RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 18. (4 Suppl.1)

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Atualizaçao Terapêutica

A adolescência e sua interferência no controle do diabetes mellitus: dificuldades e propostas a partir de uma revisao da literatura

Adolescence and its interference in the diabetes mellitus control: difficulties and proposals after a literature review

Marcos de Souza Alvarenga Júnior1; Cristiane de Freitas Cunha2; Thalita Figueiredo Silva Castro3

1. Discente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
2. Doutora, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
3. Psicóloga e Psicanalista, mestranda do Programa de Pós-graduaçao em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG

Endereço para correspondência

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Professor Alfredo Balena, nº 190 sala 2002
Belo Horizonte - MG CEP: 30.130-100
E-mail: Marcos de Souza Alvarenga Júnior: alvarenga.marcos@gmail.com
Cristiane de Freitas Cunha: cristianedefreitascunha@gmail.com
Thalita Figueiredo Silva Castro: thfsc@ig.com.br

Instituiçao Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

Resumo

O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença que surge comumente durante a infância ou adolescência, acarretando sérias implicaçoes clínicas, psicológicas e sociais na vida do indivíduo. A adolescência é um período crítico na vida dos pacientes com DM1, já que os conflitos típicos dessa fase se somam, nesses indivíduos, às mudanças impostas pela doença. A maioria dos diabéticos apresenta piora do controle metabólico na adolescência, o que nao deve ser atribuído apenas a fatores biológicos da puberdade. Além disso grande parte dos profissionais de saúde nao está preparada para atender adolescentes diabéticos.
OBJETIVOS: identificar na literatura as causas do descontrole metabólico em diabéticos adolescentes, os fatores associados e as intervençoes mais eficientes.
MATERIAL E MÉTODOS: foram realizadas buscas em bases de dados por artigos recentes sobre o tema, além da releitura de artigos de relevância.
RESULTADOS: identificou-se que vários fatores nao biológicos também sao relevantes na piora do controle metabólico na adolescência. Os profissionais de saúde devem evitar atitudes autoritárias e críticas, assumindo uma atitude de colaboraçao com esses pacientes. As metas do tratamento devem ser individualizadas e flexíveis para evitar frustraçoes e baixa adesao.

Palavras-chave: Comportamento do Adolescente; Serviços de Saúde para Adolescentes; Diabetes Mellitus Tipo 1; Doença Crônica.

 

INTRODUÇÃO

A adolescência é essencialmente um período de intenso trabalho psíquico, no qual o indivíduo define vários aspectos pessoais, profissionais e sociais de sua identidade. Nesse contexto as doenças crônicas surgem como um fator adicional de estresse, aumentando ainda mais as tensoes características dessa fase da vida.1 Entre as doenças crônicas mais comuns dos adolescentes está o diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Seu tratamento é baseado em injeçoes diárias de insulina, controle estrito da glicemia, da ingestao de alimentos e até mesmo da atividade física. Os objetivos do tratamento do DM1 incluem manter níveis glicêmicos adequados, evitando complicaçoes a curto e longo prazos, e assegurar o crescimento e desenvolvimento adequados.2 As principais complicaçoes do DM1 sao as crises de hipoglicemia e as lesoes macro e microvasculares, sendo essas últimas as principais responsáveis pela neuropatia, retinopatia e nefropatia diabéticas que surgem após um longo período de evoluçao da doença, mais comumente quando o indivíduo já alcançou a idade adulta.

A adolescência é um período crítico para os pacientes com DM1. Nesse período observa-se comumente a piora da adesao ao tratamento e do controle metabólico3. Além disso como demonstrado com relaçao ao diabetes e outras doenças, os padroes de comportamentos presentes no final da adolescência tendem a permanecer pelo resto da vida do indivíduo4,5. Portanto, intervençoes nessa fase da vida visando melhor controle da doença podem causar um impacto mais eficiente e duradouro.

Este artigo tem como objetivo evidenciar na literatura as causas referidas para o descontrole metabólico da doença nos pacientes adolescentes, os fatores intervenientes e as abordagens mais eficientes para propiciar a adesao ao tratamento.

 

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo de revisao da literatura sobre a adesao ao tratamento e causas de descontrole metabólico nos adolescentes diabéticos. A busca de referências abrangeu a identificaçao de artigos realizada a partir do banco de dados da PubMed/Medline nos últimos cinco anos, utilizando os seguintes descritores: "adolescence+diabetes", "diabetes+adhesion" e "diabetes+compliance". Foram encontradas 536 referências. Selecionou-se entao os artigos relevantes de acordo com o título e o resumo. A partir da leitura dos artigos buscou-se identificar os aspectos fisiopatológicos e psicossociais da doença, os aspectos comportamentais dos adolescentes frente à doença, o tratamento médico do DM1, adesao dos adolescentes e os fatores relacionados à família e ao indivíduo que influenciam a adesao e o tratamento.

 

RESULTADOS E DISCUSSAO

Aspectos fisiopatológicos da doença e suas implicaçoes na adolescência

O controle metabólico piora na maioria dos indivíduos no período da adolescência.3-7 O adolescente passa a depender mais da sua própria capacidade de manejo da glicemia, pois nesse período o tempo passado longe dos pais, seja na escola ou com os colegas, é progressivamente maior.3 Estima-se que um adolescente tenha uma chance 20% maior a cada ano de apresentar piora do seu controle metabólico.1

Estudos prospectivos sobre o controle e as complicaçoes do diabetes mellitus demonstraram a importância da manutençao de controle glicêmico rigoroso na reduçao das complicaçoes em longo prazo.8,9 Estima-se que uma reduçao de 1% no controle glicêmico cause a reduçao de 15 a 30% das complicaçoes microvasculares que ocorrem em longo prazo.10

Muitas alteraçoes biológicas e psíquicas no indivíduo na transiçao da infância à vida adulta contribuem para a piora do controle metabólico. Os adolescentes de uma maneira geral têm resistência maior à insulina do que os adultos11, além de um aumento na resposta de hormônios contra-regulatórios12, o que dificulta a açao da insulina. Nas adolescentes, até mesmo o ciclo menstrual pode alterar as necessidades de administraçao de insulina13.

Os aspectos psicossociais e comportamentais dos adolescentes frente ao DM1 Adolescentes diabéticos estao mais propensos a problemas escolares do que os controles nao-diabéticos, apresentando maior absenteísmo.14 Carrol15 refere que a dinâmica familiar, a comunicaçao e o relacionamento entre pai e filho muitas vezes também sao comprometidos.

Ressalta-se que como a doença quase sempre surge na infância ou adolescência, a família se envolve intensamente no processo, com conseqüente mudança de toda a dinâmica familiar. As mudanças envolvem a comunicaçao, as responsabilidades e papéis de cada uma das partes no controle da doença, na busca de um novo ponto de equilíbrio.1

O desligamento da autoridade dos pais é uma das várias tarefas psíquicas que o adolescente deve realizar e, para o paciente diabético, o trabalho para esta conquista pode ser mais árduo do que para os outros indivíduos. Os pais de adolescentes diabéticos sao mais relutantes em dar autonomia aos filhos, o que pode ser um obstáculo no desenvolvimento normal do indivíduo, muitas vezes impondo-lhes uma hipervigilância e, conseqüentemente elevando o nível de estresse.15 Os adolescentes diabéticos também estao sujeitos a preconceitos por parte dos colegas, namorados e outras famílias, o que pode comprometer sua auto-estima15. A percepçao que se tem desses adolescentes é que eles se sentem presos e vivem com vontade de se rebelar a qualquer momento contra as regras impostas16. Segundo Burrows (1997) "chega um momento em que ser um adolescente normal é mais importante do que seguir o regime imposto pela doença".16

O tratamento médico do diabetes mellitus e a adesao dos adolescentes

É um erro comum acreditar que a piora no controle metabólico seja devida apenas às alteraçoes endócrino-metabólicas que ocorrem na adolescência. A menor adesao ao tratamento tem sido apontada como um fator responsável pela piora do controle metabólico pelo menos tao importante quanto as alteraçoes fisiológicas.6

A baixa adesao ao tratamento também contribui para um número insuficiente de aferiçoes de glicemia capilar. Morris et al.17 calculou a quantidade de insulina que pacientes com até 40 anos deveriam usar, a partir das prescriçoes médicas, e confirmadas pelo relato dos pacientes ao médico. Os resultados demonstraram que 28% dos pacientes adquiriram menos insulina do que seria necessário para administrar a quantidade prescrita. Os pacientes que adquiriram as menores quantidades de insulina foram aqueles com idade entre 10 e 20 anos.

Um estudo internacional demonstrou que apenas 10 a 15% dos adolescentes de 15 anos realizavam 4 aferiçoes da glicemia capilar diariamente.18 Em outro estudo foi observado que um número significativo de adolescentes do sexo feminino omitiu propositadamente aplicaçoes de insulina com o objetivo de perder peso.19

Outro achado importante é o de que o nível de conhecimento acerca da doença está relacionado com a adesao ao tratamento nas crianças20, mas nao nos indivíduos adultos.21 A partir desses achados, a adolescência tem sido vista cada vez mais como o momento crítico no qual o elo entre conhecimento e adesao é perdido, levando a um comportamento dificilmente reversível na vida adulta e que se configura como potencialmente prejudicial aos diabéticos.

Um estudo longitudinal6 utilizou a escala de desenvolvimento puberal de Tanner para dividir os pacientes em subgrupos para se estudar a variaçao da adesao e do controle metabólico. Durante a transiçao entre os estágios 1 a 4 de Tanner os pacientes apresentaram piora do controle metabólico nao associada a menor adesao ao tratamento. A reduçao da adesao teve influência apenas quando os participantes alcançaram o estágio 5º e último estágio de Tanner. Os autores concluíram que os resultados sugeriam uma relaçao bi-direcional entre descontrole metabólico e baixa adesao, ou seja, uma piora do controle poderia funcionar como fator desestimulante para a adesao ao tratamento adequado. Isso reforça ainda mais a teoria de que fatores psicossociais, entre eles as relaçoes familiares e as percepçoes do próprio indivíduo, também exercem papel importante na piora do controle metabólico que ocorre na adolescência.

Fatores relacionados a família e ao indivíduo que influenciam na adesao ao tratamento

A família exerce papel primordial no controle metabólico do DM1 no indivíduo adolescente de uma maneira geral. Observa-se que quanto mais saudáveis as relaçoes dos indivíduos na família, melhor a adesao ao tratamento e conseqüentemente melhor o controle.1 Vários fatores familiares, analisados em diversos estudos, demonstraram associaçao significativa com o controle metabólico. Esses fatores incluem a relaçao com os pais22,23, dinâmica familiar24, família coesa e acolhedora16 e separaçao dos pais22,25.

Wysocki et al.26 demonstrou que uma entrega precoce do controle da doença aos filhos resultava em um pior controle metabólico. Por outro lado, nas famílias em que algumas das tarefas nao eram reconhecidas como de responsabilidade dos pais nem dos filhos (por exemplo, lembrar o horário da administraçao de insulina), os indivíduos se encontravam em pior controle metabólico.27

O apoio emocional positivo por parte dos pais está associado com um melhor controle metabólico25, enquanto que o suporte negativo se associa a pior controle.28,29 A capacidade de comunicaçao entre pais e filhos também foi associada com o controle metabólico de forma direta29, enquanto o nível de conflito nas relaçoes familiares foi inversamente relacionado ao controle.30 Observa-se que alguns adolescentes chegam ao ponto de evitar medir a glicemia capilar, com medo de represálias por parte dos pais caso os valores nao estejam satisfatórios.15 As relaçoes encontradas sao possivelmente bidirecionais, pois à medida que o controle piora, a relaçao entre pais e filhos também fica mais difícil.22 Muitas vezes a família, mesmo bem intencionada, prejudica o controle metabólico, através de esforços excessivos e mal direcionados. Os adolescentes que recebem suporte negativo dos pais possivelmente têm mais medo de críticas, o que torna mais improvável que eles solicitem ajuda quando o controle nao está adequado31. O resultado final tende a ser pobre adesao do adolescente, seguida de mais esforços dos pais, o que culmina num ciclo vicioso.32

A capacidade de tomar decisoes é outro fator associado ao melhor controle glicêmico a partir da adolescência, quando o controle passa a depender mais do próprio adolescente do que de seus pais.29 Entende-se a capacidade de tomar decisoes como o ato de fazer uma escolha dentre duas ou mais possíveis, criando um plano de açao, e nao apenas criar uma soluçao para um determinado problema. Essa habilidade aumenta gradualmente à medida que o adelescente passa a se responsabilizar por tarefas antes realizadas pelos pais. Adolescentes que se sentem indecisos ou pessimistas durante o processo de tomar decisoes relacionadas ao diabetes apresentam menor adesao ao tratamento.29

Estudos com os pacientes com DM1 têm abordado a importância da qualidade de vida, bem como sua interferência na adesao à terapêutica.33 Um grande estudo publicado em 2001 demonstrou associaçao direta entre controle metabólico e qualidade de vida.34

A qualidade das relaçoes familiares é outro fator importante que influencia no controle metabólico do adolescente.35 Um estudo intervencionista demonstrou que uma abordagem psicológica visando melhorar o trabalho em equipe da família melhorou a adesao e o controle metabólico.36 Em casos de problemas com a adesao, o médico deve perguntar sobre a dinâmica familiar e a existência de conflitos em questoes sobre o diabetes, bem como o tipo de suporte dado pelos pais.22 Concluiu-se que é importante tentar esclarecer durante a consulta a divisao de tarefas (ex. medir glicemia, lembrar do horário das insulinas) entre os pais e a criança e saber se existe consenso entre eles sobre as responsabilidades de cada um, o que é associado com melhor controle metabólico.22

É importante que o profissional de saúde nao exija do adolescente mais do que ele esteja disposto a oferecer, especialmente no início de sua autonomia no manejo do diabetes. Planos e metas, desde que sejam individualizados, podem ajudar os adolescentes a conseguir traçar objetivos dentro do tratamento.37 Fatores sociais, econômicos e a receptividade devem ser considerados, sendo que esta última tende a ser menor no início da adolescência, devido ao senso de invulnerabilidade típico do adolescente.38 Por isso, tentativas de intensificar o controle nessa etapa têm maior chance de insucesso. Muito rigor ao estipular metas pode levar à nao adesao ou ao burnout devido ao diabetes.37 Trata-se de um distúrbio emocional que ocorre quando o adolescente tem perspectivas irreais com relaçao ao controle metabólico, e se submete a auto-críticas e sentimentos de culpa devidos ao nao cumprimento de objetivos inalcaçáveis na prática.

A monitorizaçao periódica da glicemia, o uso de insulina nos horários corretos e a periodicidade das consultas médicas sao questóes que devem ser abordadas durante a consulta. Médico e paciente devem interagir buscando soluçoes para problemas que podem surgir, como a hipoglicemia na escola, dias com alteraçoes da rotina, doenças intercorrentes e uso de bebidas alcoólicas.2

O tratamento deve ser individualizado e respeitar as particularidades de cada paciente. Deve-se também explicar à família que expectativas ou vigilância exageradas podem aumentar o conflito e comprometer ainda mais o controle. Algumas vezes o profissional deve assumir o papel de mediador na conquista do adolescente por mais autonomia, quando percebe resistência exagerada da família. Os clínicos também podem alertar os jovens quanto aos problemas que podem surgir na vida cotidiana, seja na escola, com amigos ou outros relacionamentos.15 Os pais devem também ser orientados a demonstrarem mais confiança nos filhos, o que evita a entrada num ciclo vicioso de frustraçoes e a conseqüente baixa adesao.38 A piora do controle metabólico nao deve ser atribuída exclusivamente à baixa adesao ao tratamento, principalmente durante a fase inicial da adolescência. Possivelmente a piora do controle metabólico precede a baixa adesao ao tratamento6. Cobranças nesse sentido podem funcionar como mais um fator de desestímulo à realizaçao do controle glicêmico adequado.

 

CONSIDERAÇOES FINAIS

Pelo estudo realizado observou-se que os pacientes respondem melhor ao tratamento quando uma boa relaçao transferencial é estabelecida. Uma equipe multiprofissional competente para a abordagem do problema, quando disponível, aumenta ainda mais a possibilidade de êxito do tratamento. Médicos que tentam assumir totalmente o controle, nao valorizando as opinioes e as necessidades próprias dos adolescentes, ou emitindo julgamentos sobre suas atitudes podem trazer conseqüências negativas, como o burn-out ou a perda da confiança do paciente.37

Esse estudo apresentou como dificuldade para a sua realizaçao a escassez de trabalhos sobre o tema abordado na literatura. É importante salientar que outros estudos contemplando este tema devem ser desenvolvidos, principalmente com relaçao à efetividade das várias intervençoes possíveis. Outras pesquisas nessa área se justificam devido à já comprovada permanência dos hábitos adquiridos nessa fase da vida do paciente.

 

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