RMMG - Revista Médica de Minas Gerais
ISSN (on-line): 2238-3182
ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2
Volume: 21. (2 Suppl.3)
Artigos de Revisão
Boletim eletrônico de anestesia: a anestesiologia na era digital
Electronic report of anesthesia: the anaesthesiology in the digital age
Leonardo Padovani Trivelato1; Fábio Maciel Rosa Pereira2; Débora Nathália Smidarle3; Rafael Diogo Smidarle3
1. Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho e do Hospital Dia da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, MG - Brasil
3. ME2 de Anestesiologia do CET/SBA do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG - Brasil
Leonardo Padovani Trivelato
Rua Desembargador Jorge Fontana, 214/2.304 Belvedere
Belo Horizonte, MG - Brasil CEP 30320-670
Instituição: Serviço de Anestesiologia do Hospital Felício Rocho - Fundação Felice Rosso
Resumo
A sociedade, assim como a Medicina, esteve, nas últimas décadas, questionando condutas e priorizando ações que melhor se adaptassem ao conceito de ser ecologicamente correto. Com isso, renderam-se às facilidades do mundo digital, trazendo à rotina hospitalar, entre tantas outras novidades, prontuários e boletins eletrônicos. O boletim de anestesia é um dos instrumentos de trabalho do anestesiologista, sendo um documento de relevante importância por conter todas as informações relativas ao paciente e acontecimentos ocorridos na sala cirúrgica. Seu uso está fortemente vinculado à defesa do profissional em casos jurídicos, à avaliação das técnicas anestésicas utilizadas, às pesquisas epidemiológicas e ao ensino e aprendizagem de médicos especializandos. Atingir a meta de uma documentação clara e completa em cada boletim de anestesia é um desafio, especialmente em situações em que o anestesiologista é responsável pelo cuidado de múltiplos pacientes e seu foco primário de atenção está no cuidado ao paciente e no ensino a médicos especializandos. Frente a esta realidade, a era digital na anestesiologia tem apresentado promissoras soluções.
Palavras-chave: Anestesiologia; Registros Médicos; Sistemas de Informação; Registros Eletrônicos de Saúde.
INTRODUÇÃO
A sociedade, nas últimas décadas, esteve questionando condutas e priorizando ações que melhor se adaptassem ao conceito de ser ecologicamente correta. A informática, simultaneamente, evoluiu de forma rápida e trouxe agilidade e praticidade às tarefas cotidianas. A Medicina, embora num processo mais lento, incorporou também tais conceitos e se rendeu às facilidades do mundo digital, trazendo à rotina hospitalar, entre tantas outras novidades, prontuários e boletins eletrônicos.
O boletim de anestesia é um dos instrumentos de trabalho do anestesiologista, sendo documento de relevante importância por conter todas as informações relativas ao paciente e acontecimentos ocorridos na sala cirúrgica. Seu uso está fortemente vinculado à defesa do profissional em casos jurídicos, à avaliação das técnicas anestésicas utilizadas, às pesquisas epidemiológicas e ao ensino e aprendizagem de médicos especializandos.1
DISCUSSÃO
A fim de orientar e padronizar as informações relevantes do boletim anestésico, a CNTSA/SBA publicou as Recomendações sobre o Relatório de Anestesia (Anexo 1) observando rigorosamente as determinações do Conselho Federal de Medicina (CFM).2 Tais recomendações, já bem aceitas e solidificadas na conduta do profissional anestesiologista, atualmente pertencem a outra pauta de discussão. Em 2007, o CFM publicou a Resolução 1821/07 aprovando as normas técnicas concernentes à digitalização e uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde e respaldando, desta forma, os profissionais e as entidades médicas para o uso de prontuários eletrônicos e documentos médicos digitais.3
A utilização de processos de acompanhamento informatizado de pacientes e lembretes gerados automaticamente em Medicina remete a pelo menos 1976.4 Até a década de 80, no Brasil, os únicos programas de armazenamento de dados perioperatórios disponíveis consistiam em cartões perfurados, sistemas complexos para manuseio e processamento pelos profissionais. Nessa época, a tecnologia era dispendiosa e limitada quanto à velocidade e memória. No final dos anos 80, a literatura médica experimentou os primeiros relatos do uso de microcomputadores para o registro de boletins de anestesia.1 Apesar de significativos avanços no manejo cirúrgico dos pacientes com a introdução de novos fármacos anestésicos, técnicas de monitorização e ventilação mecânica, os sistemas informatizados de documentação anestésica evoluíram lentamente.5
Nos EUA, em 1998, apenas 1% dos departamentos de anestesia utilizava na sala cirúrgica sistemas de documentação anestésica informatizados.6 Estima-se que menos de 10% de todos os hospitais possuam tais sistemas atualmente.7 No Brasil, esses sistemas estão ainda engatinhando, podendo-se observar tentativas isoladas de alguns serviços e de algumas empresas.5
Os sistemas informatizados em anestesia permitem o registro automatizado de dados fisiológicos e de cuidados anestésicos e a documentação de drogas, fluidos e eventos em tempo real.7,8 O boletim automatizado promove registros mais completos e acurados que o relatório manual, especialmente durante a indução e no final dos casos, quando a atenção do anestesiologista está completamente focada no paciente.7 As justificativas para a implantação do boletim eletrônico são muitas e vão desde a necessidade de documentação detalhada e segura dos procedimentos médicos e do controle dos custos na área da saúde, até a otimização do tempo e da segurança dos procedimentos anestésicos.9
Estima-se que 10 a 15% do tempo da anestesia sejam gastos com o preenchimento da ficha anestésica manual convencional, implicando alto risco de distração e aumento do tempo para a ação em eventos adversos no intraoperatório.10 A utilização de sistemas informatizados para coleta e gerenciamento dos dados anestésicos possibilita melhorar o atendimento ao paciente ao tornar o ato anestésico mais ágil e seguro.9 Outra vantagem desses sistemas é permitir o acesso às informações médicas do paciente a qualquer momento e em qualquer lugar em que elas sejam necessárias.11
Apesar de falhas na captura dos parâmetros monitorizados poderem ocorrer com os sistemas automáticos de registro, eles são considerados mais fidedignos que os registros manuais das fichas convencionais, permitindo melhores sensibilidade e especificidade na identificação de eventos adversos intraoperatórios - fortemente relacionados a morbidade e mortalidade perioperatórias.8,12,13 Além disso, os sistemas informatizados permitem o registro de um número mais alto de dados vitais e eventos por unidade de tempo.7
Departamentos de anestesia que utilizam o sistema de boletim eletrônico apresentam melhor controle dos custos hospitalares e anestésicos, o que favorece a gestão mais eficiente do consumo, estoque de materiais e medicamentos e o desenvolvimento de estudos para a redução dos custos da anestesia, sem reduzir a eficiência e a qualidade do serviço. Além disso, esses sistemas permitem a criação de um banco de dados unificado para os registros das anestesias de um hospital, o que facilita a realização de estudos retrospectivos de qualidade ao permitir a captura de elevado número de casos observados em reduzido tempo e com resultados mais fidedignos e isentos de erros humanos.5 Os anestesiologistas tendem a atenuar os valores extremos nos registros manuais e, por causa desta discrepância verificada entre os dados manuais e os automaticamente registrados, o boletim manual de anestesia já não é considerado uma fonte segura de dados para fins de pesquisa.7,13
Mais do que simplesmente registrar os dados vitais do paciente, os sistemas informatizados para a anestesia disponíveis atualmente oferecem uma gama de funções que podem melhorar a qualidade anestésica.14 Exemplo disso são o sistema que permite a leitura das medicações a serem injetadas por código de barra; e dois sistemas: um padronizado de cores registrando o momento exato de sua administração e diminuindo o risco de injeção inadvertida de medicamentos15; e outro, que fornece suplementos de atualização sobre protocolos de conduta quando as escolhas farmacológicas do médico se opõem aos consensos médicos registrados.7
Apesar dos inúmeros benefícios oferecidos pelos sistemas eletrônicos de registros de anestesia, estes ainda não estão amplamente difundidos.7,8,16 Para a implantação de sistemas eletrônicos de registros de anestesia há a necessidade de aceitação dos profissionais usuários. Estudos indicam que anestesiologistas com mais de 20 anos de experiência profissional apresentam mais resistência à introdução desses sistemas na sua rotina de trabalho.5 O método manual de entrada dos dados, o tempo gasto para produzir o boletim e a dificuldade de aprendizado para o uso do programa foram consideradas as maiores fontes de insatisfação dos usuários para alguns sistemas.17 Outro fator limitante à implantação de tais sistemas é o seu elevado custo e a crença dos administradores hospitalares de que esta seja uma fonte de desperdício de dinheiro.7 O'Sullivan et al.18, entretanto, publicaram evidências científicas de que o sistema informatizado pode reduzir o custo e melhorar o reembolso dos procedimentos anestésicos aos hospitais.
Existe o temor de que os registros automáticos poderiam aumentar a exposição do médico anestesiologista a processos legais, principalmente devido à inclusão automática de dados transitórios e artefatos.7,8 Há, na literatura, o relato de um caso em que o anestesiologista foi julgado porque por 93 minutos nenhum dado vital fora registrado no boletim de um paciente que apresentou sérias complicações pós-operatórias. A justificativa para tal fato teria sido a falha do sistema em capturar os dados enquanto permaneceu aberta a janela de registro de medicações.19 Alguns sistemas, entretanto, permitem que o usuário edite ou anule dados registrados automaticamente. Os valores de frequência cardíaca, pressão arterial e oximetria são os parâmetros mais comumente invalidados.8 A documentação mais completa e menos sujeita a vieses de anotação também são fatores positivos na defesa contra alegações de má-prática profissional.7
A Food and Drug Administration (FDA) determina que os sistemas informatizados utilizados para criar, modificar e manter relatórios eletrônicos e para manejar assinaturas eletrônicas devem também ser sujeitos à validação. Tais sistemas devem ser validados para garantir acurácia, confiabilidade, desempenho e habilidade para discernir dados inválidos ou alterar registros.20
CONCLUSÃO
Atingir a meta de uma documentação clara e completa em cada boletim de anestesia é um desafio, especialmente em situações em que o anestesiologista é responsável pelo cuidado de múltiplos pacientes e seu foco primário de atenção está no cuidado ao paciente e no ensino a médicos especializandos.4,7 Frente a esta realidade, a era digital na anestesiologia tem apresentado promissoras soluções, mas ainda distantes da realidade dos nossos hospitais.
ANEXO 1
A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico.
O boletim de anestesia deve incluir:
Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento;
A Resolução do CFM nº 1.670/03 no seu artigo primeiro determina que nos ambientes em que se praticam procedimentos sob "sedação consciente" ou níveis mais profundos de sedação:
1. Deve estar disponível material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o uso das medicações, suas doses e efeitos;
2. a "Ficha de Registro de Anestesia", em seu original, deve ser exclusivamente utilizada como parte integrante e indivisível do prontuário médico, tendo como objetivos auxiliar de forma ótima a documentação cronológica e precisa de posologias, procedimentos e suas evoluções e consequências sobre o paciente tratado no âmbito do período assistido pelo(s) anestesiologista(s) responsáveis;
3. o médico anestesiologista, quando necessário, deve utilizar formulários padronizados pela instituição como integrantes do prontuário médico para realizar anotações;
4. a "Ficha de Registro de Anestesia" deve ter as seguintes informações mínimas necessárias:
4.1. Informações identificadoras do paciente
4.2. Informações prévias
I - As informações podem ser apresentadas em modo descritivo (mais recomendado) ou a partir da utilização de lacunas (método dirigido);
II - sugere-se que esta sessão deva conter o mais alto número de informações possíveis sobre o paciente;
III - deve haver conclusão da avaliação e utilização do "estado físico-anestésico" (classificação da ASA), além de outros índices, se forem pertinentes e consagrados;
IV - as informações aqui registradas não eximem o médico anestesiologista de registrar a "visita pré-anestésica", seja em "folha de evolução médica" do prontuário ou ficha própria da instituição
5 . Recomendações para a tabulação gráfica geral do boletim anestésico:
5.1. O sentido da "ficha de registro de anestesia" (tipo "retrato" ou "paisagem") deve seguir as características da instituição
5.2. Recomenda-se as utilização da relação "01 quadrado" = 5 minutos
5.3. A interface gráfica deve ser obrigatoriamente constituída de:
I - Espaço para registro da escala de tempo contínua
II - Espaço para drogas, gases e vapores de uso contínuo
III - Espaço para registro de administração de fluidos endovenosos
IV - Espaço para registro contínuo da monitorização mínima obrigatória
V - Espaço para registro de monitorização adicional
VI - Espaço para registro contínuo dos métodos de ventilação, incluindo oxigenoterapia ou parâmetros do ventilador, se utilizados.
VII - Espaço para identificar eventos específicos, utilizando a simbologia consagrada, que deve incluir:
5.4. Deve haver espaço próprio e suficiente para a descrição minuciosa e sequencial de procedimentos realizados pelo anestesiologista
I - Condições de admissão na sala de cirurgia
II - Início e término da anestesia: inicia-se na admissão do paciente na sala de cirurgia e termina em sua alta para a sala de recuperação pós-anestésica ou outro setor do hospital onde permanecerá em seu período pós-operatório inicial.
III - Início e término da cirurgia: inicia-se no momento da incisão ou quando iniciar-se o procedimento diagnóstico ou terapêutico; seu término é condicionado à avaliação do cirurgião
IV - Administração de medicamentos
a. Segundo recomendação da ANVISA, a descrição de medicamentos no prontuário médico deverá utilizar somente o nome da substância ("princípio ativo") (vedado o uso de qualquer nome comercial)
b. Devem seguir ordem cronológica, utilizando simbologia para evidenciar no gráfico o momento de sua administração
c. Se for de uso contínuo, deverá ser registrado no espaço gráfico apropriado
d. Todos os medicamentos administrados devem ser descritos, inclusive aqueles utilizados pelo cirurgião (anestésico local, adrenalina, etc.), auxiliares de cirurgia (azul de metileno) ou aqueles solicitados por outros (como antibióticos, manitol, etc.). Sugere-se colocar observação sobre quem indicou sua utilização (caso não seja o anestesiologista)
e. Somente medicamentos administrados devem ser descritos na ficha de anestesia (não deve ser descrita, por exemplo, a atropina "aspirada", mas não utilizada).
V - Procedimentos
VI - Outros
VII - Condições de alta da sala de cirurgia
VIII - Destino após a alta da sala de cirurgia
5.5. A descrição da técnica anestésica deve conter:
I - Tipos de anestesia (utilizar classificação recomendada pela SBA)
5.6 A descrição do equipamento de anestesia utilizado deve conter:
I - Sistema de ventilação e método de absorção de CO2 (utilizar classificação recomendada pela SBA)
1. Circulares
a. Valvulares
b. Avalvulares
2. Não circulares
a. Valvulares
b. Avalvulares
1. Valvulares
2. AvalvularesII - Vaporizadores (utilizar classificação recomendada pela SBA)
III - Fluxo e concentração de gases e vapores
IV - Métodos de reabsorção de CO2
V - Outros
5.7. Deve-se descrever os métodos de manutenção da patência das vias aéreas, incluindo acesso, dificuldades e intercorrências;
5.8. Na descrição da monitorização deve constar:
I - Monitorização mínima utilizada (conforme Resolução CFM 1.802/06)
II - Monitores adicionais
5.9. Descrever as proteções adotadas para o paciente
I - Posição e mudanças
II - Proteções ao posicionamento (uso de coxins, proteção ocular, almofadas, etc.)
III - Segurança elétrica para proteger equipamentos (ex: aterramento)
IV - Outras
5.10. Fazer registro gráfico ou tendência contínua para:
I - Obrigatórios
5.11. Poderá haver resumos adaptados de acordo com as necessidades da instituição:
I - Medicamentos (doses totais)
II - Balanço hídrico final
5.12. Disponibilizar espaço para descrições adicionais
REFERÊNCIAS
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