RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28 e-1944 DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180034

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Relato de Caso

Relato de 3 Casos de Complicaçoes de Otite Média Aguda

Report of 3 Cases of Complications of Acute Otitis Media

Sulene Pirana1; Daniela Leme Araújo2; Fabiana Caldini Pissini3; Natalie Cristina Oliveira Mendes3; Gabriela Marie Fukumoto3

1. Professora Doutora e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial do Hospital Universitário Sao Francisco de Assis (HUSF), Bragança Paulista, SP, Brasil
2. Preceptora do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial do Hospital Universitário Sao Francisco de Assis (HUSF), Bragança Paulista, SP, Brasil
3. Residentes do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial do Hospital Universitário Sao Francisco de Assis (HUSF), Bragança Paulista, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Gabriela Marie Fukumoto
E-mail: gabi.fukumoto@hotmail.com; fabi_pissini@hotmail.com

Recebido em: 26/12/2017
Aprovado em: 21/05/2018

Instituiçao: Hospital Universitário Sao Francisco de Assis (HUSF), Bragança Paulista, SP, Brasil.

Resumo

Antes da introduçao dos antibióticos na prática clínica, a disseminaçao do processo infeccioso da orelha média para as estruturas adjacentes frequentemente resultava em complicaçoes graves, que atualmente sao mais comuns nos países em desenvolvimento, como o Brasil, do que nos países desenvolvidos, e mais prevalentes nas primeiras duas décadas de vida. Este trabalho relata três casos clínicos de complicaçoes de otite média aguda atendidos no Hospital Universitário Sao Francisco de Assis no ano de 2015, através das revisoes dos prontuários, que foram analisados e discutidos com base na literatura atual. As complicaçoes de otites médias agudas podem ser graves e potencialmente fatais.

Palavras-chave: Otite média aguda; complicaçoes de otites; mastoidite aguda; mastoidite de Bezold.

 

INTRODUÇAO

Estima-se que 85% de todas as crianças experimentam pelo menos um episódio de otite média aguda (OMA), sendo a infecçao bacteriana mais comum da infância. Os fatores predisponentes incluem idade baixa, sexo masculino, uso de mamadeira, exposiçao a ambiente de creche, moradias superlotadas, exposiçao ao fumo dentro do domicílio, além de condiçoes médicas como, fenda palatina e síndrome de Down, e anormalidades das membranas mucosas (fibrose cística, discinesia ciliar e imunodeficiência).1,2

As complicaçoes do processo infeccioso na orelha média se devem basicamente a extensao desta infecçao para outras regioes do osso temporal (mastóide, regiao petrosa) e crânio (meninges, espaços meníngeos, parênquima) por contiguidade e, menos frequentemente, por via hematogênica.

Tanto as OMA quanto as otites médias crônicas (OMC) podem levar a complicaçoes, que podem ser intratemporais como: tromboflebite, mastoidite aguda, abscesso subperiosteal, mastoidite de Bezold, mastoidite crônica, labirintite, paralisia do nervo facial; ou intracranianas como: abscessos extra e subdurais, cerebrais e cerebelares, hidrocefalia otogênica, meningite e trombose do seio sigmoide.3

A complicaçao intratemporal mais comum é a mastoidite aguda. Os dois mecanismos causadores sao a periosteíte (tromboflebite do periósteo) e a mastoidite coalescente, que é a destruiçao dos septos da mastoide.1,4,5 A incidência dessa complicaçao, por ser a mais comum, teve uma reduçao significativa depois dos anos 80 após a introduçao da antibioticoterapia, porém tem-se observado recentemente aumento da incidência devido à antibioticoterapia inadequada.

As complicaçoes intracranianas sao as mais graves. A meningite é considerada a complicaçao intracraniana mais comum, e nesses casos observa-se disseminaçao através de erosao óssea, ou pelas janelas ou por flebite retrógrada.5

O objetivo deste trabalho é relatar três casos clínicos de complicaçoes de OMA ocorridas no Hospital Universitário Sao Francisco de Assis, de Bragança Paulista - SP no ano de 2015, através da revisao dos prontuários, após assinatura dos termos de consentimento, com posterior discussao de suas evoluçoes e resultados terapêuticos, baseados na literatura atual.

 

DESCRIÇAO DOS CASOS

Caso 1

I.M.R, feminina, 5 anos, com história de OMA recorrente, procurou o serviço com queixa de otalgia e otorréia purulenta a esquerda há 15 dias, associada a dor retroorbitária e febre alta, sem melhora após uso de Celestamine, azitromicina, cefalexina e claritromicina. Apresentava abaulamento retroauricular e cervical à esquerda, edema periorbitário à esquerda, estrabismo para direita (paralisia do VI par), sem paralisia facial, franca otorréia purulenta à esquerda e linfonodomegalia cervical com sinais flogísticos a esquerda. Iniciado antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxone e metronidazol). Tomografias computadorizadas (TC) mostrou falhas de enchimento em seios venosos transverso esquerdo e sagital superior, sugerindo trombose de seios durais; sinais de ostomastoidite aguda a esquerda com erosao óssea em células da mastoide com comunicaçao entre mastoide e seio sigmoide; trombose de veia jugular interna esquerda, e abscesso cervical esquerdo. Realizados bioquímica e bacterioscopia de líquor sem alteraçoes. Feitos diagnósticos de OMA complicada com mastoidite aguda, mastoidite de Bezold à esquerda, trombose de veia jugular esquerda e de seios durais.

Mantida antibioticoterapia e iniciada enoxaparina, por três meses. Realizada mastoidectomia à esquerda e drenagem de abscesso cervical. No 5º dia pós-operatório (PO) paciente apresentou discreto nistagmo horizontal, sem vertigem, com melhora espontânea. TC evidenciou persistência da falha de enchimento em topografia de bulbo jugular a esquerda e em seio transverso inferindo em trombose de seio venoso esquerdo; linfonodomegalia cervical anterior esquerda. No 14º dia evoluiu com abaulamento e hiperemia retroauricular esquerda com drenagem espontânea de secreçao purulenta e membrana timpânica (MT) hipervascularizada e opacificada. Realizada miringotomia com colocaçao de tubo de ventilaçao (TV) à esquerda e drenagem de abscesso retroauricular.

Após segunda abordagem paciente evoluiu bem, com seguimento ambulatorial. Após 4 meses apresentou melhora do estrabismo e do nistagmo. Audiometria evidenciou perda auditiva condutiva à esquerda de grau leve a moderada.

Caso 2

C.R.S., feminino, 15 anos, procurou o serviço devido a queixa de otalgia direita há 30 dias, sem febre, com história de antibioticoterapia com amoxicilina, evoluçao com otorréia purulenta, abaulamento retroauricular com sinais flogísticos e ponto de flutuaçao e submandibular à direita, teste de Weber lateralizado para direita, e teste de Rinne negativo bilateralmente. Aos exames laboratoriais apresentava leucocitose acentuada (23500/mm3), com predomínio de neutrófilos, e hemocultura negativa. TC apresentava sinais de osteomastoidite aguda com deiscência de trabéculas ósseas e formaçao de abscessos periauriculares e em fossa posterior com acometimento dos seios sigmóide e transverso à direita. Feitos diagnósticos de OMA complicada com mastoidite aguda, abscesso subperiosteal, abscesso cerebral.

Realizado drenagem de abscesso retroauricular e cultura com resultado negativo. Iniciou-se metronidazol, ceftriaxona e hidrocortisona. Realizada mastoidectomia conservadora de urgência com miringotomia com colocaçao TV e drenagem de empiema cerebral, à direita, sendo visualizado erosao óssea extensa da mastóide, com exposiçao da meninge da fossa média e posterior.

Realizado pós-operatório sem intercorrências, acompanhamento audiológico com audiometria evidenciando perda auditiva condutiva bilateral de grau leve a moderadamente severo e acompanhamento ambulatorial por três meses, com boa evoluçao.

Caso 3

J.V.B.F.Q, masculino, 6 meses, trazido ao serviço com queixa de abaulamento retroauricular esquerdo acompanhado de irritabilidade, febre de 39,5ºC e inapetência há 20 dias. Apresentava ao exame físico otorréia purulenta em orelha esquerda e abaulamento retroauricular esquerdo com sinais flogisticos. Iniciado tratamento com ceftriaxona e prednisolona, e realizado TC de osso temporal evidenciando otomastoidite bilateral, mais exuberante a esquerda e pequeno abscesso periauricular esquerdo, sendo feito diagnóstico de OMA complicada com mastoidite aguda e abscesso subperiosteal.

Realizada a drenagem de abscesso retroauricular esquerdo e miringotomia com colocaçao de TV à esquerda, sem intercorrências. Mantidos ceftriaxona e prednisolona por sete dias, com melhora importante dos sintomas.

Nao houve crescimento bacteriano à cultura.

Paciente foi acompanhado ambulatorialmente, com melhora do quadro e sem recidivas.

 

DISCUSSAO

A maioria das complicaçoes de OMA ocorrem em pacientes nas duas primeiras décadas de vida.2,4 Baixo-nível socioeconômico e aglomerados conferem tanto um maior risco de infecçao, quanto uma maior incidência de complicaçoes. Uma educaçao em saúde inadequada e acesso limitado a cuidados médicos contribuem para o risco elevado de complicaçoes. A maioria dos relatórios atuais de abscessos cerebrais otogênico vêm de países subdesenvolvidos.6

As complicaçoes da OMA podem ser intratemporais, e intracraniana.5 De acordo com a literatura a mastoidite aguda é a complicaçao intratemporal mais comum e a meningite é a complicaçao intracraniana mais comum. Como mostrado nos casos descritos, os 3 casos apresentaram, assim como evidenciado na literatura, mastoidite aguda, o que mostra que essa ainda continua sendo uma complicaçao muito comum; porém nenhum dos casos apresentou meningite como complicaçao intracraniana, a complicaçao intracraniana evidenciada foi abscesso cerebral.

Na mastoidite aguda observa-se a tríade de otalgia (dor retroauricular), febre e protrusao da orelha, sendo o diagnóstico confirmado através da tomografia computadorizada de osso temporal. O tratamento objetiva a eliminaçao da infecçao, preservaçao da funçao do ouvido e prevençao de complicaçoes, e baseia-se na miringotomia, na inserçao de tubo de ventilaçao (TV), antibiótico endovenoso e mastoidectomia em alguns casos, principalmente se houver resposta inadequada ao antibiótico ou complicaçoes. O antibiótico deve ser dirigido contra o Streptococcus pyogenes do grupo A. Deve ocorrer melhora clínica nas primeiras 24 a 48 horas.5,7 Em relaçao aos casos relatados, todos apresentaram mastoidite aguda como complicaçao da OMA, sendo realizado a miringotomia com inserçao de TV, os dois primeiros casos foram submetidos a mastoidectomia conservadora devido às outras complicaçoes que apresentaram.

Além dessa complicaçao, os casos descritos apresentaram outras complicaçoes intratemporais menos frequentes, porém de importância significativa, que foram aa mastoidite de Bezold, trombose venosa e abscesso subperiosteal.

O abscesso subperiosteal é a progressao da mastoidite. Pode ocorrer em três locais, sendo a regiao retroauricular a mais comum. O diagnóstico é realizado através da TC. O tratamento compreende além da minrigotomia com inserçao de TV e antibioticoterapia, a incisao e drenagem do abscesso e mastoidectomia.5 Assim como envidenciado nos casos descritos, apresentando boa evoluçao.

A mastoidite de Bezold é rara, ocorre devido a penetraçao da infecçao na crista digástrica, com formaçao de coleçao purulenta cervical no músculo esternocleidomastóideo. Pode ser observado em cerca de 50% das crianças com mastoidite, principalmente em casos de diagnóstico tardio ou tratamento inadequado.10 O melhor exame para diagnóstico é a TC. E o melhor tratamento indicado é, além da miringotomia com inserçao de T e da antibioticoterapia que deve ser de amplo espectro e ter uma boa penetraçao através da barreira hematoencefálica, incisao e drenagem do abscesso e mastoidectomia. Se após a mastoidectomia nao houver melhora, pode-se pensar em infecçao do ápice petroso da mastoide, que é uma complicaçao muito grave pois pode levar a síndrome de Gradenigo (dor retroorbitária e paralisia do VI par craniano, com otalgia e otorréia profusa. Nesse caso a exploraçao cirúrgica deve envolver a remoçao de todas as células infectadas ao redor do labirinto e no ápice petroso. 1,6,8,9 Como relatado no caso 1, a paciente apresentou OMA com mastoidite de Bezold e também como complicaçao a síndrome de Gradenigo, e após antibioticoterapia com mastoidectomia, miringotomia com inserçao de TV e drenagem de abscessos, apresentou boa evoluçao.

A trombose de seios durais principalmente de seio sigmoide, é uma complicaçao que tem se tornado mais frequente apesar da antibioticoterapia. A mortalidade é de 17 a 24%. A placa óssea do sigmoide é erodida e causa o abscesso perisinusal. O abscesso exerce pressao sobre o osso, causando necrose sobre a parede anterior do seio e da sua íntima, com aderência de fibrina, hemácias e plaquetas, formando um trombo mural, que pode propagar-se para outros seios durais. Observa-se picos de febre e o sinal de Griesinger (edema retroauricular secundária a trombose de veia emissária). A TC observa-se o sinal delta (espessamento perissinusal da dura mater) e a RNM mostra sigmoide bloqueado. O tratamento compreende antibioticoterapia e mastoidectomia com exposiçao do seio, e remoçao do trombo através da abertura do seio. A ligadura da veia jugular interna e o uso de anticoagulantes sao condutas controversas. Como descrito nesse trabalho, ocorreu um caso de trombose de seio dural, sendo manejado com antibioticoterapia, anticoagulaçao e mastoidectomia aberta, sem abertura do seio, apresentando boa evoluçao clínica.4,5,6

Os abscessos cerebrais nos estágios iniciais apresentam encefalite e nos estágios latentes tem poucos sintomas específicos mesmo na presença de abscesso bem definido. A mortalidade é de 20 a 40%. A localizaçao mais frequente é a regiao temporal e cerebelo e frequentemente se associam a alteraçao em pares cranianos. O tratamento é realizado com mastoidectomia associada a antibioticoterapia e em alguns casos aspiraçao ou drenagem aberta do abscesso. Como descrito no segundo caso, paciente apresentou abscesso cerebral como complicaçao da OMA, com boa evoluçao clínica após antibioticoterapia, mastoidectomia e drenagem do abscesso.5

 

CONCLUSAO

Alguns casos de OMA podem se mostrar arrastados ou sem gravidade ou até mesmo assintomáticos, sendo tratados com antibioticoterapia inadequada, que além de mascarar o quadro clínico, atrasam o diagnóstico, aumentando a chance de complicaçoes, piorando o prognóstico e aumentando a taxa de mortalidade. Sendo assim, a OMA é uma doença que nao deve ser banalizadas devido ao risco de complicaçoes que podem ser graves e potencialmente fatais.

 

REFERENCIAS

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4. Maranhao A, Andrade J, Godofredo V, Matos R, Penido N. Epidemiology of intratemporal complications of otitis media. International archives of otorhinolaryngology 2014; 18:178-83.

5. Zalzal G. Complicaçoes da Otite Média Aguda. V Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO 2006; 56: 270-2.

6. Miura MS, Krumennauer RC, Lubianca NJF. Intracranial complications of chronic suppurative otitis media in children. Braz J Otorhinolaryngol 2005; 71:639-43.

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9. Secko M, Aherne A. Diagnosis of Bezold abscess using bedside ultrasound. The Journal of emergency medicine 2013; 44:670- 72.