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Artigos de Revisão

Resultados perinatais de gestantes com Síndrome Hipertensiva da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena, Minas Gerais: estudo controlado

Perinatal results of pregnant women with Hypertensive Syndrome from Santa Casa de Misericórdia of Barbacena, Minas Gerais: controlled study

Marco Aurélio Bernardes de Carvalho¹; Victor Hugo Melo²; Juliana Barroso Zimmermmann³

1. Professor do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina de Barbacena, Fundação José Bonifácio (FUNJOB)
2. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
3. Professora do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina de Barbacena, Fundação José Bonifácio (FUNJOB)

Endereço para correspondência

Marco Aurélio Bernardes de Carvalho
Rua Maria Augusta de Assis 285 - Bairro Funcionários
Barbacena - MG
E-mail: aureliobernardes@uol.com.br

Instituição: Faculdade de Medicina da Barbacena. Fundação José Bonifacio (FUNJOB)

Resumo

OBJETIVO: descrever os resultados perinatais em gestantes hipertensas e normotensas atendidas na Santa Casa de Misericórdia de Barbacena (MG).
MÉTODOS: estudo transversal de 202 gestantes hipertensas e 398 normotensas, nas quais foram avaliadas as variáveis parto pré-termo, recém-nascido (RN) com baixo peso ao nascer, estado nutricional do recém-nascido, admissão em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), natimortalidade e mortalidade neonatal. As pacientes realizaram exames clínicos e laboratoriais para avaliar a gravidade e classificar o tipo de hipertensão arterial na gestação. Os recémnascidos foram avaliados e acompanhados, comparando-se as variáveis perinatais com o tipo de hipertensão, características sociodemográficas e gestacionais e outros eventos de interesse, como tabagismo e assistência pré-natal. A análise univariada foi feita no Epi Info versão 6.04 e a análise multivariada, com o uso da regressão logística, no MINITAB versão 11.2. Utilizou-se o valor de p<0,05 para os testes estatísticos.
RESULTADOS: quando comparadas às gestantes normotensas, as hipertensas apresentaram baixa escolaridade (OR=3,5), menos cobertura pré-natal (OR=0,3), mais alto risco de cesariana (OR=2,8), mais alto risco de parto pré-termo (OR=5,5), RN com baixo peso ao nascer (OR=6,0), admissão em Unidade de Tratamento Intensivo neonatal (OR=3,7), mortalidade neonatal (OR=9,1) e natimortalidade (OR=2,9). Essas diferenças entre os grupos foram significantes. A regressão logística confirmou que as gestantes hipertensas graves apresentaram risco significativamente aumentado para parto pré-termo (OR=7,5), RN com baixo peso ao nascer (OR=10,2), RN pequeno para a idade gestacional (OR=131,0), admissão em UTI neonatal (OR=6,6), mortalidade neonatal (OR=12,2) e natimortalidade (OR=21,5). Os piores resultados ocorreram nas formas mais graves de hipertensão.
CONCLUSÕES: as gestantes hipertensas, quando comparadas com as normotensas, apresentaram mais alto risco de resultados perinatais desfavoráveis.

Palavras-chave: Gravidez de Alto Risco; Hipertensão; Resultado da Gravidez; Natimorto; Recém-Nascido de Baixo Peso.

 

INTRODUÇÃO

Os distúrbios hipertensivos durante a gestação constituem a primeira causa direta de mortalidade materna no Brasil e a segunda causa nos Estados Unidos, associando-se a aproximadamente 15% das mortes. A doença hipertensiva acomete 6 a 8% das gestações, contribuindo para o aumento da ocorrência de partos pré-termo, de fetos natimortos, de mortalidade e morbidade neonatal. Gestantes com hipertensão arterial predispõem-se a desenvolver complicações graves, entre elas descolamento prematuro da placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, insuficiência hepática e insuficiência renal aguda.^1-2

O conceito de hipertensão na gravidez independe do tipo, pois se consideram apenas os níveis tensionais que devem ser iguais ou superiores a 140x90 mmHg. É a complicação mais comum da gravidez, algumas vezes chegando a 30% e variando de acordo com a população estudada, nível de desenvolvimento socioculturaleconômico, características geográficas, raça, paridade e o conceito de hipertensão; já as causas de muitos episódios de hipertensão na gravidez permanecem obscuras, especialmente quanto à pré-eclâmpsia.^2-4

No Brasil, verificou-se entre grávidas com síndrome hipertensiva incidência de 38,3% de pré-eclâmpsia, 43,8% de hipertensão arterial crônica e 17,7% de hipertensão arterial crônica com sobreposição de pré-eclâmpsia.⁵

Ao descreverem os fatores de risco e agravamento para síndromes hipertensivas, alguns autores relataram mais ocorrência de hipertensão arterial crônica em pacientes com idade avançada, obesas e de cor negra, sendo que a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é mais comum entre as jovens e primigestas.^6-8

As síndromes hipertensivas determinam altas taxas de cesariana, devido ao comprometimento materno e fetal que, na maior parte das vezes, só é evitado com a interrupção da gestação.⁴ Estudos comprovam que o procedimento conservador em gestantes hipertensas com pré-eclâmpsia grave associa-se ao aumento da morbidade e mortalidade materna e neonatal.⁸ No Brasil, a exemplo de outros países, as taxas de cesariana também são elevadas, variando de 55 a 85%, de acordo com o tipo e gravidade da hipertensão arterial. A pré-eclâmpsia é o tipo de hipertensão que determina o mais alto índice de cesariana, ou seja, aproximadamente 55%, seguida da hipertensão crônica (15%) e da hipertensão gestacional (9%).⁹

A literatura afirma não existir forma de hipertensão arterial completamente isenta de risco para a gestante e seu concepto. Demonstrou-se que as alterações causadas pela hipertensão durante a gravidez podem reduzir o fluxo útero-placentário, determinando hipóxia fetal, baixo peso, parto pré-termo e recém-nascidos PIG (pequenos para a idade gestacional).^10-12 Estudo realizado na Nova Zelândia encontrou taxas de 26% de parto pré-termo nas pacientes hipertensas; ademais, quando a pressão diastólica era maior ou igual a 110 mmHg, as taxas de parto pré-termo aumentaram para 62%.¹³

A justificativa para uma pesquisa sobre os resultados perinatais de gestantes portadoras de síndromes hipertensivas atendidas na Santa Casa de Misericórdia de Barbacena baseia-se em vários fatores: essa instituição atende 80% das ocorrências obstétricas da região; é um hospital-escola referência regional para atendimento secundário à gestante de alto risco, abrangendo população de aproximadamente 750.000 habitantes.

Diante do exposto, este estudo se propôs a realizar levantamento epidemiológico das grávidas hipertensas do município de Barbacena (MG) e região, visando a contribuir para a melhoria da qualidade assistencial para as gestantes de alto risco e seus recém-nascidos.

 

MÉTODOS

Foram avaliados, em estudo transversal, os resultados perinatais de 202 gestantes com nível pressórico igual ou superior a 140x90 mmHg, admitidas na Santa Casa de Misericórdia de Barbacena (MG) para assistência ao parto, comparando-os com os resultados de 398 normotensas atendidas para assistência ao parto no mesmo período.

O cálculo do tamanho amostral sugeriu incluir 185 gestantes hipertensas e 380 gestantes normotensas, com base na incidência de 10% de fetos de baixo peso na população geral de gestantes e de 23% entre as portadoras de síndromes hipertensivas. Na base do cálculo também se consideraram o erro α de 5% e o poder de amostragem de 90%.

Os critérios de inclusão foram: gestantes com pressão arterial elevada (valores maior ou igual a 140X90 mmHg), idade gestacional mínima de 26 semanas e ausência de qualquer co-morbidade que interferisse nos resultados perinatais. Todas as gestantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram: gestação múltipla, infecção urinária, doenças sistêmicas (lúpus e outras colagenoses), malformação congênita, por ser um fator de mau prognóstico perinatal, e discordância entre a idade gestacional e a avaliação do recém-nascido (método Capurro).¹⁴

A pressão arterial foi aferida no braço direito das pacientes, por aparelho de coluna de mercúrio, por um médico obstetra que conferiu a medida por três vezes, conforme protocolo da Maternidade. As gestantes posicionaram-se sempre assentadas, o manguito foi inflado até 20 mmHg acima do valor no qual o pulso radial desaparecera. Logo em seguida, utilizouse a ausculta para determinar a pressão sistólica, que corresponde ao primeiro som de Korotkoff, e a pressão diastólica, que corresponde ao quinto som.^15-18

As pacientes foram submetidas a exames complementares: hemograma, glicemia de jejum, dosagem sérica de creatinina, uréia, ácido úrico, contagem de plaquetas, enzimas hepáticas (desidrogenase lática e aspartato aminotransferase), proteinúria de 24 horas e urina rotina. Em seguida, foram classificadas segundo critérios aprovados no Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.²

As pacientes hipertensas foram classificadas em quatro categorias: hipertensão transitória, hipertensão crônica, hipertensão crônica superposta por préeclâmpsia, pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Para a variável classificação da hipertensão, foram codificadas três categorias, comparando-se a categoria padrão (ausência de hipertensão) com as outras duas (hipertensão leve e hipertensão grave).

As variáveis independentes (maternas) analisadas foram: cidade de origem, estado civil, grau de instrução, idade materna, número de consultas de pré-natal, número de gestações, número de partos e abortos prévios, tabagismo, renda familiar (salários mínimos), via de parto, história familiar de hipertensão, gravidez anterior com hipertensão e classificação e gravidade da hipertensão. As variáveis respostas (neonatais) foram: classificação do estado nutricional do recémnascido por PIG (pequeno para a idade gestacional); GIG (grande para a idade gestacional); AIG (adequado para a idade gestacional), admissão em UTI neonatal (dias de internação), parto pré-termo, morte neonatal, natimortalidade e baixo peso.

Na análise estatística, as seis variáveis respostas consideradas nesta pesquisa foram comparadas com as 14 variáveis independentes. Com exceção da variável classificação da hipertensão, todas as outras são dicotômicas, tendo sido utilizado o teste do qui-quadrado com correção de Yates para comparação de proporções. A ausência da característica foi considerada padrão nas comparações, sendo indicada na seção de resultados com o valor 1,0 na coluna com os valores de odds ratio (OR). Quando uma das freqüências esperadas foi < 5, utilizou-se o teste de Fisher. A análise univariada foi feita no software Epiinfo versão 6.04.

As variáveis respostas também foram comparadas entre si, porém sem o objetivo de inclusão das demais variáveis respostas na análise multivariada. Realizou-se análise multivariada com o uso da regressão logística pelo programa MINITAB versão 11.2. Inicialmente, todas as variáveis com valor de p < 0,25 foram incluídas na análise multivariada; em seguida, as variáveis com nível de significância mais baixo (valor de p mais alto) foram retiradas do modelo, uma a uma, até que restassem somente aquelas com significância estatística (p<0,05).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Barbacena, em 02.12.2004 (protocolo 006).

 

RESULTADOS

Foram selecionadas 231 gestantes com quadro de hipertensão arterial e 398 normotensas, que tiveram parto na Maternidade da Santa Casa de Misericórdia de Barbacena no período do estudo, para comparação dos resultados perinatais. Entre as gestantes hipertensas, 29 foram excluídas, por se enquadrarem em algum fator de exclusão ou devido à avaliação incompleta do tipo de hipertensão, restando 202 pacientes. Entre estas, 56,4% apresentaram hipertensão na forma grave, taxa relativamente alta, provavelmente pelo fato de a Santa Casa de Barbacena ser referência regional no atendimento secundário à gestante de alto risco.

Na Tabela 1, apresenta-se a distribuição das diversas variáveis independentes, considerandose as pacientes hipertensas e as normotensas. Observou-se que não houve diferença em relação a: cidade de origem, ter ou não cônjuge, idade, número de gestações, número de partos e de abortos prévios, tabagismo, renda familiar, história familiar de hipertensão arterial e gravidez anterior com hipertensão arterial.

 

 

Houve diferença (p<0,001) quanto a: escolaridade, número de consultas de pré-natal e tipo de parto. Entre as hipertensas, 86,6% (n=175) apresentaram baixo nível escolar (menor ou igual que primeiro grau) e, entre as normotensas, a baixa escolaridade foi de 64,8% (n=258) - (OR=3,5; IC 95%:2,18-5,72). Entre as gestantes hipertensas, 49,5% (n=100) realizaram menos de seis consultas de pré-natal e, entre as normotensas, 23% (n=94) - (OR=0,3; IC 95%:0,22-0,46). A taxa de cesariana foi de 62,9% (n=127) para gestantes hipertensas e de 37,9% (n=151) para as normotensas (OR=2,8; IC 95%:1,92-4,01).

Na Tabela 2 são apresentados os resultados neonatais encontrados nos dois grupos. As gestantes hipertensas manifestaram mais chances de parto prematuro (OR=5,5), baixo peso (OR=6,0), admissão em UTI neonatal (OR=3,7), mortalidade neonatal (OR=9,1) e natimortalidade (OR=2,9). Todos esses resultados foram significantes.

 

 

Na Tabela 3 encontra-se o resumo da análise multivariada para as seis variáveis respostas do presente estudo. Verificou-se que as pacientes com hipertensão grave, quando comparadas com as normotensas, tiveram risco significativamente aumentado de ocorrência de todas as características aqui estudadas: ocorrência de parto pré-termo (OR=7,5); recém-nascido (RN) com baixo peso ao nascimento (OR=10,2); RN pequenos para a idade gestacional (PIG) - (OR=131,0); admissão dos RNs em UTI neonatal (OR=6,6); natimortalidade (OR=21,5) e mortalidade neonatal (OR=12,2). As portadoras de hipertensão leve apresentaram mais alto risco de parto pré-termo (OR=2,6), RN de baixo peso (OR=1,8), RN pequeno para a idade gestacional (OR=26,1) e mortalidade neonatal (OR=1,8). Não houve aumento do risco de retenção do recém-nascido em UTI e de natimortalidade. As pacientes com menos de seis consultas de pré-natal tiveram risco mais alto de parto pré-termo (OR=2,2), RN com baixo peso (OR=2,5), RN PIG (OR=2,5), admissão em UTI neonatal (OR=2,0) e natimortalidade (OR=10,2), não apresentando risco de morte neonatal. As tabagistas tiveram apenas mais alto risco de apresentarem fetos com baixo peso (OR=2,2) e as pacientes com aborto prévio para a ocorrência de óbito neonatal (OR=9,7). A cesariana associou-se a risco mais alto de parto prétermo (OR=1,7) e admissão em UTI (OR=2,6).

 

 

DISCUSSÃO

A análise dos resultados perinatais revelou taxa de 54,5% de parto pré-termo entre as gestantes hipertensas e de 17,8% entre as normotensas. A análise multivariada confirmou o alto risco de parto prétermo para as formas leve e grave de hipertensão. A elevada taxa de prematuridade observada no grupo das gestantes hipertensas ocorreu devido ao agravamento do quadro materno e/ou fetal, o que também é relatado pela literatura, que registra taxa de parto pré-termo entre 20 e 40%, chegando a 70% quando a hipertensão se agrava.^8,11,12

O baixo peso ao nascimento mostrou diferença significante entre as hipertensas (48%) e as normotensas (13,3%), o que pode ser explicado pela interrupção precoce da gestação determinada pelo agravamento do quadro materno e/ou fetal. A análise multivariada ressaltou que as pacientes com hipertensão arterial leve tiveram risco 1,8 mais alto de ter filho com baixo peso e as com hipertensão grave apresentaram risco 10,2 mais alto. Estudos recentes registram que a gravidade dos resultados perinatais, entre eles o baixo peso, é diretamente proporcional ao agravamento do quadro hipertensivo na gestação.^13,19

Esta pesquisa revelou 20,3% de recém-nascidos PIG e nenhum caso entre as normotensas. A análise multivariada revelou risco de 26,1 para fetos PIG nos casos de hipertensão leve e 131,1 para hipertensão arterial grave, mostrando nitidamente a relação direta do agravamento da hipertensão com a piora do estado nutricional fetal. Acredita-se que as alterações fisiopatológicas que ocorrem na hipertensão, como as lesões vasculares (vasoconstrição, infartos), afetam diretamente a placenta, sendo essa agressão proporcional à gravidade da hipertensão, o que justifica o aumento do risco de piora do estado nutricional dos recém-nascidos de mães hipertensas graves. Esses dados estão de acordo com a literatura, que descreve taxa de 50% de baixo peso e de recém-nascidos PIG entre 12 e 52%, dependendo do tipo e da gravidade do quadro hipertensivo apresentado na gravidez^20-22. Quanto à ausência de recém-nascidos PIGs entre as normotensas, talvez os fatores de exclusão (doenças maternas, malformações congênitas, gravidez gemelar, outros) tenham influenciado o resultado.

Entre as gestantes hipertensas, 22,3% dos recémnascidos foram admitidos em UTI, sendo que 86,6% desses casos ocorreram na forma grave de hipertensão. Entre as normotensas, apenas 7,3% dos fetos ficaram retidos em UTI neonatal. A análise multivariada não apresentou significância estatística na forma leve de hipertensão, mas mostrou risco de admissão em UTI neonatal 4,4 vezes maior na forma grave. Quanto à permanência dos recém-nascidos de mães hipertensas em UTI neonatal, demonstrou-se taxa de 40,7% entre as hipertensas graves.²³ O fato de a admissão em UTI ser três vezes maior em gestantes hipertensas não se justifica diretamente pelo quadro hipertensivo, em que pese à ocorrência maciça na forma grave, mas pelos resultados perinatais desfavoráveis, conforme os achados deste estudo (prematuridade, baixo peso e fetos PIG).

A natimortalidade ocorreu em 5,4% das pacientes do grupo das gestantes hipertensas e apenas 0,3% das normotensas, sendo que todos os casos ocorreram na forma grave de hipertensão, conforme mostra a análise multivariada na qual as hipertensas graves tiveram risco 21,5 mais alto de ter um natimorto. Demonstrou-se que as síndromes hipertensivas associaram-se diretamente à natimortalidade em 4,2% das vezes.²⁴

A ocorrência de morte neonatal foi de 6,4% entre as gestantes com síndromes hipertensivas e de 0,8% entre as normotensas. A grande maioria dos casos de óbito neonatal aconteceu quando a hipertensão se apresentou na forma grave, confirmado pela análise multivariada, que mostrou risco 12,2 mais alto de óbito neonatal, apesar de alguns casos também terem ocorrido na forma leve. Provavelmente esses óbitos sejam conseqüência da prematuridade determinada pela interrupção da gestação, devido ao agravamento do quadro hipertensivo materno. Ferrazani et al.²¹ observaram mortalidade neonatal de 6,3%, resultado semelhante ao encontrado neste estudo.

 

CONCLUSÃO

Assim, à semelhança da literatura, os resultados do presente estudo confirmam que as síndromes hipertensivas na gestação, independentemente da sua gravidade, se associam a piores resultados perinatais. Ao mesmo tempo, as formas graves de hipertensão materna são as que apresentam o mais alto risco de morbidade e mortalidade perinatal.

Devem ser envidados esforços no sentido de se proverem melhores cuidados pré-natais no que se refere a diagnóstico, prevenção e tratamento precoce das complicações hipertensivas maternas, para atingir o objetivo de reduzirem-se essas elevadas taxas de morbimortalidade neonatal.

 

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