RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Avaliação da complexidade da farmacoterapia em diabéticos

Assessment of medication regimen complexity among diabetics

Beatriz Bertolaccini Martínez¹; Nathália Camilo Ferreira²

1. Professora Titular do Departamento de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG - Brasil
2. Acadêmica do Curso de Farmácia da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG - Brasil

Recebido em: 13/12/2010
Aprovado em: 08/06/2011

Instituição: Departamento de Medicina, Universidade do Vale do Sapucaí Pouso Alegre, MG - Brasil

Resumo

FUNDAMENTOS: o diabetes mellitus (DM) é das principais causas de doença renal crônica (DRC). A hiperglicemia é dos fatores de risco para a DRC em diabéticos, muitas vezes ocasionada pela não adesão ao tratamento. A polifarmácia e a complexidade da farmacoterapia estao entre as principais causas de não adesão ao tratamento nesses pacientes.
OBJETIVO: avaliar a complexidade da farmacoterapia em pacientes diabéticos.
MÉTODOS: estudo transversal e analítico realizado com 235 diabéticos tipo 2 que aceitaram participar da pesquisa e foram submetidos a dois instrumentos: questionário semiestruturado para levantamento de características socioeconómicas e clínicas e o Indice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT).
RESULTADOS: predominou indivíduos acima de 60 anos (60%); gênero feminino (65%); etnia branca (90%); tempo de estudo inferior a oito anos (88%); renda familiar abaixo de dois salários mínimos (72%); hipertensos (85%); obesos 68,5%); e com dislipidemia (64%). Os mais altos escores do ICFT correlacionaram-se com pior controle glicêmico (r=0,16; p<0,01), mais longo tempo de diabetes (r=0,39; p<0,0001) e diminuição da função renal (r=-0,19; p<0,004).
CONCLUSÃO: o pior controle glicêmico sugere reduzida adesão dos pacientes ao tratamento, que poderia estar relacionada à maior complexidade da farmacoterapia e predispor à doença renal crônica.

Palavras-chave: Polimedicação; Diabetes Mellitus; Complicações do Diabetes; Insuficiência Renal Crônica.

INTRODUÇÃO

A complexidade da farmacoterapia compreende as várias características do regime terapêutico prescrito aos pacientes, em que podem ser incluídos: os números de diferentes fármacos no esquema posológico, as doses diárias dos medicamentos, as unidades por dose, o total de doses por dia e as relações da dose com a alimentação.^1,2

A farmacoterapia representa recurso terapêutico essencial no controle das doenças e o seu prolongamento associa-se com a cronicidade das doenças e a sua gravidade, e risco de técnicas de maior complexidade.³

A complexidade da farmacoterapia constitui-se em um dos principais fatores para a não adesão ao tratamento medicamentoso.^4-7 O número elevado de anti-hipertensivos usados no esquema posológico, em hipertensos da cidade de São Paulo, influenciou negativamente na adesão ao tratamento⁸ enquanto em diabéticos de outras localizdades, a redução da frequência de administração diária de hipoglicemiantes orais melhorou essa adesão.⁹

A doença renal crônica (DRC) está entre as principais complicações do diabetes mellitus (DM) e da hipertensão arterial sistêmica (HAS).^10-12 A adesão ao tratamento é crucial para o manejo adequado do DM e HAS e para a prevenção da DRC.

O objetivo deste estudo foi avaliar a complexidade da farmacoterapia em diabéticos.

MÉTODOS

Estudo analítico, observacional e de corte transversal realizado no ambulatório do Centro Municipal de Educação em Diabetes em Pouso Alegre - MG (CE-MED) no período de janeiro de 2009 a julho de 2010.

A microrregiao de Pouso Alegre é, de acordo com o último censo (IBGE 2010), a segunda maior em habitantes no sul de Minas Gerais, contando com 126.836 habitantes. O CEMED é um centro de referência no controle e educação em DM e prevenção de DRC da cidade de Pouso Alegre. Possui, atualmente, cerca de três mil diabéticos cadastrados.

A pesquisa recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Vale do Sapucaí (UNIVAS) sob o protocolo n° 1.053/09, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Ministério da Saúde). Os critérios de elegibilidade na seleção da amostra foram: ser diabético tipo 2, ter mais de 18 anos de idade e estar em tratamento no CEMED há pelo menos um ano. Os candidatos a participar do estudo foram esclarecidos sobre seus termos e só foram incluídos aqueles que se mostraram de acordo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se a proporção de 20% de DRC na população de diabéticos tipo 2. A precisão da estimativa absoluta foi de 5% para nível de significância de 95%, encontrando-se que o tamanho da amostra seria de 250 pacientes.¹³

A amostragem foi não probabilística, por conveniência, em que foram arrolados todos os indivíduos diabéticos que preencheram os critérios de inclusão. As variáveis estudadas foram coletadas durante consultas de rotina no CEMED, que foram previamente agendadas. O preenchimento dos questionários foi feito pelos próprios pesquisadores, após treinamento.

Para avaliação da complexidade da farmacoterapia foi utilizado o instrumento denominado Indice da Complexidade da Farmacoterapia (ICFT), desenvolvido por George em 2004¹⁴, traduzido para o português do Brasil e validado em 2007 por Melchiors et al.¹⁵. Esse é um instrumento dividido em três seções: A, B e C, sendo que a seção A corresponde às informações sobre formas de dosagens, a seção B corresponde às informações de frequências de doses e a seção C corresponde às informações adicionais. O total do índice é obtido somando-se os pontos (escores) das três seções. A complexidade do tratamento farmacológico representou o tratamento medicamentoso de uso contínuo prescrito para pacientes diabéticos, quanto mais alto o escore obtido, maior a sua complexidade.

A caracterização da amostra foi realizada por intermédio de um questionário semiestruturado com informações sobre: idade; gênero; etnia; estado civil; anos de estudo; procedência; renda familiar; tempo de DM; comorbidades como HAS, dislipidemia e obesidade, e o seu tempo de diagnóstico; hábitos e estilo de vida como tabagismo, sedentarismo e alcoolismo; hemoglobina glicada (A1C), estimativa da função renal baseada na depuração de creatinina.

Para a análise das variáveis laboratoriais e clínicas foi considerada a média aritmética dos parâmetros registrados nos prontuários médicos no último ano de tratamento no CEMED. A normalidade dos parâmetros foi considerada de acordo com o que preconiza as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de 2007¹⁶: hemoglobina glicada A1C, pelo método High Performance Liquid Chromatography (HPLC), igual ou inferior a 7%; LDLcolesterol abaixo de 100 mg/dL; HDLcolesterol acima de 40 mg/dL para o gênero masculino e 50 mg/dL para o feminino e triglicerídeos inferior a 150 mg/dL; considerou-se portador de dislipidemia o diabético que apresentou alteração de LDLcolesterol e/ou triglicerídeos; e considerado sedentário quem não praticava exercício físico regular ou praticava menos de 150 minutos por semana, distribuídos no mínimo em três vezes.

A obesidade foi avaliada a partir do cálculo do índice de massa corporal (IMC). Utilizou-se a fórmula: IMC (kg/m²) = peso (kg)/[estatura (m)]². Considerou-se obesidade quando o IMC foi igual ou superior a 30.¹⁶

Foi classificado como tabagista quem se declarou fumante no momento da entrevista e portador de alcoolismo aquele que referiu fazer uso de bebida alcoólica regularmente.

Foi considerado hipertenso quem declarou ser portador de HAS e/ou fazia uso de medicamentos anti-hipertensivos.

A função renal ou glomerular (FG) foi estimada pela fórmula de Crockoft-Gault: FG (mL/min) = 140 - idade x peso/72 x creatinina sérica (x 0,85 se do gênero feminino). Foram feitas duas medidas de creatinina sérica num intervalo médio de três meses e o resultado foi a média aritmética entre elas.¹⁷ Foi considerado portador de DRC o indivíduo que apresentou FG abaixo de 60 mL/min .

Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatístico SPSS Statistics versão 18 (Statistical Package for the Social Sciences^®). As variáveis quantitativas foram descritas a partir de média ± desvio-padrao; e as categóricas expressas na forma de frequência absoluta (n) e relativa (%). Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para a comparação dos parâmetros com o ICFT. Adotou-se 0,05 como nível de rejeição da hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Foram avaliados 235 portadores de DM tipo 2, com média de idade de 61,4±9,9 anos, sendo 65% do gênero feminino; predominantemente de etnia branca (90%); 48% com mais de 10 anos de DM; 52% referiram ser portadores de HAS há mais de 10 anos; 23 e 14% referiram tabagismo e alcoolismo, respectivamente; 63% eram sedentários, 68,5% eram obesos e 64% portadores de dislipidemia. Em relação ao controle da glicemia, 35%, 22% e 10% dos pcaientes apresentaram hemoglobina glicada acima de 7%; filtração glomerular inferior a 60 mL/min.; e necessidade de ajuda para tomar medicamentos, respectivamente (Tabela 1).

O ICFT foi calculado em relação ao tratamento com todos os medicamentos utilizados pelos pacientes, sendo que a média foi de 19, desvio-padrao de 8,9 e variação de três a 53.

A média do tempo de DM foi de 12,3 anos (desvio-padrao de 8,3 anos e variação de um a 40 anos). O aumento do número de medicamentos utilizados pelos pacientes esteve diretamente relacionado ao tempo de DM (Figura 1), ou seja, quanto mais longo o tempo de doença, mais alto o número de medicamentos utilizados pelos pacientes (r = 0,39 p < 0,0001).

Figura 1 - Correlação entre o Indice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT) e o tempo de diabetes mellitus em pacientes com risco de doença renal crônica.

A correlação do ICFT foi diretamente proporcional ao aumento da hemoglobina glicada (Figura 2), ou seja, quanto mais elevado o nível de hemoglobina glicada, mais altos os escores do ICFT (r = 0,16 p < 0,01). Indivíduos com baixo escore de ICFT (3 a 8) apresentaram média de hemoglobina glicada de 7% (desvio-padrao de 1,2 e variação de 6,4 a 7,2); aqueles com mais alto escore de ICFT (33 a 53) apresentaram a média de hemoglobina glicada de 8,5% (desvio-padrao de 1,9 e variação de 5,5 a 14,1).

Figura 2 - Correlação entre o Indice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT) e a hemoglobina glicada em pacientes com risco de doença renal crônica.

A filtração glomerular esteve inversamente relacionada ao ICFT (Figura 3), ou seja, quanto mais alto o ICFT, menor a filtração glomerular (r = -0,19 p < 0,004). A média do ICFT dos indivíduos com filtração glomerular abaixo de 60 mL/min foi de 21,8 (desvio-padrao de 7,9) e dos indivíduos com filtração glomerular igual ou superior a 60 mL/min foi de 18,3 (desvio-padrao de 8,9).

Figura 3 - Correlação entre o Indice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT) e a filtração glomerular em pacientes com risco de doença renal crônica.

DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi caracterizada por pacientes predominantemente idosos, femininos, de etnia branca, com baixas escolaridade e renda familiar. A maioria era de indivíduos hipertensos, obesos e dislipidêmicos.

A média de idade encontrada (61±9,9 anos) foi próxima da apresentada por diabéticos tipo 2 de outro estudo, que avaliou a complexidade da farmacoterapia (58,5±11,2 anos)¹⁵, sugerindo as características de aparecimento tardio da doença.

A baixa escolaridade (determinada pelos anos de estudo) e os baixos salários (72% ganha menos de três salários mínimos mensais) também foram demonstrados nesta pesquisa, o que também foi evidenciando em estudos de prevalência de DM.^18,19

Foram altas as prevalências de HAS, obesidade e dislipidemia na amostra estudada (85, 63 e 64%, respectivamente). Essas comorbidades são importantes fatores de risco para o desenvolvimento e progressão de complicações microvasculares, em particular a DRC.²⁰

Em relação à complexidade da farmacoterapia, demonstrou-se que a média do ICFT foi 19 (desvio-padrao=8,9; variação=3 a 53), valor semelhante ao de outras pesquisas em pacientes diabéticos, que evidenciaram média de 16,2 (desvio-padrao=5,3; variação=3 a 30)¹⁵ e 15,7 (desvio-padrao=8,36; variação=4 a 45,5).²¹ A média encontrada neste trabalho refere-se à farmacoterapia global, que inclui os medicamentos utilizados para tratar o DM, HAS, outras doenças cardiovasculares, dislipidemia, depressão e endocrinopatias. O tratamento da HAS e da dislipidemia é essencial para os diabéticos tanto para prevenção da doença cardiovascular quanto para minimizar a progressão da DRC e da retinopatia diabética.²²

Observou-se a correlação de maior complexidade da farmacoterapia com pior controle glicêmico (evidenciado pelos níveis de hemoglobina glicada) e com o mais longo tempo de doença, que pode ser justificado em função do pior controle metabólico do DM requerer a utilização de elevado número de medicamentos aliado à maior frequência e forma de administração. O arsenal utilizado com a finalidade de diminuir a hiperglicemia inclui diversos medicamentos com vários mecanismos de ação diferentes.²³ Entretanto, apesar da maior complexidade da farmacoterapia, não se demonstrou melhor controle glicêmico, o que pode sugerir baixa adesão ao tratamento.

A maior complexidade da farmacoterapia também teve correlação com a piora da função renal (filtração glomerular < 60 mL/min). Portadores de nefropatia diabética também apresentam outras complicações crônicas do DM, como doença cardiovascular e dislipidemia²⁴, o que pode levar à necessidade da prescrição de mais medicamentos e esquemas posológicos, o que aumentaria o grau de dificuldade da adesão terapêutica.

As limitações desta pesquisa estiveram relacionadas ao preenchimento do ICFT, uma vez que alguns medicamentos ou posologias eram esquecidos pelos entrevistados.

Sugere-se que novos estudos sejam realizados, considerando-se a necessidade de se avaliar a associação do grau de adesão ao tratamento medicamentoso relacionada à complexidade da farmacoterapia.

CONCLUSÃO

A amostra deste estudo caracterizou-se predominantemente por indivíduos com mais de 60 anos, femininos, de etnia branca, com baixo nível social, hipertensos, obesos e portadores de dislipidemia em sua maioria.

A hiperglicemia crónica é fator de risco para complicações micro e macrovasculares em diabéticos. Os dados obtidos sugerem que a polifarmácia pode prejudicar a adesão ao tratamento, contribuindo para o pior controle glicêmico que, concomitantemente a outros fatores, pode favorecer o declínio da função renal em pacientes diabéticos do tipo 2.

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