RMMG - Revista Médica de Minas Gerais
ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Volume: 21. (4 Suppl.1)
Artigos de Revisão
Novas recomendações para o atendimento ao paciente pediátrico gravemente enfermo
New recommendations for critically ill pediatric patient care
Maria do Carmo Barros de Melo1; Alexandre Rodrigues Ferreira2; Marcos Carvalho de Vasconcellos3; Monalisa Maria Gresta4; Nara Lúcia Carvalho e Silva5; Priscila Menezes Ferri6
1. Professora Associada e membro do Grupo de Estudos em Reanimação Cardiorrespiratória do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenadora do curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria e instrutora do curso de Suporte Básico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte - MG, Brasil
2. Professor Adjunto e membro do Grupo de Estudos em Reanimação Cardiorrespiratória do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria e instrutor do curso Suporte Básico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte - MG, Brasil
3. Professor e membro do Grupo de Estudos em Reanimação Cardiorrespiratória do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Instrutor do curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria e do curso Suporte Básico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte-MG, Brasil
4. Enfermeira do Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UFMG. Instrutora do curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria e coordenadora do curso Suporte Básico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte - MG, Brasil
5. Enfermeira da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte - MG, Brasil
6. Instrutora do curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria e do curso Suporte Básico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte - MG, Brasil
Maria do Carmo Barros de Melo
Avenida Alfredo Balena, 190 - sala 267 Bairro: Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: 30130-100
Email: mcbmelo@gmail.com
Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina e Hospital das Clínicas da UFMG. Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.
Resumo
A American Heart Association publicou em outubro de 2010 uma nova versão das diretrizes para a reanimação cardiorrespiratória e emergência cardiovascular, visando garantir a alta qualidade da reanimação e otimização das condições clínicas do paciente com o retorno da circulação. Para o atendimento de urgências ou emergências na faixa etária pediátrica, o profissional de saúde deve receber treinamento específico e buscar atualizações frequentes. Este artigo tem por objetivo apresentar e discutir as novas diretrizes para a faixa etária pediátrica. Foram realizadas revisão e análise crítica dos pontos mais importantes referentes ao suporte básico e avançado de vida em pediatria. As manobras de reanimação cardiorrespiratória devem ser instituídas rapidamente, de forma efetiva e com alta qualidade, ou seja, com compressões torácicas fortes e rápidas (mínimo de 100 compressões por minuto), permitindo retorno do tórax à posição inicial e com mínimas interrupções. A sequência de atendimento à parada mudou para "CAB", iniciando as manobras pela compressão torácica, a seguir abrindo vias aéreas e fornecendo ventilações. No suporte avançado algumas recomendações foram publicadas relativas ao monitoramento do paciente e das ações, oferta de oxigênio e doses de medicações. A assistência ao paciente pediátrico gravemente enfermo deve ser planejada pelos diversos serviços, sendo recomendada a elaboração de protocolos institucionais baseados nas melhores evidências. Os profissionais envolvidos devem receber treinamento com a utilização da simulação, práticas de vivência emocional e trabalho em equipe.
Palavras-chave: Parada Cardíaca; Criança; Medicina de Emergência.
LISTA DE ABREVIATURAS
CAB: Sequência Compressão - Abrir Vias aéreas - Boa respiração
INTRODUÇÃO
A American Heart Association (AHA) publicou em outubro de 2010 uma nova versão das diretrizes para a reanimação cardiorrespiratória e emergência cardiovascular. Para a elaboração de novas diretrizes, profissionais de saúde e pesquisadores participaram de um processo de avaliação baseado em evidências para identificar as prioridades no atendimento ao paciente que resultem em impacto mais forte na redução da mortalidade e na melhoria da qualidade de vida pós-reanimação. O objetivo principal é garantir a alta qualidade da reanimação e otimização das condições clínicas do paciente com o retorno da circulação.1 As ações preconizadas são estabelecidas em duas linhas de condução: "suporte básico de vida" e "suporte avançado de vida".
O suporte básico de vida (SBV) tem como objetivos o rápido reconhecimento das situações de gravidade, a intervenção precoce e a manutenção da estabilidade circulatória e respiratória por meio das manobras de reanimação. Compreende também aspectos da prevenção de fatores e situações de risco, detectando as ocorrências de eventos em determinado local da comunidade e o transporte seguro do paciente.
O suporte avançado de vida (SAV) inclui, além do suporte básico, o uso de equipamentos e técnicas especiais para estabilização e manutenção da circulação e ventilação, monitorização, estabelecimento de acesso vascular, administração de drogas e fluidos, desfibrilação e cuidados pós-reanimação.
Considera-se gravemente enfermo o paciente que apresente sinais de instabilidade nos sistemas vitais do organismo, com risco iminente de morte. A detecção precoce dos sinais de deterioração clínica e as abordagens específicas são decisivas para o prognóstico.2
As situações de urgência e emergência na faixa etária pediátrica possuem etiologias diversas e o profissional de saúde deve estar preparado para reconhecê-las. O reconhecimento pode ser difícil, porque muitas vezes a criança não sabe manifestar ou descrever os sintomas.3
O Conselho Federal de Medicina define urgência como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistência médica imediata. A emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.4 O termo "risco de morte" é mais adequado para essas definições.
Diante do exposto, o presente artigo tem como objetivo apresentar as principais recomendações dos protocolos da American Heart Association, discutindo os pontos relevantes à luz de publicações recentes, contribuindo para a atualização do pediatra sobre o tema.
REVISÃO E DISCUSSÃO
A AHA preconiza o uso de cadeia de sobrevivência com vários elos, os quais são diferentes para adultos e crianças, baseados na nosologia prevalente para condições de urgência e emergência para essas faixas etárias. Para que esse sistema funcione, é necessário que os elos estejam bem articulados, possibilitando atendimento preciso e oportuno. Para os pacientes adultos os elos da cadeia de sobrevivência são: imediato reconhecimento da parada cardiorrespiratória (PCP) e ativação do serviço médico de urgência, reanimação cardiorrespiratória (RCR) precoce com ênfase nas compressões torácicas, rápida desfibrilação, suporte avançado de vida efetivo e cuidado integrado pós-reanimação. Para as crianças: prevenção, RCR precoce com ênfase nas compressões torácicas, rápido acesso ao serviço médico de urgência, suporte avançado de vida efetivo e cuidado integrado pós-PCP.1
A reanimação efetiva reduz as sequelas neurológicas dos pacientes, garantindo melhor qualidade de vida para ele e seus familiares. Atkins et al.5 demonstram que 6% das crianças que tiveram parada cardiorrespiratória em ambiente pré-hospitalar apresentaram graves danos cerebrais e a sobrevida, sem sequelas, foi maior nos casos em que o ritmo inicial foi a fibrilação ventricular ou a taquicardia ventricular. O registro nacional de reanimação cardiorrespiratória nos Estados Unidos da América relata sobrevida de 33% para atendimentos intra-hospitalares de PCP em 2008, com baixa taxa de sobrevivência para aqueles pacientes com ritmo inicial de assistolia.6
Principais mudanças nas ações de suporte básico de vida
A principal mudança nas novas diretrizes ocorreu na sequência de atendimento da PCP. O reanimador deve avaliar o paciente rapidamente, verificando, por inspeção visual, o estado de consciência e identificando a ausência de respiração e/ou presença de respiração irregular ou gasping. As novas diretrizes preconizam que a sequência de RCR deva ser "CAB" (Compressão torácica/abrir vias Aéreas-ventilação/Boa respiração) para adultos, crianças e lactentes (excluindo-se recém-nascidos). Com a alteração da sequência para "CAB", as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo (somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo de compressões torácicas), isto é, aproximadamente 18 segundos. Quando dois reanimadores estiverem presentes, o atraso será ainda menor, visto que o segundo socorrista estará se preparando para o início das ventilações, posicionando-se, abrindo as vias aéreas e providenciando a máscara com dispositivo de barreira ou montando o equipamento de ventilação manual. A sequência A-B-C permanece para o atendimento neonatal.1 Na Tabela1 é demonstrado um sumário das medidas preconizadas no SBV.
As manobras de reanimação cardiorrespiratória (RCR) devem ser instituídas rapidamente, de forma efetiva e com alta qualidade. Alta qualidade em RCR significa: compressões torácicas fortes, rápidas (mínimo de 100 compressões por minuto), permitindo retorno do tórax à posição inicial, com mínimas interrupções e evitando-se o excesso de ventilação (duração aproximada de 1 segundo). Manobras imediatas e de alta qualidade são fatores críticos no resultado final da reanimação cardiorrespiratória. A profundidade das compressões deve ser de 5 cm em adultos e crianças (de 1 ano até 12 a 14 anos de idade) e de 4 cm nos lactentes (1 mês a 1 ano de idade).1
Em crianças e lactentes em parada cardiorrespiratória súbita e presenciada, deve-se suspeitar de arritmia, com a utilização do desfibrilador automático externo (DAE) da forma mais precoce possível.1 O DAE avalia o ritmo cardíaco do paciente e, caso haja indicação de administração de choque elétrico, guia e orienta, por meio de comandos de voz, o operador nas ações a serem executadas, bem como fornece o choque, se esse for indicado. Para crianças de 1 a 8 anos de idade deve-se utilizar o DAE com sistema atenuador de carga pediátrico. Caso não seja disponível, deve-se usar um DAE padrão. Para lactentes, é recomendado o uso de desfibrilador manual (Tabela 2) ou de um DAE equipado com atenuador de carga pediátrico e pás pediátricas. Se nenhum desses estiver disponível, deve-se usar um DAE sem atenuador de carga pediátrico e as pás de adultos. É possível a utilização de pás de adultos e carga de adulto em crianças, mas não se deve usar pás pediátricas e carga de crianças em adultos. Deve-se enfatizar a necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão torácica e a administração do choque e o tempo entre a aplicação do choque e o reinício imediato das compressões, visando manter adequada frequência de compressões e, consequentemente, melhor fluxo sanguíneo aos órgãos vitais.
Para pacientes que fazem uso de dispositivo implantado (marca-passo), é recomendado não colocar as pás do DAE sobre o local do dispositivo. Pacientes com muitos pelos, nos quais haja interferência na aplicação do choque, os pelos devem ser removidos com barbeador manual ou com a própria pá (usando a cola para fazer depilação e trocando as pás para a nova tentativa de choque). Se o tórax estiver molhado, o paciente deve ser secado rapidamente, pois a água pode interferir na passagem da corrente elétrica.7
Os cuidados integrados pós-parada cardiorrespiratória são fundamentais para a sobrevida sem sequelas dos pacientes. A recomendação é que ocorra integração entre os serviços de atendimento de urgência e emergência, com regulação do fluxo, participação de equipe multiprofissional, incluindo suporte cardiorrespiratório e neurológico, com disponibilização de serviço de terapia intensiva e monitoração. A identificação da causa da parada e o tratamento da doença de base são primordiais. O serviço de referência deve estar preparado para a identificação das síndromes coronarianas agudas e de outras causas reversíveis, assim como para a prevenção da disfunção múltipla de órgãos.3
Uma das causas de PCP é a obstrução da via área por corpo estranho. Esse diagnóstico deve ser suspeitado sempre que o paciente apresente dificuldade respiratória súbita. Na Tabela 3 estão representadas as medidas para a desobstrução de via aérea.8 Na criança o diagnóstico diferencial deve ser realizado com as causas infecciosas (laringite e epiglotite).
Reconhecimento do paciente gravemente enfermo
O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de gravidade em um paciente é fator decisivo para a sobrevida e bom prognóstico do caso. É fundamental valorizar os sinais e sintomas obtidos durante a anamnese e o exame físico sumário (Tabela 4).9
O diagnóstico rápido e a abordagem específica dos sinais de piora clínica são decisivos. O exame do paciente inicia-se com a avaliação rápida, cujo propósito é identificar insuficiência respiratória e choque, atuais ou potenciais, além dos efeitos dessas alterações na perfusão e função de órgãos. A avaliação rápida é a primeira impressão que o profissional de saúde terá do paciente e consiste no "ABC", verificando-se a aparência geral do paciente (consciente?), a respiração (respira? Existe esforço respiratório?) e a circulação (cor: palidez? Cianose?). O s egundo p asso é f azer a avaliação primária, seguindo-se as seguintes etapas: exame sistematizado do "ABCDE", na seguinte sequência: abrir vias aéreas: (pérvias?), verificar respiração (o paciente respira? Apresenta alteração da frequência ou esforço respiratório?), circulação (pulso central, ausculta cardíaca, pulso periférico, perfusão capilar, cor do paciente,medida da pressão arterial, débito urinário), disfunção (está responsivo? Pupilas reativas, isocóricas?), exposição (temperatura, existem lesões?). Na avaliação secundária inicialmente deve-se colher uma história simplificada e dirigida, seguindo a regra mnemônica SAMPLE ( sinais e s intomas? A lergias? M edicações? Passado médico? Líquidos e última refeição? Eventos relacionados ao início do quadro?). A seguir deve-se realizar o exame físico completo (da "cabeça aos pés") e, por último, a avaliação terciária, com a solicitação de exames laboratoriais, radiografias, eletrocardiograma, entre outros. Após cada avaliação deve-se classificar o estado fisiopatológico do paciente (desconforto respiratório? Insuficiência respiratória? Choque? Compensado ou descompensado?), atuando sempre em cada etapa que houver alguma alteração. As reavaliações devem ser frequentes e sequenciais após cada intervenção.2
Os sinais de falência respiratória e choque devem ser investigados. Nessas situações, pode ocorrer alteração do nível de consciência, do tônus muscular e cianose. Os sinais precoces de falência respiratória são a dificuldade respiratória e taquipneia e, na sequência, surgem taquidispneia progressiva, bradipneia, palidez e/ou cianose. No choque ocorre diminuição da perfusão capilar com o tempo de reenchimento prolongado (acima de dois segundos), pulsos periféricos cheios/ou finos e rápidos, pele "mosqueada" e cianose. O choque descompensado, ou hipotensivo, é caracterizado por hipotensão arterial.
Na falência respiratória e no choque é importante oferecer oxigênio, de acordo com a saturimetria do paciente, e monitorar o débito urinário. Assim que possível, realiza-se o cateterismo gástrico para evitar vômitos e aspiração pulmonar. O esvaziamento gástrico também contribui para facilitar a ventilação pulmonar. Nesse momento, é fundamental avaliar se a ventilação é suficiente ou se está indicada a intubação traqueal.3
Reanimação cardiorrespiratória em ambiente hospitalar
Os medicamentos empregados devem ser administrados conforme as doses relacionadas na folha de atendimento de urgência de cada serviço, devendo existir protocolo para tal. A Tabela 5 descreve as drogas utilizadas nas situações de PCP em pediatria.
Depois das manobras iniciais de reanimação, deve-se avaliar a necessidade de intubação traqueal do paciente. Nesse caso, não mais se coordenam as compressões com as ventilações. Na fase de estabilização pós-parada, o paciente deve ser examinado quanto a: pulsos centrais e periféricos, perfusão, cor e temperatura da pele, pressão arterial, perfusão renal, perfusão cerebral (exame neurológico) e, sobretudo, os sinais de falência respiratória ou de choque, que devem ser tratados. É importante diagnosticar e tratar a causa, para se evitar nova parada cardiorrespiratória.3
Recomendações em relação ao SAV
As novas diretrizes da AHA trazem muitas novidades e reflexões sobre o SAV em pediatria, principalmente em relação à monitorização do paciente, oxigenoterapia, uso de medicamentos e fluxogramas de atendimento. Uma das principais recomendações é o uso de capnografia para confirmar a posição do tubo endotraqueal e avaliar a qualidade das compressões torácicas durante a RCR.
Outras orientações10 importantes são:
Algumas considerações devem ser feitas, principalmente no que se refere à hipotermia pós-reanimação, pois ainda são necessários mais estudos com evidência científica para que se possa recomendar efetivamente a hipotermia em lactentes e crianças. O mais prudente hoje ainda é recomendar evitar a hipertermia nessa faixa etária. Por outro lado, estudos recentes têm demonstrado benefício da hipotermia em recém-nascidos a termo ou pré-termos com quadro de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave.11
Outra questão é sobre o uso da capnografia/capnometria, pois em nosso meio não é rotineiro, mas em diversos estudos tem sido registrada a importância da sua utilização para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e para a otimização da qualidade das compressões torácicas1,12,13, portanto, o capnógrafo é, hoje, uma tecnologia que deve ser adotada nos serviços de urgência e emergência, devendo ser colocado na lista de equipamentos necessários para os atendimentos de urgência e emergência.
Aspectos educacionais e treinamentos
Para a assistência adequada ao paciente gravemente enfermo é necessário que os profissionais sejam treinados para as ações de SBV e SAV e, além disso, busquem discutir as atualizações propostas, seguindo protocolos e agindo de forma a propiciar o atendimento em equipe. Para o treinamento em urgência e emergência tem sido utilizada a simulação com manequins básicos e avançados, com possibilidade de discussão dos casos apresentados, gravação de imagens e sons das ações executadas.14 O erro humano tem sido identificado como causa frequente de efeitos adversos na área da saúde. As relações do trabalho em equipe e as técnicas de gerenciamento de risco e prevenção de efeitos adversos são fundamentais para o desenvolvimento de competências.15
As novas diretrizes da AHA de 2010 trazem um capítulo especial sobre os novos processos educacionais preconizados e a ênfase quanto ao trabalho de equipe de forma eficaz, buscando o desenvolvimento de integração psicomotora entre os profissionais, aumentando a qualidade da assistência ao paciente. Os conceitos educacionais utilizados nos cursos buscam a simplificação do conteúdo de forma a facilitar a memorização e a demonstração de forma consistente por meio de utilização de vídeos e de métodos de "pratica enquanto assiste"; o estabelecimento de objetivos de aprendizado de forma clara, com práticas contextualizadas e baseadas em competências a serem desenvolvidas. A técnica de debriefing está sendo preconizada para os cursos de SAV e consiste na análise crítica do caso desenvolvido, podendo ser utilizada para o ensino individualizado ou para o treinamento de equipes.1 O curso de suporte avançado de vida em pediatria (PALS - Pediatric Advanced Life Support) é recomendado para médicos e enfermeiros envolvidos na assistência ao paciente pediátrico. Para o atendimento ao recém-nascido em sala de parto, é recomendado o curso de "Reanimação Neonatal". A capacitação em SBV deve ser feita por meio do curso de mesmo nome, sendo indicada a sua realização previamente em relação aos cursos supracitados. A certificação é válida por dois anos, pois existe perda das habilidades e diminuição da retenção na memória de conceitos fundamentais para a assistência. Atualmente recomenda-se que no intervalo de tempo entre os cursos o profissional deva procurar atualizações e discussões, assim como treinamentos individuais e em equipe para aprimoramento das técnicas e da memorização das ações.1 Atualmente, versões do SBV e ACLS (curso de Suporte Avançado de Vida em Clínica Médica) são ofertados a distância, de forma semipresencial.16,17
CONCLUSÃO
A assistência ao paciente pediátrico gravemente enfermo deve ser planejada pelos diversos serviços, principalmente quando se tratar de pronto-atendimento, enfermaria ou terapia intensiva, sendo recomendada a elaboração de protocolos locais baseados nas melhores evidências. Os profissionais da atenção primária devem receber treinamento principalmente no que se refere às medidas de SBV e algumas medidas iniciais de SAVP, pois as situações de urgência e emergência podem ocorrer a qualquer momento e em qualquer local.
A infraestrutura para o atendimento deve ser planejada com área física específica, equipamentos e medicações para a reanimação e atendimento ao paciente grave. As situações previstas de risco para o paciente devem ser analisadas com preparo específico da equipe, com disponibilização das medicações e equipamentos necessários para o atendimento, caso ocorra algum efeito adverso ou complicação, mantendo, com isto, o gerenciamento e o controle dos riscos para o paciente.
A atualização científica e a capacitação por meio de cursos específicos são recomendadas para todos os profissionais que atuem na atenção à criança, com ênfase nas ações aceitáveis e inaceitáveis diante de cada caso. O treinamento com uso de simulação permite a vivência emocional e o trabalho em equipe, a capacitação em habilidades de comunicação entre os membros da equipe, a repetição de habilidades a serem adquiridas, de forma ética, até que o profissional esteja seguro da técnica. A análise crítica sobre o atendimento prestado, de preferência com o uso de técnicas de debriefing, possibilita o aprendizado com os erros, sem efeitos deletérios para o paciente, e a capacitação para trabalho em equipe e treinamento das habilidades de comunicação.
REFERÊNCIAS
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