RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 18. (4 Suppl.1)

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Artigo de Revisao

Aleitamento materno e doenças inflamatórias intestinais

Breastfeeding and inflammatory bowel disease

Cecy Maria Lima Santos1; Aline Cássia de Andrade Sayao2; Luciana Cota Pinto Coelho2; Pollyanna Pamela Caetano de Carvalho2

1. Nutricionista, especialista em Nutriçao Humana, mestranda do Programa de Pós-graduaçao em Ciências da Saúde área de concentraçao saúde da criança e adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG. Docente do Centro Universitário Uni-bh
2. Nutricionistas formadas pelo Centro Universitário Uni-BH

Endereço para correspondência

Cecy Maria Lima Santos
R: Oswaldo Cruz 411/301 B: Nova suíça
Belo Horizonte - MG
Email: santos.cecy@gmail.com

Resumo

Doença inflamatória intestinal (DII) é uma doença crônica que tem como suas principais formas: a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). Esta doença é caracterizada por edema, ulceraçao e perda de funçao intestinal. Tem sido estudado, exaustivamente, se a amamentaçao pode influenciar o desenvolvimento destas doenças. O leite humano é recomendado como nutriente exclusivo para alimentaçao de recém-nascidos nos primeiros seis meses de vida, e sugerido sua manutençao, acrescido de alimentos sólidos, até dois anos de idade. É inquestionável seus benefícios nutricionais, imunológicos e psicossociais. O leite humano tem combinaçao única e específica de elementos tais como proteínas, lipídeos, carboidratos, vitaminas, enzimas, minerais e anticorpos que garantem o desenvolvimento normal dos recém-nascidos. Este estudo fez uma revisao de literatura no que diz respeito a relaçao entre amamentaçao e DII, especialmente DC e RCU. Foi realizada uma pesquisa de artigos nacionais e internacionais envolvendo o tema, e os artigos selecionados foram discutidos em nossa revisao. Encontrou-se que a amamentaçao protege o recém-nascido contra diversas doenças infecciosas, entretanto nao há um consenso de que o aleitamento materno seja fator protetor contra as DIIs. Esses achados podem estar relacionados as diferentes metodologias utilizadas nos artigos avaliados.

Palavras-chave: Aleitamento Materno; Doença de Crohn; Proctocolite

 

INTRODUÇÃO

A importância do leite humano como protetor contra determinadas doenças é conhecida há muitos anos.1 A Organizaçao Mundial de Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida e sua manutençao até os dois anos de idade.2 O leite humano, dentre os seus componentes nutritivos, contém, em sua composiçao, células, membranas e moléculas que conferem proteçao ao recém-nascido3, pois o mesmo se apresenta totalmente livre de microbiota associada. Por isso, é fundamental para a criança que suas superfícies e mucosas sejam colonizadas rapidamente pelos microrganismos, reduzindo de forma significativa os riscos de ocorrências de doenças agudas e crônicas, o que também implicará na futura vida adulta.4Vale lembrar que as portas de entrada de um grande número de infecçoes sao as superfícies mucosas, especialmente do aparelho digestório e respiratório5.

A efetividade da açao protetora conferida pelo leite humano é diretamente proporcional ao número e duraçao das mamadas, possuindo relaçao direta no que se diz "efeito dose-resposta". A importância de aleitamento materno é ainda enfatizada pelo fato de ser considerado os dois primeiros meses de vida como o período de maior velocidade de crescimento e vulnerabilidade da criança.5 Nao existe leite que possa substituir o leite humano em suas inúmeras vantagens.6

No início do processo de amamentaçao, o intestino do lactente é invadido e colonizado por uma variedade de microrganismos7, sendo esse o principal determinante da composiçao da microflora intestinal, existindo ainda outros fatores que interferem na colonizaçao bacteriana, entre eles: o tipo de parto, o genótipo do indivíduo e agentes antimicrobianos (antibióticos).8 Em torno dos dois anos de idade, a microflora intestinal da criança se torna estável, alcançando assim a flora tipo adulto.8

Alguns componentes do colostro e do leite maduro sao reconhecidos por serem favoráveis para a implantaçao de certos grupos bacterianos com grande importância para a saúde da criança, tais como as Bifidobacteria. O leite materno possui ainda, em menor extensao, bactérias como Escherichia coli, Staphilococus e Clostridium4 A mucosa intestinal é uma importante barreira celular e o principal local de interaçao das substâncias estranhas e microrganismos externos. O intestino é o primeiro órgao imune do corpo humano representado pelo tecido linfóide associado ao intestino (GALT) através da imunidade adquirida ou inata. O GALT é composto por tecidos linfóides agregados (formados pela placa de Peyer e folículos linfóides isolados) e células nao agregadas presentes na lâmina própria e regioes intraepiteliais do intestino.9 A introduçao do leite de vaca ou alimentaçao complementar altera a flora fecal, passando a ser constituída de bactérias anaeróbicas facultativas. As espécies predominantes passam a ser Klebsiela, Enterobactérias, Bacteróides e Clostridium, apesar das bifidobactérias fazerem parte, em menor proporçao.4

A Doença Inflamatória Intestinal (DII) é uma doença crônica, de etiologia desconhecida, que provavelmente estao envolvidos fatores ambientais, microflora do hospedeiro, predisposiçao genética e uma resposta imune anormal, ou auto-imune na parede intestinal.10 Nao existe um agente microbiano específico causador da DII, contudo as evidências sugerem que a doença está ligada ao desequilíbrio entre as bactérias patogênicas e benéficas.8 A DII possui duas formas mais comuns de apresentaçao: a Retocolite Ulcerativa (RCU) e a Doença de Crohn (DC).

A DC se caracteriza por inflamaçao com maior freqüência na regiao terminal do íleo, intercalando áreas segmentadas saudáveis do intestino com porçoes inflamadas; a RCU é limitada ao comprometimento da mucosa do colón, estendendo continuamente, comprometendo parte ou todo o cólon, sempre iniciando pelo reto.10-12 Na DC todas as camadas da mucosa sao acometidas, sendo denominada transmural. Já na RCU é um processo inflamatório crônico, restrito às camadas mucosa e submucosa do intestino grosso.10,11 A prevalência das DIIs na infância vem aumentando com o passar dos anos, sendo atribuído a fatores dietéticos e ambientais envolvidos na sua etiologia.13

O leite humano é rico em citocinas que podem interagir com receptores presentes na mucosa do trato gastrointestinal, contribuindo de forma significativa nos mecanismos de defesa. Nos três primeiros meses de lactaçao, os agentes imunomoduladores (interleucinas, fator de necrose tumoral e prostaglandinas) estao presentes em concentraçoes elevadas.14

 

METODOLOGIA

Para a realizaçao deste trabalho foram pesquisados estudos que associavam o aleitamento materno e doenças inflamatórias intestinais. Foram selecionadas publicaçoes no MEDLINE, PUBMED, LILACS, CAPES e SCIELO, no período anterior a março de 2007. Especificamente, foram utilizados as seguintes palavras-chave: aleitamento materno, doença inflamatória intestinal, doença de Chron, retocolite ulcerativa, e várias combinaçoes entre elas.

 

DESENVOLVIMENTO

Em 1984, foi publicada a primeira meta-análise mostrando que aleitamento materno exclusivo até 4-6 mês de vida reduz a mortalidade infantil por doenças infecciosas.15 Em um estudo do tipo caso-controle, demonstraram que quanto maior o período de aleitamento materno exclusivo, menor o risco de morte por diarréia e outras infecçoes.16

Além disto, tem-se demonstrado que o uso do leite materno, pelos recém nascidos prematuros e de baixo peso, levam a maiores índices de inteligência17 e acuidade visual18.

Por muitos anos desconheceu-se o valor nutricional e imunológico do leite materno e o valor do ato de amamentar e suas conseqüências fisiológicas, emocionais e de reduçao da morbi-mortalidade materna e infantil. Porém, nos dias atuais o aleitamento materno é indicativo de saúde do binômio mae e filho. Os conhecimentos das últimas duas décadas evidenciam que a ausência de amamentaçao está relacionado com o aumento da incidência e da gravidade de doenças na infância, dentre as quais podemos citar: a enterocolite necrotizante19, o diabetes20, as atopias21, as pneumonias22 e as doenças inflamatórias intestinais, tais como RCU e DC23,24 .

Em trabalho realizado por Whorwell et al25, verificou-se que o aleitamento materno é fator protetor contra RCU, principalmente nas duas primeiras semanas de vida, e que o aleitamento artificial é fator de risco. Os autores ainda concluíram que a presença de episódios de gastroenterite precoce na vida do indivíduo predispoem a DC, independentemente, do tipo de aleitamento. Em seu estudo foram avaliados 57 pacientes com DC e 51 com RCU e comparados a indivíduos sadios (controles). O questionário utilizado continha detalhes sobre: o local do nascimento, a ocupaçao do pai no nascimento da criança, o tipo de aleitamento e sua duraçao, a ordem de nascimento na família, a história de gastroenterite nos primeiros seis meses de vida e a presença de atopias. Os resultados encontrados mostraram que:

no grupo de pacientes com RCU, o número de recém-nascidos amamentados foi significativamente menor do que no grupo controle (p= 0.005). Esta diferença nao foi encontrada quando os recém-nascidos eram amamentados por período igual ou superior a duas semanas;

no grupo de pacientes com DC, a história de gastroenterite precoce foi fator significativo de risco para DC (p = 0.005);

nao houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para os outros parâmetros estudados (local de nascimento, classe social, ou ordem de nascimento na família).

Os autores justificaram a predisposiçao da RCU pelo leite de vaca, através de mecanismos de alteraçao de flora intestinal e resposta imune anormal em relaçao as enterobactérias. No que diz respeito a predisposiçao da DC por episódios de gastroenterite nos primeiros seis meses de vida, parece que tal fenômeno estaria relacionado com a cronificaçao da infecçao que no futuro culminaria com o quadro compatível com a DC.

Em outro trabalho desenvolvido por Bergstrand & Hellers26, foi estudado o histórico alimentar de 616 indivíduos suecos, no que diz respeito a sua amamentaçao. Foi encontrado diferença estatisticamente significativa entre o período do aleitamento materno entre o grupo controle (média de 5,76 meses) e o grupo de pacientes com DC (média de 4,59 meses). Isso mostrava que o aleitamento materno poderia ser fator de proteçao contra a DC.

Através de um estudo multicêntrico que envolveu nove países e 14 centros de referência, investigou-se a etiologia e patogenia da DC e RCU. Este estudo envolveu 499 casos de portadores de DII (que desenvolveram a doença antes dos 20 anos de idade e tinham cerca de 25 anos no momento do estudo) e 499 controles hígidos. Os autores verificaram maior incidência de eczemas nos parentes de primeiro grau de pacientes com DC (p < 0.05), como também maior freqüência e gravidade de quadros respiratórios nos portadores de DII (p<0,001). Ainda foi verificado que pais de pacientes com RCU apresentaram mais eventos cardiovasculares e gastrointestinais no período de nascimento dos pacientes. Entretanto, este estudo nao encontrou diferença estatisticamente significativa no que diz respeito ao aleitamento materno, acréscimo de açúcar ao leite, consumo de cereais, gastroenterite na infância e estresse do dia a dia27.

Koletzko et al28, desenvolveram estudo sobre efeito do aleitamento materno sobre a DC. Segundo os autores a DC poderia ser um evento relacionado à exacerbaçao da resposta imune em indivíduos geneticamente predispostos, mas que conforme alguns autores26, o aleitamento materno parecia ter efeito protetor sobre a DC. Em seu estudo foram entrevistados 107 famílias com indivíduos jovens (< 18 anos) com diagnóstico confirmado de DC por exame histológico, radiológico e endoscópico, incluindo irmaos saudáveis (controles). Foram questionados sobre história da amamentaçao e presença de diarréias na infância. Também foram obtidos dados em relaçao ao gênero, idade, nascimento prematuro e idade de início de introduçao de alimentos sólidos. Foi utilizado o teste "t-student" para comparar os valores médios encontrados e um modelo de regressao logística para analisar os potenciais fatores de riscos dentro de famílias com indivíduos afetados e nao afetados. Tal análise de potencial fatores de risco mostrou que indivíduos com DC tinham apresentado menores taxas de aleitamento materno (p<0.01), maiores taxas de aleitamento artificial (p<0.02), e maiores taxas de diarréia na infância (p<0.02). Nao foram encontradas, em relaçao aos outros fatores estudados, diferença estatisticamente significativa. E após análise multivariada, foi encontrado somente dois fatores considerados independentes em relaçao ao risco de desenvolvimento de DC: a falta do aleitamento materno e a presença de gastroenterite durante a infância.

Koletzko et al.29, investigou a influência da amamentaçao e das diarréias na infância como fatores de risco, desta vez, no desenvolvimento da RCU. Foram utilizados os mesmos métodos estatísticos do artigo anterior. Entretanto, neste estudo foram incluídos 108 famílias com indivíduos que apresentavam diagnóstico de RCU em pelo menos uma das crianças da família. Neste estudo a análise multivariada mostrou que as crianças com RCU apresentaram mais episódios diarréicos durante a infância (p=0.03), e o sexo feminino (p=0.01) eram fatores independentes para desenvolvimento futuro da doença. Surpreendentemente, nao foi encontrada diferença estatisticamente significativa em relaçao ao tipo de aleitamento (p=0.19).

Ekbom et al.30, examinaram dados hospitalares de 257 adultos com DII comparando-os aos dados de outros 514 indivíduos (controles) nascidos em um Hospital Universitário da Suécia. Os dois grupos foram pareados quanto o dia do nascimento, sexo, e idade materna ou tipo de parto. O estudo mostrou que, no período perinatal, tanto eventos infecciosos como nao infecciosos, para mae e/ou recém-nascidos, aumentavam o risco de DIIs, contradizendo outros achados. Outro dado encontrado neste estudo demonstrou que haviam maiores taxas de DIIs em pacientes de nível sócio-econômico mais baixo. Tal achado poderia ser explicado pelas baixas condiçoes de higiene desta populaçao, fato que pode culminar em maiores taxas de diarréias e outras doenças infecciosas.

Corrao et al31, através de estudo do tipo caso-controle, em que se avaliou uma populaçao, de 819 indivíduos (594 RCU e 225 DC), entre 18 e 65 anos de idade, em 10 cidades italianas, associaram a ausência do aleitamento materno com o aumento do risco de DC (odds ratio → OR: 1.9) ou RCU (OR: 1.5). Neste mesmo estudo, os autores encontraram risco aumentado para RCU em ex-tabagistas (OR: 3.0); e risco aumentado para desenvolvimento de DC em tabagistas (OR: 1.7) e usuárias de contraceptivo oral (OR: 3.4). As informaçoes sobre amamentaçao na infância, incluindo sua duraçao, foram coletadas dos pacientes, com ajuda de seus pais, quando possível ou quando os indivíduos do estudo nao lembravam. Muitos pacientes e pais nao se lembravam da duraçao da amamentaçao; consideraram entao, essa variabilidade de forma dicotômica (amamentaçao na infância: sim ou nao). Assim sendo, este estudo pode mostrar viés, uma vez que o tempo e período do aleitamento materno foi indicado por alguns autores, como importante fator de proteçao contra a RCU25 e DC28.

Confirmando os achados de Corrao et al.31, Urashima et al.32, publicaram um artigo demonstrando que os recém-nascidos que eram amamentados, no mínimo por quatro meses, apresentaram menor risco de desenvolver DII. Neste estudo foram analisados pacientes japoneses (<15 anos) que desenvolveram DC (578 indivíduos) ou RCU (260 indivíduos) durante a infância. Ao comparar o grupo que amamentou por quatro meses com o grupo que recebeu alimentaçao artificial, este último tinha maiores riscos de desenvolver DIIs na infância.

Klement et al.33, com o objetivo de determinar quais fatores ambientais contribuíam para o desenvolvimento de DC ou RCU, fez uma revisao de 17 artigos relacionados com o tema. Verificou que fatores como fumar e usar contraceptivo oral eram determinantes para o desenvolvimento de DII. Nesta análise, encontrou outro fator, o efeito do leite humano no desenvolvimento tardio da DC e RCU. Para este último fator, baseando nos artigos que confirmavam esse efeito protetor da amamentaçao, foram relatados três motivos, sendo o primeiro as propriedades imunomoduladoras do leite humano, que através da amamentaçao, oferece proteçao contra muitas doenças, tornando plausível a proteçao similar em relaçao a DII. Como segundo motivo, Klement et al.34 relatam que a exposiçao da criança ao leite materno durante o período de desenvolvimento de seu sistema imune, pode melhorar a tolerância aos antígenos presentes nos alimentos e microflora específica. Tal fato já havia sido relatado por Hanson et al.35, ao afirmar que o aleitamento materno promove o aumento da tolerância imunológica, podendo diminuir o risco de doenças autoimunes futuramente, ou seja, a prática da alimentaçao infantil sem o uso de leite humano ou exposiçao precoce de antígenos da dieta está diretamente relacionada com o aumento do risco em desenvolver DII. O terceiro e último motivo era a demonstraçao de que o uso do leite materno, em ratos com deficiência de interleucina 10 (IL-10), limitava o desenvolvimento de colite nestes animais. Este mesmo achado foi observado por outros dois autores.14,23 Eles demonstraram, em seus trabalhos, que a IL-10 exerce atividade anti-inflamatória e imunomoduladora, estando presente em elevadas concentraçoes no leite humano nas primeiras 80 horas de lactaçao. A IL-10 é encontrada na porçao lipídica e fase aquosa do leite humano. Estes achados explicaram que a substituiçao de bactérias patogênicas por bactérias simbióticas (Bifidubacteium e Lactobacillus) na flora intestinal dos ratos é resultado de oligossacarídeos encontrados no leite.

Já Baron et al.35, foram os primeiros investigadores que atribuíram o aleitamento materno como fator de risco para DC. Eles analisaram a populaçao através de estudo caso-controle utilizando pacientes que tinham o diagnóstico para DC e RCU, com menos de 17 anos de diagnóstico de DII. Os controles foram selecionados por uma lista telefônica e pareados para cada caso por idade (em torno de dois anos), sexo e área onde residia (regiao). O local de realizaçao do trabalho foi uma parte do Norte da França. Entre 282 pacientes, 222 eram acometidos por DC e 60 por RCU. A média de idade da confirmaçao do diagnóstico foi de 13,5 anos para DC e 14 anos para RCU. No grupo de DC, a maioria eram homens (54%) e no grupo de RCU a maioria eram mulheres (61,6%). Foi reproduzido um questionário com 140 questoes relacionadas a seis diferentes áreas: história familiar de DII, período perinatal (doenças durante a gravidez, idade gestacional, altura e peso do recém nascido, infecçao e hospitalizaçao durante o primeiro mês de vida), alimentaçao do bebê, infecçoes na infância, condiçoes higiênico-sanitárias (água encanada e filtrada, tipo de instalaçao sanitária) e status sócio-econômico dos pais e crianças. A amamentaçao, tanto parcial como exclusiva, foi considerada fator de risco para DC.

Uma hipótese proposta relaciona-se á infecçoes tardias que podem conduzir a uma resposta imune inapropriada e com isso ocorrer persistência da inflamaçao intestinal. Contudo, de acordo com Ministério da Saúde36, a amamentaçao é conhecida como a promoçao da proteçao imunológica do recém-nascido. O leite humano, em virtude das suas propriedades antiinfecciosas, protege as crianças contra diferentes infecçoes desde os primeiros dias de vida. Em maternidades de países em desenvolvimento que passaram a promover o aleitamento materno, a incidência de infecçoes neonatais foi reduzida.

Portanto a hipótese mais plausível seria a contaminaçao do leite humano, por ser o Norte da França uma área altamente industrializada, com a presença de contaminantes ambientais e substâncias químicas. Alguns autores37,38 já haviam relatado que partículas ultrafinas ou finas sao potenciais coadjuvantes dos antígenos, provocando respostas imunes e causando inflamaçao em indivíduos susceptíveis. Segundo Euclydes7, os contaminantes químicos potencialmente tóxicos, de modo geral, concentram-se na cadeia alimentar e, posteriormente, sao armazenados no tecido adiposo. E como, em sua maioria sao lipossolúveis, a possibilidade de contaminaçao química do leite humano é motivo de grande preocupaçao. A única forma de eliminar compostos lipossolúveis é através da via biliar ou da glândula mamária, podendo a amamentaçao favorecer este processo. Em casos raros que se constata esta exposiçao e os níveis no leite materno forem elevados, a amamentaçao se torna nao recomendada.

Com exceçao dos contaminantes ambientais que podem interferir na composiçao do leite materno, Davis39 e Loftus Júnior40, sugeriram os efeitos protetores da amamentaçao contra o desenvolvimento da DII. O primeiro autor relata o leite humano como provedor de nutrientes e energia para o desenvolvimento e crescimento da criança e diversos fatores que protegem contra infecçoes. Sua revisao literária examinou a hipótese do aleitamento materno ter um efeito protetor a longo prazo contra doenças crônicas em crianças. Paralelamente, a alimentaçao artificial ou a ausência de amamentaçao pode aumentar o risco de doenças crônicas. O segundo autor também realizou uma revisao bibliográfica da epidemiologia da RCU e DC. Embora a prevalência da DII esteja começando a estabilizar em áreas de alta incidência no Sul da Europa, Asia e muitos países desenvolvidos no mundo. As diferenças na incidência sao principalmente pela: idade, tempo, regioes geográficas, sugerindo que fatores ambientais modificam significativamente a expressao da DC e RCU.

Os achados a respeito do efeito benéfico da amamentaçao sao derivados de estudos epidemiológicos, e possíveis erros sao devidos a problemas metodológicos. A maioria sao retrospectivos, e a falta de recordaçao dos pais acerca da alimentaçao de seus filhos é uma falha importante. Por isso a variabilidade de resultados encontrada nos estudos analisados. Diversos estudos encontraram a amamentaçao como proteçao contra DC e RCU4,31,32. Outros apenas para uma doença: somente RCU25, somente DC26,28. Em contrapartida, inúmeras pesquisas falharam em concluir resultados estatisticamente significantes ou nao encontraram associaçao.27,29,30 Outro estudo, porém, caracterizou o aleitamento materno como fator de risco para DC e RCU, talvez nao em funçao de sua composiçao, mas sim em funçao da contaminaçao ambiental existente na regiao estudada.35

 

CONCLUSÕES

Nao existe um agente microbiano específico causador da DII, contudo as evidências sugerem que a doença está ligada ao desequilíbrio entre as bactérias patogênicas e benéficas. Apesar de intensas investigaçoes a respeito das causas e patogênese da DII, os resultados dos numerosos estudos ainda nao estao bem elucidados. Porém, alguns estudos concluíram que amamentaçao exerce efeito protetor para as DIIs, mas outros falharam em concluir associaçoes estatisticamente significantes. Outras, entretanto, caracterizaram o aleitamento materno como fator de risco para DC ou RCU. Estas diferenças devem-se aos problemas e viés metodológicos. Portanto, sao necessários outros estudos com metodologia adequada para definirmos o verdadeiro papel do aleitamento materno na fisiopatologia das DIIs.

 

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