RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigos de Revisão

Manejo pré-operatório de medicações hipoglicemiantes

Preoperative management of Hypoglycemic medications

Alexandre Almeida Guedes¹; Philipp Mendes Lawall²; Alexandre Baptista da Silva³; Eduardo Nassif Martins⁴

1. Título Superior em Anestesiologia (TSA-SBA). Coordenador do serviço de anestesiologia do Hospital Ascomcer. Professor da disciplina de anestesiologia da Faculdade de Medicina de Barbacena. Anestesiologista do HU-CAS (UFJF), da Rede FHEMIG e do Centro de Restauraçao Plástica.
2. ME3 do CET-SBA do Hospital Universitário da UFJF.
3. Título de Especialista em Anestesiologia (TEA-SBA) e de Terapia Intensiva pela AMIB. Anestesiologista do Hospital Ascomcer, do HU-CAS (UFJF), da Rede FHEMIG e do INTO (Paraíba do Sul - RJ)
4. ME2 do CET-SBA do Hospital Universitário da UFJF

Endereço para correspondência

Philipp Mendes Lawall
Av. Independência, 3.500 Bairro: Cascatinha
Juiz de Fora, MG - Brasil CEP: 36 025-290
E-mail: philipplawall@terra.com.br

Instituiçao: Hospital Ascomcer Juiz de Fora, MG - Brasil

Resumo

O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico crônico com consequências agudas e crônicas. Portanto, é importante que os anestesiologistas conheçam as principais complicações e saibam manusear as principais drogas utilizadas para o controle da doença. O controle rígido da glicemia pré-operatória é importante para evitar complicações no intra e no pós-operatório.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus/cirurgia; Anestesia; Cuidados Pré-Operatórios; Cuidados Pós-Operatórios; Anestésicos/administração e dosagem; Hipoglicêmicos/administração & dosagem; Hiperglicemia.

 

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é definido como um distúrbio do metabolismo intermediário (síntese e degradação de moléculas orgânicas) dos carboidratos, culminando com elevados níveis de glicemia e resultando em complicações agudas ou crônicas.¹ A hiperglicemia está associada à morbimortalidade francamente mais elevada, especialmente em pacientes graves e/ou submetidos a cirurgias de grande porte.^2,3

É cada vez mais alto o número de pacientes diabéticos que são submetidos a procedimentos cirúrgicos de todos os portes⁴. Portanto, é fundamental que o anestesiologista esteja bem familiarizado com o manejo dos pacientes e dos fármacos antidiabéticos, visto que a abordagem desses pacientes em medicina perioperatória é extremamente comum na atualidade.⁴

Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA), o mesmo pode ser assim classificado⁵:

Tipo I - Deve-se à destruição das células beta, usualmente com deficiência absoluta de insulina.

Tipo II - Deve-se à resistência à insulina e/ou deficiência desse hormônio

Tipo III - Outros tipos específicos: defeitos genéticos, doenças pancreáticas.

Tipo IV - Diabetes gestacional: manifesta-se durante a gravidez.

São critérios diagnósticos do DM qualquer um dos pontos a seguir, segundo orientação da ADA¹:

Glicemia (colhida de forma aleatória) > ou igual a 200 mg/dL, associada a sinais e sintomas compatíveis com DM;

glicemia de jejum > 126 mg/dL, em mais de uma ocasiao;

glicemia 2 h pós-prandial ou pós 75 g de glicose via oral > 200 mg/dL, em mais de uma ocasiao.

 

INSULINA

A insulina é um hormônio peptídico anabólico secretado pelas células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas, tendo como principal estímulo para sua secreção o aumento do nível de glicemia.¹

Quanto à sua origem, a insulina pode ser classificada em insulina animal (suína ou suína e bovina), humana e análagos da insulina.⁵

Apresentações de insulina disponíveis e características farmacocinéticas são vistas na Tabela 1: ⁶

 

 

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

Os agentes hipoglicemiantes orais são utilizados no tratamento do diabetes mellitus, especialmente o do tipo II. Os fármacos mais utilizados e suas características farmacocinéticas são apresentados na Tabela 2.⁶

 

 

As sulfonilureias e a metformina (biguanida) representam as drogas mais utilizadas. Apresentam-se algumas considerações farmacodinâmicas^6,7:

Sulfonilureias: agem estimulando a secreção pancreática de insulina por ligação em canais de potássio - ATP - sensíveis nas células beta e outros tecidos. O fechamento desses canais pode piorar a resposta cardiovascular à hipóxia e ao pré-condicionamento cardíaco. As principais representantes dessa classe são a clopropamida (Diabinese^®), glibenclamida (Daonil^®), gliclazida(Diamicron^®), glimepirida(Amaryl^®).

Biguanidas: é representada pela metformina (Glifage^®) e exerce sua ação por inibição da gliconeogênese e sensibilização periférica à insulina. A acidose láctica é o principal efeito colateral da metformina, que felizmente é evento raro. São fatores de risco para tal complicação: a disfunção renal, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a insuficiência cardíaca ICC e a fase aguda de doença miocárdica isquêmica. Aliás, elas não devem ser usadas se creatinina plasmática estiver acima de 1,5 mg/dL, devendo ser suspensas antes de exames com contrastes iodados.

Tiazolidinedionas: atuam nos receptores peroxisomeproliferatoractivated receptor (PPAR-y) regulando genes envolvidos na diferenciação de adipócito, captação e armazenamento de ácido graxo e captação de glicose, sendo um sensibilizador da insulina. Seus representantes são a rosiglitazona (Avandia^®) e pioglitazona (Actos^®).

Glinidas: representadas pela repaglinida (Prandin^®) e nateglinida (Starlix^®). São drogas que aumentam a secreção de insulina também por ação nos canais K-ATP nas células beta, porém possuem curta ação, sendo usadas para o controle de hiperglicemia pós-prandial. É necessário, portanto, que existam células beta funcionantes.

Inibidor da alfa-glicosidase: representada pela acarbose (Glucobay^®). Sua ação ocorre por inibição desse complexo enzimático, retardando a absorção de carboidratos e reduzindo a glicemia pós-prandial.

 

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATORIAS

Conhecer o porte cirúrgico (pequeno, médio ou grande) e o tempo de permanência prevista para o paciente no hospital (ambulatorial ou internação) ajuda a tomar a melhor decisão acerca do manejo das medicações utilizadas pelo paciente. A necessidade de jejum interrompe o ritmo regular das refeições e, usualmente, o uso regular das medicações hipoglicemiantes.^3,5

A ansiedade e o medo pré-operatórios causam elevação dos níveis de cortisol, glucagon, hormônio de crescimento e catecolaminas, determinando hiperglicemia induzida pela resposta endócrino-metabólica, e diminuem a ação da insulina. Portanto, esses pacientes beneficiam-se de adequada ansiólise pré-anestésica e adequado controle da dor pós-operatória.^3,4,7

Evidências da literatura sugerem que o melhor controle da glicemia pode minimizar tanto a morbidade quanto a mortalidade (particularmente em pacientes críticos e nas grandes cirurgias).³

Entendendo que o período perioperatório é etapa única e tomando-se como base a literatura atual, pode-se inferir que:

Glicemias superiores a 200 mg/dL estao francamente associadas à evolução pós-operatória adversa e devem ser evitadas.^4,8

Alvos de glicemia entre 140 e 180 mg/dL parecem ser razoáveis e prudentes.⁴

Os fármacos antidiabéticos devem ser otimizados no pré-operatório, para que tais metas sejam alcançadas e também para se evitar a hipoglicemia.³

Entretanto, diversos estudos têm mudado a concepção de que controles rigorosos da glicemia (alvos plasmáticos entre 80 e 100 mg/dL) poderiam, de fato, reduzir substancialmente tal morbimortalidade. Aliás, as evidências atuais não sugerem que isso realmente aconteça.⁴

Em geral, as cirurgias nesses pacientes devem ser agendadas para as primeiras horas da manha, no intuito de minimizar significativo desequilíbrio endócrino decorrente do jejum prolongado.⁹

Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais

Não há consenso sobre o manejo pré-anestésico desses fármacos, porém sua farmacologia e a precocidade com que se planeja realimentar o paciente são importantes guias.¹⁰

O ideal, na maioria das vezes, é a suspensão da medicação, conforme a Tabela 3.¹¹

 

 

Já a posição do American College of Endocrinology recomenda^7,10:

Tiazolidinedionas podem ser tomandas na manha da cirurgia, sem o risco de hipoglicemia, além de ajudar o controle da hiperglicemia no intraoperatório.

A metformina, que tem sido associada ao desenvolvimento de acidose láctica, deve ser suspensa 24 horas antes do procedimento e reiniciada 48 a 72 horas pós-operatório e função renal normal.

Com as sulfonilureias, a melhor opção é sua suspensão por 48-72 horas antes da cirurgia, para evitar a hipoglicemia, que pode ser desastrosa.

Há também aqueles que recomendam suspender todos os hipoglicemiantes no dia da cirurgia, exceto a metformina, que deve ser suspensa por pelo menos 24 horas antes da cirurgia³, em decorrência do risco de acidose lática intensa durante episódios de hipotensão, hipoperfusão tecidual e hipóxia¹¹. Há ainda autores que não mostraram aumento de morbimortalidade após cirurgia cardíaca em pacientes que não suspenderam a metformina no pré-operatório.¹²

Em qualquer dos casos, controle glicêmico a cada 2-4 horas e euvolemia são medidas ideais.⁵

Pacientes em uso de insulina

As recomendações para o uso de insulina são baseadas na tentativa de manter o controle da glicemia, tentando mimetizar a liberação fisiológica desse hormônio.^3,13 E há diversos esquemas previstos.¹⁴

Na noite anterior à cirurgia, deve-se manter a dose habitual de insulina, incluindo a dose usual de insulinas de ação prolongada ou ultralenta, como a glargina. Na manha da cirurgia, administra-se metade da dose habitual da insulina de ação intermediária ou prolongada (assim que o paciente chegar à sala cirúrgica), porém se a insulina for de curta duração de ação, mantém-se a dose usual.^1,3 O controle horário ou a cada duas horas da glicemia é essencial.¹⁴

A infusão venosa contínua de insulina regular é o método preferencial para o controle da hiperglicemia4 e vários esquemas estao descritos. Uma regra bastante prática é determinar-se o número de unidades de insulina regular, por hora de infusão venosa, dividindo-se o valor da glicemia por 150.⁶

Há quem acresça à infusão de insulina soluções glicosadas e também o potássio.¹ Fato é que não há um esquema que seja superior a outro¹⁴.

Há, também, recomendações para que se corrija a hiperglicemia baseada em bolus de insulina, conforme a Tabela 4. Vale lembrar que 1 UI de insulina regular reduz a glicemia, 25-30 mg, num paciente adulto de peso médio.^1,6

 

 

REFERENCIAS

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