RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 23. 1 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20130014

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Artigos de Revisao

Obesidade e gravidez

Obesity and pregnancy

Anelise Impelizieri Nogueira1, Marina Pimenta Carreiro2

1. Médica Endocrinologista. Professora Adjunta IV do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Membro do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Endocrinologista. Mestranda no Programa de Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Anelise Impelizieri Nogueira
E-mail: anelise@medicina.ufmg.br

Recebido em: 20/03/2013
Aprovado em: 25/03/2013

Instituição: Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

A obesidade é um grave problema de saúde pública e afeta mulheres em idade reprodutiva. Durante as últimas décadas, as mulheres tornaram-se mais obesas, com prevalência duas vezes mais que em homens. Em países como os EUA, cerca de 2/3 das mulheres estao acima do peso e, destas, 1/3 é de obesas. Nos anos 70, a obesidade em mulheres em idade reprodutiva era de 9%, porém, em 2004 (dados do NHANES 2003-2004), elevou-se para 29%.1 No Brasil, entre as mulheres, dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteçao para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) em 24,9, 36 e 45,7% nas faixas etárias de 18-24, 25-34 e 35- 44 anos, respectivamente.2 A gestaçao está incluída na lista dos fatores clássicos desencadeantes da obesidade. O início ou manutençao da obesidade nessa fase está associado a inúmeros riscos maternos e fetais. A obesidade materna predispoe a mae ao diabetes gestacional (DMG) e ao diabetes tipo 2 (DM2) no futuro, à hipertensao, a doenças cardiovasculares e câncer. Filhos de maes obesas também exibem elevada incidência de obesidade no futuro, de DM2, hipertensao e doenças cardiovasculares.1,2

Palavras-chave: Obesidade; Gestantes; Saúde Pública; Saúde da Mulher.

 

INTRODUÇAO

O estado nutricional é resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades diárias. Sua investigaçao é baseada na mediçao de parâmetros físicos e na composiçao corporal global. Os parâmetros adotados para a vigilância nutricional em gestantes sao: índice de massa corporal (IMC) e ganho de peso gestacional. As medidas de peso e estatura sao as mais utilizadas e o IMC é indicador fundamental para o diagnóstico do estado nutricional materno.1,2 Esse índice permite identificar gestantes em risco nutricional, principalmente a obesidade materna, e, nessa condiçao, recomendase a orientaçao nutricional, visando à promoçao da saúde materna, proporcionando melhores condiçoes para o parto e adequado peso do recémnascido.1,2

 

GRAVIDEZ E RISCO DE OBESIDADE

A gravidez contribui para o desenvolvimento a longo prazo da obesidade em mulheres. Tanto a gravidez quanto o pósparto sao os períodos críticos para o desenvolvimento da obesidade, porém, embora a relaçao de peso materno da gravidez e risco de se tornar obesa seja foco de pesquisa nos últimos 20 anos, o nível de evidência ainda é duvidoso.

Existem poucos ensaios controlados sobre o assunto e muitos dos grandes estudos epidemiológicos sao realizados em outros países, o que limita a generalizaçao para populaçoes mais diversificadas, como acontece aqui no Brasil. Apesar dessas limitaçoes, a obesidade materna deve receber mais atençao como um importante problema de saúde publica, devido às suas consequências, tanto para as mulheres quanto para seus filhos.3,4

 

EFEITOS DA OBESIDADE NA FERTILIDADE E CONCEPÇAO

Mulheres obesas apresentam diminuiçao da fertilidade; e a reduçao do peso em obesas inférteis aumenta a frequência de ovulaçao e a probabilidade de gravidez. A obesidade é muito prevalente em mulheres portadoras de síndrome dos ovários policísticos (SOP), que é uma causa comum de infertilidade. A SOP acomete 5 a 7% das mulheres e está frequentemente associada a mulheres com índice de massa corpórea >25 kg/m2. A anovulaçao é mais comum nas mulheres com SOP obesas (>50% das pacientes com SOP) que nas portadoras de SOP nao obesas. Ocorre pela representativa resistência à insulina inerente à obesidade, que leva ao acúmulo de andrógenos no microambiente ovariano, o que dificulta a maturaçao folicular e a ovulaçao.5

Nessas mulheres a gravidez espontânea ou após tratamentos de reproduçao assistida está associada a alta frequência de complicaçoes. O risco de abortamento isolado é mais alto, assim como o de abortamento habitual e a perda espontânea após a fertilizaçao in vitro (FIV). Os dados atuais sugerem que a obesidade pode afetar a funçao do corpo lúteo, do trofoblasto, o desenvolvimento embrionário precoce e a receptividade endometrial.5

Estudos que analisaram a fertilidade após cirurgia bariátrica comprovaram que a perda de peso melhora a fertilidade e a regularidade dos ciclos menstruais na maioria das pacientes.5

 

FATORES ASSOCIADOS A GANHO DE PESO MATERNO

O ganho de peso materno durante o período perinatal tem sido foco de estudos, por permitir compreender o desenvolvimento da obesidade em mulheres. Fatores perinatais, como o excesso de peso prégestacional, o ganho excessivo de peso na gravidez, a manutençao do peso adquirido no pósparto e a multiparidade sao fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade e do diabetes tipo 2.4,6

Peso preconcepcional

O peso prégestacional é um importante fator de risco, tanto para ganho de peso durante a gravidez quanto para a manutençao do mesmo após o parto. Vários estudos demonstraram que as mulheres que estao acima do peso no início da gravidez sao significativamente mais pesadas após o parto e tendem a nao recuperar o peso prégestacional. Mulheres com IMC acima de 25 kg/m2 antes de engravidar sao mais propensas a apresentarem resultados adversos relacionados à gravidez, como o diabetes gestacional, a hipertensao induzida pela gravidez, as infecçoes puerperais, o parto cirúrgico e complicaçoes neonatais, como a hipoglicemia neonatal, quando comparadas àquelas com peso prégestacional abaixo do IMC 25 kg/m2.3,6

Ganho de peso na gravidez

Alteraçoes fisiológicas

O ganho de peso total na gravidez, também conhecido como ganho de peso gestacional, é determinado por vários componentes necessários para manter o crescimento do feto e sustentar a mae, além de manter os órgaos maternos (útero, mama e sangue), as reservas maternas - tecido adiposo - e os produtos da concepçao (placenta e feto). As mulheres duplicam o seu volume de sangue; e seus ligamentos e articulaçoes relaxam para acomodar o útero em expansao. As glândulas mamárias crescem rapidamente, preparando a produçao de leite, e as reservas de gordura materna aumentam para fornecer energia e substratos suficientes para a mae e para manter o crescimento do feto. As reservas de gordura materna compreendem cerca de 30 a 40% do ganho total do peso materno. A Tabela 1 mostra a distribuiçao do ganho de peso materno durante a gravidez, diferenciando entre os produtos da concepçao e o aumento de peso dos tecidos maternos.7

 

 

Recomendaçoes de ganho de peso

Em meados do século XX, recomendava-se a reduçao calórica para se restringir o ganho de peso materno excessivo, com o objetivo de se evitar a macrossomia (bebês grandes) e os partos cesáreos, bem como para a reduçao da incidência de pré-eclâmpsia. Porém, essa prática demonstrou que restringir excessivamente a ingestao de alimentos durante a gravidez reduz o peso fetal em cerca de 400 a 500 g. Estudos epidemiológicos realizados durante os anos 1960 e 1970 revelaram ligaçao entre o ganho de peso materno e a mortalidade fetal infantil. Altas taxas de morbimortalidade foram relacionadas ao baixo peso infantil (<2.500 g) e muito baixo peso ao nascer (<1.500 g).6,7 Assim, com o intuito de reduzir a mortalidade infantil a partir do ganho de peso materno, o Institute of Medicine (IOM) divulgou, em 1990, as orientaçoes para ganho de peso ideal na gravidez, que foram reavaliadas em 2009 e utilizadas mundialmente até esta data.2,8 A recomendaçao atual é de que o ganho de peso ideal na gestaçao leve em consideraçao o IMC preconcepcional da paciente (Tabela 2).

 

 

De acordo com a situaçao nutricional inicial da gestante (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada por trimestre. É importante que na primeira consulta a gestante seja informada sobre o peso que deve ganhar. Pacientes com baixo peso devem ganhar 2,3 kg no primeiro trimestre e 0,5 kg/semana no segundo e terceiro trimestres. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar 1,6 kg no primeiro trimestre e 0,4 kg/semana nos segundo e terceiro trimestres. Gestantes com sobrepeso devem ganhar até 0,9 kg no primeiro trimestre e gestantes obesas nao necessitam ganhar peso no primeiro trimestre. Já no segundo e terceiro trimestres as gestantes com sobrepeso e obesas devem ganhar até 0,3 kg/semana e 0,2 kg/semana, respectivamente. O diagnóstico do estado nutricional da gestante pode ser realizado, conforme a idade gestacional, utilizandose a tabela desenvolvida por Atalah et al.9 em 199 72,8 (Tabela 3).

 

 

O acompanhamento da evoluçao do peso durante a gestaçao pode ser feito utilizandose o gráfico desenvolvido em 1997 também por Atalah et al.9 (Figura 1). Mulheres que ganham peso dentro dos limites propostos têm menos chance de terem filhos nos extremos de peso para idade gestacional. No entanto, cerca de 2/3 das mulheres ganham mais peso que o recomendado, o que leva a complicaçoes durante a gestaçao, além de contribuir para a retençao de peso pósparto e, assim, para o desenvolvimento da obesidade e suas complicaçoes ao longo da vida.

 


Figura 1 Gráfico de acompanhamento nutricional da gestante (IMC segundo a semana de gestação. Fonte: Atalah et al, 1997;9 Ministério da Saúde, 2005.2

 

Excesso de ganho de peso na gravidez

Apesar das recomendaçoes de ganho de peso adequado durante a gravidez, é comum mulheres ganharem mais peso que o recomendado. Nos últimos 10 anos, vários autores têm relatado altas incidências de ganho de peso excessivo na gestaçao. Nucci et al.10 mostraram em seu trabalho que 29% das pacientes se encontravam acima das recomendaçoes. Stulbach et al.11, em 2007, observaram que 37% das mulheres estavam acima das recomendaçoes do IOM ao término da gestaçao. Stuebe et al.12 encontraram 51% de gestantes ganhando peso excessivo nessa fase.

No Brasil, entre 1991 e 1995 foi realizado estudo multicêntrico em seis capitais, abrangendo aproximadamente 3.082 gestantes atendidas na rede pública de saúde. Menos de 1/3 das mulheres obteve ganho de peso dentro da variaçao recomendada segundo o IOM. O percentual de ganho de peso acima do esperado 52% foi particularmente mais comum em mulheres que iniciaram a gestaçao acima do peso.10

O ganho excessivo de peso durante a gestaçao, além de contribuir para a obesidade, está também associado a algumas complicaçoes, entre elas a macrossomia fetal, as hemorragias, o trauma fetal, baixo peso ao nascer e mortalidade infantil.6,7 Algumas características maternas estao associadas a ganho de peso durante a gestaçao. Além dos fatores nutricionais (estado nutricional inadequado no início da gravidez, alto consumo energético e sedentarismo), destacamse os fatores sociodemográficos (baixa escolaridade e idade acima de 35 anos), presença de companheiro, fatores obstétricos (multiparidade, baixo intervalo interpartal,) e fatores comportamentais, como hábito de fumar e trabalho fora de casa.1013

Retençao do peso no pósparto

Muitas mulheres retornam ao seu peso preconcepcional cerca de 1 ano após o parto, entretanto, o número das que retornam ao peso tem diminuído progressivamente. Aproximadamente 14 a 20% das mulheres retêm mais de 5 kg, contribuindo para o surgimento da obesidade no futuro. Determinantes para retençao de peso pósparto incluem ganho excessivo de peso na gravidez, alto peso prégestacional, raça afroamericana, baixo nível socioeconómico e os extremos de idade materna (<17 anos e >35 anos).6,10,13

 

OBESIDADE DURANTE A GRAVIDEZ

Complicaçoes maternas

Abortamento

Em estudo recente de Boots et al. demonstrouse que, em mulheres com abortos recorrentes, houve taxa de aborto mais alta nas mulheres obesas que em nao obesas (46% versus 43%, OR: 1,71, IC 95°%, 1,05). Com base em estudos retrospectivos, concluiuse que a obesidade está associada a alta taxa de abortamento em mulheres que concebem espontaneamente.14 Estudos prospectivos sao necessários para verificar esses resultados preliminares.13,14

Tromboembolismo

A gravidez, por si só, constitui um estado trombótico, caracterizado pelo aumento na concentraçao plasmática de fatores de coagulaçao I, VII, VIII e X, diminuiçao na proteína S e inibiçao da fibrinólise. Essas mudanças, em combinaçao com outros fatores de risco, tais como idade materna acima de 35 anos, multiparidade, parto cesáreo, préeclâmpsia e a obesidade, resultam em aumento do risco de trombose venosa. De acordo com diversos estudos, obesidade (IMC> 30 kg/m2) duplica o risco de trombose, por aumento da concentraçao dos fatores VIII e IX, mas nao do fibrinogênio.7,15 É necessário que se avaliem os fatores de risco para tromboembolismo na gestante obesa e que se considere a profilaxia caso o risco seja elevado (passado de tromboembolismo, trombofilia, síndrome antifosfolípides, cardiopatia, tabagismo). Apesar de recentes orientaçoes para se realizar tromboprofilaxia na parturiente obesa, a falta de estudos prospectivos adequados ainda nao permite seu uso universal. O uso arbitrário de repouso prolongado para a gestante obesa é um fator de risco para tromboembolismo venoso. Apesar da escassez de evidências padraoouro, a prevalência de obesidade e seu risco associado de tromboembolismo venoso merece consideraçao cuidadosa para o uso de tromboprofilaxia na populaçao de gestantes obesas. Isso é especialmente importante na presença de fatores de risco adicionais.15

Diabetes gestacional e diabetes tipo 2

A incidência de diabetes mellitus gestacional (DMG) em gestantes obesas é três vezes maior que na populaçao geral.16,17 No período gestacional, as mulheres, mesmo com peso adequado, apresentam fisiologicamente aumento da resistência à insulina. Nas grávidas obesas essa característica fisiológica ocorre de forma exacerbada, favorecendo o desenvolvimento de DMG. Também a prevalência de diabetes tipo 2 (DM2), prégestacional, é maior nessa populaçao. Desta forma, recomendase que essas mulheres sejam rastreadas precocemente por meio de glicemia de jejum, glicohemoglobina e, se necessário, teste oral de tolerância à glicose, com o objetivo de detectar pacientes previamente diabéticas, porém nao diagnosticadas antes da gestaçao.17,18 Mulheres obesas com antecedente de DMG têm risco seis vezes mais alto de desenvolver DM2 no futuro, quando comparadas às magras com o mesmo antecedente.

Desordens hipertensivas e síndrome metabólica

A obesidade está associada à resistência à insulina e consequente hiperinsulinemia, que pode resultar em condiçoes tais como hipertensao, hiperlipidemia,doença cardíaca degenerativa, hiperuricemia, intolerância à glicose e DM2. Hiperleptinemia, aumento nas concentraçoes de PAI1, micro ou macroproteinúria e disfunçoes endoteliais também têm sido relatadas. Esse grupo de doenças tem sido descrito coletivamente como "síndrome metabólica", sendo comumente observada em gestaçoes de mulheres obesas.

O peso materno é um fator de risco independente para préeclâmpsia. Especificamente, as mulheres com IMC> 30 kg/m2 têm probabilidade duas a três vezes maior para o desenvolvimento de préeclâmpsia. Evidências comprovam que o risco de préeclâmpsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC prégestacional.19 Uma gravidez anterior complicada por préeclâmpsia constitui um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de préeclâmpsia grave na gravidez atual. A préeclâmpsia também está associada a risco aumentado de doença cardíaca coronariana a longo prazo.20

Deficiência de vitamina D

Concentraçoes reduzidas de vitamina D - 25(OH) D - sao frequentemente observadas em indivíduos obesos. Uma das causas da deficiência de 25(OH)D em indivíduos obesos pode estar ligada ao depósito de vitamina D nos adipócitos, diminuindo a sua biodisponibilidade e acionando o hipotálamo para desenvolver uma cascata de reaçoes que resulta no aumento da sensaçao de fome e na diminuiçao do gasto energético. Tal situaçao também gera aumento nos níveis de PTH, com consequente diminuiçao da sensibilidade à insulina, predispondo ao diabetes tipo 2 e ao diabetes gestacional durante a gravidez.21-23

Em revisao recente, a deficiência de vitamina D durante a gestaçao foi associada ao elevado risco de diabetes gestacional, préeclâmpsia, neonatos pequenos para a idade gestacional e vaginose bacteriana. Nao se registrou aumento na taxa de cesarianas.

As mulheres obesas transferem menos 25OH D para o feto do que mulheres com peso normal, apesar de apresentarem níveis séricos semelhantes. Estudo recente demonstrou que fetos com baixos níveis de 25(OH) D em sangue de cordao exibiram elevado percentual de gordura corporal. Esses novos achados ressaltam as relaçoes evolutivas entre obesidade materna, estado nutricional de vitamina D e adiposidade no período neonatal, que podem influenciar no peso corporal e distribuiçao de gordura na infância e na idade adulta.21,22

Entretanto, ainda é um assunto controverso, que requer mais estudos e orientaçoes futuras sobre como realizar a reposiçao de vitamina D durante a gestaçao.

Parto e puerperio

A probabilidade de trabalho de parto prolongado é mais ampla em gestantes obesas, provavelmente devido a menor tónus miometrial.24 A prevalência de parto operatório também é maior nessas pacientes, independentemente de complicaçoes prénatais, tamanho do feto ou idade gestacional.25 Os fatores contribuintes para a elevada frequência dessa via de parto sao desproporçao cefalopélvica e distócia por aumento de tecidos moles depositado na pelve materna. O parto cesáreo está sabidamente associado a alto risco de complicaçoes, tais como infecçao de ferida, tromboembolismo e endometrite, se comparado ao parto via vaginal. Pela elevada prevalência de macrossomia, também há alto risco de distócia de ombro em partos vaginais nessas pacientes, o que pode acarretar laceraçoes perineais e paralisias do plexo braquial no recémnascido.24,25 Existe também mais probabilidade de parto póstermo (41-42semanas) entre as mulheres obesas, porém o mecanismo para essa ocorrência nao está elucidado.

Comparadas a nao obesas, parturientes obesas têm alto risco de hospitalizaçao prolongada e infecçao puerperal (independentemente da via de parto). Essas pacientes também possuem mais dificuldade para amamentar e o possível mecanismo que explica esse fato pode ser a reduzida resposta da prolactina à sucçao na primeira semana de puerpério.24,26

Complicaçoes fetais, neonatais e a longo prazo

A obesidade materna está associada a aumentado risco de mortalidade perinatal e a desordens genéticas, macrossomia e gemelaridade dizigótica, mas nao homozigótica, mesmo sem induçao de ovulaçao. A longo prazo, os recémnascidos macrossómicos, filhos de maes obesas ou diabéticas, sao propensos ao desenvolvimento da obesidade infantil, síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e aumento da mortalidade cardiovascular na vida adulta.27,28

Macrossomia

A macrossomia fetal é a complicaçao mais frequente em filhos de gestantes obesas, mesmo naquelas que nao desenvolveram DMG.29 Existe associaçao direta entre IMC e risco de macrossomia, decorrente do aumento da resistência à insulina em grávidas obesas, o que leva à hiperinsulinemia fetal, importante fator para o crescimento intrauterino. Além disso, lipases placentárias que clivam triglicerídeos presentes em excesso nas pacientes resistentes à insulina levam a mais aporte de ácidos graxos livres para o feto. O ambiente fetal é totalmente modificado, havendo alteraçao na síntese, secreçao e açao da leptina, que determina alteraçoes no metabolismo dos adipócitos fetais.27,28 Além disto, nas últimas semanas de gestaçao há aumento da disponibilidade de glicose, aminoácidos e ácidos graxos livres para o feto, contribuindo para o crescimento fetal excessivo.29

Anomalias congênitas

Elevada incidência de anomalias congênitas parece ocorrer em filhos de mulheres obesas30, sendo as anomalias mais importantes os defeitos do tubo neural, as cardíacas e as anormalidades de parede abdominal, como a onfalocele. Uma explicaçao para essa aumentada incidência de defeitos de tubo neural pode ser a excessiva interferência do tecido adiposo na metabolizaçao dos folatos, com perda do efeito protetor do ácido fólico nessas pacientes.

Complicaçoes a longo prazo

Há consideráveis comprovaçoes de que as complicaçoes da obesidade materna se estendem para além da vida intrauterina e neonatal, chegando à idade adulta, acarretando uma série de problemas ao longo da vida (Figura 2). A obesidade materna constitui um risco para a obesidade infantil, independentemente do peso ao nascer, assim como para o surgimento da síndrome metabólica e doença cardiovascular na idade adulta.27,28

 


Figura 2 Complicações relacionadas à supernutrição materna.

 

A obesidade infantil e na adolescência exerce um impacto físico e psicológico de longa duraçao e aumenta a morbidade e mortalidade da populaçao.

O aumento da prevalência da obesidade materna antes e durante a gravidez resulta em um círculo vicioso de obesidade nas geraçoes subsequentes. Assim, maes obesas darao à luz filhas obesas, que têm mais risco de sofrer de obesidade e diabetes durante suas próprias gestaçoes.27,28

 

TRATAMENTO

Antes da gestaçao

O ideal é a obtençao do peso normal antes da gravidez, sendo de suma importância nao só para a concepçao, mas também para se evitarem complicaçoes durante a gravidez. Apesar dessa orientaçao, muitas mulheres nao planejam suas gravidezes e, mesmo quando o fazem, poucas conseguem alcançar a meta de peso ideal antes de engravidar, pois o tratamento da obesidade requer mudanças no estilo de vida, considerada uma tarefa difícil.31

No entanto, é fundamental que as mulheres obesas sejam devidamente informadas sobre os riscos da obesidade tanto para a ela, quanto para seus filhos e sobre os benefícios da perda de peso. O tratamento inclui melhor estilo de vida, dieta equilibrada e exercício físico, reservandose o uso de medicamentos e a cirurgia bariátrica como opçoes de segunda e terceira linhas. Dieta de baixo teor calórico, com percentual adequado de carboidratos, em torno de 50% do valor calórico total e a adequada ingestao de proteínas e gorduras monoinsaturadas reduzem a hiperinsulinemia. A prática de exercício físico, especialmente os aeróbicos, resulta em perda de peso, assim como na reduçao de triglicérides, glicemia e da insulinemia.32,33 Vale ressaltar que as mulheres que foram submetidas à cirurgia bariátrica devem evitar engravidar no período de perda de peso rápido, geralmente entre 12 e 18 meses de pósoperatório, e fazer avaliaçao nutricional minuciosa com as suplementaçoes necessárias antes e durante a gestaçao.33

Durante a gestaçao

Dado o fato de que a obesidade ou o ganho de peso excessivo durante a gravidez constituem importantes fatores de risco para a mae e para o feto, além de que mulheres que ganham peso excessivo durante a gravidez têm três vezes mais risco de manter esse excesso após o parto e aumentar ainda mais em gestaçoes subsequentes, dieta equilibrada e exercício físico supervisionado durante e, se possível, já iniciado antes da gravidez sao fortemente recomendados.30-37

O foco durante a gravidez nao é a perda de peso, mas garantir o ganho de peso adequado para cada gestante, baseado no IMC prégestacional, evitando, assim o excessivo ganho de peso.

Tendências sociais que apoiam a visao de que a mulher grávida deve "comer por dois" nao sao cientificamente comprovadas. Por outro lado, é essencial que as mulheres grávidas sejam orientadas a seguir dieta de elevado valor nutricional, que inclui todos os grupos de alimentos, porém com restriçao a alimentos com alto teor de gordura e com elevado índice glicêmico. Ao mesmo tempo, desde que nao haja contraindicaçao médica ou obstétrica, o exercício aeróbico de média intensidade (como as caminhadas rápidas, nataçao, pedalar, circuitos com supervisao de frequência cardíaca, etc.) tem se demonstrado benéfico. Além disso, dado que o exercício físico reduz o risco de desenvolver préeclâmpsia, intolerância à glicose e diabetes gestacional, as mulheres com excesso de peso e as obesas devem ser encorajadas a abandonar a vida sedentária. A gravidez também é o momento ideal para outras mudanças no estilo de vida, como parar de fumar e iniciar a prática de uma alimentaçao equilibrada e saudável. A mae deve ser incentivada e motivada a considerar esse esforço tanto como um investimento na manutençao da sua própria saúde, como na de seu filho.30-37

Após a gestaçao

O período pós-parto é outro momento adequado para a mulher adotar hábitos de vida saudáveis que permitirao nao apenas a perda do excesso de peso ganho durante a gravidez, mas também o alcance do peso ideal antes de uma próxima gestaçao.24,31 No entanto, a necessidade de cuidar do bebê recémnascido, as alteraçoes psicológicas do período puerperal e, muitas vezes, tentativas anteriores sem sucesso para perder peso muitas vezes desencorajam as mulheres a fazerem esforço sério. Assim, é necessário o apoio de toda a família, do médico e de uma equipe composta de nutricionistas, psicólogos e educadores físicos, para que a mulher possa alcançar e manter a tao almejada mudança para um estilo de vida mais saudável.

Embora tenha havido substancial melhora no tratamento da obesidade materna, especialmente em serviços públicos onde as academias da cidade têm prestado grande apoio às gestantes obesas, ainda sao necessários mais investimentos para atender às necessidades das mulheres grávidas e obesas e observaçao atenta nao só ao período da gravidez, mas também ao período pósnatal.

 

ORIENTAÇOES E INTERVENÇOES

O estigma da obesidade pode ser perturbador para muitas mulheres grávidas. É necessário que haja muito cuidado, sensibilidade e respeito na conduçao da gestaçao em uma mulher obesa.31 Recomenda-se que:

mulheres obesas devem ser aconselhadas a perder peso antes de engravidar;

mulheres obesas devem tomar a suplementaçao de ácido fólico em dose alta (5 mg/dia) no período préconcepcional, para reduzir o risco de malformaçoes congênitas, principalmente os defeitos do tubo neural;

todas as mulheres grávidas devem ter o seu peso e altura medidos com precisao, em sua primeira consulta prénatal. O seu índice de massa corporal (IMC) deve ser calculado e registrado adequadamente; mulheres obesas devem ter a circunferência do braço mensurada em sua primeira consulta prénatal. Se a circunferência for superior a 33 cm, deve ser utilizado um manguito adequado, de maior diâmetro;

as mulheres com IMC> 29,9 kg/m2 devem ser avaliadas na primeira consulta e em momentos subsequentes, com o intuito de detectar possível diabetes gestacional;

as mulheres obesas submetidas à cesariana devem receber profilaxia antibiótica de rotina e tromboprofilaxia. Todas as mulheres obesas que estao imobilizadas no préparto ou pósparto devem receber tromboprofilaxia. A mobilizaçao precoce de mulheres obesas no pósparto deve ser encorajada, para evitar tromboembolismo venoso;

mulheres obesas devem receber apoio extra para ajudálas a iniciar e continuar a amamentaçao; desde que nao haja contraindicaçao obstétrica, as mulheres obesas devem ser encorajadas a manter o exercício físico durante e após a gravidez;

uma auditoria deve ser realizada em cada maternidade para determinar se as instalaçoes e equipamentos sao adequados para o atendimento a mulheres com obesidade mórbida;

apesar de ainda controverso, gestantes obesas devem receber suplementaçao de vitamina D, preferencialmente iniciada antes da gestaçao, quando a dosagem da 25(OH) vitamina D é mais fidedigna;

após o parto, reavaliar as mulheres quanto à persistência do diabetes gestacional, com a realizaçao de glicemia em jejum e duas horas após a ingestao de 75 gramas de dextrosol, a partir de oito semanas pós-parto.

 

CONCLUSOES

A obesidade materna constitui um grave risco para a saúde da mae e do filho, com impacto que aumenta com o grau de obesidade. A dieta nao balanceada e o sedentarismo, antes e durante a gravidez, contribuem nao só para o desenvolvimento fetal anormal, como também para o aumento da morbidade e mortalidade neonatal, durante a infância, adolescência e na idade adulta ("origens do desenvolvimento da doença de adulto"). Esforço sistemático para a reduçao de peso é imperativo, a fim de se evitar a transmissao da obesidade de geraçao para geraçao. Alcançar esse objetivo provavelmente resultará na diminuiçao acentuada na morbidade e mortalidade fetal, neonatal e na vida adulta, além de reduzir a taxa de obesidade em geraçoes futuras.

 

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