RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

O emprego da ventilação mecânica em Pediatria implica riscos próprios e sua aplicação deve ser cercada de cuidados específicos. Dentro da sala cirúrgica, a anestesia pode produzir diferentes graus de depressão respiratória, sendo necessário o uso de vários modos ventilatórios. A partir do melhor entendimento da fisiologia respiratória e da ampliação do conhecimento acerca do tema, inovações tecnológicas permitiram sensível melhoria na assistência ventilatória prestada aos pacientes pediátricos. O objetivo do presente artigo é revisar conceitos a respeito da fisiologia respiratória da criança, dos sistemas de ventilação em anestesia pediátrica e dos modos ventilatórios mais utilizados nesse grupo de pacientes - os quais possibilitam reduzir os índices de complicações relacionadas à ventilação mecânica.

Palavras-chave Ventilação Mecânica; Pediatria; Anestesia.

A obesidade é considerada uma epidemia global. O aumento na prevalência tem colocado o anestesista cada vez mais frente às consequências dessa doença. A alteração no sistema respiratório mais proeminente é a redução da capacidade residual funcional que ocorre, principalmente, devido à redução da complacência da caixa torácica e pulmonar. Isso repercute na mecânica respiratória e na troca de gasosa. Há várias estratégias para minimizar esse impacto na anestesia geral. A posição de proclive aumenta o tempo de apneia na indução. Devem-se evitar as posições de Trendelenburg e litotomia, por prejudicarem a função respiratória. Merece extremo cuidado o preparo do manejo da via aérea em virtude do alto risco de dificuldades em ventilar e intubar. Antes da intubação, deve-se posicionar adequadamente o paciente. Outra estratégia é o uso de CPAP na pré-oxigenação e de manobras de recrutamento alveolar seguida de PEEP, que aumenta a relação PaO₂/FiO₂ e a complacência do sistema respiratório, sem causar alteração significativa na hemodinâmica. Não há diferença substancial comprovada entre os modos ventilatórios, controlados à pressão ou a volume. Ventilação pulmonar protetora (VC<8mL/kg de peso previsto com recrutamento alveolar seguido de PEEP >5 cm de H₂O) tem sido indicada. Antes da extubação, deve-se: elevar o dorso da mesa cirúrgica em 30º ou posicionar a mesa em Trendelenburg reverso; reduzir a FiO₂ até 40%, se possível; aspirar a via aérea; fazer manobra de recrutamento alveolar e manter PEEP até a extubação. A extubação deve ser feita quando o paciente estiver acordado. Se necessário, usar CPAP após extubação.

Palavras-chave Respiração Artificial; Obesidade; Anestesia; Ventilação.

A ventilação monopulmonar é amplamente utilizada em cirurgias pulmonares e torácicas, com o objetivo de evitar a contaminação do pulmão sadio pelas secreções do pulmão infectado e melhorar o campo operatório para o cirurgião, a partir do bloqueio da ventilação no pulmão que está sendo operado. O emprego adequado dos vários dispositivos e técnicas para o manejo da ventilação monopulmonar permite a diminuição do tempo operatório e das complicações relacionadas a essa técnica. O conhecimento da fisiologia da ventilação pulmonar, das alterações decorrentes do decúbito, do tipo de anestesia e da via de acesso cirúrgico é de suma importância para um bom desfecho nas cirurgias torácicas.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventilação Monopulmonar; Cirurgia Torácica.

O ultrassom é importante ferramenta para diagnóstico de doenças pulmonares, auxílio no manejo hemodinâmico do choque e avaliação das vias aéreas. A interface entre tecido pulmonar e ar é capaz de gerar imagens e artefatos característicos, o que possibilitou a descrição de sinais básicos. A partir destes, definiram-se sete perfis para auxiliar no diagnóstico das principais causas de insuficiência respiratória aguda (Protocolo BLUE). Combinado ao exame ecocardiográfico simples, a ultrassonografia pulmonar pode ajudar no manejo do choque e na administração de fluidos (Protocolo FALLS). Além disso, sua aplicação tem sido estudada na avaliação das vias aéreas e na detecção do conteúdo gástrico.

Palavras-chave Ultrassonografia; Insuficiência Respiratória; Anestesia; Ventilação Pulmonar.

A ventilação artificial em pacientes neurocirúrgicos apresenta aspectos técnicos específicos como a hiperventilação e aplicação de pressão expiratória final positiva (PEEP). As medidas geralmente utilizadas para proteção pulmonar, tais como altos níveis de PEEP, baixos volumes correntes, elevadas frequências respiratórias e hipercapnia permissiva podem ser danosas em pacientes com doença neurológica. A influência da ventilação mecânica sobre os parâmetros hemodinâmicos, notadamente sobre a pressão intracraniana (PIC) e a pressão de perfusão cerebral (PPC), tem sido foco de diversos estudos, embora os resultados permaneçam controversos. No centro da discussão, destaca-se o papel da PEEP e suas implicações nessa população. A partir dos dados disponíveis na literatura, ainda que controversos, existe a tendência a se inferir que o uso da PEEP em níveis baixos a moderados pouco provavelmente causará aumento significativo da PIC na grande maioria dos casos. Enquanto a vasoconstrição cerebral induzida pela hipocapnia por hiperventilação reduz efetivamentea a PIC, o risco de diminuir o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) abaixo do seu limite crítico sempre foi foco de preocupação clínica e investigação científica. Faltam dados na literatura acerca do uso de manobras de recrutamento alveolar em pacientes neurocirúrgicos. Estratégias de proteção pulmonar devem ser sempre respeitadas, mas simultaneamente devem-se otimizar a PPC e PIC. A monitorização da ventilação é de suma importância, visto que há forte influência dos parâmetros respiratórios na fisiologia cerebral.

Palavras-chave Respiração Artificial; Respiração com Pressão Positiva; Hiperventilação; Neurocirurgia.

A ventilação mecânica tem representado um grande avanço no suporte respiratório dos pacientes em anestesia ou em tratamento intensivo. O suporte ventilatório aumenta a chance de sobrevida nos pacientes com insuficiência respiratória e/ou grandes procedimentos cirúrgicos. O trabalho consiste em um resumo dos avanços no suporte ventilatório, na descrição dos mecanismos fisiológicos e, principalmente, no funcionamento dos principais modos ventilatórios. Os limites de pressão, volume, PEEP e os conceitos de ventilação segura, estresse e cisalhamento são importantes para o tratamento adequado. Novos modos ventilatórios, apesar de não estarem ainda disponíveis em grande parte das unidades de saúde, também são descritos devido à sua grande importância para a melhor sincronia e menor número de complicações com o uso da ventilação mecânica.

Palavras-chave Respiração Artificial; Insuficiência Respiratória;Ventiladores Mecânicos; Fenomenos Fisiologicos Respiratórios; Ventilação Pulmonar/fisiologia.

As primeiras gerações de ventiladores mecânicos surgiram na década de 1960 e eram ciclados à pressão e não garantiam volume corrente mínimo. A substituição desses aparelhos ao longo da década de 1970 por aparelhos controlados a volume visava à manutenção ou normalização dos gases arteriais. Posteriormente, a evidência de injúria pulmonar ocasionada pelos altos volumes correntes em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) promoveu o ressurgimento dos ventiladores controlados à pressão. A ventilação volume controlada (VVC) e a ventilação pressão controlada (VPC) não são diferentes modos ventilação, mas sim diferentes variáveis de controle do modo ventilatório. Neste início de século ainda não há consenso global sobre o melhor controle da ventilação e as evidências revelam não existir controle mais eficaz para todas as situações, mas sim que essas situações devem ser individualizadas. Esta revisão fornece a descrição sobre o controle à pressão e volume usados nos principais modos ventilatórios, esclarecendo suas principais vantagens e desvantagens teóricas, como também as principais evidências de seu uso em diferentes contextos clínicos.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventiladores Mecânicos; Respiração Com Pressão Positiva.

A aspiração é definida como a inalação do conteúdo da orofaringe ou do estômago para o aparelho respiratório, além das cordas vocais. Ocorre em aproximadamente quatro pacientes para cada 10.000 anestesias e tem sua incidência aumentada em pacientes de cirurgias de emergência, pacientes em mau estado geral, portadores de doenças gastroesofágicas, doenças neurológicas, além de idosos e pacientes obstétricas. Os momentos mais críticos durante a anestesia são o da indução e da extubação traqueal, em particular nos casos de emergência. A probabilidade de aspiração pode ser reduzida pelo conhecimento prévio dos pacientes de risco e aplicação de certas medidas, como o jejum, uso de medicamentos para reduzir a secreção e aumentar o pH gástrico, manutenção da sonda nasogástrica na constatação de grande volume gástrico e pela técnica anestésica de intubação acordado ou indução e intubação traqueal de sequência rápida, com a utilização da manobra de Sellick. Após processo aspirativo, a distinção entre a aspiração ácida, em que o material aspirado é constituído por suco gástrico estéril, a aspiração de partículas sólidas e de substâncias contaminadas por bactérias se faz importante, porque leva a diferentes processos patológicos pulmonares e a conduta terapêutica difere. O tratamento inicial baseia-se na sucção após aspiração presenciada, broncofibroscopia para retirada de partículas sólidas e ventilação pulmonar protetora. Os antibióticos não devem ser prescritos inicialmente, exceto em casos específicos, quando se conhece a flora bacteriana prevalente e os corticoides não melhoram a evolução nem reduzem a mortalidade.

Palavras-chave Aspiração Respiratória; Pneumonia Aspirativa; Anestesia geral; Complicações Intraoperatórias.

A ventilação mecânica (VM) tem como objetivo permitir trocas gasosas e, assim, manter níveis adequados de O₂ e CO₂ sanguíneos. Várias estratégias vêm sendo desenvolvidas ao longo dos anos com o objetivo de permitir, cada vez mais, a ventilação mais próximo da fisiológica e, dessa forma, diminuir efeitos deletérios que podem ser causados ou agravados pela VM. Diversas propostas foram desenvolvidas buscando encontrar estratégias mais adequadas ao paciente em relação ao volume corrente, pressão positiva no final da expiração (PEEP), FiO₂. Atualmente, uma das principais modificações adotadas é o uso da ventilação protetora pulmonar (VPP), adotando volumes correntes menores (que são mais próximos do fisiológico), nível apropriado de PEEP e baixas concentrações inspiradas de oxigênio (FiO₂). Essa técnica evita lesões ou reações pulmonares inflamatórias, redução da morbimortalidade e do tempo de permanência hospitalar. Os evidentes benefícios da VPP é importante fator como estratégia na rotina anestesiologica em relação ao cuidado ventilatório intra e pós-operatório.

Palavras-chave Respiração Artificial; Ventilação Pulmonar; Volume de Ventilação Pulmonar; Lesão Pulmonar; Respiração com Pressão Positiva.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: as complicações pulmonares no pós-operatório apresentam incidência similar às complicações cardiovasculares e estão associadas a elevadas mortalidade e morbidade, aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares. No entanto, o número de publicações sobre o assunto é mais baixo e seus preditores não estão definidos de forma clara. O objetivo desta revisão é identificar os principais fatores de risco envolvidos e destacar a existência de modelos que buscam facilitar a avaliação pré-operatória desses preditores.
CONTEÚDO: foram definidas as complicações pulmonares mais comuns no período pós-operatório e os fatores de risco mais frequentes relacionados a elas. A partir dessa definição, dois escores foram analisados para avaliar os riscos de desenvolvimento de complicações pulmonares precoces e tardias.
CONCLUSÕES: as complicações pulmonares pós-operatórias são marcadores de gravidade e estão associadas a outras complicações clínicas. Por esse motivo a identificação prévia dos fatores de risco é um aspecto importante da avaliação pré-operatória para que condutas sejam adotadas visando à diminuição da incidência de acometimento pulmonar.

Palavras-chave Período Pós Operátorio; Complicações Pós-operatórias; Pneumopatias; Doença Cardiopulmonar; Atelectasia Pulmonar.

Dados atuais mostram que apenas 8% da população mundial têm acesso aos 20% de sangue "seguro" para transfusão, devidamente coletados e testados. Apenas 30% das nações do mundo têm serviço transfusional que atende a seu país de forma integrada. Segundo pesquisa conduzida pelo "Committeon Blood and Blood Products of the American Society of Anesthesiologists", grande quantidade do sangue administrado acontece no ambiente cirúrgico. Anestesiologistas devem ser experts em terapia transfusional e conscientes das implicações e complicações que a tomada de decisão pela transfusão pode trazer.

Palavras-chave Transfusão de Sangue; Transfusão de Componentes Sanguíneos; Medicina Transfusional; Segurança do Sangue.

Na tradição mitológica grega, Cila e Caribdis eram dois monstros marinhos que moravam nos lados opostos do estreito de Messina, entre a Calábria e a Sicília na Itália. Navegar nesse mar tornava-se extremamente difícil, desde que esses monstros estavam muito próximos, e tentar se afastar de Cila implicava passar muito próximo de Caribdis, e vice-versa. Esse cenário imaginário bem retrata a dificuldade que se encontra na prática clínica quando, no complexo cenário do mundo real, pesando entre o benefício e o risco, deve-se indicar a anticoagulação aos pacientes.¹ Os antagonistas da vitamina K foram a única classe de anticoagulantes orais disponíveis para os médicos por décadas. No entanto, com a recente entrada no mercado nacional de novos anticoagulantes orais, como dabigatran, rivaroxaban e apixaban, os clínicos têm agora uma escolha mais ampla. Este artigo busca fornecer uma revisão concisa desses novos medicamentos e uma abordagem prática para o seu uso clínico.

Palavras-chave Fármacos Hematológicos; Anticoagulantes.

A aspiração do conteúdo gástrico é uma séria complicação que pode conduzir a significativa morbidade e mortalidade. A avaliação do risco de aspiração é usualmente baseada no tempo de jejum. No entanto, protocolos de jejum não são aplicados para situações de urgência ou emergência e para pacientes com determinadas comorbidades. A avaliação do conteúdo gástrico e do volume são uma nova aplicação para o "Point of Care que pode determinar o risco de aspiração. Esta é uma revisão sistemática da literaturaatual do ultrassom na beira do leito com relevantes avaliações do conteúdo e volumes gástricos para prática anestésica. Dezessete artigos foram identificados usando critérios pré-determinados. Os estudos foram classificados naqueles que descreviam as características ultrassonográficas de diferentes tipos de conteúdo gástrico (vazio, líquido claro, sólido), e naqueles que descreviam métodos quantitativos de avaliação do conteúdo gástrico. Um possível algorítimo de aplicação clínica com essa nova ferramenta é proposto e áreas que precisam de mais estudos foram destacados.

Comentário: O ultrassom gástrico parece ser promissor na anestesia, principalmente no atendimento de urgência devido ao maior risco de aspiração pulmonar. É um excelente estudo de revisão que realça os principais aspectos práticos para identificação do conteúdo gástrico e a estimativa do seu volume. Vale a pena ler e praticar!

Leonardo Diniz Corrêa Pinto - Médico Anestesiologista.

Os pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de joelho apresentam risco aumentado de quedas, em período pós operatório, que aumentam a morbidade e mortalidade. O papel da escolha da técnica anestésica e dos bloqueios periféricos permanecem controversos na incidência dessas quedas. O objetivo deste estudo é caracterizar as quedas pós artroplastia total de joelho, identificar os fatores de risco e a influência das técnicas anestésicas e dos bloqueios periféricos. O estudo selecionou, através da base de dados nacional, 191570 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total de joelho entre os anos de 2006 e 2010. Foram estratificadas as características e comorbidades dos pacientes, os tipos de técnicas anestésicas utilizadas e se foram realizados bloqueios de nervos periféricos nos procedimentos. Uma análise multivariável foi realizada para identificar os fatores de risco. A incidência de quedas foi de 1,6%. Os fatores de risco evidenciados foram: idade avançada, maior número de comorbidades e anestesia geral isolada. Ao contrário do que era suposto em alguns trabalhos prévios, pacientes submetidos à bloqueios de nervos periféricos não apresentaram maior risco de queda.

Lucas Almeida Fernandes Júnior - Médico em Especialização em Anestesiologia.