratório entre 2- 8ºC até o recolhimento pelo carro da FUNED. Nunca deve ser congelado.
APÊNDICE C ORIENTAÇÕES SOBRE BIOSSEGURANÇA E USO DE EPI
Etapas para lavagem das mãos
A higienização das mãos deve durar entre 40 e 60 segundos e segue a seguinte ordem: retirada de acessórios (anéis, pulseiras, relógio), para evitar que estes objetos permitam acumular microrganismos não removidos com a lavagem das mãos. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia; aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante); ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si; esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos, e vice-versa; entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais; esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento de vaivém, e vice-versa; esfregar o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando movimento circular, e vice-versa; friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita, fechada em concha, fazendo movimento circular, e vice-versa; esfregar o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando movimento circular, e vice-versa; enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira; secar as mãos com papel toalha descartável, iniciar pelas mãos e seguir pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilize papel toalha.
As etapas para utilização do álcool 70%, glicerinado 2-4% são as seguintes: a duração do procedimento deve ser de 20 a 30 segundos. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de álcool para cobrir todas as superfícies das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante); friccionar as palmas das mãos entre si; friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos, e vice-versa; friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados; friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos e vice-versa; friccionar o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda, utilizando movimento circular, e vice-versa; friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão direita, fazendo movimento circular, e vice-versa; friccionar os punhos com movimentos circulares; friccionar até secar. Não utilizar papel toalha.
Quem deve utilizar EPI
Na Assistência Domiciliar Terapêutica
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente ou permaneçam a 1 metro ou menos do paciente (médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem). O cuidador no domicílio deve usar máscara cirúrgica ou N95, os demais itens não estão recomendados.
Na Assistência Hospitalar
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente (médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de radiologia e de transporte); toda a equipe de suporte que entra no quarto do paciente, incluindo pessoal de limpeza; todos os profissionais de laboratório, durante a manipulação de amostra de paciente com influenza suspeita ou confirmada; todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME) durante manipulação de artigos provenientes de paciente com influenza suspeita ou confirmada; os familiares e visitantes, em caso excepcional de necessidade de contato com o paciente. Os EPIs indicados para a equipe que entra no quarto isolado e/ou presta assistência são: máscara N95, capote, gorro e luvas de procedimento.
EPI para procedimentos com produção de aerossóis e risco de respingo de secreção (intubação, aspiração nasofaríngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia respiratória, broncoscopia, autópsia envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime respiratório para diagnóstico etiológico da influenza): é constituído por máscara N95, gorro, capote, luva, propés e óculos de proteção.
A colocação do EPI deve seguir a seguinte ordem, após higienização das mãos: capote, propés, máscara N95, gorro, óculos e luvas de procedimento.
O capote de mangas compridas deve ser utilizado na assistência a pacientes suspeitos de influenza A H1N1. A remoção do capote deve ser feita tão logo quanto possível e, a seguir, deve-se proceder à higienização das mãos para evitar transferência de microrganismos para outros pacientes.
De acordo com o estado atual do conhecimento sobre essa nova variante do vírus influenza, a transmissão parece ocorrer principalmente por gotículas e contato com fômites, de modo similar à influenza sazonal. A transmissão respiratória pode acontecer durante a realização de procedimentos com produção de aerossol. Entretanto, a escassez dos dados sobre a transmissibilidade e potencial patogênico da variante suína do vírus influenza A H1N1 justifica a indicação do uso de máscara de proteção respiratória (N95 ou similar) para o profissional de saúde durante a assistência, mas sua indicação é considerada inconteste apenas para procedimentos com produção de aerossol, nas outras situações é muito provável que a máscara cirúrgica seja suficiente.
Os procedimentos com geração de aerossol devem ser realizados apenas em áreas restritas, sem a presença de outros pacientes. Nessas situações, pelo risco de respingo de secreção, deve também usar óculos próprios para a proteção dos olhos e propés para cobrir os sapatos. O teste de adaptação da máscara N95 é feito após o ajuste facial, por intermédio do seguinte procedimento: recubra a parte anterior do respirador com as mãos, exale fortemente fazendo pressão positiva dentro do respirador e reajuste caso haja escape de ar. A seguir, faça uma inalação profunda, certificandose de não haver entrada de ar; caso contrário, reajuste o respirador.
As luvas devem ser utilizadas na assistência a todo paciente com suspeita de influenza A H1N1. O seu uso é para evitar o contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e mucosas e reduzir o risco de transmissão do vírus de pacientes infectados para o profissional ou para outro paciente, por meio das mãos do profissional. O procedimento de colocação das luvas requer: calçá-las antes de tocar no paciente; trocá-las entre procedimentos em um mesmo paciente após contato com material que possa conter grande concentração de microrganismos; retirá-las imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e superfícies não contaminados e antes de se encaminhar para assistência a outro paciente. As luvas não devem ser reprocessadas para reutilização. A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando as luvas são utilizadas. Proceder à higienização das mãos imediatamente após a retirada das luvas, para evitar a transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes.
Sequência para retirada do EPI
A atenção deve ser constante para evitar o risco de contaminação. Deve ser feita na seguinte ordem: propés; luvas; higienização das mãos; capote; óculos e gorro; máscara N95; higienização das mãos.
O EPI deve ser retirado antes de sair do quarto do paciente, exceto a máscara N95, que deve ser retirada assim que sair do quarto. A máscara N95 deverá ser desprezada sempre que se constatar respingo de secreção, estiver danificada ou após procedimento com produção de aerossol. Para ser reutilizada, deve ser acondicionada conforme orientação do fabricante e estar estrutural e funcionalmente intacta no teste de adaptação facial, no momento da nova utilização.
APÊNDICE D ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O DOMICÍLIO E HOSPITAL
Cuidados na atenção domicilar terapêutica
Quarto privativo
O paciente deve ser mantido restrito em quarto com portas fechadas, de preferência com banheiro exclusivo.
Áreas de uso comum e circulação do paciente
O paciente não deve sair de casa no período de transmissibilidade, que vai até sete dias para adultos ou 14 dias para crianças, após o início dos sintomas.
A circulação fora do quarto requer o uso de máscara cirúrgica para cobrir a boca e o nariz.
Deve ser limitado o número de pessoas da casa a terem contato com o doente.
As áreas de uso comum devem ser mantidas bem ventiladas.
Cuidador e visitas
O cuidador deve ser adulto, não-gestante. Não devem ser permitidas visitas.
Lavagem das mãos
Os moradores da casa devem lavar constantemente as mãos com água e sabão ou friccionar álcool gel, especialmente após contato com o paciente ou utensílios usados por ele (objetos do quarto e banheiro).
As toalhas de mão devem ser de papel toalha para enxugar as mãos após a lavagem ou destinar uma toalha de tecido exclusiva a cada membro da família: uma de cada cor.
Material descartável do paciente (lenço de papel, papel toalha, resto alimentar)
Algumas medidas devem ser seguidas com rigor: manter uma lixeira dentro do quarto e outra no banheiro, com tampa, revestida por saco plástico resistente, para receber todos os resíduos produzidos pelo paciente (restos alimentares, lenços, máscaras) e os materiais usados pelo cuidador (luvas, máscaras) até a definição da destinação do lixo de acordo com o resultado do exame específico. O lixo poderá ter a destinação comum se o diagnóstico de influenza for descartado, entretanto, se for confirmado, o lixo deverá ser recolhido por carro especializado em transporte de material infectante até o abrigo final da unidadebase do atendimento, para ser incinerado. O cuidador deverá manusear os sacos de lixo com luvas e lavar as mãos com água e sabão após o procedimento.
Limpeza
Os procedimentos de limpeza devem seguir a seguinte ordem: a limpeza de sujidades visíveis (especialmente material orgânico) deve ser feita com água e sabão, seguida por desinfetante doméstico (álcool 70% ou solução à base de cloro). As superfícies no banheiro, mobília do quarto e brinquedos e outros objetos devem ser limpos com uma flanela embebida em desinfetante doméstico (álcool 70% ou solução à base de cloro). As mãos devem ser lavadas com água e sabão após a realização desses procedimentos.
Os utensílios de cozinha (copos, talheres e pratos) utilizados pelo paciente não precisam ser lavados separadamente; não devem ser usados por outras pessoas antes de lavados com água e sabão e preferencialmente com luvas de borracha.
A roupa de cama e as toalhas usadas pelos pacientes devem ser lavadas com água e sabão e secas ao sol, preferencialmente em máquina automática. Se o processo for manual, utilizar luvas de borracha. O cuidador deve lavar as mãos com água e sabão após a realização desses procedimentos (Tabela 4).
Cuidado na assistência hospitalar
Limpeza e desinfecção
Os cuidados deverão ser rigorosos com as seguintes medidas: sempre trabalhar com luvas grossas de borracha, bota e uniforme e, antes de entrar no quarto isolado, colocar EPI completo (capote, gorro, máscara N95 e luvas de procedimento); não abrir ou fechar portas com mãos já equipadas com luvas de borracha; os quartos de isolamento devem ser higienizados diariamente e sempre que houver sujidade visível ou contaminação grosseira; os isolamentos são considerados áreas críticas e, por isso, deve-se utilizar água e um saneante na limpeza do chão, além de serem as últimas áreas a serem limpas no seu setor. Os panos de limpeza deverão ser exclusivos para a área de isolamento, além de serem diferenciados para limpeza de banheiros, mobiliários, chão e lavabos. Os panos, após a limpeza de cada quarto, deverão ser transportados dentro de saco plástico até o Depósito de Material de Limpeza (DML). A limpeza desses materiais deverá ser feita com água, detergente neutro e hipoclorito de sódio a 1%. Evitar a proliferação de microrganismos, deixando os panos de limpeza de molho nos balde com água. Os equipamentos de informática deverão ser limpos com pano umedecido, pelo menos uma vez por semana. Os profissionais só utilizarão luvas de procedimento para limpeza de bebedouros e lavagem interna das geladeiras.
A lista de saneantes usados na higienização hospitalar deverá conter detergente neutro, indicado na limpeza geral para a remoção de sujidade, na ausência de contaminação grosseira com matéria orgânica; hipoclorito de sódio a 1%, indicado na desinfecção localizada de superfícies não-metálicas, contaminadas grosseiramente com matéria orgânica, após a remoção mecânica das mesmas; álcool 70%, indicado na desinfecção de superfícies contaminadas do ambiente hospitalar, desde que não haja sujidade aparente ou contaminação com matéria orgânica, devendo ser aplicado diretamente por fricção e evaporação espontânea; quaternário de amônio 0,03 a 0,05%, para a desinfecção de superfícies contaminadas das áreas críticas, devendo ser aplicado sobre a área a ser desinfetada (preferencialmente por borrifação) e, após tempo mínimo de 15 minutos para sua ação, removido com pano limpo.
As superfícies de frequente contato com as mãos (maçanetas, interruptores, equipamentos de monitorização do paciente, bombas de infusão) devem sofrer desinfecção com álcool 70% no mínimo a cada 12 horas.
Os corredores na área da unidade de isolamento deverão ser limpos por funcionário paramentado, além de seu uniforme de trabalho, com máscara cirúrgica. Deverão ser preparados dois baldes: um vermelho com solução de detergente neutro; e, outro azul com água limpa. Dividir o corredor ao meio com as placas indicativas de piso molhado; a seguir calçar as luvas de borracha azul e realizar a limpeza úmida, cobrindo a distância de, aproximadamente, 10 metros de cada vez e toda a extensão demarcada entre a parede e as placas; limpar o piso, aplicando pequenos volumes de solução detergente com movimentos retos e firmes e a seguir enxaguar com água limpa, trocando a água do balde sempre que necessário. Repetir o procedimento, ao terminar o trecho, na outra metade do corredor.
Quartos de isolamento (área crítica)
Proceder da seguinte forma: o funcionário deve se paramentar com o seguinte EPI - capote, gorro, máscara N95 e luvas de procedimento. Na limpeza diária, cumprimentar o(s) paciente(s) ao entrar no quarto e avisá-lo(s) de que será realizado o procedimento; calçar as luvas de borracha azul sobre a luva de procedimento; utilizar o balde azul para água limpa e o balde vermelho para a solução de hipoclorito de sódio a 1%; utilizar solução desinfetante (amônio quaternário ou álcool 70%, dependendo da superfície), iniciar a higienização sempre pelas mesas, criado, sofá de acompanhantes, cadeiras e demais mobiliários, nessa ordem; limpar o batente das janelas; limpar paredes, tetos e portas somente se identificada alguma sujidade; limpar a superfície externa dos dispensadores de álcool-gel e de papel toalha; retirar a luva de borracha azul e acondicioná-la em saco plástico, colocar no carrinho de limpeza, que estará junto à porta, do lado de fora; colocar a luva de borracha amarela para realizar limpeza úmida diária do piso com solução desinfetante (hipoclorito de sódio 1%); proceder à limpeza do piso, aplicando pequenos volumes de solução desinfetante no chão, realizar movimentos retos e firmes e, a seguir, realizar o enxágue com água limpa, trocando a água do balde sempre que necessário; em locais onde houver contaminação grosseira com grande quantidade de matéria orgânica (poças de sangue, pus, fezes, urina e secreções em geral), primeiro remover o conteúdo com o auxílio de um pano não-reaproveitável ou papel absorvente e aplicar solução de hipoclorito de sódio a 1%, por 10 minutos, para promover a descontaminação. Em seguida, realizar a limpeza com água e detergente neutro e secar as superfícies; recolher os sacos de lixo, fechando-os antes de retirá-los das lixeiras (só do quarto); deixar junto à porta do quarto, do lado externo; após a conclusão da limpeza do quarto, iniciar a higienização do banheiro.
Banheiros
Proceder da seguinte forma: utilizar a luva de borracha amarela, lavar primeiramente a pia e o espelho e depois a área do chuveiro (azulejos, box); por último, higienizar o vaso sanitário: lavar as superfícies externas, tampas e descarga utilizando uma vassoura diferente da que se utiliza para lavar o seu interior (utilizar vassoura exclusiva para essa finalidade), enxaguar com água corrente e secá-lo; desprezar toda a água suja dentro do vaso e dar descarga com a mão envolta no pano de secagem do sanitário; terminar a limpeza lavando o piso do banheiro; recolher o lixo do banheiro, fechando o saco plástico antes de retirá-lo da lixeira; deixar junto à porta do quarto, do lado externo; recolher os panos utilizados na limpeza em saco plástico; retirar a luva de borracha amarela e acondicioná-la em saco plástico, colocar no carrinho de limpeza, que estará junto à porta, do lado de fora; retirar a luva de procedimento e higienizar as mãos com álcool gel; retirar o capote e o gorro; sair do quarto e retirar a máscara N95 e higienizar novamente as mãos com álcool-gel; dirigir-se com o carrinho para o DML; utilizar avental impermeável, óculos, gorro, máscara N95 e luvas de borracha, realizar a lavagem dos panos sujos e das luvas com água, detergente e, a seguir, hipoclorito de sódio a 1%.
Dispensadores de álcool-gel e sabonete
Proceder da seguinte forma: realizar, diariamente, desinfecção das superfícies externas com álcool 70%; toda vez que for necessária a abertura dos dispensadores para troca do refil de álcool gel ou reposição de sabonete do reservatório, promover a limpeza da parte interna e externa dos dispensadores com solução de detergente neutro, seguida de enxágue com pano umedecido em água. O refil vazio de álcool gel deve ser imediatamente substituído por um novo. O reservatório de sabonete vazio deve ser removido para lavagem com água corrente e sabão. Após secálo com pano limpo, ele deve ser envasado com sabonete líquido e reposicionado no dispensador - e nunca completar o reservatório interno do dispensador com sabonete sem limpeza prévia do mesmo.
Dispensadores de papel toalha
Proceder da seguinte forma: realizar, diariamente, desinfecção das superfícies externas com álcool 70%. Na reposição de toalhas, realizar a limpeza com solução de detergente neutro da parte interna dos dispensadores de papel toalha.
Leitos e macas
Proceder da seguinte forma: na limpeza terminal, realizar a desinfecção do colchão e das partes metálicas dos leitos e macas, aplicando quaternário de amônio diretamente nas superfícies, com auxílio de borrifador, e aguardar o tempo de ação do mesmo (mínimo de 10 minutos) antes da remoção; enxaguar e secar as superfícies. As rodas das macas/leitos também devem ser limpas.
Bebedouros
Proceder da seguinte forma: realizar, diariamente, a limpeza das superfícies externas com solução de detergente neutro. Utilizar luvas de procedimento e uma esponja exclusiva para a limpeza dos bebedouros. Secar as laterais com pano limpo.
Parede, teto e janela
Proceder da seguinte forma: promover a limpeza dessas superfícies durante higienização terminal ou em qualquer momento que apresentar sujidade visível. Empregar movimentos de cima para baixo para limpeza de paredes. Utilizar água e solução de detergente neutro. O uso de desinfetantes é desnecessário em pisos, paredes e tetos, exceto se presente matéria orgânica.
Superfícies de contato frequente com as mãos (maçanetas, interruptores, manivela de cama e outros)
Proceder da seguinte forma: em caso de ausência de sujidade, devem ser submetidos à fricção de álcool 70% (por três vezes, secando naturalmente) a cada 12 horas, pelo menos.
Cuidados com utensílios de limpeza
Proceder da seguinte forma:
Limpeza e desinfecção de material médico
Proceder da seguinte forma: o material que passar por procedimento de limpeza e desinfecção deve ser encaminhado ao expurgo. O técnico de enfermagem responsável pelo procedimento precisa estar adequadamente paramentado com o EPI (avental impermeável, gorro, óculos de proteção, luvas de procedimento, máscara N95). Os materiais deverão ser lavados com água e sabão e, após secagem, sofrer desinfecção com álcool 70%, da seguinte maneira: fricção de sua superfície durante 30 segundos; esperar secar e repetir o procedimento por mais duas vezes. Os produtos para saúde e superfícies que podem ser submetidos à desinfecção com álcool 70% são: ampolas e vidros; estetoscópios; otoscópios (cabos e lâminas sem lâmpadas); superfícies externas de equipamentos metálicos; partes metálicas de incubadoras; macas, camas, colchões e mesas de exames; pratos de balança; equipamentos metálicos de cozinha, lactário, bebedouros e áreas de alimentação e bancadas. É contraindicado o uso em acrílico, borrachas, tubos plásticos e cimento das lentes de equipamento. A desinfecção para superfícies acrílicas e emborrachadas deve ser efetuada com a imersão em hipoclorito de sódio na concentração de 10.000 ppm ou 1% de cloro ativo. Para desinfecção de utensílios de unidade de nutrição e dietética e lactários, são recomendados 200 ppm ou 0,02% de cloro ativo por 60 minutos. O uso deste saneante é limitado pela presença de matéria orgânica, capacidade corrosiva e por ser descolorante. Ele não deve ser usado em metais, pois possui ação corrosiva. As soluções devem ser estocadas em recipientes fechados e protegidos da luz (frascos opacos) e em locais bem ventilados. Depois de diluído, permanece estável por 24 horas.
Reprocessamento da roupa suja
Proceder da seguinte forma: as roupas do paciente deverão ser desprezadas no hamper revestido internamente com saco plástico AZUL, no interior do quarto de isolamento. O hamper, ao atingir dois terços de sua capacidade, deverá ser fechado e identificado com o nome da unidade e a data da coleta pelo técnico de enfermagem. O técnico de enfermagem deverá entregar o saco plástico com as roupas sujas fechado, no horário da coleta programada (pela manhã, após a troca da roupa de cama), para o funcionário da limpeza responsável pela coleta. Esse funcionário, que não entrará no quarto isolado, estará equipado com uniforme, luva, capote, gorro e máscara cirúrgica ao transitar pelo corredor da ala e ao realizar o transporte da roupa. O transporte da roupa suja da ala de isolamento deve ser realizado por carrinho exclusivo do setor ou, na impossibilidade desse recurso, após o transporte das roupas dos outros setores. As roupas serão transportadas em carrinho fechado e armazenadas no abrigo final, nas dependências externas, até a coleta pela empresa responsável pelo reprocessamento das roupas. Ao término do transporte da roupa suja ao abrigo final, o funcionário da limpeza deverá realizar a desinfecção do carrinho com hipoclorito (1% de cloro ativo, 10:000 ppm), permanecendo durante 10 minutos e, posteriormente, realizar a remoção com pano molhado. A seguir, o funcionário retirará o EPI e realizará a higienização das mãos (lavagem com água e sabão ou fricção com álcool gel).
Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja na lavanderia terceirizada devem utilizar EPI adequado, a fim de se protegerem do contato com a roupa suja, ou seja, avental impermeável, luvas de cano longo de borracha, gorro, botas de borracha, máscaras e óculos de proteção. O funcionário responsável pela recepção da roupa suja deve ser exclusivo dessa área e, ao término do trabalho, não deverá sair do local sem tomar banho de chuveiro e trocar de roupa. Não se deve realizar a manipulação, separação ou classificação de roupas sujas provenientes de unidades com casos suspeitos ou confirmados de influenza. A roupa deverá ser colocada diretamente na lavadoura. A frequente lavagem de mãos pelo pessoal que manuseia roupa suja também é essencial para a prevenção das infecções. A vestimenta/uniforme utilizada pelo trabalhador da área suja será higienizada na própria lavanderia. Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local será lavado e desinfetado com hipoclorito (1% de cloro ativo, 10:000 ppm), permanecendo durante 10 minutos e sendo posteriormente removido com pano molhado. Não é preciso adotar um ciclo de lavagem especial para as roupas, podendo ser seguido o mesmo processo estabelecido para as roupas em geral.
O ciclo de lavagem a ser empregado, para as roupas em geral, depende do grau de sujidade, do tipo de tecido da roupa, assim como dos tipos de equipamentos da lavanderia e dos saneantes utilizados.
Fluxo de descarte de resíduos
Os materiais descartáveis serão acondicionados em sacos previamente identificados, que serão substituídos quando atingirem dois terços de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas. Os sacos estarão contidos em recipientes de material lavável, resistente à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e resistentes ao tombamento. Os resíduos líquidos serão acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante. Os funcionários da limpeza deverão sempre usar EPI adequado e adotar medidas de precaução e isolamentos. O lixo infectante será transportado até o abrigo final pelo funcionário da limpeza devidamente paramentado com o EPI (botas de borracha, luvas, máscara cirúrgica, capote e gorro). O carrinho usado para transporte até o abrigo final será exclusivo e fechado, garantindo a segurança do funcionário e do ambiente; será também de fácil higienização e feito de material que permita o uso de saneantes para sua limpeza e desinfecção. A limpeza do carrinho de transporte do lixo será feita com água e sabão, após seco, usando na desinfecção interna e externa solução de hipoclorito de sódio a 1%.
Procedimentos para coleta de sangue
O funcionário responsável pela coleta de sangue se paramentará com EPI: capote, gorro, máscara N95 e luvas de procedimento antes de entrar no quarto isolado. A entrada no quarto isolado será com o menor número de materiais necessários para a realização da coleta, constituído por: algodão embebido com álcool, frascos de coleta, garrote descartável e kit de punção. O carrinho do laboratório será mantido fora do quarto isolado. A coleta será feita com técnica asséptica habitual. Os frascos com sangue serão acondicionados em saco plástico transparente, que será entregue para o funcionário de apoio do lado de fora do quarto. Esse funcionário estará equipado com luva de procedimento. O técnico que realizou a coleta retirará o EPI na seguinte sequência: luva, higienização das mãos, gorro e capote, sai do quarto, máscara N95, nova higienização das mãos. O material coletado pode ser transportado junto com outras amostras no carrinho até o laboratório. O técnico do laboratório responsável pelo processamento da amostra estará equipado com luva de procedimento e fará a abertura do saco plástico transparente para retirar os frascos e friccionará a superfície externa dos tubos com algodão embebido com álcool 70%. A seguir, é retirada a luva de procedimento e feita a higienização das mãos. A amostra poderá ser processada de acordo com a rotina do laboratório.
Procedimentos para funcionários do SND
O profissional deve usar máscara cirúrgica ao transitar pelo corredor da Unidade de Isolamento. O carrinho do SND não deverá entrar nos quartos isolados, mas será mantido no corredor. O técnico ou o supervisor de enfermagem que estiver dentro do isolado e disponível para receber os alimentos no momento da sua entrega poderá fazê-lo e, neste caso, o profissional do SND apenas entregará os recipientes ao profissional dentro do isolado, portando apenas máscara cirúrgica. Serão programadas sete entradas do profissional do SND no isolado: 8h: café da manhã; 9,30 h: água, suco, frutas; 11,30 h: almoço; 14 h: lanche; 18 h: jantar; 22 h: ceia. Todos os utensílios como pratos, copos e talheres serão de material descartável e deverão ser jogados na lixeira dentro do quarto. O profissional responsável pela entrega dos alimentos deverá se paramentar com EPI antes de entrar no isolado: capote, gorro, máscara N95 e luvas de procedimento. Entrará no quarto isolado e depositará os recipientes com alimentos sobre a mesa de cabeceira sem se encostar em móveis ou em outros objetos. Esse funcionário, antes de sair do quarto, deverá retirar o EPI na seguinte sequência: luva, higienização das mãos friccionando com álcool-gel, gorro e capote, sairá do quarto e retirará a máscara N95, higienizando novamente as mãos.
Procedimentos para técnico de radiologia
Uma vez solicitados exames radiológicos pelo médico-assistente, o supervisor de enfermagem se comunicará com a secretaria da radiologia para programar a recepção do paciente em horário estabelecido. O paciente estará com máscara cirúrgica ao sair de seu quarto isolado e o técnico de enfermagem a acompanhá-lo estará paramentado com capote, gorro, máscara N95 e luva de procedimento. O menor número de pessoas será mantido no setor de radiologia. Não deverá haver pacientes na sala de recepção. O técnico de radiologia aguardará no setor paramentado com capote, gorro, máscara N95 e luva de procedimento para realizar o exame. A desinfecção das superfícies com álcool 70% será feita após a saída do paciente. O registro da realização do exame será feito no pedido de exame para evitar o deslocamento do prontuário junto com o paciente.
APÊNDICE E FICHA DE NOTIFICAÇÃO
A ficha de notificação da influenza humana por novo subtipo (pandêmico) será preenchida diante de todo caso confirmado ou suspeito com sintomatologia. Os contatos sem sintomas examinados não devem ser notificados, mas serão criteriosamente acompanhados.
Para o paciente internado, a ficha será preenchida SEMPRE em duas vias (original e carbonada). A cópia carbonada pode ser utilizada para envio de material para o laboratório de referência (FUNED). A cópia original deve ser guardada dentro do prontuário do paciente e será retirada pelos funcionários do NHE.
O NHE fará a busca ativa diária das notificações nos prontuários dos pacientes e comunicará IMEDIATAMENTE à Gerência Regional de Epidemiologia do município quando houver a internação de casos suspeitos ou confirmados da influenza A H1N1. O NHE encaminhará a cópia original da ficha de notificação, posteriormente, na semana epidemiológica correspondente.
APÊNDICE F MANEJO DOS PACIENTES PEDIÁTRICOS
Pouco é sabido sobre como a circulação do vírus influenza A-H1N1 afeta a população infantil. As pandemias anteriores por influenza mostraram que as crianças com menos de cinco anos de idade e aquelas com alguma morbidade de risco foram alvos importantes de complicações. Observou-se também que as crianças com menos de dois anos de idade apresentaram alto risco de complicações na vigência de infecção pelo vírus influenza A-H1N1.
Definições de caso
Serão usadas as mesmas definições para adultos, assim como os mesmos procedimentos recomendados de acordo com classificação do caso.
Quadro clínico
A doença causada pelo vírus influenza é clinicamente semelhante a outras doenças virais das vias aéreas, de difícil distinção com base apenas na sua sintomatologia. Nas crianças, as manifestações típicas de gripe tais como febre e tosse são menos frequentes, especialmente em lactentes. Podem ocorrer nas crianças maiores febre e letargia na ausência de tosse e outras manifestações respiratórias, além de morte, embora esta não seja comum nessa faixa etária. Muitas dessas mortes estão relacionadas às infecções secundárias por Staphylococccus aureus resistente.
Sinais de gravidade: o alerta é caracterizado pela presença de dispneia, taquipneia, apneia, cianose, desidratação, irritabilidade e alteração do nível de consciência.
Grupos de risco entre as crianças: são constituídas por desordens neurológicas e doenças crônicas. As situações de risco de evolução com gravidade associada à infecção pelo influenza A-H1N1 são constituídas pela idade inferior a 12 meses; imunossupressão; nefropatia crônica; cardiopatias; HIV/SIDA; diabetes mellitus; asma brônquica e outras pneumopatias crônicas; drepanocitose; função pulmonar alterada devido a condições neurológicas como paralisia cerebral, convulsão, doenças neuromusculares; desnutrição; desidratação por diarreia e vômitos prolongados; desordens metabólicas.
Indicações clínicas de internação hospitalar
Constituem indicações de internação hospitalar:
A dispneia pode também ser avaliada de acordo com o boletim de Silverman-Andersen, que quantifica o esforço respiratório. Nesse boletim:
Devido à impossibilidade do uso constante de máscara cirúrgica em crianças pequenas, ao alto risco de transmissão da doença e à potencial gravidade nessa faixa etária, a orientação é que TODAS AS CRIANÇAS COM MENOS DE 5 ANOS DE IDADE com diagnóstico suspeito, provável ou confirmado, sejam internadas para se submeterem às normas de isolamento adequadamente.
Indicação de internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
A internação em UTI está condicionada ao desenvolvimento de: dispneia (fase inicial da insuficiência respiratória), sinais de insuficiência respiratória (hipoxemia ou taquidispneia), sinais de insuficiência circulatória (oligúria, hipotensão), alteração de estado mental, com pontuação na escala de Glasgow abaixo de oito pontos o que requer procedimento de proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de secreções orofaringeanas (intubação orotraqueal).
Fluxo de internação de crianças no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG)
A internação de crianças no HC/UFMG (ou outro Hospital de Referência) deve seguir os seguintes passos:
Transporte e precauções hospitalares
Serão executadas as mesmas providências aplicadas aos pacientes adultos.
Tratamento
Sintomático
Pode ser usada a medicação sintomática analgésica e antipirética como dipirona e paracetamol. O ácido acetilsalicílico não deve ser usado em crianças em virtude da possibilidade de se associar ao desenvolvimento da síndrome de Reye.
Específico (oseltamivir)
As doses para essa faixa etária variam por peso, como especificação a seguir.
Crianças abaixo de um ano de idade: não há estudos sobre a segurança da droga em menores de um ano de idade, entretanto, considerando a maior morbimortalidade por influenza nessa faixa etária, elas devem se beneficiar do tratamento com oseltamivir (Tabela 7);
Efeitos adversos: são constituídos, principalmente, por náuseas e vômitos, que podem acometer 14% das crianças. Outros eventos são: exantema, alterações de comportamento, dor abdominal, epistaxe, alterações otológicas e conjuntivite. Os eventos adversos não relatados devem ser notificados diretamente à farmacovigilância da ANVISA ou por intermédio da rede Sentinela;
Recomendações: o oseltamivir deve ser ingerido com alimentos e a sua dose deve ser ajustada na insuficiência renal.
Critérios para alta do isolamento hospitalar
A alta do isolamento e a hospitalar devem seguir critérios para segurança das crianças (Tabela 8).
Observar os seguintes cuidados: o uso de ácido acetilsalicílico deve ser evitado em crianças com menos de 18 meses de idade. Para o tratamento antipirético podem ser usados: paracetamol, dipirona ou ibuprofeno.
Recomendações para a prevenção da transmissão em escolas, creches e outras instituições
A influenza tem altas taxas de ataque, disseminando-se rapidamente na comunidade e em ambientes fechados, sendo as crianças pré-escolares e escolares os grupos que ampliam a transmissão na comunidade. As seguintes recomendações são necessárias diante de pandemia, para esse grupo e seus contatos:
Imunização
É disponível somente a vacina para a influenza sazonal que, em razão das mudanças antigênicas constantes dos vírus circulantes, requer mudanças anuais na sua composição.
Não estão disponíveis vacinas humanas eficazes contra os subtipos virais da influenza pandêmica.
Literatura recomendada
1. Update on School (K - 12) and Childcare Facilities: Interim CDC Guidance in Response to Human Infections with the Novel Influenza A (H1N1) Virus. May 6, 2009 5:30 PM ET.
2. Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Novel Influenza A (H1N1) Influenza Virus Infection in Infants and Young Children May 8, 2009 5:30 PM ET.
3. Influenza A (H1N1): Protocolo de Procedimentos do Ministério da Saúde,Atualização: 10.05.2009 às 12 h.
4. Plano Estadual de Enfrentamento da Ameaça da Influenza A (H1n1) (Gripe Suína): Secretaria do Estado da Saúde de Minas Gerais, maio, 2009.
APÊNDICE G MANEJO CLÍNICO E PRECAUÇÕES EM TERAPIA INTENSIVA DE PACIENTES ADULTOS
Isolamento e precauções
Existe na terapia intensiva o risco aumentado de exposição às secreções respiratórias do paciente e a possibilidade de eliminação de maior carga viral nas secreções nos casos graves.20
O paciente deve ser admitido em box isolado com antecâmara, identificado, que deve permanecer fechado durante a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossol.
Pacientes admitidos em cuidados intensivos devem ser manejados por intensivistas capacitados para adesão às normas de biossegurança e utilização de EPI, mantendo-se precauções respiratórias estendidas conforme descrito.
Medidas práticas para redução da exposição devem ser adotadas como antecipação da probabilidade de suporte ventilatório, preparo para realização de intubação com técnica de sedação e curarização, que deve ser realizada pelo membro mais experiente da equipe para reduzir riscos de eventos adversos à intubação e múltiplas tentativas. Deve-se reduzir ao mínimo necessário o número de profissionais presentes durante procedimentos de manipulação de vias aéreas. A utilização de ventilação não-invasiva não é recomendada pelo potencial gerador de aerossóis.21 Sistemas de aspiração fechados devem ser utilizados, sempre que possível. Sistemas de filtro respiratório de alta eficiência bacteriana/viral devem ser acoplados ao ventilador e trocados conforme orientação do fabricante.20 O circuito ventilatório não deve aberto, exceto se absolutamente necessário. Rotina de checagem das conexões e fixação do tubo orotraqueal deve ser feita de forma a evitar desconexões acidentais no sistema e extubações acidentais. Todas as recomendações de controle de infecção e cuidados com equipamentos e materiais médico-hospitalares descritas para as unidades de isolamento devem ser seguidas no ambiente de terapia intensiva. As medidas preconizadas para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica devem ser rigorosamente implementadas a partir do bundle de pneumonia: manutenção de cabeceira elevada a 30-45º, protocolos de sedação e desmame ventilatório com redução diária do nível de sedação e avaliação de critérios de extubação; profilaxia de lesão aguda de mucosa gastrintestinal com inibidores de receptores H2; profilaxia de trombose venosa profunda.22
Suporte ventilatório avançado
O tratamento da síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) associada à infecção pelo novo vírus influenza A H1N1 deve ser seguir os protocolos baseados em evidências para SARA secundária a sepse grave/choque séptico, utilizando as estratégias de ventilação protetora preconizadas. Parâmetros ventilatórios iniciais recomendados: modo ventilatório controlado por volume, volume corrente: 6 mL/kg peso ideal, PEEP inicial: 5-10 cmH20, frequência respiratória: 12-20, fluxo: 40-60 lpm. A pressão de platô (PP) deve ser mantida menor que 30 cm H2O e o gradiente PP-PEEP menor que 20 cmH20, idealmente em torno de 15 cmH2O. A FiO2 inicial é de 100% para reversão rápida de hipoxemia que pode ser ocasionada durante intubação e reduzida a menos de 60% nos primeiros 30 minutos. A combinação PEEP/FiO2 deve utilizar os mais baixos valores de PEEP necessários para manutenção da PaO2 = 60 mmH. 23-25
Pacientes admitidos sem sinais de insuficiência respiratória devem ser continuamente monitorados para sinais de lesão pulmonar aguda e esforço ventilatório. Recomenda-se oxigenoterapia para manter S02 > 90% ou 92-95% em gestantes.25
O uso de corticosteroides deve ser restrito a baixas doses (< 300 mg de hidrocortisona ou equivalente em 24 horas) em pacientes sépticos com vasopressores e suspeita de insuficiência suprarrenal.25
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico etiológico de pneumonia virótica deve seguir a rotina de coleta e encaminhamento de exames por ANF e técnica de PCR descritos anteriormente. A pneumonia bacteriana comunitária é uma causa comum de complicação de infecções pelo vírus influenza e ocorre mais comumente entre o 4-5º dia de evolução da doença.20
A coleta rápida de pelo menos duas amostras para hemoculturas deve ser realizada conforme protocolo 003/Fhemig - sepse grave e choque séptico26. Outros patógenos respiratórios que produzem quadro clínico similar ao de influenza devem ser investigados no diagnóstico diferencial: vírus sincicial respiratório, adenovírus, rhinovívus e parainfluenza; além de agentes bacterianos - Chlamydia pneumoniae, Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae e pneumococo. Influenza sazonal e pandemias anteriores estiveram associadas ao risco de infecções graves e fulminantes por Staphylococcus aureus.
Antivirais e antibióticos
Oseltamivir deve ser iniciado rapidamente, nas doses preconizadas. Em quadros de insuficiência respiratória, a coleta de hemoculturas e antibioticoterapia precoce de largo espectro, por via venosa, devem ser iniciadas na primeira hora da admissão na UTI.26 Infecções bacterianas associadas à ventilação mecânica devem ter antibioticoterapia orientada pelo perfil epidemiológico de resistência bacteriana local fornecido pela CCIH.
Monitoramento e complicações
Deve ser realizado monitoramento regular das funções renal e hepática e desenvolvimento de rabdomiólise (creatininofosfoquinase, aldolase).27 Pneumonia em ventilação mecânica deve utilizar como parâmetro o escore CPIS. O tempo de administração e vias de utilização de antibióticos devem seguir as orientações do Apêndice A do protocolo 003.26
A infecção por vírus influenza está associada à deterioração de condições clínicas subjacentes como insuficiência cardíaca, diabetes, insuficiência coronariana, asma e DPOC. Adicionalmente, complicações específicas de influenza sazonal em períodos interpandêmicos e de pandemias anteriores também podem ocorrer, conforme Tabela 10. No decorrer da pandemia atual, novas complicações e grupos de risco específicos poderão ser identificados, como sugere relato de casos graves em pacientes jovens com início tardio de antiviral.28
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