RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 19. (4 Suppl.2)

Voltar ao Sumário

Relato de Caso

Reabilitaçao psicossocial de pacientes com doença renal crônica: utilizaçao da clínica ampliada

Psychosocial rehabilitation of chronic renal disease patients: the use of extended clinics

Milady Cutrim Vieira1; Ana Karina Teixeira da Cunha França2; Ilma Nascimento Sousa Lima3; Zeni Carvalho Lamy4; Natalino Salgado Filho5

1. Mestranda em Saúde Coletiva pela UFMA. Terapeuta Ocupacional do Serviço de Nefrologia do HUUFMA
2. Doutoranda em Saúde Coletiva pela UFMA. Professora de Nutriçao da Universidade Federal do Maranhao
3. Mestranda em Saúde Materno Infantil pela UFMA. Psicóloga do Serviço da UTI Cardio do HUUFMA
4. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira. Professora do Programa de Pós-Graduaçao em Saúde Coletiva da UFMA
5. Doutor em Medicina (Nefrologia) pela UNIFESP. Reitor da Universidade Federal do Maranhao

Endereço para correspondência

Milady Cutrim Vieira Cavalcante
Rua B, nº53, Quadra35, Cohatrac-I
E-mail: miladycutrim@yahoo.com.br

Instituiçao: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhao (HUUFMA).

Resumo

A diálise é um processo prolongado e doloroso que, além de corrigir parcialmente os sintomas, provoca rupturas e severas limitaçoes na vida dos pacientes renais crônicos. Açoes pautadas nas diretrizes da Política Nacional de Humanizaçao sao necessárias na assistência a esses pacientes e sua aplicaçao constitui um sério desafio. O presente trabalho tem como objetivo relatar propostas de intervençao multiprofissional junto aos pacientes do Serviço de Nefrologia do HUUFMA, com o intuito de aumentar os recursos para o enfrentamento da doença. O trabalho foi desenvolvido durante a sessao de hemodiálise e em momentos previamente agendados, com a realizaçao de oficinas terapêuticas e atividades lúdicas, expressivas, socioculturais, palestras educativas e momentos de espiritualidade. Essas abordagens têm se mostrado relevantes, pois impulsionam o paciente a comportamentos mais construtivos frente à doença. Verifica-se melhora de suas funçoes afetivas, ocupacionais e sociais, influenciando na sua condiçao biopsicossocial.

Palavras-chave: Humanizaçao da Assistência; Insuficiência Renal Crônica; Estilo de vida; Apoio Social; Equipe de Assistência ao Paciente.

 

INTRODUÇAO

A doença renal crônica (DRC) vem assumindo importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas.1 De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, no Brasil estima-se a existência de 87.044 pacientes em terapia dialítica, com incremento de 103,9% dos casos no período de 2000 a 2008.2

Essa doença é definida como lesao renal, associada ou nao à diminuiçao da filtraçao glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 por período igual ou superior a três meses e está classificada em cinco estágios clínicos.3

A medida que evolui, aparece como uma das enfermidades crônicas com significativo impacto na vida das pessoas. Na fase mais avançada, o estágio cinco, quando o ritmo de filtraçao glomerular atinge níveis inferiores a 15 mL/min/1,73 m2, o rim nao consegue realizar suas funçoes básicas compatíveis com a sobrevida do indivíduo. Torna-se necessário iniciar a terapia renal substitutiva (TRS).3

A TRS, diálise ou transplante, alivia os sintomas e preserva a vida dos pacientes, mas nao possui caráter curativo.4 A diálise é um processo prolongado e doloroso que, a partir da filtraçao, retira todas as substâncias indesejáveis acumuladas pela perda da funçao renal.5 Apesar dos avanços da tecnologia na área de diálise terem contribuído substancialmente para o aumento da sobrevida dos pacientes renais crônicos, a permanência por tempo indeterminado em tratamento dialítico pode interferir na qualidade de vida dessa populaçao.6

Entre as terapias dialíticas, diálise peritoneal e hemodiálise (HD), a segunda corresponde à modalidade de tratamento mais utilizada universalmente.7 O procedimento hemodialítico é realizado por meio de acesso vascular, utilizando-se um cateter de duplo lúmen percutâneo ou uma anastomose subcutânea denominada fístula artério-venosa (FAV)8, estabelecendo-se circulaçao extracorpórea contínua9. É normalmente realizado três vezes por semana, com duraçao de três a quatro horas por sessao, nao havendo previsao do tempo em que o paciente permanecerá em programa dialítico.10 Portanto, além de corrigir só parcialmente os sintomas apresentados, a HD provoca mudanças adicionais no estilo de vida.11

No tratamento hospitalar, os pacientes sao submetidos aos mais variados procedimentos técnicos, exames invasivos, medicaçoes intravenosas, curativos, cirurgias, imobilizaçoes temporárias de pequena ou grande parte do corpo (imposto pela própria doença ou tratamento) e outros, muitas vezes dolorosos e estressantes.12

A terapêutica hemodialítica envolve uma complexa equaçao: um paciente sofrendo de uma doença grave e crônica, a dependência dos profissionais de saúde e da máquina.13

Guimaraes12 refere que a doença e o estresse gerado pelo tratamento podem levar os pacientes a desencadearem diferentes sentimentos: medo, insegurança, ansiedade, depressao, baixa autoestima e sensaçao de inutilidade. Muitas vezes, sofrem significativas modificaçoes nas relaçoes cotidianas, ficam ociosos, com toda a atençao voltada para a doença. Todos esses fatores, isolados ou somados, podem comprometer a qualidade de vida dos pacientes.

Verifica-se que a vida dos portadores de DRC é marcada por rupturas e imposiçao de severas limitaçoes ao cotidiano. Em consequência do tratamento, ocorrem inúmeras modificaçoes no estilo de vida, além de dificuldades funcionais, afetivas, comportamentais e sociais.

As expectativas em relaçao à saúde e a habilidade para enfrentar as limitaçoes e incapacidades podem afetar, de forma fundamental, a percepçao que o indivíduo tem de saúde e sua satisfaçao com a vida.14

Os sujeitos, quando hospitalizados ou dependentes de um tratamento, sao afastados de sua rede social, ficam ociosos e desencadeiam inúmeros conflitos, o que justifica a realizaçao de açoes pautadas nas diretrizes da Política Nacional de Humanizaçao (PNH).

A PNH tem como objetivo principal aprimorar as relaçoes entre profissionais, entre usuários/profissionais e entre hospital e comunidade. Visa à "democratizaçao das relaçoes que envolvem o atendimento", o "maior diálogo e melhoria da comunicaçao entre profissional de saúde e paciente" e o "reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais" ou, ainda, o "reconhecimento das expectativas de profissionais e pacientes como sujeitos do processo terapêutico".15

Constitui um sério desafio a aplicaçao dessas diretrizes em face da formaçao dos profissionais que, em geral, é extremamente técnica e pouco humanizada, focalizada no tratamento da doença e nao da pessoa acometida pela enfermidade.

Assim, é imprescindível o desenvolvimento de práticas de saúde que vao além da terapêutica tradicional, nao priorizando somente aspectos clínicos, mas considerando o quadro psicossocial do paciente. E torna-se importante prestar um cuidado integral que auxilie o portador de DRC em sua nova realidade.

O presente trabalho tem como objetivo relatar propostas de intervençoes multiprofissionais, com ênfase na terapia ocupacional, junto aos pacientes do Serviço de Nefrologia do HUUFMA, com o intuito de aumentar os recursos para o enfrentamento da doença. Em última instância, fazer com que os pacientes se percebam mais capazes e produtivos, apesar das dificuldades inerentes à enfermidade e ao tratamento.

Apresentando o serviço

O Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhao (HUUFMA) tem como política a humanizaçao baseada nas diretrizes da Política Nacional de Humanizaçao, trabalhando na perspectiva de valorizaçao dos usuários e trabalhadores nos mais diversos serviços.

Trata-se de um hospital público, de alta complexidade e de referência na regiao. Entre os diversos serviços oferecidos à populaçao, dispoe do serviço de nefrologia, que possui cerca de 130 pacientes cadastrados em programa de hemodiálise, e de uma equipe multiprofissional composta de: médicos, enfermeiros, nutricionistas, assistente social, psicólogo e terapeuta ocupacional.

Intervençao terapêutica

Sobreviver por longos períodos nao significa, necessariamente, "viver bem", na maioria das vezes existem limitaçoes prejudicando a participaçao do indivíduo em várias atividades.16

Partindo do exposto, desenvolvem-se diversas açoes realizadas ora pela terapia ocupacional, ora em equipe, visando implementar transformaçoes no cotidiano desses sujeitos. Estas contemplam atividades que ocorrem durante a sessao de diálise ou em horários previamente agendados.

Durante a sessao de HD, é comum observar entre os pacientes a sensaçao de perda de tempo. A obrigatoriedade de permanecer na instituiçao por quatro horas, três vezes por semana, é considerada por muitos um período de tempo perdido. Ainda nesse aspecto, permanecem com parte do corpo imobilizado, muitas vezes dormindo, ociosos, irritados e poliqueixosos.

As intervençoes desenvolvidas durante a HD têm duraçao média de 50 minutos e abrangem diversas atividades: lúdicas, expressivas, cognitivas, socioculturais, de lazer, palestras educativas e momentos de espiritualidade.

Sao exemplos dessa abordagem: a disponibilizaçao da "caixa de surpresas" que possui revistas, jornais, jogos diversos; o uso do circuito interno áudiovisual com transmissao de filmes, vídeos educativos e musicais; parcerias com instituiçoes culturais e voluntários que proporcionam momentos musicais com apresentaçoes de coral e com o uso de violinos, flautas e violoes; lanches e decoraçoes em datas comemorativas, mensagens com abordagens motivacionais e religiosas, etc. Estas permitem aos pacientes vivenciar experiências que podem estimular as funçoes práticas, ampliar sua participaçao ativa nos "fazeres", resgatar autonomia, imagem corporal e trabalhar a socializaçao.

Verifica-se, com essas condutas, que os pacientes se apresentam acordados por mais tempo e em atividade, aumentando o nível de interaçao entre eles, refletindo também na mudança do estado de humor e melhora do relacionamento com a equipe. Ademais, as informaçoes transmitidas pelos diversos profissionais promovem mais conhecimento da doença, adesao ao tratamento e envolvimento do paciente em seu autocuidado.

O serviço oferece, ainda, a possibilidade de atividades previamente agendadas, em que o paciente deve se deslocar à instituiçao em horário diferente das sessoes de HD. Estas podem ser oficinas terapêuticas contemplando temas diversos e atividades sociais (confraternizaçoes, passeios, cantatas).

A oficina terapêutica tem duraçao de três horas, ocorre com grupo de até 15 pacientes e contempla dois momentos. Inicialmente, sao exploradas habilidades por meio da produçao artística, seguida de espaço para a abordagem do profissional com discussao em grupo. Os temas sao definidos conforme datas comemorativas e interesses manifestados pelos pacientes.

Essas oficinas estimulam a criatividade e propiciam a valorizaçao da fala do paciente, discussao da vida cotidiana, reinserçao no contexto familiar e social, reconstruçao da cidadania, rompimento de isolamentos, resgate e/ou melhora da autoestima e reduçao dos transtornos emocionais.

Por meio destas, os pacientes mostram-se mais motivados, autônomos, independentes, com nível aumentado de satisfaçao e autoestima. O aprendizado de técnicas e produçoes obtido por meio destas contribui também para a complementaçao da renda de alguns indivíduos.

Entre os temas abordados, foram levantadas questoes relativas ao tratamento, cuidados com a FAV, relaçao interpessoal, manutençao de atividades rotineiras, entre outras. Em três anos já foram realizadas várias oficinas e, como produtos, obtiveram-se: caixas decorativas, porta-lápis, arranjos florais, enfeites natalinos, quadros e telas com uso da técnica de decoupage, trabalhos com EVA, decoraçao do ambiente hospitalar em datas festivas e outras confecçoes com utilizaçao de materiais reciclados.

As atividades sociais também sao previamente agendadas e ocorrem no ambiente extra-hospitalar. Sao realizadas parcerias com instituiçoes que disponibilizam transportes e acesso a eventos. O grupo de renais crônicos já foram a cinema, teatro, praia e museu. Nesses locais, tiveram a oportunidade de vivenciar experiências inéditas, momentos de descontraçao e interaçoes, contribuindo para a percepçao de que, apesar da doença, ainda sao pessoas capazes e produtivas.

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

Na perspectiva da Clínica Ampliada, verifica-se que as açoes desenvolvidas possibilitam um olhar integral às pessoas com DRC, transformando-as em protagonistas em seus tratamentos e em sua vidas.

Os mencionados recursos de reabilitaçao impulsionam o paciente renal crônico a comportamentos mais construtivos frente aos problemas por que passam. Portanto, essas abordagens têm se mostrado relevantes para promover suporte emocional aos pacientes e compreensao das questoes relativas à doença, de modo que estes consigam exercer melhor suas funçoes afetivas, ocupacionais e sociais, melhorando, assim, sua qualidade de vida.

Por favorecer melhoria nas áreas de desempenho ocupacional (atividades da vida diária, produtivas e de lazer) e auxiliar em um momento frágil de sua existência, quando dependentes de uma instituiçao hospitalar, observa-se a importância da integraçao do terapeuta ocupacional nas equipes multiprofissionais que considerem o contexto biopsicossocial do indivíduo renal crônico.

 

REFERENCIAS

1. National Kidney Foundation - NKF. K/DOQI. CKD: common, harmful, and treatable - World Kidney Day 2007. Am J Kidney Dis. 2007;49(2):175-9.

2. Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN. Censo Geral 2008. [Citado em 2009 jul. 22]. Disponível em: http://www.sbn.org.br/Censo/2008/censoSBN2008.pdf.

3. National Kidney Foundation - NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifi cation and stratifi cation. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 2):1-266.

4. Bezerra KV. Estudo do cotidiano e qualidade de vida de pessoas com insufi ciência renal crônica (IRC), em hemodiálise [dissertaçao]. Ribeirao Preto (SP): Faculdade de Medicina/USP; 2006.

5. Barros E, Manfro RC, Thomé FS, Gonçalves LFS. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2006.

6. Rodrigues Neto JF, Ferraz M, Cendoroglo M, Draibe S, Yu L, Sesso R. Quality of life at the initiation of maintenance dialysis treatment - a comparison between the SF-36 and the KDQ questionnaires. Qual Life Res. 2000;9:101-7.

7. Draibe SA. Diálise crônica e transplante renal. In: Prado FC, Ramos JA, Valle IR. Atualizaçao terapêutica. Sao Paulo: Artes Médicas; 1991.

8. Nascimento NM. Avaliaçao de acesso vascular em hemodiálise: um estudo multicêntrico. J Bras Nefrol. 1999;21(1):22-9.

9. Lima AFC. O signifi cado da hemodiálise para o paciente renal crônico: a busca por uma melhor qualidade de vida [dissertaçao]. Sao Paulo (SP): Universidade de Sao Paulo; 2000.

10. Lima AFC, Gualda DMR. Refl exao sobre a qualidade de vida do cliente renal crônico submetido a hemodiálise. Nursing. 2000;3(30):20-23.

11. Valderrábano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM. Quality of life in endstage renal disease patients. Am J Kidney Dis. 2001;38(3):443-64.

12. Guimaraes W. A Terapia Ocupacional na Unidade de Internaçao do HC/UFMG - Hospital-Geral Universitário. Cad Ter Ocup.. 1998;(1):114-27.

13. Carneiro D. Três textos sobre a prática em grupo operativo no Serviço de hemodiálise do Hospital Geral de Fortaleza. 2001.[Citado em 2007 abr. 27]. Disponível em: http://www.campogrupal.com/grupooperativo.html.

14. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med. 1996;334:835-40.

15. Deslandes SF. Análise do discurso ofi cial sobre a humanizaçao da assistência hospitalar. Ciênc Saúde Coletiva. 2004;9(1):7-14.

16. Laurenti R. A mensuraçao da qualidade de vida. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(4):349-66.