RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Relato de Caso

Anestesia em paciente portadora de espondilite anquilosante avançada submetida a procedimento cirúrgico de cesariana - relato de caso

Anesthesia for cesarean delivery by a female patient with advanced ankylosing spondylitis: a case report

Alison Rodrigo Lucas¹; Celsa Maria Fagundes de Maria²; Lucas Borges Barros¹; Tiago Marconi de Souza Maia¹

1. ME3 de Anestesiologia do CET/SBA/MEC do HJK/FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. TSA, responsável pelo CET/SBA/MEC do HJK/FHEMIG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Alison Rodrigo Lucas
Rua Doze, 150 Bairro: Milanez
CEP: 32143-130 Contagem, MG - Brasil
E-mail: alison0001@oi.com.br

Instituiçao: Hospital Júlia Kubitschek Fundaçao Hospitalar de Minas Gerais Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: a espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia soronegativa que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação dessas articulações, em um processo denominado anquilose óssea. Por acometer a bacia óssea, é uma condição extremamente desfavorável no contexto obstétrico, apesar de ser uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens e sua incidência maior acontece no final da adolescência. Suas implicações no manejo anestesiológico levam em conta uma série de variáveis que podem comprometer o ato anestésico-cirúrgico e, portanto, é de suma importância que o anestesiologista esteja preparado para eventuais dificuldades. O escopo deste trabalho é apresentar a conduta anestésica em relação ao paciente com espondilite anquilosante que, no caso relatado, foi submetida a uma cesariana eletiva.
RELATO DO CASO: paciente do sexo feminino, 40 anos, 73 kg, com idade gestacional de 38 semanas, portadora de hipertensão arterial crônica e espondilopatia anquilosante em fase avançada, encaminhada à maternidade para a realização de procedimento cirúrgico de cesariana eletiva. Após várias tentativas de bloqueio subaracnóideo sem sucesso, optou-se por anestesia geral balanceada na qual a intubação orotraqueal não foi possível, sendo entao introduzida máscara laríngea e realizada ventilação mecânica com sucesso.
CONCLUSÕES: no caso apresentado, em que existe espondilite anquilosante avançada, a anestesia geral deveria ser primeira opção, pois se pode perder muito tempo tentando realizar bloqueios do neuroeixo ou estes podem ser até impossíveis de serem realizados. Por outro lado, deve-se levar em conta a posssibilidade de dificuldade de intubação orotraqueal e ter todos os dispositivos adequados para uma intubação difícil.

Palavras-chave: Espondilite Anquilosante; Cesárea; Espondiloartropatias; Anestesia Geral.

 

INTRODUÇÃO

A espondilite anquilosante (EA) compreende uma doença inflamatória crônica e progressiva da sinóvia, com ossificação dos ligamentos em sua inserção óssea, podendo ocasionar graves deformidades articulares e da coluna vertebral.

Suas implicações anestésicas incluem dificuldade de manuseio das vias aéreas;^1-3 grande dificuldade técnica para realização de bloqueios do neuroeixo e de posicionamento cirúrgico;^1,3 e comprometimento ventilatório, devido à rigidez da caixa torácica¹. Tendo em vista as grandes dificuldades técnicas na abordagem anestesiológica de pacientes com espondilite anquilosante grave, este trabalho tem por objetivo demonstrar o manejo anestésico de uma paciente portadora dessa doença, submetida a uma cesariana.

 

RELATO DO CASO

Trata-se de relato de caso de MAD, 40 anos, 73 kg, G5Pn3A1, idade gestacional (IG) de 38 semanas, calculada pela data da última menstruação e confirmada com ultrassom precoce. Residente em uma cidade do interior de Minas Gerais, foi encaminhada a uma maternidade de Belo Horizonte para a realização de cesariana eletiva. Portadora de hipertensão arterial crônica, além de espondilopatia anquilosante, já em fase avançada, com importante deformidade na coluna, artroplastia em coxo-femoral esquerda, além de anquilose pélvica. Todos esses achados estavam compatíveis com radiografias realizadas anteriormente pela paciente. Na avaliação obstétrica, apresentou pelvimetria interna com medidas inadequadas e feto pélvico, sem inícios de sofrimento. Foi encaminhada ao bloco obstétrico e monitorizada com oximetria de pulso, eletrocardioscopia e medida da pressão arterial não invasiva (PANI). A seguir, foram feitas tentativas repetidas de bloqueio subaracnóideo, sem sucesso. Entao, optou-se por anestesia geral balanceada, com indução venosa utilizando-se propofol 200 mg, rocurônio 80 mg e fentanil 200 mcg, seguida de manobra de Selick e tentativas de intubação orotraqueal (IOT) mal-sucedidas devido à extensão limitada do pescoço, ao posicionamento difícil na mesa cirúrgica em virtude das deformidades na coluna da paciente e ao escore de Cormack-Lehane IV. Dada a rápida dessaturação de oxigênio da paciente, foi iniciada ventilação com máscara facial e solicitada máscara laríngea (ML). A ventilação sob máscara facial foi pouco efetiva, sendo introduzida rapidamente uma ML número 4 e, após confirmação do posicionamento e ausência de vazamentos, iniciada ventilação mecânica. Feita manutenção inalatória com sevoflurano a 1%, oxigênio (O₂) e óxido nitroso (N₂0) a 50%. O procedimento cirúrgico de cesariana foi demorado devido à dificuldade técnica pela anquilose da pelve e difícil posicionamento da paciente na mesa cirúrgica. O recém-nascido (RN) nasceu levemente hipotônico e com esforço respiratório moderado, sendo assistido pelo pediatra responsável pela sala de parto e encaminhado ao berçário. Ao término do procedimento cirúrgico foram suspensos os anestésicos e, após o despertar da paciente, retirada a ML, sem novas intercorrências. A paciente foi entao encaminhada ao alojamento conjunto sem queixas.

 

DISCUSSÃO

A EA é uma doença inflamatória crônica do grupo das espondiloartropatias soronegativas, que acomete, sobretudo, a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial. Também pode acometer articulações do esqueleto apendicular, principalmente a coxofemoral e a glenoumeral. Em geral, tem início no adulto jovem, da 2ª à 4ª década da vida, principalmente no sexo masculino (na proporção de 5:1)^1,3-5

O HLA-B27 está presente em 90% dos pacientes.⁴ Os ligamentos interespinhosos se ossificam e formam pontes ósseas entre as vértebras lombares, levando ao aspecto radiológico de coluna em "bambu" (Figura 1). As sacroilíacas são sempre afetadas (Figura 2). O envolvimento da coluna se faz de forma progressiva e ascendente. O comprometimento cervical varia de pequena limitação do pescoço até a anquilose completa (Figura 3).^1-3,6 Os pacientes com a doença avançada têm alto risco de sofrer fraturas vertebrais. A cifose torácica e as lesões das articulações costovertebrais, costoesternais e manúbrio esternal justificam a redução da expansibilidade torácica (Figura 1).

 

 

 

 

 

 

Vale a pena lembrar que a doença também pode se apresentar por meio de manifestações extra-articulares, algumas vezes graves, tais como: uveíte anterior aguda, insuficiência aórtica e distúrbios de condução (BAVT), amiloidose e nefropatia por IgA, além de síndrome da cauda equina.^7-10

O diagnóstico baseia-se nos Critérios de NY modificados⁵:

dor lombar que perdura por mais de três meses (piora com o repouso e melhora com o esforço);

limitação funcional da coluna lombar;

redução da capacidade de expansão do tórax;

sacroileíte (critério radiográfico).

O tratamento consiste em medidas diversas e tem como pedra fundamental o uso de AINEs, fisioterapia e exercícios respiratórios. Glicocorticoides sistêmicos não devem ser prescritos, havendo alguma dúvida sobre a eficácia terapêutica das infiltrações articulares. Inibidores do TNF-alfa pode ser usado em casos refratários às outras medidas. Cirurgia está indicada nos pacientes com artropatia destrutiva do quadril.

Em relação ao manejo anestesiológico, o anestesiologista deve orientar a sua conduta de acordo com o grau de comprometimento do paciente, previamente avaliado, e deve estar centrado em quatro aspectos principais: grau de comprometimento das vias aéreas superiores; padrao restritivo pulmonar; grau de comprometimento cardíaco; e acesso ao neuroeixo.³ O comprometimento cervical, com movimentos limitados e em flexão, dificulta as manobras de IOT. É preciso evitar os movimentos forçados do pescoço, mesmo com bloqueio neuromuscular, por causa do risco elevado de fraturas e da possibilidade de insuficiência vertebrobasilar.^2,3,6 Os bloqueios no neuroeixo são tecnicamente difíceis e muitas vezes impossíveis, devido à mobilidade articular limitada e à obliteração dos espaços interespinhosos.^1,3

 

CONCLUSÕES

Nos casos de EA já com deformidade grave, como no caso descrito, principalmente se houver sofrimento fetal, não se deve perder tempo com tentativa de bloqueio do neuroeixo. A anestesia geral deve ser a primeira opção, a menos que haja deformidade da coluna cervical e da articulação têmporo-mandibular que possam tornar a IOT tao ou mais demorada e arriscada que um bloqueio neuroaxial.^1-3 Nesses casos, a IOT guiada por fibroscopia torna-se a técnica de escolha.

 

REFERENCIAS

1. Gangiani LM, Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo. Tratado e anestesiologia SAESP. São Paulo: SAESP; 2007. 1644p.

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3. Oliveira CRD. Espondilite anquilosante e anestesia. Rev Bras Anestesiol. 2007;57(2):214-22.

4. Baron M, Zendel I. HLA-B27 testing in AS: An analysis of pré-testing assumptions. J Rheumatol. 1989;16:631-4.

5. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 1984 Apr; 27(4):361-8.

6. Ramos-Remus C, Gomez-Vargas A, Guzman-Guzman JL.et al. Frequency of atlantoaxial subluxation and neurologic involvement in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 1995 Nov;22(11):2120-5..

7. Bertleson, JD, Cohen, MD, Harrington, TM, et al. Cauda eqüina syndrome secondary to long-standing ankylosing spondilitis. Ann Neurol. 1983;14:662-9.

8. Bulkley BH, Roberts WC. Ankylosing spondilitis and aortic regurgitation. Circulation. 1973;48:1014-27.

9. Gratac-SJ, Collado A, Sanmart R, et al. Coincidental amyloid nephropathy and IgA glomerulonephritis in a patient with na ankilosing spondilitis. J Rheumatol. 1993;20:1613-5.

10. Maksymowych WP, Chou CT, Russell AS. Matching prevalence of peripheral arthritis and acute anterior uveitis in individuals with ankylosing spondilitis. Ann Rheum Dis. 1995 Feb;54(2):128-30.