RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 28. (Suppl.5) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20180140

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Relato de Caso

Efeito da posiçao prona na mecânica respiratória e nas trocas gasosas em pacientes com SDRA grave

Effect of prone position on respiratory mechanics and gas exchanges in patients with severe ARDS

Maria Aparecida Nunes Bezerra Ananias1; Amanda Alvarenga Cambraia2; Débora Cerqueira Calderaro3

1. Fisioterapeuta. FHEMIG - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais ( Hospital Alberto Cavalcanti). Fisioterapeuta. Hospital Vera Cruz - Belo Horizonte MG. Pós-Graduada em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto do Instituto Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte-MG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
2. Fisioterapeuta da FHEMIG - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (HAC: Hospital Alberto Cavalcanti). Coordenadora do Serviço de Fisioterapia (HAC). Especialista em Fisioterapia Pneumo Funcional pela faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais/ Instituto Biocor, Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica Intensivista da UTI do Hospital Alberto Cavalcanti Rede FHEMIG. Professora do curso de Pós-Graduaçao IEP Santa Casa de Belo Horizonte MG. Professora Adjunta do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Minas - FAMINAS - BH, Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Maria Aparecida Nunes Bezerra Ananias
Hospital Alberto Cavalcanti - Fundaçao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: airamfisio@yahoo.com.br

Resumo

A síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma síndrome clínica grave, caracterizada por lesao pulmonar difusa aguda. A posiçao prona foi sugerida para corrigir a hipoxemia nos pacientes com SDRA grave.
OBJETIVO: Fazer uma análise retrospectiva dos efeitos da posiçao prona nos parâmetros da mecânica respiratória e gasométricos dos pacientes com SDRA grave internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Alberto Cavalcanti (HAC), no período de janeiro de 2016 a junho de 2017.
MÉTODO: Foi feita a análise descritiva de sete pacientes com SDRA grave submetidos à ventilaçao em posiçao prona. Foram avaliados dos efeitos da posiçao prona nos parâmetros ventilatórios e gasométricos, além de eventos adversos relacionados a ela. As análises estatísticas foram realizadas no SPSS 22.0. Valor-p<0,05 foi significativo.
RESULTADOS: Cinco (71,4%) pacientes eram do sexo masculino. A idade média (±DP) foi 44,7±18,8 anos. Seis (85,7%) foram internados por doenças clínicas, 4 (57,1%) apresentaram SDRA extrapulmonar. O APACHE II foi 24±8,87. Os pacientes permaneceram internados na UTI por 26,3±17,3 e no hospital por 53,3±20,1 dias. Houve um (14,3%) óbito hospitalar. A ventilaçao prona foi realizada durante 16 horas, intercaladas com oito horas de ventilaçao em posiçao supina, por 3,43±2,23 (1-7) dias. Houve melhora da complacência pulmonar estática (29,8±10,3 vs. 45,7±14,9, valor-p=0,036), relaçao PaO2/FIO2 (89,1±24,4 vs. 288,4±56,2 valor-p<0,0001) e da PaCO2 (52,9±8,6 vs. 37,7±9,7, valor-p=0,013), com baixa incidência de eventos adversos graves.
CONCLUSAO: A posiçao prona foi eficiente e segura nesta populaçao.

Palavras-chave: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo; Ventilaçao Mecânica; Unidade de Terapia Intensiva.

 

INTRODUÇAO

A síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma síndrome clínica comum, grave, caracterizada por lesao pulmonar difusa aguda, que afeta tanto pacientes clínicos quanto cirúrgicos, adultos ou crianças. Ela foi descrita, inicialmente, por Ashbaugh e Petty, em 1967, e, desde entao, sua definiçao e descriçao foram redefinidas para melhor incorporaçao do espectro clínico da doença, bem como para melhor correlaçao da definiçao com a fisiopatologia da síndrome.1,2

A SDRA caracteriza-se por processo inflamatório com desenvolvimento de edema intersticial e alveolar, além da diminuiçao da complacência pulmonar e hipoxemia refratária à administraçao de oxigênio. Ocorre o aumento da permeabilidade capilar alveolar, com o extravasamento de edema alveolar rico em proteína, que leva ao colapso alveolar, o que acarreta a diminuiçao da complacência pulmonar estática, infiltraçoes pulmonares bilaterais, desequilíbrio na relaçao ventilaçao-perfusao, com aumento do shunt pulmonar e hipoxemia.3-5

Ela está associada a variadas etiologias, podendo ser classificada, de acordo com o mecanismo de lesao da membrana alvéolo capilar, em lesoes diretas (SDRA primária) e indiretas (SDRA secundária). As lesoes diretas seriam as de origem em insultos pulmonares. Como causas indiretas, estao aquelas de origem extrapulmonar, como a pancreatite, o politrauma, a politransfusao, a intoxicaçao por drogas e a sepse.6-8

Evolutivamente, em fases mais avançadas da doença, a histologia revela uma organizaçao do processo inflamatório, caracterizada pela proliferaçao de fibroblastos e deposiçao de colágeno, que resultam em fibrose do parênquima e alteraçoes císticas.9,10

Na definiçao de Berlim, em 2012, a SDRA passou a ser classificada como leve, moderada ou grave, de acordo com o valor da relaçao entre a pressao arterial de oxigênio e a fraçao inspirada de oxigênio ofertada ao paciente (relaçao PaO2/FiO2).2,5,6

A principal alteraçao da mecânica ventilatória é uma importante reduçao da complacência pulmonar. Graus variados de aumento da resistência pulmonar podem estar presentes (pela presença de secreçao, edema e mediadores inflamatórios que podem causar broncoespasmo, além da presença do tubo orotraqueal).2,9,11

A alteraçao radiográfica característica na SDRA é a presença de opacidades alveolares bilaterais, as quais fazem parte, inclusive, da definiçao da síndrome (Figura 1). Porém, em fases iniciais da doença, pode haver broncogramas aéreos, opacidades intersticiais ou opacidades alveolares nao homogêneas.12,13

 


FIGURA 1. Radiografia de tórax AP: Dados do presente estudo evidenciando opacidades alveolares bilaterais.

 

A mortalidade associada à SDRA varia de 34% a 60% dos casos. Os pacientes que sobrevivem, geralmente permanecem longo tempo na Unidade Terapia Intensiva (UTI) e apresentam limitaçao funcional significativa que pode persistir até mais de um ano após a alta hospitalar.6

Em 1974, Bryan foi o primeiro investigador a sugerir que a posiçao prona em pacientes com SDRA, uma vez que havia melhora nas trocas gasosas.13,14 Posteriormente, em 1977, Douglas et al. demonstraram que a oxigenaçao melhorou em pacientes com SARA que foram colocados em decúbito ventral.13,14 Desde entao, outros pesquisadores descreveram a melhora da oxigenaçao dos pacientes colocados na posiçao em cerca de 50 a 70% dos pacientes com SDRA, o que faz com que esta estratégia seja promissora na ventilaçao destes doentes, sobretudo naqueles com SDRA grave (relaçao PaO2/FiO2 < 100).11,15

O posicionamento em posiçao prona explora a gravidade e o reposicionamento do coraçao no tórax para recrutar os alvéolos pulmonares e melhorar a relaçao ventilaçao/perfusao e a oxigenaçao arterial.3 O gradiente gravitacional da pressao pleural é reduzido, as pressoes transpulmonares sao mais uniformes e o recrutamento alveolar pode ser alcançado em regioes atelectásicas sem prejudicar regioes que já haviam sido recrutadas.6

A posiçao prona pode auxiliar na melhora da troca gasosa em aproximadamente dois terços dos pacientes com SDRA, uma vez que a maioria deles apresenta unidades de pulmao pouco e/ou nao aeradas localizadas principalmente nas posiçoes pulmonares gravidadedependentes que, durante a posiçao prona, passariam a ser aeradas. Sendo assim, a posiçao prona funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos a longo prazo, que leva à melhora da oxigenaçao.5,14,16

Nos últimos anos, o interesse pela posiçao prona ressurgiu com a publicaçao de um grande ensaio clínico randomizado, que demonstrou reduçao de mortalidade no grupo pronado, aumentando significativamente seu uso à beira do leito. Deste modo, este estudo propôs a construçao e implementaçao de uma ferramenta em formato de checklist, a fim de padronizar o processo e, assim, gerar segurança na realizaçao do procedimento.2

 

MATÉRIAIS E MÉTODOS

Foi feita uma análise retrospectiva dos dados clínicos e ventilatórios dos pacientes maiores de 18 anos de idade, com SDRA grave, que foram submetidos à ventilaçao mecânica em posiçao prona adotado no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Alberto Cavalcanti (HAC) da Fundaçao Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG) no período de janeiro de 2016 a junho de 2017, que totalizaram sete pacientes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HAC e da rede FHEMIG, parecer CEP número: 2.372.834/novembro de 2017. Como se tratava de estudo de revisao de prontuário de pacientes egressos do hospital, sem acompanhamento ambulatorial no mesmo e de difícil localizaçao, foi solicitada e autorizada a dispensa da aplicaçao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O CTI do HAC recebe pacientes clínicos e cirúrgicos (eletivos ou de urgência), tem seis leitos e apresentou uma taxa de ocupaçao de 98,15% no período de janeiro de 2016 a junho de 2017; quando 495 pacientes foram internados na unidade. Destes, sete pacientes apresentaram SDRA grave, com hipoxemia refratária à VM convencional e foram submetidos à ventilaçao mecânica em posiçao prona conforme protocolo adotado na unidade.

O protocolo de posiçao prona do HAC segue a recomendaçao da Sociedade Brasileira de Ventilaçao Mecânica (2013). A posiçao prona é indicada em pacientes com SDRA grave, com relaçao PAO2/FIO2 < 150, desde que iniciada até 72 horas do início dos sintomas, devendo ser mantida por pelo menos 16 horas por sessao. Ela é mantida até se atingirem relaçao PAO2/FIO2 > 150 mmHg com PEEP ≤10 cmH2O e FiO2 ≤ 60%, em posiçao supina. Os resultados foram coletados e inseridos em um banco de dados e analisados utilizando-se o programa estatístico SPSS, versao 22.0.

Foi feita a análise descritiva das características demográficas e clínicas dos pacientes incluídos, também foram analisadas as variáveis, APACHE II, óbito na UTI e hospitalar, o número de dias da ventilaçao na posiçao prona, a complacência pulmonar estática e dinâmica, a relaçao PaO2/FIO2, a PaCO2 e a ocorrência de eventos adversos associados à ventilaçao em posiçao prona nesta populaçao.

A avaliaçao de normalidade das variáveis numéricas foi feita com o uso teste de Shapiro-Wilk. A avaliaçao do efeito da ventilaçao prona sobre os parâmetros de mecânica respiratória e troca gasosa avaliados foi feito por meio da aplicaçao de testes pareados t-Student para as variáveis que seguiram distribuiçao normal e o teste nao paramétrico de Wilcoxon para as variáveis de distribuiçao nao normal. O valor de p< 0,05 foi considerado significativo.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos e clínicos dos pacientes sao mostrados na Tabela 1. Os pacientes apresentaram entre 22 e 79 anos de idade. Cinco (71,4%) pacientes foram admitidos no CTI já intubados e em ventilaçao mecânica e dois (28,6%) em uso de O2 suplementar por máscara facial simples. Eles foram provenientes de unidades de Pronto Atendimento e trazidos pelo SAMU (n=02), ou da Unidade de Emergência do HAC (n=05). Dois pacientes eram usuários de drogas ilícitas (crack), quatro eram etilistas e 2 eram tabagistas. A ventilaçao prona foi realizada durante 16 horas consecutivas, intercaladas com oito horas de ventilaçao em posiçao supina, por 3,43±2,23 (1-7) dias.

 

 

O impacto da ventilaçao em posiçao prona nos parâmetros de mecânica respiratória e troca gasosa avaliados encontram-se na Tabela 2. Houve melhora de todos os parâmetros da mecânica ventilatória e de trocas gasosas avaliados, mas essa melhora nao atingiu diferença estatisticamente significante para a complacência pulmonar dinâmica (Tabela 2).

 

 

Dos sete pacientes que foram submetidos ao protocolo de posiçao prona, cinco apresentam eventos adversos durante a instituiçao do mesmo, mas a maioria deles apresentou edema de face, um evento adverso nao grave (Tabela 3). Um paciente apresentou edema de face e exteriorizaçao do TOT (evento adverso grave). O paciente que apresentou queda de saturaçao de O2 também apresentou acotovelamento do TOT (evento adverso grave), que foi rapidamente detectado e nao ofereceu risco importante ao paciente.

 

 

DISCUSSAO

Os pacientes apresentaram quadro clínico geral e SDRA graves. A internaçao no CTI e hospitalar foi prolongada, mas mortalidade foi inferior à prevista pelo APACHE II. A posiçao prona mostrou-se segura e eficiente na melhora da mecânica respiratória e de trocas gasosas destes pacientes.

Complacências Pulmonares Estática e Dinâmica

A principal alteraçao da mecânica pulmonar encontrada na SDRA é a reduçao da complacência, decorrente do edema intersticial e alveolar e do colapso alveolar, que exige grandes pressoes para abertura, durante a inspiraçao, das unidades fechadas. Em concordância com isto, os pacientes incluídos nessa série de casos apresentaram, na avaliaçao inicial, SDRA hipoxêmica grave com reduçao das complacências pulmonares estática e dinâmica. As complacências pulmonares estática e dinâmica dos pacientes aumentaram após a instituiçao do protocolo de posiçao prona, em comparaçao às medidas da antes da posiçao prona, mas nao houve melhora significativa apenas para a complacência pulmonar dinâmica.

Com o recrutamento alveolar decorrente da ventilaçao em posiçao prona, seria esperada a melhora da complacência pulmonar dinâmica e estática, contudo, a ausência de diferença na complacência do sistema respiratório já foi sugerida por Paiva & Beppu.17 Além disto, Saddy18 e Galhardo & Martinez19 sugerem que a SDRA causa lesao grave na arquitetura pulmonar que interfere nessas medidas e nao seria esperada rápida melhora da mesma com o protocolo de posiçao prona.

Fraçao Inspirada de Oxigênio FiO2

De acordo com Mendes & Kempinski,20 Oliveira et al.10 e Avila & Ribeiro,16 os objetivos da oxigenoterapia na SDRA sao a manutençao da PaO2 > 60 mmHg e/ou da SaO2 ≥ 90%, com a FiO2 ajustada para o menor valor possível, idealmente ≤ 60%, para evitar a toxicidade pelo O2.

Pelos resultados obtidos observou-se uma reduçao significativa da Fio2 ofertada após a instituiçao da ventilaçao em posiçao prona, evitando assim uma possível toxicidade que pode ser causada pela oferta de altas de O2, confirmando relatos prévios.1,5,10

Relaçao PaO2/ FiO2 - Indice de Oxigenaçao

O edema e o colapso alveolar, mais intensos nas fases precoces da SDRA, sao responsáveis pela grave hipoxemia que estes pacientes apresentam. A posiçao prona tem como objetivo o propósito de melhorar a relaçao ventilaçao-perfusao.

De acordo com os resultados do presente estudo, a relaçao PaO2/FiO2 apresentou um aumento significativo após a posiçao prona. Estes dados estao de acordo com a literatura. Segundo Paiva & Beppu17, Oliveira et al.2, Galhardo & Martinez19 e Silva6, o efeito fisiológico mais importante da posiçao prona é a melhora da oxigenaçao, que ocorre em cerca de 70% a 80% dos pacientes com SDRA.

A melhora da oxigenaçao pela posiçao prona tem sido atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles, estao a diminuiçao dos fatores que contribuem para o colabamento alveolar, a redistribuiçao da ventilaçao alveolar, redistribuiçao da perfusao e diminuiçao dos efeitos de compressao que favorecem o colabamento alveolar (atelectasia).18

A maioria dos pacientes com SDRA responde à posiçao prona com melhora da oxigenaçao, que pode persistir após o retorno à posiçao supina. Sendo assim, na posiçao prona a distribuiçao da pressao transpulmonar torna-se mais homogênea quando comparada à posiçao supina.1

Pressao Parcial de CO 2 (gás carbônico) no Sangue Arterial - PaCO2

Segundo Avila & Ribeiro16 e Babas & Matos,11 a posiçao prona teria mínima influência sobre a ventilaçao e, portanto, na PaCO2. Na presente série de casos, contudo, houve melhora significativa na PaCO2, sugerindo que os efeitos de melhora da troca de oxigênio associados à ventilaçao em posiçao prona podem impactar na melhora da troca gasosa de CO2 também.

Eventos Adversos

Dos setes pacientes submetidos ao protocolo padrao de posiçao prona, cinco apresentaram sete eventos adversos relacionados a ela. Contudo, a maioria dos eventos adversos (57%) foi edema de face, um evento adverso nao grave, que nao ameaça a vida.

Em alinhamento com os achados da presente série de casos, em que extubaçao acidental, um evento adversos grave, ocorreu em apenas um paciente, Paiva & Beppu17 e Oliveira et al.2 relataram que a incidência de complicaçoes graves na posiçao prona, como extubaçao acidental, hipotensao grave e arritmias, é baixa, talvez devido ao trabalho dos enfermeiros e fisioterapeutas nos cuidados com o manejo dos pacientes nesta posiçao, enquanto outras complicaçoes menos graves sao mais comuns, sendo o edema facial a mais comum, ocorrendo em praticamente 100% dos pacientes que permanecem muitas horas na posiçao prona.

 

CONCLUSOES

Nessa série de casos, foram incluídos pacientes com SDRA grave com as características elegíveis para a instituiçao do protocolo de posiçao prona do HAC. Suas principais limitaçoes incluem o desenho retrospectivo, com análise de dados de prontuários médicos, e o pequeno número de pacientes avaliados. Contudo, houve melhora significativa na complacência pulmonar estática, na PaO2, no índice de oxigenaçao (relaçao PaO2/FiO2), na PaCO2e na FiO2, com baixa incidência de complicaçoes graves.

Esses dados sao condizentes com o que já foi relatado na literatura e corroboram a eficácia e segurança desta modalidade ventilatória, sobretudo, quando toda a equipe multidisciplinar envolvida no cuidado do paciente crítico adquire experiência nesta modalidade terapêutica.

 

REFERENCIAS

1. Viana WN. Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim. Pulmao RJ. 2015;24(3):31-5.

2. Oliveira VM, Piekala DM, Deponti GN, Batista DCR, Minossi SD, Chisté M, et al. Checklist da prona segura: construçao e implementaçao de uma ferramenta para realizaçao da manobra de prona. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):131-41.

3. Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H. Acute respiratory distress syndrome: new definition, current and future therapeutic options. J Thorac Dis. 2013;5(3):326-34.

4. Coimbra R, Silverio CC. Novas estratégias de ventilaçao mecânica na lesao pulmonar aguda e na síndrome da angustia respiratória aguda. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(4):358-64.

5. Barbas CSV, Isola AM, Farias AMC, Cavalcanti AB, Gama AMC, Duarte ACM, et al. Recomendaçoes brasileiras de ventilaçao mecânica 2013. Parte I. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(2):89-121.

6. Silva FL. Efeito da posiçao prona na oxigenaçao de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo sob ventilaçao mecânica: Uma revisao de literatura [Trabalho de conclusao de curso]. Brasília: Universidade Federal de Brasília; 2014.

7. Garcia CSNB, Pelosi P, Rocco PRM. Síndrome do desconforto respiratório agudo pulmonar e extrapulmonar: Existem diferenças? Rev Bras Ter Intensiva. 2008;20(2):178-83.

8. Amato MBP, Carvalho CRR, Vieira S, Isola A, Rotman V, Moock M, et al. Ventilaçao mecânica na lesao pulmonar aguda / síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(3):374-83.

9. Fioretto JR, Carvalho WB. Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions. J Pediatria (Rio J). 2013;89(6):523-30.

10. Oliveira NB, Passos XS, Rodrigues LF. Ventilaçao Mecânica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA): uma Revisao de Literatura. [acesso 2018 Maio 14] 2011. http://www.frasce.edu.br/nova/prod_cientifica/SDRA.pdf

11. Babas CSV, Matos GFJ. Síndrome do desconforto respiratório agudo: Definiçao. Pulmao RJ. 2011;20(1):2-6.

12. Dalmedico MM, Salas D, Oliveira AM, Baran FDP, Meardi JT, Santos MC. Efetividade da posiçao prona na síndrome do desconforto respiratório agudo: overview de revisoes sistemáticas. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:e03251.

13. Klefens SO. Comparaçao dos efeitos da posiçao prona associada à ventilaçao oscilatória de alta frequência e à ventilaçao mecânica convencional protetora em lesao pulmonar aguda induzida experimentalmente [Dissertaçao mestrado]. Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP; 2014.

14. Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, Taccone P, Mancebo J, Polli F, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2014;186(10):E381- 90.

15. Torres G, Vieira SRR. Posiçao prona como estratégia ventilatória em pacientes com lesao pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda. Rev HCPA. 1999;19(3):376-81.

16. Avila PES, Ribeiro AM. Recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev Parana Med. 2014;28(1):75-81.

17. Paiva KCA, Beppu OS. Posiçao prona. J Bras Pneumol. 2005;31(4):332-40.

18. Saddy F. Avaliaçao da mecânica respiratória na síndrome do desconforto respiratório agudo. Pulmao RJ. 2011;20(1):31-6.

19. Galhardo FPL, Martinez JAB. Síndrome do desconforto respiratório agudo. Medicina (Ribeirao Preto). 2003;36(2/4):248-56.

20. Mendes FCV, Kempinski EMBC. Ventilaçao mecânica na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). UNINGA Rev. 2014;17(3):24-30.