RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Derrame pleural parapneumônico: aspectos clínico-cirúrgicos e revisão da literatura

Parapneumonic pleural effusion: the clinical-surgical aspects and literature review

Rodrigo Romualdo Pereira¹; Luciana Resende Boaventura²; Marina Fernandes Dias²; Cássio da Cunha Ibiapina³; Cristina Gonçalves Alvim³

1. Médico Cirurgiao-pediatra. Hospital Infantil Sao Camilo, Hospital dos Servidores do Estado de Minas Gerais e da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Mestrando do Programa de Pós-graduaçao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médico Pediatra. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Cristina Gonçalves Alvim
E-mail: cristinagalvim@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O derrame pleural parapneumônico representa um desafio para o pediatra no tratamento das pneumonias bacterianas. O objetivo do presente estudo é fazer uma revisão da literatura dos aspectos clínico-cirúrgicos na abordagem do derrame pleural em Pediatria. Trabalhos recentes têm proporcionado melhor compreensão da sua evolução e orientado a melhor abordagem, incluindo a utilização da ultrassonografia de tórax. A videotoracoscopia é um procedimento cirúrgico seguro e eficiente, devendo ser realizado por profissional capacitado em centros de referência. Os fibrinolíticos surgem como opção interessante e de bom custo-benefício em serviços sem cirurgiao-pediatra. O tratamento adequado dirigido à fase evolutiva do derrame pleural tem evitado a internação prolongada e as complicações tardias, como o encarceramento pulmonar, proporcionando melhor qualidade da assistência e redução do sofrimento físico e emocional das crianças e suas famílias.

Palavras-chave: Derrame Pleural; Derrame Pleural/terapia Pneumonia Bacteriana; Fibrinolíticos.

 

INTRODUÇÃO

O derrame pleural representa um desafio no tratamento das crianças com pneumonia. Estima-se que aproximadamente 40% das crianças hospitalizadas com pneumonia bacteriana desenvolvam derrame pleural parapneumônico.¹ Segundo os dados do Ministério da Saúde do Brasil de 2007, 16,3% dos falecimentos de crianças entre um e quatro anos foram causados por doenças do aparelho respiratório (sendo 2/3 caracterizados por pneumonia), constituindo a segunda causa de morte nessa faixa etária. O DATASUS mostrou que cerca de 3.000 crianças e adolescentes faleceram por causa de pneumonia naquele mesmo ano.²

O conhecimento da evolução e da fisiopatologia do derrame pleural parapneumônico propicia o estabelecimento de critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos que determinam os meios terapêuticos mais adequados e quando utilizá-los.

Mais recentemente, uma série de estudos científicos prospectivos e metanálises tem possibilitado melhor compreensão da evolução do derrame pleural e a comparação dos resultados das diversas opções de tratamento.

Em nossa realidade ainda se observa a condução inadequada do tratamento do derrame pleural, sem a observação adequada da sua fase evolutiva, com demora e dificuldades no encaminhamento dessas crianças para serviços de referência, além da ausência do cirurgiao-pediatra em muitos hospitais, principalmente no interior do estado de Minas Gerais. Nessa situação os fibrinolíticos surgem como opção terapêutica importante, respaldada na literatura científica e com boa relação custo-benefício.

Fisiopatologia e fases do derrame pleural parapneumônico

Derrame ou efusão pleural é caracterizado pelo desequilíbrio entre a formação e a remoção do fluido pleural, com acúmulo de líquido no espaço pleural. O derrame pleural pode ocorrer em decorrência de processos locais pleuropulmonares (infecciosos, autoimunes ou neoplásicos) ou de doenças sistêmicas (cardíacas, renais, hepáticas ou pancreáticas).

Derrame ou efusão parapneumônica é o acúmulo de fluido pleural exsudativo, associado à pneumonia e ocorre quando a produção do líquido pleural excede a capacidade de drenagem linfática da pleura parietal. Esse aumento da produção se deve ao dano endotelial dos vasos do parênquima e da pleura. Há saída do líquido do espaço intravascular para o extravascular, aumentando a pressão do interstício pulmonar e direcionando o fluido para a cavidade pleural.^3-5 É referido como não complicado quando o fluido é estéril; e complicado, quando há invasão pelo agente infeccioso. O empiema é o derrame parapneumônico complicado, com secreção purulenta espessa.^5-7 A medida que o derrame pleural evolui, é ativada uma cascata de coagulação que leva à diminuição da fibrinólise e deposição de fibrina, causando as loculações e espessamento pleural.^4,6

A Sociedade Americana de Cirurgia Torácica definiu, em 1962, a evolução do derrame pleural parapneumônico em três fases distintas. A primeira fase é a exsudativa, com duração de 24 a 72 horas.⁸ É o derrame nãocomplicado, isto é, sem invasão bacteriana. A antibioticoterapia poderá ser eficaz e evitar a evolução para a fase seguinte. Na segunda fase, denominada de fibrinopurulenta, com duração de sete a 10 dias, ocorre a invasão bacteriana que caracteriza o derrame complicado. Por esse motivo, o pH e a glicose diminuem (atividade metabólica das bactérias) e a LDH eleva (necrose celular de bactérias e neutrófilos). Gram e cultura podem mostrar bactérias. Verifica-se intenso processo inflamatório, com formação de fibrinas e tendência a loculações. Antibioticoterapia apenas não é suficiente, é necessária também a drenagem ou a toracoscopia ou o debridamento químico com fibrinolíticos. A última fase é a de organização, com início após duas a quatro semanas. Há migração de fibroblastos com formação de fibrose e encarceramento pulmonar. É o que se pretende evitar com a abordagem adequada nas fases anteriores. Se o derrame encontra-se nesta fase e o processo infeccioso não está controlado, provavelmente nem a drenagem nem o debridamento serao eficazes, necessitando-se de intervenção mais agressiva, como toracotomia e decorticação pulmonar.³

Diagnóstico clínico, laboratorial e radiológico

O diagnóstico de derrame pleural deve ser suspeitado ao exame físico: submacicez à percussão, redução do frêmito toracovocal à palpação e redução do murmúrio vesicular à ausculta. Como não existe um achado clínico patognomônico de derrame pleural, a sua presença deve ser considerada em todo paciente com pneumonia e, principalmente, se houver falha de resposta ao tratamento adequado dentro de 48 a 72 horas, com persistência da febre, taquipneia ou instabilidade clínica.^9,10

A confirmação deve ser feita por método de imagem. Muitas vezes, apenas a radiografia de tórax é suficiente. Deve ser realizada em ortostatismo, nas incidências posteroanterior e perfil e em decúbito lateral do lado afetado. O velamento do seio costofrênico é um dos achados mais frequentes. A radiografia em decúbito lateral do lado afetado permite estimar o volume para indicar toracocentese (detecta aproximadamente 50 mL) e em decúbito do lado não afetado permite observar a mobilidade do líquido e visibilizar o parênquima.

A ultrassonografia de tórax é extremamente útil, pois além de estimar o volume do líquido, evidencia se há ou não sinais de organização. Detecta a partir de 5 a 50mL de fluido, com sensibilidade igual a 100% para derrames acima de 100mL. São indicações de ultrassonografia: confirmar o derrame (especialmente se hemitórax opaco), guiar a toracocentese, diagnosticar derrames loculados e fornecer informações sobre características do líquido: debris e septos.¹¹

A tomografia computadorizada de tórax (TCT) deve ser indicada em casos selecionados, visto que a dose de radiação ionizante recebida durante o exame é acumulativa e pode favorecer o aparecimento de neoplasias, principalmente da tireoide, em adultos jovens.¹² As principais indicações de TCT consistem em: diferenciar derrame e espessamento pleural, identificar massa na pleura ou alterações no parênquima (abscesso, pneumonia necrosante) e diferenciar piopneumotórax e abscesso.

A toracocentese é um método propedêutico, podendo ser também terapêutico, e deve ser realizada quando o volume do derrame permitir, exceto em derrame pleural causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou hipoalbuminemia sem repercussão no padrao respiratório. Em pacientes com ICC está indicada apenas quando não é bilateral ou há febre ou dor pleurítica. Utilizam-se como critério radiológico para indicar a toracocentese: derrame maior que 10mm; a radiografia em decúbito lateral do lado acometido;ou, mais comumente, evidência de derrame livre puncionável à ultrassonografia de tórax.³ Nos derrames pequenos, preferencialmente, a punção deve ser guiada por ultrassom. Deve-se evitar a drenagem rápida de grandes volumes, pelo risco do edema pulmonar de reexpansão, limitando-se o volume aspirado a 10 a 20 mL/kg.^13-22

Realizada a toracocentese, devem ser solicitados os seguintes exames de rotina no líquido pleural: dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citometria, Gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos. A partir desses exames pode-se caracterizar o tipo do derrame em exsudato ou transudato. Nessa diferenciação são utilizados os critérios de Light: proteína pleural/sérica > 0,5; LDH pleural/sérica > 0,6; LDH pleural> 200 U/l (> 2/3 limite superior do LDH sérico). A presença de um ou mais critérios caracteriza exsudato.^9,17-19

Abordagem terapêutica do derrame pleural parapneumônico

O tratamento do derrame pleural parapneumônico tem como objetivo esterilizar e esvaziar o espaço pleural e expandir o pulmão. Engloba os seguintes procedimentos: antibioticoterapia; drenagem pleural; toracoscopia com debridamento cirúrgico ou debridamento químico e decorticação.

A antibioticoterapia deve seguir os princípios do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade, considerando-se o agente etiológico em cada faixa etária. O pneumococo é o agente etiológico mais frequente na pneumonia bacteriana e, logo, no derrame pleural também. A proporção de casos de Staphylococcus aureus aumenta no empiema. A etiologia depende, principalmente, da idade do paciente e de condições predisponentes, como hospitalização, aspiração, imunodeficiência e fibrose cística. A duração da antibioticoterapia deve ser de duas a quatro semanas e ser mantido por via endovenosa até a criança se tornar afebril por cinco dias.

A drenagem pleural é indicada em aproximadamente 10% dos derrames em crianças. As indicações de drenagem simples são: derrames pleurais com secreção purulenta espessa (empiema); bactérias ao Gram ou à cultura (o que é dificultado, pois, no momento da toracocentese, a maioria dos pacientes já está em uso de antibioticoterapia); alterações bioquímicas que mostrem invasão bacteriana (pH < 7,1, glicose < 40mg/dL e LDH > 1.000U - critérios de Light).

O dreno deve ser mantido até ser observada melhora clínica e radiológica, caracterizada por melhora da curva térmica, padrao respiratório e ausência de toxemia. O volume de referência para retirada do dreno situa-se em torno de menos de 15mL em 24 horas. Observar também aspecto do líquido: claro, sem pus. A melhora clínica após drenagem é esperada em 48-72 horas. Se isso não acontece, deve-se pensar em organização do derrame. Organização significa formação de septos ou loculações que impedem o escoamento do líquido pleural através do dreno. O melhor exame para caracterizar a organização é a ultrassonografia de tórax, que além das características do derrame fornece informações sobre o volume e a mobilidade deste. Alterações ultrassonográficas de organização sugerem que a drenagem será ineficaz e indicam a necessidade de debridamento.⁹

Abordagem cirúrgica do derrame pleural parapneumônico

Debridamento cirúrgico deve ser considerado quando não se obtém melhora após o início do tratamento adequado (antibioticoterapia e drenagem), caracterizado por persistência de febre, dificuldade respiratória, leucocitose ou toxemia. Tanto os fibrinolíticos quanto a videotoracoscopia (VATS) devem ser realizados antes da fase de organização e fibrose e deve-se também avaliar a situação clínica da criança quando indicado o debridamento cirúrgico.

A transferência do paciente para centros de referência onde haja especialistas como o pneumologista-pediatra, o cirurgiao-pediatra e o anestesista-pediatra deve ser considerada precocemente no cuidado à criança com derrame pleural complicado.⁹

A VATS é um procedimento pouco invasivo, que permite a lavagem e remoção da fibrina da cavidade pleural, bem como a colocação de um dreno torácico bem posicionado sob visão direta e, quando utilizada precocemente, reduz a necessidade de outros procedimentos cirúrgicos. Deve ser o procedimento inicial de escolha se a ultrassonografia de tórax evidenciar septações ou loculações. Apesar da VATS possibilitar melhor visibilização da cavidade pleural, a pleuroscopia com pequeno mediastinoscópio também possibilita adequada limpeza da cavidade pleural, possibilitando a expansão do pulmão acometido. Após o procedimento, é deixado um dreno de tórax que é retirado observando-se os mesmos critérios da drenagem simples descritos anteriormente. Geralmente, esse dreno é necessário por três a cinco dias.

O debridamento cirúrgico por VATS era inicialmente indicado após período de aproximadamente cinco dias de drenagem simples do derrame pleural, sem melhora clínica e com evidência de organização ao ultrassom. A presença de loculações/septações é um fator importante na decisão pela VATS. Trabalhos mais recentes^18,19 têm indicado a realização da VATS precocemente antes da drenagem simples e nos cinco primeiros dias da internação, quando a ultrassonografia mostra sinais de organização do derrame pleural.²¹

O objetivo principal da indicação da VATS precoce é a facilidade do procedimento, possibilitando melhor drenagem do derrame pleural organizado, menos sangramento peroperatório, menos tempo de permanência do dreno torácico e mais probabilidade de conseguir a expansão total do pulmão acometido, evitando-se a necessidade de toracotomia para decorticação pulmonar.^19,21 A VATS precoce determina também a redução do tempo de internação, a redução da duração da febre, a diminuição do risco de complicações com a drenagem prolongada (dor, fístula broncopleural, encarceramento, infecção hospitalar) e do sofrimento físico e psíquico da criança.^22,25

O procedimento é realizado sob anestesia geral, em decúbito lateral sobre o lado do pulmão melhor, realizado geralmente com dois portais por onde são passados os instrumentos e onde se insere o dreno torácico. Deve-se avaliar sempre a necessidade de reserva de vaga em CTI e de concentrado de hemácias em pacientes com anemia. Alguns pacientes têm necessidade de oxigenioterapia complementar.

O procedimento de decorticação pulmonar consiste na retirada da pleura parietal fibrosada por meio de toracotomia. É indicada quando o derrame encontra-se na fase de organização com encarceramento pulmonar e não se consegue controlar o processo infeccioso (persistência de febre, dispneia, etc.). Trata-se de procedimento agressivo, com elevado risco de sangramento, com morbidade elevada, devendo ser evitado com debridamento adequado na fase fibrinopurulenta (fase2).

A literatura apresenta estudos retrospectivos^19-21, metanálises^22,24 e revisões sistemáticas^23,25 que concluíram pela superioridade da toracoscopia (VATS) precoce em relação à drenagem simples no tratamento do empiema pleural loculado. Os resultados da metanálise de Avansino et al.são mostrados na Tabela 1.²²

 

 

Abordagem química do derrame pleural parapneumônico (fibrinolíticos)

A reação inflamatória no espaço pleural com empiema aumenta o depósito de fibrina, diminui a atividade fibrinolítica, resultando num ambiente pré-coagulante, ocasionando o desenvolvimento de material sólido (fibrina) na forma de septos e loculações.²⁶ Os fibrinolíticos (estreptoquinase, uroquinase e o fator ativador de plasminogênio - TPA) determinam a lise da fibrina, principal componente dessa matrix extracelular que compoe esses septos.

A estreptoquinase, além de risco de alergia, sensibilização e sangramentos, não mostrou vantagem em comparação com a drenagem simples. A uroquinase, muito utilizada no Reino Unido, não foi aprovada pela FDA americana, por ser produzida a partir de urina humana. Persistiam dúvidas em relação à comparação da VATS com os novos fibrinolíticos (uroquinase e alteplase -TPA).

Dois trabalhos prospectivos^27,28 utilizaram, respectivamente, a uroquinase e a alteplase, em comparação à VATS, e obtiveram resultados semelhantes, com baixo custo e reduzido risco, por não necessitar de anestesia geral com intubação orotraqueal, a favor dos fibrinolíticos. O comitê de estudos científicos da Associação Americana de Cirurgia Pediátrica definiu, entao, o nível de evidência A a favor dos fibrinolíticos como primeira opção no tratamento dos derrames pleurais loculados, embora haja taxa de falha de 16%, quando deverá ser realizada a VATS.²⁹

Os fibrinolíticos são administrados através da drenagem torácica, requerendo sedação, mas sem necessidade de intubação orotraqueal como na anestesia geral. São realizadas três doses pelo dreno diluídas em soro fisiológico com intervalos de 24h, podendo ser realizadas no próprio leito do paciente. Representam opção interessante em locais sem equipe de cirurgia pediatra para a realização da VATS.²⁹ A posologia dos principais fibrinolíticos é apresentada na Tabela 2.

 

 

CONCLUSÃO

O derrame pleural deve ser investigado em toda criança internada com pneumonia com febre por mais de 48 horas após a admissão hospitalar. A ultrassonografia é exame complementar cada vez mais utilizado, que auxilia na avaliação do derrame e orienta a escolha do melhor tratamento. A tomografia de tórax, pela exposição à radiação, deve ser reservada para casos selecionados. As crianças devem ser acompanhadas ambulatorialmente até apresentarem radiografia normal.

O fator crítico no prognóstico de derrames pleurais parapneumônicos é o intervalo entre o início dos sintomas e a instituição do tratamento adequado.· Está claro que qualquer que seja a terapia escolhida, ela deve ser instituída precocemente e ser específica para a fase evolutiva do derrame. A VATS é um procedimento cirúrgico seguro e eficiente, devendo ser realizada precocemente na fase fibrinopurulenta do derrame pleural, evitando-se o encarceramento pulmonar e as complicações como fístulas broncopleurais. Os fibrinolíticos, em especial a alteplase, encontram apoio com nível de evidência A na literatura²⁹ e parecem ser uma alternativa extremamente útil em locais sem cirurgiao-pediatra. O fluxograma apresentado na Figura 1 sumariza os resultados desta revisão sobre a abordagem do derrame pleural parapneumônico em crianças, considerando alternativas que contemplem diferentes contextos e os recursos disponíveis.

 

 

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