RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

A expertise médica constitui um dos principais determinantes da qualidade da assistência médica prestada ao paciente. Desenvolve-se ao longo do curso de graduação e da capacitação profissional, dependendo tanto da aquisição de conhecimento quanto da forma como esses conhecimentos são utilizados quando da abordagem do caso clínico. Ao processamento dos conhecimentos acumulados para adequada aplicação na clínica é dado o nome de raciocínio clínico, que é categorizado, por alguns autores, como raciocínio clínico não analítico ou automático (sistema 1) e raciocínio clínico analítico ou reflexivo (sistema 2). O sistema 1, comumente utilizado nos casos rotineiros, caracteriza-se por requerer pouco ou nenhum esforço mental na solução do caso, sendo rápido e intuitivo. O sistema 2, por sua vez, utilizado para solução de casos menos comuns ou complexos, é elaborado, consciente e lento. Embora ambas as formas de raciocínio clínico sejam igualmente eficazes na solução dos casos, o médico deve estar capacitado para utilizar uma ou outra, de acordo com a sua própria experiência prática e com a complexidade do caso abordado, para garantir maior acurácia diagnóstica e melhor abordagem ao paciente.

Palavras-chave Educação Médica; Sinais e Sintomas; Diagnóstico Clínico; Tomada de Decisão Clínica; Terapêutica; Qualidade da Assistência à Saúde.

A traqueostomia é um procedimento milenar utilizado para desobstrução das vias aéreas e higiene pulmonar. As indicações de traqueostomia modificaram-se muito ao longo dos anos e, devido à maior sobrevida de recém-nascidos prematuros e daqueles que requerem ventilação prolongada, sua utilização ainda é comum, especialmente em menores de um ano de idade. A atuação de diversos profissionais é essencial, desde a indicação da traqueostomia até a definição da possibilidade de decanulação. A assistência integral à criança traqueostomizada deve ser constituída por equipe multidisciplinar, com atuação médica, fisioterápica, fonoaudiológica e de enfermagem. A atuação da equipe é fundamental para o treinamento e orientação dos cuidadores, visando ao adequado manejo da criança traqueostomizada. A abordagem multidisciplinar e a aplicação de protocolos levam à redução da morbidade e mortalidade, redução do tempo até a decanulação e tem impacto positivo na qualidade de vida. Este artigo pretende descrever um modelo de assistência baseado na atuação de equipe multiprofissional especializada no atendimento integral à criança traqueostomizada.

Palavras-chave Traqueostomia; Criança; Cuidado da Criança; Assistência Integral à Saúde.

O termo hemorragia digestiva engloba os sangramentos provenientes tanto do trato digestivo alto, com localização acima do ângulo de Treitz, chamados de hemorragia digestiva alta (HDA), quanto os de origem abaixo do ângulo de Treitz - hemorragia digestiva baixa (HDB). Na maioria dos casos a conduta expectante e observacional é a preconizada, embasada por anamnese e exame físico detalhado. A classificação por faixa etária e quadro clínico, tanto para HDA quanto para HDB, são as mais utilizadas na atualidade. A abordagem inicial para os quadros de hemorragia digestiva, tanto alta quanto baixa, tem como objetivo a estabilização hemodinâmica do paciente e de acordo com o sítio da hemorragia outras opções propedêuticas e terapêuticas são realizadas. Diferentemente do ocorrido em adultos, os quadros de hemorragia digestiva em crianças apresentam baixas taxas de morbimortalidade, em virtude da ausência de comorbidades associadas, assim como melhor resposta hemodinâmica à hemorragia digestiva. O objetivo deste artigo é auxiliar o atendimento sistematizado ao paciente com quadro de hemorragia digestiva.

Palavras-chave Hemorragia Gastrintestinal; Trato Gastrointestinal/patologia; Criança; Adolescente.

OBJETIVO: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sob forma de mapa conceitual uma visão panorâmica da epidemiologia, fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento dos derrames pleurais, dando destaque para a utilidade clínica do uso de fibrinolíticos e videotoracoscopia assistida (VATS) na abordagem do derrame pleural parapneumônico.
MÉTODOS: foi realizada revisão da literatura e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um mapa conceitual, com o intuito de fornecer informações práticas de maneira simplificada.
RESULTADOS: a abordagem do derrame pleural parapneumônico deve considerar a fase de evolução em que ele se encontra e a resposta à terapêutica já realizada. A fase 2 de evolução do derrame pleural é identificada pelo ultrassom de tórax pela presença de septações e, clinicamente, pela ausência de melhora clínica após 48 horas de antibioticoterapia endovenosa e drenagem pleural. Atualmente têm-se disponíveis duas abordagens terapêuticas para essa fase de evolução: os fibrinolíticos e a videotoracoscopia assistida (VATS). A instilação dos fibrinolíticos no dreno torácico, nos estudos realizados, mostrou resposta adequada em 83% das crianças avaliadas. Os fibrinolíticos disponíveis são a estreptoquinase, uroquinase e alteplase, sendo que a última é disponível no Brasil. A VATS, por sua vez, permite lavagem da cavidade pleural e remoção da fibrina via toracoscopia e depende da presença de profissional capacitado em centro de referência. Os estudos revelam resultados promissores na eficácia e segurança.
CONCLUSÕES: os estudos realizados até o momento não evidenciaram superioridade de uma modalidade terapêutica em relação a outra, podendo ambas serem utilizadas como primeira escolha. Porém, o uso dos fibrinolíticos tem sido preferido como primeira abordagem em alguns serviços, por ser menos invasivo, mais barato e não depender da disponibilidade do cirurgiao pediatra familiarizado com a técnica.

Palavras-chave Derrame Pleural; Derrame Pleural/terapia; Pneumonia; Empiema Pleural; Fibrinolíticos; Toracoscopia; Criança.

A asma tosse variante é uma manifestação incomum da asma, caracterizada apenas pela tosse. Sua prevalência entre os pacientes pediátricos gira em torno de 5 a 7% entre todas as causas de tosse crônica. A frequência na qual a asma tosse variante ocorre depende do contexto no qual o paciente é avaliado, sendo menos frequente nas consultas pediátricas cujos pacientes são mais saudáveis. Nessas circunstâncias, a tosse raramente será associada à asma. Sendo assim, nos atendimentos da atenção secundária, como da Pneumologia Pediátrica, a asma tosse variante é mais prevalente. O principal sintoma dessa condição é a tosse não produtiva, especialmente pela manha e à noite, induzida por exercício físico, frio, tempo seco e infecção das vias aéreas superiores. Tanto a radiografia simples de tórax como as provas de função pulmonar são normais nesses pacientes, mas o diagnóstico é confirmado pela resposta a um ciclo de corticoide inalatório seguido de recaída após sua suspensão. O tratamento é feito de acordo com as recomendações da Global Initiative for Asthma (GINA), da mesma maneira que na asma clássica. O objetivo deste artigo de revisão é salientar a importância da asma tosse variante, quando suspeitar desse diagnóstico, e como dar seguimento a esses pacientes.

Palavras-chave Asma; Asma/complicações; Tosse; Tosse/complicações; Pediatria.

A deficiência de biotinidase (DB) é doença autossômica recessiva, com incidência avaliada em 1/60.000 recém-nascidos vivos. Os pacientes nascem assintomáticos e podem, quando não identificados e tratados, apresentar, nos primeiros meses de vida ou em qualquer época da vida, alopecia, atraso no desenvolvimento, hipotonia muscular, crises epilépticas, rash cutâneo com descamação, ataxia, conjuntivite, deficiência auditiva, letargia, problemas respiratórios, anormalidades visuais, dificuldades de alimentação, coma, diarreia e predisposição às infecções cutâneas e sistêmicas. Por suas características clínicas e terapêuticas, a triagem para a DB foi incorporada ao Programa Nacional de Triagem Neonatal em 2013. Neste artigo são revistos os conceitos sobre essa enfermidade e apresentadas informações sobre a triagem em Minas Gerais.

Palavras-chave Deficiência de Biotinidase; Biotinidase; Genética.

A causa mais comum de ascite em crianças é a cirrose hepática com hipertensão porta (HP). A ascite é um dos sinais que evidenciam a existência da hepatopatia em estágios mais avançados e pior prognóstico a longo prazo. A primeira indicação de existência de ascite pode ser o ganho inapropriado de peso e aumento na circunferência abdominal. Pode, inicialmente, ser assintomática. A ultrassonografia abdominal é um método muito sensível para o seu diagnóstico e a paracentese é uma forma eficiente de confirmar o diagnóstico e documentar a infecção. O tratamento da ascite visa primariamente ao conforto do paciente. Na ascite leve pode necessitar de pouco ou nenhum tratamento, enquanto a ascite tensa, causando desconforto respiratório, pode precisar de paracentese de alívio. A furosemida e a espironolactona são os diuréticos mais utilizados no manejo da ascite. Peritonite bacteriana espontánea (PBE) é um processo que acontece em muitos cirróticos com HP e ascite, favorecido pelo supercrescimento bacteriano e motilidade e permeabilidade intestinais anormais desses pacientes. É importante que o diagnóstico seja feito rápido para que o início do tratamento seja precoce. A apresentação clínica é heterogênea. Por isso, é indicada a realização de paracentese diagnóstica para excluir PBE em todos os pacientes cirróticos com ascite, admitidos para internação hospitalar ou sempre que houver piora clínica, sintomas sugestivos ou complicações como hemorragia digestiva, encefalopatia hepática e lesão renal aguda.

Palavras-chave Ascite; Criança; Hipertensão Portal; Cirrose Hepática; Peritonite.

A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda, de apresentação clínica variável, causada pela Rickettsia rickettsii, transmitida através da picada do carrapato infectado com a bactéria. Equídeos roedores, como a capivara, participam do ciclo de transmissão, por serem transportadores de carrapatos potencialmente infectados. A doença concentra-se nas regioes Sudeste e Sul do país, com maior incidência entre os meses de agosto e outubro. O período médio de incubação é de sete dias. Todo paciente com história de febre súbita, mialgia e cefaleia associadas à exposição à área infestada por carrapatos é considerado caso suspeito. Os sinais e sintomas iniciais são pouco específicos e podem retardar o diagnóstico. Manifestações neurológicas estao presentes em cerca de 40% dos pacientes e a falência renal aguda é observada nos casos graves. Anemia e a plaquetopenia são achados laboratoriais comuns. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as doenças classificadas como "febres hemorrágicas", por sua elevada letalidade e potencial de surto. O tratamento deve ser iniciado em todo caso suspeito, independentemente da confirmação sorológica, devido à alta letalidade da doença quando associada ao diagnóstico tardio. Devido à sua eficácia, segurança e posologia adequadas, a doxiciclina é a droga de escolha. O melhor método de prevenção é evitar áreas infestadas com carrapatos potencialmente infectados e realizar exame físico recorrente das crianças que estiveram nessas áreas, para remoção adequada dos artrópodes.

Palavras-chave Febre Maculosa das Montanhas Rochosas; Ricketsia rickettsii; Exantema.

Anafilaxia é definida como uma reação alérgica grave, com início abrupto e que pode causar a morte. É uma emergência médica que surge geralmente minutos a duas horas após exposição ao agente desencadeador. Entre os fatores mais comuns estao os alimentos, os medicamentos e os venenos de insetos. As estimativas de prevalência são imprecisas, devido a subdiagnóstico, subnotificação e codificação incorreta da doença. O maior número de casos ocorre em crianças e adolescentes. Estudos epidemiológicos recentes sugerem aumento da incidência de anafilaxia. A gravidade da reação varia individualmente e a morte, em geral, se dá por asfixia secundária à obstrução das vias aéreas ou por choque. O processo pode ser rapidamente progressivo e não se ter previsibilidade quanto à sua evolução. O diagnóstico da anafilaxia baseia-se em critérios clínicos. É essencial o diagnóstico precoce para início imediato do tratamento, o que possibilitará a prevenção da progressão do quadro para situações que ameaçam a vida, como o choque e a parada cardiorrespiratória. A epinefrina ou adrenalina por via intramuscular é a medicação de primeira escolha para o tratamento. Com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade pela doença em ambientes comunitários, são primordiais a educação dos pacientes, dos seus familiares, cuidadores, profissionais de saúde e o uso dos autoinjetores de epinefrina, ainda não disponíveis no Brasil.

Palavras-chave Anafilaxia; Epinefrina, Hipersensibilidade Alimentar;, Hipersensibilidade a Drogas; Mordeduras e Picadas de Insetos; Hipersensibilidade; Mortalidade; Pediatria.

O refluxo gastroesofágico-RGE, motivo de preocupação para pais e familiares de lactentes pequenos, segue sendo uma das principais causas de consultas ao gastroenterologista pediatra, a despeito de todo o avanço científico sobre a sua gênese. Como afirma Rachel Rosen, quanto mais conhecemos, menos entendemos essa condição que, na maioria das vezes benigna, pode, em uma minoria de casos, complicar-se como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Por essas razoes é tao necessário revisitarmos o tema, procurando ordenar conceitos e condutas à luz dos conhecimentos atuais.

Palavras-chave Refluxo Gastroesofágico; Criança; Adolescente.

A cada cinco anos a American Heart Association atualiza seus guidelines com base nas melhores evidências e na experiência de profissionais, de forma a permitir a qualificação da assistência e a melhor evolução dos pacientes gravemente enfermos. Este artigo tem como objetivo a educação continuada do pediatra sobre os temas suporte básico e avançado de vida, baseando-se em artigos publicados recentemente e de mais evidência e na revisão das mudanças ocorridas nos últimos protocolos disponibilizados pela American Heart Association em 2015. Pequenas mudanças foram realizadas em relação aos protocolos de 2010, mas é importante que o pediatra se atualize a fim de reduzir sequelas e evitar a mortalidade dos pacientes pediátricos graves. Os pontos fundamentais para o conhecimento estao descritos e analisados de acordo com a literatura.

Palavras-chave Criança; Medicina do Adolescente; Parada Cardíaca; Ressuscitação Cardiopulmonar.