RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

INTRODUÇÃO: a colecistectomia videolaparoscópica (CVL), apesar de ser técnica minimamente invasiva e associada a menor trauma cirúrgico, está ligada à dor intra-abdominal e incisional no pós-operatório.
OBJETIVOS: comparar a eficácia analgésica da infiltração dos portais cirúrgicos da CVL com a ropivacaína com a eficácia endovenosa (EV) da nalbufina e verificar a influência dessas intervenções sobre o consumo de analgésicos opioides.
METODOLOGIA: estudo prospectivo duplo-cego, randomizado, com 65 pacientes submetidos à CVL, divididos em três grupos: controle (C), infiltração anestésica (I) e nalbufina (N). Foi aplicada a Escala Visual e Analógica da Dor (EVA) logo após a extubação e com uma e seis horas após a extubação.
RESULTADOS: a dor relatada pelos pacientes do grupo I foi significativamente menor do que a descrita pelos demais grupos durante toda a avaliação. A extubação houve predomínio de dor leve em todos os grupos: 100% dos pacientes do grupo I, 66,6% (C) e 72,8% (N). Na avaliação de uma hora e seis horas houve predomínio de dor leve no grupo I (82,1% - 96,4%) e dor moderada nos grupos C (73,3% - 73,3%) e N (63,6% - 54,5%), respectivamente. Além disso, o percentual de pacientes do grupo I que solicitou analgesia complementar foi significativamente menor do que dos demais grupos.
CONCLUSÃO: constatou-se que a infiltração anestésica dos portais cirúrgicos da CVL é uma técnica simples, praticamente isenta de riscos e mais eficaz no controle da dor pós-operatória do que o uso da nalbufina EV, apresentando significativa redução no consumo de analgésicos opioides.

Palavras-chave Colecistectomia Laparoscópica; Dor Pós-Operatória; Analgesia; Anestésicos; Analgésicos; Nalbufina.

INTRODUÇÃO: estima-se que sejam realizadas em todo o mundo cerca de 200 milhoes de cirurgias não cardíacas em adultos a cada ano. Estatísticas recentes sugerem que em pelo menos 10 milhoes algum evento cardiovascular adverso grave (ECAG) ocorra. Apesar do número de mortes relacionadas diretamente à anestesia ter reduzido na escala de 10 vezes nas últimas décadas (menos de 1/100.000), a mortalidade pós-operatória continua considerável: 1,5% dos adultos submetidos à cirurgia não cardíaca em regime de internação hospitalar irá a óbito nos primeiros 30 dias.
REVISÃO DA LITERATURA: foram utilizadas como base as diretrizes mais recentes da ACC/AHA e da ESC/ESA para avaliação cardiovascular perioperatória em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca, além das publicações de língua inglesa de 2014 em diante levantadas pela Pubmed com os termos "surgery"e "cardiac complications".
COMENTARIOS E CONCLUSÃO: os algoritmos de avaliação pré-operatória propostos pelas diretrizes servem como uma ferramenta de auxílio nas decisões terapêuticas e como forma de fornecer melhores informações aos pacientes sobre os riscos de ECAG. Os exames pré-operatórios, invasivos ou não, devem ser sempre limitados àquelas circunstâncias nas quais os resultados afetarao claramente o manejo do paciente. Espera-se que os biomarcadores sejam integrados aos algoritmos de estratificação de risco, melhorando a capacidade de predizer riscos e orientando novas condutas.

Palavras-chave Cuidados Críticos; Assistência Perioperatória; Cuidados Pós-Operatórios; Medição de Risco; Infarto do Miocárdio; Parada Cardíaca; Cirurgia Geral.

A consulta pré-operatória para anestesia pediátrica tem importância vital no processo de avaliação da condição clínica do paciente e visa definir os riscos e elegibilidade da anestesia e cirurgia, com informações essenciais para a tomada de decisões a partir de anamnese e exame físico. Estes visam complementar o planejamento da anestesia, bem como a necessidade de medicação pré-anestésica e preparo não farmacológico. É uma responsabilidade intransferível do anestesiologista e a partir dessa avaliação é possível definir o estado físico da criança, os riscos anestésico e cirúrgico, necessidade de solicitação de exames complementares, tratamento ou preparo especial, favorecendo o planejamento perioperatório, baseado no uso apropriado dos recursos hospitalares e programação das atividades cirúrgicas de acordo com as características clínicas do paciente.

Palavras-chave Anestesia; Pediatria; Cuidados Pré-Operatórios; Ansiedade; Jejum.

O comportamento negativo no pós-operatório imediato (i-CNPO) é uma alteração do comportamento e/ou da cognição, que inclui o delirium no despertar, agitação no despertar e dor pós-operatória. Dependendo da forma como foi feito o diagnóstico, o i-CNPO pode ter incidência acima de 80%. O diagnóstico é clínico e baseado em escalas. Existem várias escalas para diagnóstico de delirium e agitação no despertar. A única validada é a Pediatric Anesthesia Emergence Delirum (PAED). Essa escala avalia cinco pontos, tais quais: contato com os olhos do cuidador, consciência do ambiente, se os atos da criança são propositais e os graus de consolabilidade e de agitação da criança. Os fatores de risco incluem: faixa etária pré-escolar, anestesia para cirurgias otorrinolaringológicas e anestesia com sevoflurano ou desflurano. A prevenção é muito bem indicada nessa complicação. Pode ser feita com midazolam (0,1 mg/kg) EV no fim da cirurgia; propofol (1-3 mg/kg) EV no fim da cirurgia; clonidina VO (4 mcg/kg) como medicação pré-anestésica; dexmedetomidina EV (0,2-1 mcg/kg) como medicação pré-anestésica ou no perioperatório; fentanil (1-2,5 mcg/kg) EV no perioperatório. Anestesia venosa total também é uma forma de prevenir delirium e agitação no despertar. Por ser uma complicação autolimitada, o tratamento somente será indicado se a criança estiver muito agitada e com risco de se autoinfligir ou de perda de acessos vasculares, drenos ou curativos. O tratamento inclui midazolam, propofol, fentanil ou dexmedetomidina nas mesmas doses.

Palavras-chave Delírio do Despertar; Anestesia; Criança; Medicação Pré-Anestésica; Período Pós-Operatório.

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SÃOS) é uma desordem comum relacionada à respiração e sua prevalência varia entre 10 e 40% dos pacientes que se apresentam para cirurgias eletivas, sendo que nos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica a prevalência pode chegar a 80%. No entanto, a SÃOS ainda é subdiagnosticada e mais de 80% dos pacientes não sabem que são portadores da síndrome, estando, assim, sob risco aumentado no período perioperatório. É importante identificar esses pacientes na avaliação pré-anestésica, a fim de se tomar medidas apropriadas no tempo adequado e o anestesiologista tem papel importante nesse diagnóstico. Existem diversas ferramentas de rastreamento disponíveis, sendo o questionário STOP-BANG aquele que possui mais validação para uso em pacientes cirúrgicos. Composto de oito perguntas simples, o mesmo demonstra alta sensibilidade, quando usado o corte ≥3 pontos, indicando risco aumentado para SÃOS. Existem outras opções com sensibilidade semelhante, porém menos práticas. A maioria dos pacientes com SÃOS conhecida ou suspeita pode proceder à cirurgia semqualquer teste ou tratamento adicional. A cirurgia deve ser adiada apenas para aqueles cujo manejo ou desfecho perioperatório pode ser modificado por uma avaliação pré-operatória adicional e pelo tratamento. Durante o intraoperatório e pós-operatório, apesar da falta de trabalhos conclusivos, recomenda-se privilegiar técnicas anestésicas com via aérea segura e a anestesia regional, além de monitoração com oximetria e uso parcimonioso de opioides durante e após o procedimento. O objetivo da avaliação pré-operatória é reduzir o risco de eventos adversos em pacientes com SÃOS confirmada ou suspeita que recebam sedação, analgesia ou anestesia para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos sob os cuidados do anestesiologista.

Palavras-chave Apneia Obstrutiva do Sono; Anestesiologia; Cuidados Pré-Operatórios.

Complicações neurológicas no período pós-operatório podem ser devastadoras para os pacientes e seus familiares. E, apesar da importância do sistema nervoso central, os anestesiologistas têm praticamente ignorado a sua função no período pré-operatório, já que todos os recursos são quase totalmente desviados para outros sistemas, principalmente o cardiovascular. Essa assertiva pretende realçar o fato de não existir um monitor padrao para o cérebro ou outras estruturas neurais durante a cirurgia e a anestesia, enquanto que monitores para os sistemas cardiovascular e respiratório têm sido utilizados rotineiramente por décadas. Em vista do aumento da longevidade da população, há maior número de pacientes idosos que estao sendo submetidos a procedimentos cirúrgicos, e eles representam o grupo de alto risco para o comprometimento cognitivo pós-operatório, em vista da existência aumentada de comorbidades. O impacto da anestesia nesses pacientes é pouco compreendido, mas o aparecimento do delirium pós-operatório é um problema sério, pois pode evoluir para deficiência cognitiva permanente e aumento da mortalidade. O objetivo desta revisão é familiarizar os anestesiologistas com a incidência, fatores de risco, diagnóstico, prevenção e tratamento do delirium pós-operatório, com a finalidade de chamar a atenção para a sua existência e englobar os mesmos em todas as áreas de cuidados, juntamente com psiquiatras, enfermagem e gestores hospitalares.

Palavras-chave Idoso; Anestesia; Delírio do Despertar; Periodo Pós-Operatório.

A hipertermia maligna (HM) é uma doença farmacogenética rara, de caráter autossômico dominante, de baixa incidência, porém potencialmente fatal, desencadeada por exposição a agentes anestésicos inalatórios halogenados e/ou succinilcolina. Caracteriza-se por um quadro de hipermetabolismo do músculo estriado esquelético, por hipercalcemia intracelular, com destruição completa deste, associado ao aumento do consumo de oxigênio, hipertermia, alterações cardiovasculares, rigidez muscular, acidose metabólica, falência renal e morte, caso não seja realizado o tratamento específico com o dantrolene. O reconhecimento da crise é baseado nos sinais clínicos que autorizam o início do tratamento e o diagnóstico definitivo é realizado a partir do teste de contratura halotano/cafeína realizado no paciente e em seus familiares com o intuito de descobrir os suscetíveis e protegê-los de possíveis crises.

Palavras-chave Hipertermia Maligna; Rigidez Muscular; Succinilcolina; Rianodina; Farmacogenética.

A lesão renal aguda (LRA) perioperatória é responsável globalmente por grande número de mortes todos os anos, apesar de bastante conhecida, não possui diagnóstico preciso, o que contribui para aumentar a morbimortalidade, pois quando ocorre elevação da creatinina plasmática (CrP), horas ou dias após a cirurgia, essa já está associada à perda considerável da função glomerular. A avaliação do débito urinário durante a cirurgia, embora bastante utilizado, não garante o diagnóstico da mesma, mas permite observar a dissociação entre a filtração glomerular e a elevação da CrP, que ocorrerá tardiamente. No que se refere aos métodos para diagnóstico precoce, novas classificações, mais rigorosas, bem como exames laboratoriais que usam biomarcadores como a cistatina-C, têm sido utilizadas. Idade avançada, cirurgia de emergência, obesidade, hipotensão transoperatória e hipovolemia são condições associadas a elevado risco de lesão renal. O comprometimento da função renal pode ocorrer tanto pré, quanto intra ou pós-renal, como acontece quando há hipoperfusão tecidual, isquemia, contato com nefrotoxinas ou obstrução ao fluxo urinário, entre outras causas. A revisão atual objetiva abordar as questoes relacionadas à LRA, no perioperatório, a partir da evidência científica mais recente, a ser aplicada no cotidiano do anestesiologista.

Palavras-chave Cirurgia; Anestesia; Lesão Renal Aguda; Assistência Perioperatória; Prática Clínica Baseada em Evidências.

O diabetes mellitus (DM) é caracterizado pela alteração no metabolismo de carboidratos, cursando com hiperglicemia e aumento da morbimortalidade perioperatória. Cursa com alterações fisiológicas diversas e progressivas e, para o manejo anestésico, devem-se enfatizar os múltiplos sistemas e respectivas complicações possíveis. Anamnese, exame físico e exames complementares são importantes no manejo pré-operatório, com destaque para a hemoglobina glicosilada, que possui forte valor preditivo para complicações do diabetes e tem se tornado parâmetro consensual para autorização da cirurgia. O planejamento cirúrgico tem como objetivos a redução do tempo de jejum e manutenção da rotina normal do paciente. Pacientes portadores de DM tipo 1 necessitam, mesmo em jejum perioperatório, de fornecimento de insulina exógena para suprir as demandas fisiológicas e evitar cetoacidose. Já os pacientes portadores de DM tipo 2 são tratados com múltiplas drogas injetáveis e/ou orais e suscetíveis ao desenvolvimento de estado hiperosmolar hiperglicêmico. Assim sendo, o manejo dos hipoglicemiantes e dos diferentes tipos de insulina é fundamental, além da determinação do horário cirúrgico e, consequentemente, do número de refeições perdidas para adequação da dose ou suspensão dos medicamentos. As evidências atuais sugerem, quase unanimemente, o alvo de segurança cirúrgica da glicemia intra-hospitalar, sem, no entanto, concluírem se o mesmo deve ser obtido com controle glicêmico intensivo ou moderado.

Palavras-chave Diabetes Mellitus; Anestesia; Cuidados Pre-Operatórios; Hipoglicemiantes; Insulina; Hemoglobina A Glicosilada.

O uso de ultrassonografia para guiar bloqueio nervoso periférico tornou-se popular a partir da crença de sua acentuada efetividade em relação à diminuição do tempo e da dor relacionada ao procedimento, bem como do volume anestésico necessário. Isso possibilita a visão direta das estruturas nervosas alvo e o espalhamento de anestésicos locais durante a injeção, resultando em mais conforto para o paciente devido à reduzida manipulação da agulha e garantindo duração mais prolongada da analgesia. Contudo, o sucesso da técnica depende substancialmente da tecnologia ecográfica, de dispositivos de aprimoramento da visualização da agulha e de sua ponta disponíveis na atualidade e da habilidade e experiência do operador. Está subordinada às variações anatômicas, composição corporal em faixas etárias distintas e distribuição de tecido adiposo. Portanto, mesmo com o avanço tecnológico e aperfeiçoamento do processo de bloqueio, ainda há significativo risco de injeção intraneural inadvertida, o que pode culminar em lesões neurológicas transitórias ou permanentes.

Palavras-chave Anestesia; Anestesia Local; Ultrassonografia; Bloqueio Nervoso; Neuropatia.

O câncer é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Para significativa parcela dos portadores da doença, o tratamento cirúrgico constitui a maior esperança de cura ou aumento da sobrevida. Entretanto, o procedimento cirúrgico e o período perioperatório podem determinar alterações imunológicas que deixam o paciente oncológico vulnerável à recorrência tumoral local ou disseminação à distância de células neoplásicas metastáticas. A propagação da doença residual é um processo complexo que depende do balanço entre o potencial invasivo do tumor e a defesa imunológica do hospedeiro. Na presente revisão, analisaram-se os principais fatores perioperatórios com potencial de influenciar o sistema imune, investigando ainda sua associação com a recidiva tumoral em pacientes oncológicos.

Palavras-chave Neoplasias; Neoplasias/cirurgia; Metástase Neoplásica; Anestesia; Imunomodulação; Anestesia por Condução; Anestésicos Locais; Analgésicos Opioides; Anestesia Intravenosa; Transfusão de Sangue.