RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Acurácia do exame clínico na determinação de anemia em crianças

Accuracy of clinical examination in determining anemia in children

Flavio Diniz Capanema¹; Levi Costa Cerqueira Filho²; Renata Margarida Pedrosa³; Cristiano Almeida Drumond⁴; Rocksane de Carvalho Norton⁵; Joel Alves Lamounier⁶

1. Coordenador do Núcleo de Inovações Tecnológicas da FHEMIG. Coordenador do Núcleo da Saúde da Criança e do Adolescente da FASEH. Membro do Comitê de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria. Belo Horizonte - MG, Brasil
2. Pediatra Neonatologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal da Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte, MG - Brasil e da Maternidade Pública Municipal de Betim. Betim - MG, Brasil
3. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte - MG, Brasil
4. Médico e Ex-bolsista de Iniciação Científica da FAPEMIG
5. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte - MG, Brasil
6. Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de São João Del Rei. Campus Centro Oeste. Divinópolis - MG, Brasil. Membro do Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Belo Horizonte - MG, Brasil

Endereço para correspondência

Flávio Diniz Capanema
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
Alameda Álvaro Celso nº 100 Bairro: Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30150-260
Email: flavio.capanema@fhemig.mg.gov.br

Instituiçao: Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte - MG, Brasil.

Resumo

INTRODUÇÃO: a anemia ferropriva constitui problema de saúde em todo o mundo devido à alta prevalência e suas repercussões no desenvolvimento da criança. Alguns estudos recomendam a utilização de parâmetros clínicos para o diagnóstico de anemia. No entanto, seu valor permanece controverso no nosso meio.
OBJETIVO: avaliar a acurácia do exame clínico no diagnóstico de anemia em crianças matriculadas nas creches da Regional Leste de Belo Horizonte, por meio da comparação com os valores de hemoglobina digital.
MÉTODOS: foram avaliadas crianças institucionalizadas, na faixa etária de seis meses a seis anos incompletos no período de abril de 2000 a abril de 2001. As crianças foram submetidas a exame físico incluindo coloração das mucosas ocular, oral e da superfície palmar bilateral. A seguir, procedeu-se à determinação dos valores de hemoglobina a partir da coleta de sangue por punção do dedo anular, sendo a leitura realizada com um β-hemoglobinômetro portátil (Hemocue).
RESULTADOS: das 322 crianças avaliadas, 51,2% eram do sexo masculino, com média de idade de 45,07 ± 18,08 meses. A prevalência de anemia pelo método digital foi de 37,3%, sendo a média de hemoglobina de 11,65 ± 1,42 g/dL. As crianças com idade inferior a 24 meses apresentaram alta prevalência de anemia (71,7%). Em relação ao sexo, observou-se mais alta prevalência no sexo masculino (42,4%) em relação ao feminino (31,8%). Quanto ao exame clínico, a prevalência estimada foi de 41,6% de crianças supostamente anêmicas. A porcentagem de anêmicos entre os hipocorados (47,8%) foi significativamente superior à dos normocorados (29,8%). Na análise de validade do exame clínico para detecção de anemia, encontrou-se sensibilidade de 53,3% e especificidade de 65,3%, com acurácia de 61%.
CONCLUSÃO: o exame clínico mostrou-se insatisfatório para o diagnóstico da anemia, reforçando a necessidade de propedêutica complementar. Observou-se também alta prevalência de anemia nas crianças pré-escolares de Belo Horizonte, constituindo um problema de saúde pública.

Palavras-chave: Anemia/diagnóstico; Exame Físico; Técnicas e Procedimentos Diagnósticos; Saúde da Criança; Creches.

 

INTRODUÇÃO

A anemia, caracterizada pela diminuição anormal na concentração de hemoglobina no sangue, constitui sério problema de Saúde Pública no mundo. Segundo relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de dois bilhões de pessoas em todo o mundo são portadores de anemia, sobretudo em países subdesenvolvidos e em populações desfavorecidas economicamente, relacionados a carências nutricionais (deficiência de ferro, folato, vitaminas A e B12), infecções (malária, verminoses e esquistossomose) ou condições adversas para a produção das hemácias, como as talassemias.¹

Observa-se que, embora as anemias sejam amplamente estudadas, elas continuam a merecer atenção especial por parte das autoridades de saúde, sobretudo a anemia por deficiência de ferro. Estima-se que a deficiência de ferro seja responsável pela grande maioria dos casos de anemia na infância, sendo que para caso diagnosticado de anemia pressupõe-se prevalência em dobro na sua forma oculta.² As crianças após seis meses de idade são mais vulneráveis à anemia ferropriva, devido ao esgotamento das reservas de ferro provenientes da gestação e da baixa ingestão pela dieta.³ Nesse período há, também, aumentada demanda de ferro pelo organismo, uma vez que ocorre crescimento intenso dos tecidos e da massa eritrocitária. A curta duração do aleitamento materno exclusivo, a introdução tardia de alimentos ricos em ferro e o consumo insuficiente e inadequado de estimuladores da sua absorção têm sido fatores causais reconhecidos na anemia ferropriva.⁴ Assim, a detecção da anemia na infância apresenta-se como um desafio a ser vencido visando à prevenção de danos futuros.⁵

Estudos evidenciaram ser o exame clínico de grande valia no diagnóstico das formas moderada e grave de anemia.^6-8 Em 1997 a OMS passou a recomendar a utilização da palidez palmar como ferramenta de triagem inicial da anemia.⁹ Em 2001, a Organização Pan-americana de Saúde salientou a palidez palmar como sinal clínico mais associado à anemia em menores de 60 meses.¹⁰ No mesmo ano, a OMS reforçou a importância da utilização dos sinais clínicos em populações carentes com alta prevalência de anemia moderada e grave.¹¹ No entanto, dois estudos nacionais demonstraram que somente os sinais clínicos não foram suficientes para detecção da anemia devido à baixa precisão e reprodutibilidade.^12,13

Até o momento observa-se falta de consenso sobre a utilização de tais recomendações por parte dos profissionais de saúde no Brasil. Desta forma, este estudo teve como objetivo avaliar a acurácia do exame clínico no diagnóstico da anemia em crianças matriculadas em creches da Regional Leste de Belo Horizonte (MG).

 

METODOLOGIA

Trata-se de estudo descritivo de corte transversal no qual foram avaliadas crianças na faixa etária de seis meses a seis anos incompletos, assistidas em duas creches conveniadas da Regional Leste da Prefeitura de Belo Horizonte, eleitas por critério de proximidade. O estudo foi realizado entre abril de 2000 e abril de 2001. Todas as crianças regularmente matriculadas foram elegíveis para o estudo. Foram excluídas aquelas que no dia do exame apresentaram alguma manifestação de doença aguda, as que faziam uso de medicamentos contendo ferro, as portadoras de outros tipos de anemia e aquelas cujas famílias não apresentaram consentimento para participação na pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.

Inicialmente, as crianças foram submetidas a exame físico, que incluía a observação da cor das mucosas ocular, oral e da superfície palmar bilateral, realizado por um único médico pediatra, com experiência clínica. As crianças foram classificadas como anêmicas ou não anêmicas por critério clínico, registradas no verso do formulário, adotando-se os seguintes códigos: 1- mucosas normocoradas: ausência de anemia; 2- mucosas hipocoradas: presença de anemia.

Em seguida, as crianças foram encaminhadas a outro local separado, onde os demais integrantes da equipe, sem conhecimento prévio da avaliação clínica, procederam à determinação do nível de hemoglobina, por meio da coleta de sangue no dedo anular, com leitura realizada em um β-hemoglobinômetro portátil (Hemocue).

O ponto de corte para anemia em relação ao valor de hemoglobina (Hb) foi de 11,0 g/dL, seguindo recomendação da Organização Mundial da Saúde.¹⁴ Acrescentou-se a esse valor 0,3 g/dL relativo à variação do aparelho, sendo o ponto de corte final estabelecido para definição de anêmicos de Hb < 11,3 g/dL. A seguir, foram criados subgrupos em relação ao valor da Hb encontrada¹⁵, sendo: não anêmicos = Hb > 11,3 g/dL, anêmicos em grau leve = Hb < 11,3 g/dL e > 9,3 g/dL, anêmicos em grau moderado = Hb < 9,3 g/dL e > 7,3 g/dL e anêmicos em grau grave = Hb < 7,3 g/dL.

Crianças diagnosticadas como anêmicas foram tratadas com sulfato ferroso e, após término, novos exames foram realizados para controle. As crianças que mantiveram anemia foram encaminhadas ao hematologista para esclarecimento diagnóstico.

A análise dos dados foi realizada utilizando-se o programa EpiInfo versão 6.04, sendo aplicados o teste t de Student e teste do Qui-quadrado para estudo de associações entre as variáveis encontradas - análise univariada. Adotou-se o nível de significância inferior a 0,05 para todos os testes.

 

RESULTADOS

A amostra foi composta de 322 crianças, sendo 51,2% do gênero masculino e 48,8% do feminino. A idade variou entre 7,0 e 71,8 meses, com média de 45,07 ± 18,08 meses e mediana de 45,0 meses. As crianças foram, então, agrupadas por faixa etária em intervalos de 24 meses, como apresentado na Tabela 1.

 

 

Os valores de hemoglobina variaram entre 6,4 e 15,4 g/dL, sendo a média de 11,65 ± 1,42 g/dL. A prevalência de anemia pela determinação de hemoglobina digital foi de 37,3%. A forma leve representou 83,3% do total de crianças anêmicas, seguidos da moderada com 15,8%. A forma grave ocorreu em apenas um caso (0,8%). Em relação ao gênero, observou-se maior frequência de anemia no masculino (42,4%) sobre o feminino (31,8%), com valor p = 0,0497.

A distribuição da anemia em função do grupo etário revelou significativa diferença entre os grupos (Tabela 2). Observou-se prevalência decrescente de anemia por faixa etária, com alta prevalência nos primeiros 24 meses de vida, superior às duas outras taxas somadas.

 

 

Em relação ao exame clínico, a frequência de crianças supostamente anêmicas pela avaliação das mucosas encontra-se na Tabela 3.

 

 

Na Tabela 4 constam os resultados para análise de validade do exame clínico no diagnóstico da anemia, tendo-se como padrão-ouro a dosagem de Hb pelo método digital (HemoCue), obtendo-se sensibilidade de 53,3% e especificidade de 65,3%. O valor preditivo positivo foi de 47,8% e o valor preditivo negativo de 70,2%. A acurácia do exame clínico para a detecção de anemia foi de 61%.

 

 

DISCUSSÃO

A prevalência de anemia na população estudada (37,3%) encontra-se em nível moderado de importância (20-39,9% de prevalência) como uma questão de saúde pública, de acordo com classificação proposta pela OMS.¹⁶ Essa prevalência mostrou-se mais baixa quando comparada à prevalência média de 52% obtida por metanálise, a partir de revisão sistemática composta de oito estudos nacionais publicados nos últimos 10 anos, considerando-se o cenário de crianças de creches menores de sete anos.¹⁷ Entretanto, outros estudos encontraram taxas de prevalência próximas: na cidade de São Paulo determinou-se prevalência global de 46,9% em menores de cinco anos entre 1995 e 1996¹⁸ ; em Diamantina, avaliaram-se crianças entre seis e 59 meses, sendo detectada prevalência de 43,2%¹⁹ ; no estado de Pernambuco, encontrou-se prevalência global de 40,9% na mesma faixa etária, sendo 39,6% na região metropolitana do Recife²⁰ ; já em João Pessoa a prevalência de anemia foi de 35,7% em menores de 60 meses.²¹

Outro aspecto relevante observado no presente estudo refere-se aos graus de anemia observados. A predominância expressiva da forma leve nas creches, a despeito das condições socioeconômicas adversas vividas pelas crianças, faz pensar que algum fator de interferência possa estar presente no sentido de atenuar o problema em nosso meio. O programa especial de atenção às creches conveniadas desenvolvido pela Prefeitura de Belo Horizonte, com supervisão alimentar, e a qualidade da assistência oferecida às crianças pelas funcionárias das creches devem ser considerados como prováveis fatores contribuintes para o predomínio da forma mais leve de anemia.

Observou-se, também, que a prevalência de anemia foi significativamente mais alta nas crianças de menor idade, fase esta de grande importância para o desenvolvimento neuropsicomotor, podendo acarretar prejuízos cognitivos, sociais e de linguagem, como observado em estudos recentes^22-24, reforçando sua importância em termos preventivos.

Outro aspecto a ser considerado neste estudo diz respeito à importância do exame clínico para o diagnóstico da anemia. Com certa frequência os sinais da anemia podem passar despercebidos ao clínico. Pessoas aparentemente normais podem estar anêmicas, sendo a anemia um indicador de doença prévia ou concomitante.²⁵ A prevalência de anemia diagnosticada pelo exame clínico foi superior à encontrada pelos valores de Hb digital. Ao se comparar a distribuição de anemia entre exame clínico e método digital, observou-se que a porcentagem de anêmicos entre os hipocorados foi superior aos normocorados, com significância estatística entre os grupos.

A recomendação da Organização Mundial de Saúde para se utilizar sinais clínicos para detecção de anemia baseia-se principalmente em estudos realizados na África. Devido à elevada prevalência de malária, os países africanos normalmente apresentam prevalência de anemia grave e moderada bem mais alta do que a encontrada no Brasil.¹¹ Estudos têm demonstrado que o exame clínico apresenta mais acurácia para reduzidos níveis de hemoglobina.^26,27 Isso pode explicar melhor acurácia do exame clínico encontrada nos estudos com populações africanas em relação aos achados deste presente estudo.

No Brasil, estudo realizado para avaliar a precisão e a reprodutividade dos sinais clínicos da anemia em 143 crianças de seis a 68 meses concluiu que o exame físico apresentou baixa precisão e reprodutibilidade leve a moderada, sendo considerado método limitado como instrumento inicial e exclusivo na identificação de anemia em crianças.²⁸ Outro estudo realizado em uma creche municipal de São Paulo com 135 crianças entre três e 72 meses apurou mais sensibilidade para palidez conjuntival em relação à palidez palmar, com baixa sensibilidade em relação ao padrão diagnóstico de Hb. Já os resultados para especificidade foram considerados bons. Os autores concluíram ser prematuro recomendar o uso de sinais clínicos de palidez palmar e de conjuntivas como método para triagem de anemia.²⁹

Estudo na Etiópia, no ano de 1996, envolvendo 2.540 crianças de zero a cinco anos, avaliadas clinicamente por dois examinadores independentes, observou que a maior concordância foi vista para a mucosa ocular (81%) e a menor para a superfície palmar (73%). Após análise multivariada os sinais preditivos de anemia moderada (Hb < 8,0 g/dL) foram a palidez de conjuntiva, de mucosa oral e de orelhas, além de sopro cardíaco sistólico e alteração no estado de consciência nos casos graves. Os autores também concluíram que significativa proporção de crianças com a forma leve não seria identificada pela palidez somente.³⁰

Outro problema em se utilizar o exame clínico como teste de triagem para anemia é a baixa concordância entre examinadores.^27,31 Uma das possíveis causas dessa discordância é a presença de fatores que interferem nessa avaliação, como conjuntivites²⁸, doenças de pele como dermatite atópica³¹, pigmentação da pele ³², luminosidade do ambiente, vasoconstrição das mucosas por estresse e/ou frio e subjetividade do examinador. Tem sido proposto que se utilize mais de um sinal clínico para a avaliação da anemia.^13,27,32 A Organização Mundial de Saúde concluiu que a valorização da palidez em qualquer local resulta em menos variação interobservador.¹¹

Estudo de metanálise divulgado em 2005 avaliou artigos originais sobre acurácia do exame clínico no diagnóstico de anemia em menores de 18 anos, concluindo que os sinais clínicos têm baixa acurácia, sendo que nenhum daqueles selecionados mostrou superioridade da palidez palmar em relação a outros sinais. Os estudos que avaliaram a combinação de sinais clínicos obtiveram resultado melhor. Essa metanálise não recomenda a tomada de decisões, como início do tratamento para anemia ferropriva, baseada na presença ou ausência de sinais clínicos somente.³²

A possibilidade de se realizar um screening laboratorial em determinada fase da infância vem sendo avaliada em alguns estudos. No entanto, a melhor época para a realização dessa investigação e os exames a serem utilizados ainda não estão definidos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a dosagem de hemoglobina é um exame factível em saúde pública, pelo baixo custo e simplicidade dos métodos utilizados.¹⁶ Nos países desenvolvidos existe grande preocupação com a precocidade no diagnóstico e no desenvolvimento de estratégias de prevenção. No Reino Unido, em estudo longitudinal, observou-se que baixos níveis de hemoglobina aos oito meses de idade (Hb < 9,5g/dL) estavam associados a danos ao desenvolvimento motor após 18 meses, levando à proposição de screening para anemia com oito meses ou menos.³³ A Academia Americana de Pediatria recomenda screening com dosagem de Hb ou hematócrito entre nove e 12 meses para todas as crianças e dosagem adicional entre um e cinco anos nos grupos de risco, associadas a medidas para prevenção da deficiência de ferro.^34,35

 

CONCLUSÃO

Concluiu-se que os resultados do estudo referentes à análise de validade do exame clínico para detecção de anemia em menores de seis anos demonstraram que a avaliação das mucosas não é parâmetro fidedigno para a detecção da anemia, em se tratando da forma leve. O exame clínico mostrou-se insatisfatório para o diagnóstico da anemia, reforçando a necessidade de propedêutica complementar.

Observou-se, também, que a prevalência da anemia encontrada nas crianças das creches da Regional Leste de Belo Horizonte ressalta um grave problema de saúde pública, sobretudo em menores de 24 meses, urgindo por intervenções de cunho político-assistencial.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da UFMG e Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo apoio financeiro. E também aos funcionários das creches, pela colaboração na realização deste estudo.

 

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