RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Acompanhamento longitudinal da função endotelial em gestações de mulheres saudáveis analisada pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial

Longitudinal follow-up of endothelial function in pregnancies of health women analyzed by the flow-mediated dilation of the brachial artery

Augusto Henriques Fulgêncio Brandao¹; Ludmila Maria Guimaraes²; Ana Paula Brum Miranda Lopes³; Henrique Vítor Leite⁴; Antônio Carlos Vieira Cabral⁴

1. Doutorando no Programa Saúde da Mulher da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Mestranda no Programa Saúde da Mulher da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Augusto Henriques Fulgêncio Brandao
Av. Professor Alfredo Balena, 110 - 4° andar, Bairro: Santa Efigênia
CEP: 30130-100
Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: augustohfbrandao@hotmail.com

Recebido em: 28/01/2012
Aprovado em: 19/07/2012

Instituiçao: Maternidade Otto Cirne do Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

INTRODUÇÃO: diferentes alterações cardiovasculares são observadas durante a gravidez, incluindo a redução da resistência vascular sistêmica. A função endotelial preservada é essencial para a regulação do tônus arterial, a partir da produção e liberação de óxido nítrico (NO), potente vasodilatador endógeno. Lesão do endotélio vascular é observada na pré-eclâmpsia, o que compromete a capacidade de vasodilatação. A dilatação fluxomediada (FMD) da artéria braquial é o método mais comumente usado na avaliação da função endotelial vascular em seres humanos. Essa técnica é atraente porque é não invasiva e permite medições repetidas.
OBJETIVOS: este estudo pretende avaliar, por meio do FMD, a função endotelial durante diferentes momentos da gestação.
MATERIAL E MÉTODOS: trata-se de estudo longitudinal, em que 16 mulheres saudáveis, primigestas, com gestação espontânea foram selecionadas no ambulatório de pré-natal do Hospital das Clínicas da UFMG. Foram realizadas três diferentes medições do FMD, correspondentes a 15± 3; 28 e 36 semanas de gestação. Para examinar a resposta do FMD, foi utilizado um manguito de rápida inflação/deflação para fornecer o estímulo isquêmico durante cinco minutos. O teste de t de Hotelling foi usado para comparar os resultados do FMD. As diferenças entre os resultados de quaisquer duas medidas foram analisadas por comparação pareada, com ajuste de Bonferroni.
RESULTADOS: a dilatação fluxomediada da artéria braquial, medida em três momentos, apresentou variação ao longo da gestação (p=0,023). Entretanto, as análises pareadas só evidenciaram diferença estatisticamente significativa entre a 1ª (9,93 ± 1,44%) e a 2ª medidas (9,93 ± 1,44%; 14,31 ± 1,26%; p=0,025). Não houve diferença significante se comparadas a 1ª ou a 2ª medida com a 3ª (12,0 ± 0,86%) (p=0,58; p=0,16, respectivamente).
CONCLUSÕES: os resultados do FMD são variáveis de acordo com o período de gestação, o que mostra a variação da função endotelial durante a gravidez. É preciso estabelecer um momento-padrao na gestação para realizar o teste, permitindo a comparação de resultados.

Palavras-chave: Endotélio; Resistência Vascular; Pré-Eclâmpsia.

 

INTRODUÇÃO

A gestação determina várias adaptações fisiológicas no organismo materno. As modificações são intensas e começam logo após a fertilização do óvulo, prosseguem por toda a gravidez e continuam além do parto. Tais adaptações são devidas ao concepto em crescimento, à produção hormonal placentária, à ação mecânica promovida pelo volume do útero e ao preparo do corpo materno para o parto e a lactação. Entre as adaptações fisiológicas do organismo materno à gravidez, as alterações cardiovasculares assumem especial importância pela sua magnitude e envolvimento em alguns processos patogênicos. As alterações mais expressivas ocorrem no débito cardíaco, resistência periférica e no direcionamento do fluxo sanguíneo preferencial a determinadas regioes para atendimento da demanda aumentada pelo oxigênio.^1,2

A diminuição na resistência vascular periférica, clinicamente observada pela redução da pressão arterial a partir do segundo trimestre da gestação, decorre do efeito vasodilatador da progesterona e de outros mecanismos ainda a serem determinados.²

No endotélio vascular, interagem as prostaglandinas e um fator dilatador mediado pelo óxido nítrico (NO). Grande parte das modificações no organismo materno depende da função endotelial satisfatória, com boa produção e armazenamento de NO, ações dependentes da correta regulação de várias substâncias endógenas, com papel de destaque para o sistema renina-angiotensina (SRA).^3-6

O endotélio, quando lesado por qualquer razao, perde a capacidade de produzir e armazenar o NO e, por consequência, de regular o tônus arterial. Essa alteração fisiopatológica é descrita como um dos eventos mais precoces na formação das placas ateroscleróticas, da lesão hipertensiva renal e da pré-eclâmpsia.⁷

Um dos métodos mais utilizados na avaliação endotelial foi descrito pela primeira vez por Anderson e Mark, em 1989, denominado de dilatação fluxo-mediada da artéria braquial.⁸ O exame baseia-se na promoção de isquemia transitória provocada por garroteamento aplicado no membro superior, desencadeando a liberação de NO pelo endotélio vascular que, quando íntegro, promove vasodilatação compensatória. Dessa forma, o método é capaz de avaliar a integridade da função endotelial a partir da dilatação arterial endotélio-dependente.⁹ Esse achado identificado em membro superior espelha a situação de todo o endotélio vascular, podendo inferir pela integridade ou pela lesão endotelial de artérias de outras localizações (coronariana, uterina, renais entre outras).¹⁰

 

OBJETIVOS

Avaliar pelo método de dilatação fluxo-mediada da artéria braquial o comportamento da função endotelial ao longo dos trimestres gestacionais em mulheres saudáveis. Também foi verificada a existência de relação entre comportamento pressórico arterial e a intensidade da resposta endotelial do teste utilizado.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes

O estudo do tipo longitudinal foi realizado em 16 mulheres atendidas no pré-natal de risco habitual do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais no período de setembro de 2009 a junho de 2010. O cálculo amostral levou em consideração a existência de mudanças pressóricas em mais de 80% de mulheres grávidas sadias ao longo da gravidez. As gestantes não apresentavam doença prévia, gravidez única e espontânea e evoluíram até o parto sem qualquer intercorrência clinica e obstétrica. Todas aceitaram participar do estudo, assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP-UFMG).

Metodologia

As 16 gestantes foram submetidas à medida do FMD em três ocasioes. A primeira dessas medidas foi realizada com 15±3 semanas de gestação. A partir dessa primeira medida foram agendados mais dois exames para cada paciente no momento em que completassem 28 semanas (2º trimestre gestacional) e 36 semanas (3º trimestre gestacional). Todas as gestações evoluíram para parto a termo com neonato sem intercorrências.

A técnica de avaliação da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (FMD) foi realizada utilizando-se aparelho de ultrassonografia com doppler colorido SONOACE 8800^® - Medson Com, Ltda., com sonda linear de 4 a 8 mHz. As pacientes foram colocadas em repouso por 15 minutos em decúbito dorsal. Realizou-se a medida da pressão arterial de todas elas e a artéria braquial foi identificada medialmente na fossa antecubital do membro superior dominante. Uma imagem do vaso foi obtida a aproximadamente 5 cm do cotovelo do membro superior, realizado um corte longitudinal (modo B) durante o momento de menor distensão do vaso, que corresponde à diástole cardíaca, sendo conseguida a partir do resgate de imagens pelo "cine loop" do equipamento. A imagem foi congelada para atingir a média de três medidas do calibre do vaso (D1). Após essa primeira aferição, o manguito do esfigomanômetro posicionado proximalmente ao local da medida da artéria braquial foi insuflado por cinco minutos até pressão superior a 250 mmHg e posteriormente desinsuflado vagarosamente. A média de três novas medidas do calibre do vaso foi obtida com a mesma técnica descrita anteriormente, após um minuto da desinsuflação do manguito (D2). O valor do FMD foi descoberto com base no cálculo da seguinte fórmula: FMD (%) = [(D2 -D1)/D1] × 100, onde D1 = diâmetro basal e D2 = diâmetro pós-oclusão.

Análise estatística

Os dados são apresentados em média e seus respectivos desvios-padrao. A variação da resposta vascular obtida pelo FMD foi comparada por meio da análise de variáveis múltiplas para testes repetidos com o Hotelling's T Test. Foi uma análise univariada para comparar quaisquer dois resultados de médias do FMD, sendo empregada comparação pareada. Para correção de comparação pós-teste de todos os pares de médias, utilizou-se o ajuste de Bonferroni. Foram consideradas estatisticamente significativas quaisquer análises com p<0,05.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 resume as principais características das pacientes que participaram do estudo. A Tabela 2 resume os resultados da pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e pressão arterial média (PAM) nos três momentos em que foi realizado o FMD. Não houve variação estatisticamente significativa em qualquer dessas variáveis entre esses três momentos (p=0,63; p=0,36; p=0,37).

 

 

 

 

O diâmetro basal da artéria braquial (D1) não apresentou variação estatisticamente significativa nas três medidas (p=0,82), sendo a média das medidas nos três momentos: 0,316 ± 0,11 cm; 0,32 ± 0,11 cm; 32,4 ± 0,12 cm.

A dilatação fluxo-mediada da artéria braquial, medida em três momentos, apresentou variação ao longo da gestação (p=0,023). Entretanto, as análises pareadas só evidenciaram diferença estatisticamente significativa entre a 1ª medida (9,93 ± 1,44%) e a 2ª (14,31 ± 1,26%; p=0,025). Não houve diferença significante se se comparar a 1ª ou a 2ª medida com a 3ª (12,0 ± 0,86%) (p=0,58; p=0,16, respectivamente). A Figura 1 ilustra esses resultados.

 

 

DISCUSSÃO

Idealmente, as três medidas do FMD deveriam ser feitas uma em cada trimestre da gestação, entretanto, há grande dificuldade na sua realização em relação à idade gestacional tardia, momento em que as pacientes chegam ao pré-natal, o que fez com que a primeira medida fosse realizada, em média, na 15ª. semana gestacional.

Desde os trabalhos realizados por Celermajer et al.¹¹ vários estudos têm sido realizados com objetivo de entender a fisiopatologia, a análise, a interpretação e a padronização dessa técnica do exame. Em 2005, Bots et al.¹² realizaram metanálise com 250 artigos utilizando a FMD e demonstraram que aspectos técnicos da realização das medidas, como a duração e o local da oclusão, podem explicar as diferenças da FMD observadas entre os estudos. Essas variações técnicas também foram discutidas por Stout¹³, além de outros autores.

Apesar de possuir técnica de realização relativamente simples, é consenso na literatura atual que alguns cuidados devem ser observados para o sucesso da realização da FMD, como qualidade do aparelho de ultrassom, frequência e ângulo de insonação arterial, fase do ciclo cardíaco, preparo adequado do paciente como jejum, abstinência de medicamentos, tabagismo, vitaminas e repouso.^9,12

O presente estudo demonstra a variação da função endotelial ao longo da gestação, avaliada pelo hiperemia reativa da artéria braquial. O segundo trimestre é reconhecidamente o momento de maior queda da pressão arterial, gerando sintomas e adaptações gestacionais (elevação da frequência cardíaca, lipotimia).¹ Os dados aqui revelados mostram que medidas pressóricas no segundo trimestre devem ser interpretadas com o cuidado de considerá-las em patamar inferior ao basal da paciente. Por outro lado, esse é o melhor momento de avaliar-se o endotélio em relação à sua integridade. A avaliação endotelial pode ser usada para definir fator de risco para desenvolvimento da pré-eclâmpsia no terceiro trimestre da gravidez diante de risco da doença.³

 

CONCLUSÕES

A dilatação fluxo-mediada da artéria braquial apresenta diferenças de resultados ao longo da gestação, o que pode sugerir variação fisiológica da função endotelial ao longo da gestação. Os dados aqui apresentados também indicam a necessidade de se padronizar um momento na gestação para realização do exame, permitindo a comparação dos resultados.

 

REFERENCIAS

1. Gant NF, Whalley PJ, Everett RB, Worley RJ, MacDonald PC. Control of vascular reactivity in pregnacy. Am J Kidney Dis. 1987;9(4):303-7.

2. Lyall F, Greer IA.The vascular endothelium in normal pregnancy and pre-eclampsia. Rev Reprod.1996;1(2):107-16.

3. Savvidou MD, Hingorani AD,Tsikas D, et al. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymetric dimethylarginine in pregnant wimen who subsequently develop preeclampsia. Lancet. 2003;361:1511-7

4. Buhimschi IA, Saade GR, Chwalisz K, Garfield E. The nitric oxide pathway in preeclampsia.: Pathophysiological implications. Hum Reprod Update. 1998;4:79-99

5. Kuklinska AM, Mroczko B, Musial WJ, Usowicz-Szarynska M, Sawicki R, Borowska H, Knapp M, Szmitkowski M. Diagnostic biomarkers of essential arterial hypertension: the value of prostacyclin, nitric oxide, oxidized-LDL, and peroxide measurements. Int Heart J. 2009 May; 50(3):341-51.

6. Pechánová O, Simko F.The role of nitric oxide in the maintenance of vasoactive balance. Physiol Res. 2007;56(Suppl 2):S7-S16.

7. Dekker G. Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet. 2005;365(9461):785-99.

8. Anderson EA and Mark AL. Flow-mediated and reflex changes in large peripheral artery tone in humans. Circulation. 1989;79:93-100

9. Sierra-Laguado RG, Garcia P, Lopez-Jaramillo. Flow-mediated dilatation of the brachial artery in pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2006;93:60-1.

10. Ryan A. Harris, Steven K. Nishiyama, D.Walter Wray and Russell S. Richardson. Ultrasound Assessment of Flow-Mediated Dilation. Hypertension 2010;55;1075-85.

11. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992;340:1111-5.

12. Bots ML, Westerink J, Rabelink TJ, de Koning EJ. Assessment of flow-mediated vasodilatation (FMD) of the brachial artery: effects of technical aspects of the FMD measurement on the FMD response. Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):363-8.

13. Stout M. Flow-Mediated Dilatation: A Review of Techniques and Applications. Echocardiography 2009;26(7):832-41.