RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140035

Voltar ao Sumário

Artigos de Revisao

Aspectos atuais no diagnóstico e abordagem da infecçao do trato urinário

Current aspects in the diagnosis and approach to urinary tract infection

José Maria Penido Silva1; Mônica Maria de Almeida Vasconcelos1; Cristiane dos Santos Dias1; Mariana Affonso Vasconcelos2; Ana Carmem Quaresma Mendonça3; Brunna Froes4; Eduardo Araújo Oliveira5

1. Médico Pediatra. Doutor em Saúde da criança e adolescente. Professor adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG, Membro da unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica Nefrologista Pediátrica.Doutoranda em Saúde da criança e adolescente na Faculdade de Medicina da UFMG. Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica Nefrologista Pediátrica. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médica Nefrologista Pediátrica. Mestranda do Programa em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
5. Médico Pediatra. Doutor em Saúde da criança e adolescente. Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

José Maria Penido Silva
E-mail: jmpenido.bhe@terra.com.br

Instituiçao: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

O objetivo deste artigo de revisao é apresentar as mais recentes diretrizes no manejo de infecçao do trato urinário (ITU), salientando que há uma tendência atual a estudos de imagem menos agressivoseao uso mais restritivo da quimioprofilaxia. Tem surgido preocupaçao sobre a exposiçao desnecessária de radiaçao ionizante e o caráter invasivo de alguns procedimentos. Outro ponto discutido é a relaçao causal do refluxo vesicoureteral (RVU) e cicatrizes renais, o que tem sido o foco de vários estudos. Tem surgido preocupaçao sobre a exposiçao desnecessária dos pacientes à radiaçao ionizante e o caráter invasivo de alguns procedimentos. O risco de infecçao também tem sido alvo de discussao. Com o aprimoramento da ultrassonografia pré-natal tem sido sugerida a abordagem top-down para investigaçao da ITU febril. Finalmente, aborda-se a associaçao do RVU e a disfunçao do trato urinário inferior (DTUI) com a ITU.

Palavras-chave: Infecçoes Urinárias; Infecçoes Urinárias/diagnóstico; Infecçoes Urinárias/terapia; Criança; Saúde da Criança.

 

INTRODUÇAO

A ITU é uma das doenças mais frequentes na clínica pediátrica diária e caracteriza-se pela invasao e multiplicaçao de germes potencialmente patogênicos em qualquer segmento do trato urinário, que normalmente é estéril. Aproximadamente 1% dos meninos e 3 a 5% das meninas apresentam um episódio de ITU durante a infância. Destes, cerca de30 a 50% irao apresentar pelo menos um episódio de recidiva.1-4 A ITU está frequentemente associada a alteraçoes anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e pode se manifestar de forma simples ou complexa, com disseminaçao bacteriana e lesao do parênquima renal.

A urina é um ambiente propício para a proliferaçao bacteriana, entretanto, o trato urinário nao é colonizado, sendo que somente no terço distal da uretra existe uma microbiota composta de bactérias aeróbicas e anaeróbicas que têm funçao protetora contra a colonizaçao do trato urinário por bactérias patogênicas. O principal mecanismo para impedir a proliferaçao bacteriana é o livre fluxo urinário desde o parênquima renal até a eliminaçao pela uretra através damicçao. Existem também fatores protetores em todo o uroepitélio e fatores próprios de virulência dos diversos tipos de bactérias.

A ITU é uma das doenças mais frequentes na infância e pode trazer complicaçoes graves que levam a prejuízo funcional. Portanto, deve ser corretamente diagnosticada, tratada e analisada quanto a fatores associados e promotores.

 

APRESENTAÇAO CLINICA E LABORATORIAL

A gravidade e as complicaçoes da ITU sao determinadas pela suscetibilidade do paciente e pelas complexas interaçoes entre o hospedeiro e o patógeno. As apresentaçoes clínicas variam conforme a faixa etária, a localizaçao da infecçao, o estado nutricional do paciente e alteraçoes anatômicas e funcionais do trato urinário.

Os recém-nascidos com quadro febril apresentam incidência estimada em 7,5% de ITU. Geralmente, o quadro é de sepse, mas alguns podemexibir manifestaçoes inespecíficas como recusa alimentar, ganho de peso inadequado, vômitos ocasionais, icterícia e palidez cutânea. Para os neonatos e lactentes até 60 dias de vida, a definiçao de ITU ainda é problemática, uma vez que nao se aplicamos mesmos critérios diagnósticos propostos para as crianças mais velhas. Diante de urocultura com crescimento inferior a 50.000 Unidades Formadoras de Colônia (UFC) e ausência de piúriana urinálise, usam-secritérios empíricos.

É importante ressaltar que nessa faixa etária a mortalidade associada à sepse é alta (cerca de 10%) eatraso no diagnóstico e no início do tratamento da ITU pode levar à bacteremia em 21 a 36% dos casos.

Alguns estudos demonstram que em crianças com menos de oito semanas de vida a urinálise alterada tem baixa sensibilidade, em torno de 30%, para confirmar ITU. Se o diagnóstico for feito baseado somente na cultura com mais de 100.000 UFCs sem se observar a piúria, estima-se que 20% de ITU nao sejam diagnosticadas.

Contaminaçao da cultura e bacteriúria assintomática sao outros fatores que complicam o diagnóstico. Para reduzir a contaminaçao, algumas entidades, como a Academia Americana de Pediatria, indicam que a forma correta de se obter uma amostra de urina para avaliaçao é pela punçao suprapúbica ou pela cateterizaçao vesical em todas as crianças sem controle esfincteriano.

Nos lactentes, a principal manifestaçao clínica é a febre. Raramente podem ocorrer sinais e sintomas mais específicos como polaciúria, disúria, dor lombar e gotejamento urinário. Sintomas inespecíficos como hiporexia e baixo ganho de peso também podem ser observados. Em serviços de pronto-atendimento, nos lactentes com febre acima de 38,5ºC e sem origem definida, a prevalência de ITU varia de 3,3 a 7,7%.5

Nos pré-escolares e escolares, além da febre, é frequente o achado de sinais e sintomas relacionadosao trato urinário. No entanto, a disúria pode significar balanopostite ou vulvoganite, sendo aconselhado o exame da genitália antes de qualquer pedido de exame de urina.

Nos adolescentes, a ITU geralmente apresenta-se com disúria, polaciúria, hematúria, dor à micçao ou urgência miccional, além de febre e acometimento do estado geral.

 

DIAGNOSTICO

O diagnóstico da ITU é clínico-laboratorial, incluindo anamnese e exame físico detalhados. Na anamnese é importante pesquisar, além da sintomatologia especifica da ITU, o padrao miccional (frequência urinária, incontinência urinária diurna e/ou enurese), o hábito intestinal (constipaçao e escapes fecais), a característica do jato urinário, os sintomas gerais associados (febre, vômitos, diarreia, déficit no ganho ponderal) e a atividade sexual em adolescentes. A história pregressa, desde a gravidez, também deve ser investigada, pesquisando-se possíveis achados ultrassonográficos como hidronefrose, alteraçoes do tubo neural e alteraçoes no volume do líquido amniótico. Na história familiar devem-se investigar uropatias congênitas e outras enfermidades ligadas ao trato urinário, incluindo RVU, obstruçao do trato urinário e litíase renal. Quanto ao exame físico, que deve ser completo, avaliar desde os aspectos nutricionais e do desenvolvimento neuropsicomotor até detalhado exame do abdome, com ênfase na palpaçao de lojas renais e no achado de bexiga palpável. O exame da genitália deve ser minucioso, assim como o da coluna lombossacra. O peso, estatura e a pressao arterial devem ser aferidos.

Na avaliaçao laboratorial os exames de urina rotina (urinálise, EAS) e a bacterioscopia pelo Gram de gota de urina nao centrifugada, quando alterados, corroboram o diagnóstico de ITU. Porém, a confirmaçao diagnóstica é feita pela cultura da urina, mostrando proliferaçao bacteriana em valores acima de 100.000 UFC.

Outros exames laboratoriais, como hemograma e PCR, podem estar normais ou apresentarem alteraçoes indicativas de infecçao bacteriana aguda, principalmente nas pielonefrites e em crianças de pouca idade.

 

COLETA DE URINA

Para coletar adequada amostra de urina é necessário avaliar as condiçoes de higiene e normalidade da genitália, coletar a amostra preferencialmente no laboratório e proceder à limpeza da genitália com água e sabao (que deve ser totalmente removido), sem a utilizaçao de antissépticos.

Nos pacientes com controle miccional, o jato médio é o modo ideal de coleta, com intervalo mínimo de duas horas após a última micçao.Nos pacientes sem controle miccional a urina pode ser coletada de três maneiras: saco coletor, punçao suprapúbica e cateterismo vesical.

Quando for usado o saco coletor, as trocas devem ser realizadas no máximo a cada 30 minutos, até obtençao da amostra de urina. A punçao suprapúbica (PSP), método invasivo, seguro e de execuçao relativamente fácil,estáindicada quando a coleta por via natural suscitar dúvidas ou quando estiver contraindicada, como nos quadros de diarreia, dermatite perineal, vulvogaginite,balanopostites e em algumas malformaçoes genitais.O cateterismo vesical (CV) preconizado por alguns autores, como rotina na coleta de urina, é um método invasivo, agressivo e podelesar a mucosa uretral. Oferece menos segurança e é pouco prático, considerando-se o elevado número de exames que sao realizados.

É importante que a urina seja imediatamente processada para nao haver perda dos elementos figurados, nem proliferaçao bacteriana. Portanto, a coleta de urina deve ser feita próxima do local do exame.

 

INTERPRETAÇAO DOS RESULTADOS

Leucócitos ou piócitos (piúria) sao muito sugestivos de ITU. Considera-se piúria a presença de cinco ou mais leucócitos por campo microscópico sob grande aumento (400x), sendo que na maioria dos episódios de ITU estao presentes campos repletos. O valor preditivo de piúria varia entre 40 e 80%, podendo estar ausente em 23 a 50% dos pacientes com bacteriúria e ITU. Outras condiçoes também podem apresentar leucocitúria, sem significar ITU: febre, desidrataçao grave, inflamaçao de estruturas contíguas como na apendicite, injúria química do trato urinário, glomerulonefrites e tumores. O teste da esterase leucocitária na fita reativa detecta mais de cinco leucócitos por campo de grande aumento e o teste da conversao do nitrato em nitrito detecta, indiretamente, bactérias Gram-negativas na urina.

Na bacterioscopia pelo Gram, uma ou mais bactérias Gram-negativas correlacionam-se fortemente com urocultura positiva. Apresenta sensibilidade de 94%, especificidade de 92% e valor preditivo de 85% quando associada à piúria.

O diagnóstico de ITU é confirmado pela urocultura positiva, que é a existência de um número igual ou superior a 100.000 UFCde uma única bactéria. Achado menor que 10.000 UFC é considerado negativo e entre 10.000 e 100.000 UFC, exame duvidoso, devendo ser repetido. A identificaçao de duas ou mais cepas de bactérias diferentes em uma mesma amostra deve ser considerada como contaminaçao. Em caso de sintomas clínicos e piúria, as uroculturas repetidas com valores entre 50.000 e 100.000 UFC/mL de um mesmo microrganismo sao fortemente sugestivas de ITU. Esse achado pode ser devido à hidrataçao excessiva, ao fluxo urinário aumentado, à quimioprofilaxia ou à antibioticoterapia empírica prévia. O número de UFC/mL considerado significativo é variável de acordo com o método usado para coleta da urina. Na Tabela 1 podem ser observados os valores recomendados como diagnóstico de ITU e na Tabela 2 as principais falhas na interpretaçao da urocultura.

 

 

 

 

ETIOLOGIA

A maioria dos episódios de ITU é causada por enterobactériascomo: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratiae outros. A Escherichia coli é o agente etiológico mais comum, ocorrendo em80-90% dos casos. Bactérias da espécie Proteus sao encontradas em 30% dos meninos com cistite eStaphylococcussaprophyticusem 30% dos adolescentes com ITU. Em crianças imunodeprimidas, principalmente naquelas que estejam usando antibióticos potentes, de amplo espectro, pode ocorrer ITU por Candida albicans ou outros fungos.

Uma situaçao peculiar é a presença de bacteriúria significativa em crianças sem sintomatologia (bacteriúria assintomática). É caracterizada por três uroculturas positivas consecutivas em um período de três dias a duas semanas. Geralmente étransitória, 95% das meninas com bacteriúria assintomática ficam livres dela sem tratamento em um ano.6 Pode tornar-se sintomática se a criança é submetida a tratamento com antibióticos.

 

TRATAMENTO

O tratamento implica o alívio dos sintomas, a erradicaçao do agente infeccioso e o reconhecimento dos pacientes de alto risco para desenvolver lesoes no parênquima renal. O correto diagnóstico e o pronto início do tratamento sao cruciais na prevençao do dano renal.

Analgésicos e antitérmicos sao empregados nas doses usuais. Se houver disúria intensa, pode ser usado antiespasmódico. Nas crianças mais novas deve-se estar atento para a detecçao precoce dos sinais ou sintomas de choque séptico ou hipovolêmico, secundários. Nos casos de baixa aceitaçao por via oral ou nas desidrataçoes, a reidrataçao deve serprontamente instituída, inicialmente por via oral e, se necessário, por via parenteral.

 

TRATAMENTO ERRADICADOR

A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina, pois a demora em começar o tratamento é fator de risco para sepse ou lesao renal.

Crianças acima de três meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e capazes de ingestao oral devem receber tratamento ambulatorial. Já naquelas com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes, o tratamento inicial deve ser com a criança hospitalizada. Os recém-nascidos e os lactentes jovens sao considerados portadores de ITU complicada ou potencialmente grave.

A escolha inicial do antibiótico deverá se basear na prevalência conhecida dos agentes bacterianos. A bactéria que mais frequentemente causa infecçao urinária é a E.coli, seguida das outras enterobactérias. Portanto, deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, nao nefrotóxico, de boa eliminaçao renal, de sabor agradável e administrado por via oral. As cefalosporinas de primeira geraçao, a associaçao sulfametoxazol + trimetoprim, a nitrofurantoína e o ácido nalidíxico sao medicamentos que preenchem esses requisitos. É importante considerar a baixa tolerância à nitrofurantoína nas doses preconizadas para tratamento erradicador, bem como a observaçao clínica no Brasil do aumento da resistência bacteriana à associaçao sulfametoxazol + trimetoprim. A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas sao indicativos da boa resposta ao tratamento antimicrobiano instituído. Caso nao haja resposta clínica nesse período, deve-se avaliar a urocultura para instituir modificaçao terapêutica. O tempo médio de duraçao do tratamento deve ser de 10 dias, admitindo-se variaçao entre sete e 14 dias (Tabela 3).Para as crianças com grave acometimento do estado geral, especialmente lactentes, com vômitos, desidratados e com distúrbios metabólicos é necessário iniciar o tratamento parenteral até que as condiçoes clínicas possibilitem a troca para a medicaçao via oral. Nesse caso, as opçoes de antibioticoterapia podem ser: as cefalosporinas de terceira geraçao (ceftriaxona ou ceftazidima) ou, secundariamente, os aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina), cujas doses podem ser observadas na Tabela 4.

 

 

 

 

Infecçoes por Pseudomonassp.sao raras e podem ocorrer em pacientes portadores de alteraçoes anatômicas urinárias graves após instrumentaçao do trato urinário. Quando for necessário o tratamento, as quinolonas sao geralmente eficazes. Outra opçao é a utilizaçao de cefalosporinas combinadas a um aminoglicosídeo. Muitas vezes, a cultura positiva para Pseudomonassp. significa contaminaçao do material colhido, pois a ITU causada por esse agente geralmente vem acompanhada por acometimento sistêmico. Contudo, esse agente pode ser causa de cistite, sem manifestaçao sistêmica, em adolescentes.

O uso dos antimicrobianos em recém-nascidos tem características especiais. Deve ser iniciado esquema de tratamento para sepse precoce, com associaçao de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo. Naqueles em que as bactérias isoladas forem o Staphylococcusou Enterococcus,deve ser usada vancomicina com aminoglicosídeo. As cefalosporinas de terceira geraçao serao usadas conforme a identificaçao do germe e sua sensibilidade. As infecçoes por Candida deverao ser tratadas com anfotericina. Mais recentemente, tem sido proposto o uso de fluconazol isolado ou associado à flucitosina, que parece ter mais penetraçao renal que a anfotericina e é excretado em grande proporçao pela urina. O tratamento deve ser monitorado com os níveis séricos das drogas empregadas, evitando-se aumentar a nefrotoxicidade.

 

TRATAMENTO PROFILATICO

Imediatamente após o tratamento da ITU, a criança deverá ser mantida em quimioprofilaxia,com dose única diária,nas seguintes situaçoes:

durante a investigaçao morfofuncional do trato urinário, após o primeiro episódio de ITU;

quando do diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário até a realizaçao da correçao cirúrgica;

na presença de RVU graus III a V;

nas crianças que apresentem recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por período de seis a 12 meses, podendo, quando necessário, prolongar-se o tempo de uso.

Os estudos que avaliam os efeitos colaterais do uso prolongado das drogas relacionadas na Tabela 5 têm mostradoboa segurança. Entre os fármacos, o de melhor eficácia e mais segurança é a nitrofurantoína, apesar da possibilidade de intolerância gástrica, principalmente no início do tratamento. Outras drogas usadas sao: sulfametoxazol + trimetoprim e/ou cefalosporina de primeira geraçao. Esta última é usada no período de recém-nascido até 60 dias de vida, quando deverá ser substituída pela nitrofurantoína ou por sulfametoxazol+trimetoprim. Nos últimos anos vários pesquisadores têm demonstrado que a profilaxia pode nao prevenir a recidiva de ITU nem o surgimento de novas lesoes cicatriciais do parênquima. Nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado que a profilaxia nao está indicada em grupos específicos de crianças, pois pode nao prevenir a recidiva de ITU nem o surgimento de novas lesoes cicatriciais do parênquima. Assim, por exemplo, tem sido sugerido que a quimioprofilaxia nao seja empregada nos casos de RVU de graus leves (I e II).7-9

 

 

AVALIAÇAO MORFOFUNCIONAL DO TRATO URINARIO

A investigaçao por imagens do trato urinário está indicada após o primeiro episódio comprovado de infecçao urinária, em qualquer idade, para ambos os sexos e se justifica pela frequente associaçao de ITU a anomalias do trato urinário, principalmente o RVU e os processos obstrutivos.

Os objetivos dessa avaliaçao morfofuncional sao: detectar condiçoes predisponentes da infecçao e dos surtos de recidivas, pesquisar lesoes do parênquima renal e estabelecer conduta apropriada que possa prevenir o surgimento de lesao renal ou o seu agravamento, visando ao melhor prognóstico para o paciente. Nessa avaliaçao utilizam-se os exames ultrassonográficos, radiológicos, cintilográficos, urodinâmicos e urológicos. Nao há um método único que permita a avaliaçao do trato urinário de forma completa, devendo-se, portanto, conjugá-los.

 

ULTRASSONOGRAFIA (US)

É um método seguro, sem efeitos colaterais e de baixo custo, cuja qualidade está intrinsecamente associada à experiência e ao zelo do examinador. É o exame de escolha para o início da investigaçao. Possibilita avaliaçao do trato urinário alto (volume e tamanho renal, parênquima renal, pelve, diferenciaçao córtico-medular) e do trato urinário baixo (espessura da parede vesical, resíduo pós-miccional, morfologia dos ureteres). A US também demonstra o crescimento do volume e do parênquima renal, a localizaçao e anomalias de posiçao renais, hidronefrose, cálculos e abscesso renal. A US tem baixa sensibilidade na deteçao do RVU e nao pode descartar nem mesmo graus elevados dessa uropatia, podendo mostrar apenas sinais indiretos de sua existência.10,11A US realizada durante a gravidez identifica, com grande precisao, a hidronefrose fetal, propiciando condiçoes de se atuar no período pré-natal ou no pós-natal imediato, minimizando significativamente a morbimortalidade.12

Em situaçoes específicas, como em crianças com suspeita de DTUI, o exame ultrassonográfico deve incluir a investigaçao funcional da bexiga e a dinâmica da micçao, com estudo das repercussoes na fase de enchimento e esvaziamento vesical (US dinâmica), permitindo evidenciar sinais sugestivos de obstruçao, de anomalias congênitas dos rins e do trato urinário e de disfunçoes do trato urinárioinferior.13 É útil para o acompanhamento das crianças com bexiga neurogênica ou hiperatividade vesical por causas diversas. A US realizada durante a gravidez identifica, com muita precisao, a hidronefrose fetal, propiciando condiçoes de se atuar no período pré-natal ou no pós-natal imediato, minimizando significativamente a morbimortalidade.

 


Figura 1 - Ultrassonografia: rim direito normal e rim esquerdo hidronefrótico.

 

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM)

É o exame que permite boa definiçao damorfologia do trato urinário inferior, com avaliaçao da uretra, da bexiga e dos ureteres (quando há RVU). Possibilitaidentificar anomalias na forma e espessura da parede vesical (divertículos, ureteroceles), da uretra (estenoses ou válvula de uretra posterior - VUP) e RVU, identificando-se o grau do acometimento. É método invasivo que requer preparo emocional da criança de maior idade, para que ela colabore de forma efetiva durante o exame. Deve ser realizada somente após o término do tratamento erradicador, para evitar-se disseminaçao da infecçao e com a criança em uso de antibioticoprofilaxia para reduzir os riscos de ITU iatrogênica.

 


Figura 2 - Uretrocistografia miccional: refluxo vesicoureteral bilateral.

 

CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (DMSA)

Permite a avaliaçao morfológica e funcional quantitativa (captaçao relativa ou absoluta), por meio da detecçao da radiaçao por aparelhos de gama-câmara. É um método sensível no diagnóstico precoce das lesoes corticais agudas, por retratar as alteraçoes vasculares e tubulares decorrentes do processo infeccioso local. Para o diagnóstico das lesoes cicatriciais, é necessário que se aguardem quatro a seis meses após um episódio de ITU, uma vez que 50% das lesoes agudas nao progridem para cicatrizes definitivas.

 


Figura 3 - Cintilografia renal estática: lesao aguda renal (polo superior).

 

CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA (DTPA)

Possibilita a aquisiçao de imagens sequenciais, desde a sua captaçao pelos rins até sua eliminaçao para a bexiga. Permite avaliar se o sistema excretor urinário está pérvio, diferenciando os processos obstrutivos funcionais dos anatômicos, que geralmente exigem procedimentos cirúrgicos. Está, portanto, indicada nos casos de ITU associada à hidronefrose e nao tem indicaçao no estudo do RVU.

 


Figura 4 - Cintilografia renal dinâmica: curva ascendente do rim esquerdo característica de processo obstrutivo das vias de drenagem.

 

CISTOGRAFIA RADIOISOTOPICA DIRETA (CRD)

É utilizada para a avaliaçao do RVU. Consiste na infusao de pertecnetato (99mTcO4) pela sonda vesical, de maneira semelhante à UCM, sendo a aquisiçao das imagens feita de forma dinâmica e sequencial, detectando-se a radiaçao do paciente nas fases de enchimento e micçao, permitindo que se identifiquem refluxos leves em qualquer uma das fases. Entretanto, nao fornece dados anatômicos da bexiga, da uretra e da coluna lombossacra e nao permite a avaliaçao dos graus do RVU, sendo, portanto, mais útil no acompanhamento da evoluçao do RVU ou quando os pacientes apresentem alergia ao composto iodado. Também está indicado quando existe forte suspeita de RVU e a UCM nao o evidenciou, o que pode ocorrer em até 20% dos casos.

 


Figura 5 - Cistografia radioisotópica direta: refluxo vesicoureteral à esquerda.

 

INVESTIGAÇAO POS-ITU

A abordagem propedêutica deve ser particularizada para cada caso. Nao há consenso na literatura quanto à sequência de exames de imagens na investigaçao do trato urinário na ITU. Nos últimos anos, foram apresentadas várias propostas de investigaçao da criança com ITU e há tendência a reduzir quantitativamente a propedêutica de imagens para esses pacientes. Alguns autores consideram que é necessário identificar o grupo de crianças com alto risco de ITU associada a anomalias congênitas dos rins e do trato urinário. Assim, a propedêutica de imagens mais extensiva e invasiva seria direcionada para esse grupo de alto risco. Para o grupo identificado como de baixo risco, essa avaliaçao de imagens seria simplificada e restrita a exames de relativo baixo custo e nao invasivos.

Em importante revisao, Marks et al.14 propuseram os seguintes critérios para se identificar o grupo de crianças de alto risco:

ITUs recorrentes;

sinais clínicos, como rins palpáveis e jato urinário alterado;

infecçao com bactérias nao usuais (considerando ITU por outros germes que nao E. coli);

ocorrência de bacteriemia ou sépsis;

curso clínico prolongado com falência de resposta aos antibióticos nas primeiras 48h ou 72h;

apresentaçao clínica atípica, como em meninos escolares;

hidronefrose fetal ou outras alteraçoes do trato urinário na US fetal. Deve ser ressaltado, entretanto, que essa proposta nao foi avaliada por estudos prospectivos e o julgamento clínico judicioso diante de cada caso é ainda insubstituível.

Uma tendência muito discutida recentemente na literatura é a chamada abordagem "top-down", na qual a avaliaçao inicial de imagens consiste na combinaçao de US renal com cintilografia renal estática.15 A justificativa para essa abordagem seriaoreconhecimento daqueles pacientes com lesao do parênquima renal mais precocemente e a possibilidade de se evitar a realizaçao da uretrocistografia miccional em um número substancial de crianças. A acurácia dessa abordagem foi evidenciada em estudo retrospectivo de Hanssonetal.16 e confirmada posteriormente em estudo prospectivo do mesmo grupo.17 Algumas críticas dessa estratégia sao em relaçao ao alto custo para o sistema de saúde, à dificuldade logística de se realizar a cintilografia renal estática na fase aguda da ITU e à possibilidade de alguns casos de crianças com RVU nao serem identificadas em um primeiro momento. Nesse contexto, o grupo de Nefrologia Pediátrica do HC UFMG realizou estudo retrospectivo para avaliar se a realizaçao de US renal e cintilografia renal estática tardia (quatro a seis meses após episódio de ITU) apresentaria acurácia apropriada para identificar crianças com RVU.18 Foram avaliadas 533 crianças e os resultados mostraram, em uma análise paralela aos dois exames (estabelecido como achado negativo ambos os testes normais), que a sensibilidade encontrada para identificar crianças com RVU grave (grau III a V) foi de 97% e o valor preditivo negativo também de 97%. Deve-se ressaltar que, apesar de mais racional, possivelmente a abordagem "top-down" nao poderia ser realizada em várias partes do Brasil, devido aos custos envolvidos e à escassa disponibilidade de centros de Medicina Nuclear.

É importante que a abordagem dessas crianças e adolescentes seja centrada na avaliaçao clínica periódica, objetivando-se o seu desenvolvimento global adequado e a prevençao das recidivas de ITU.

A Unidade de Nefrologia Pediátrica (UNP) do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) tem adotado uma diretriz sequencial de investigaçao após um primeiro surto de infecçao urinária. Deve estar claro que o pressuposto principal para essa investigaçao é a ocorrência de um episódio bem documentado de ITU em uma criança de qualquer sexo e idade.

Nessa diretriz, as crianças foram estratificadas de acordo com a idade, tendo como ponto de corte dois anos, pois há mais chance de se detectarem as anomalias do trato urinário em lactentes (Figura 6). Nas crianças abaixo de doisanos de idade, realizam-se US do trato urinário e UCM. Nas alteraçoes, procede-se à complementaçao da propedêutica com exames cintilográficos (cintilografia estática e/ou dinâmica), cuja indicaçao dependerá da anomalia detectada.

 


Figura 6 - Algorítmo para avaliaçao do trato urinário após episódio de infecçao urinária.
US: ultrassom; UCM: uretrocistografia miccional; UE: urografia excretora; DMSA: cintilografia estática; DTPA: cintilografia dinâmica; RVU: refluxo vesicoureteral.
* ver texto para mais detalhes.

 

Nos casos de RVU, deve ser avaliado o dano renal pela cintilografia estática. Nos achados de hidronefrose e/ou na suspeita de obstruçoes do trato urinário, a cintilografia dinâmica auxilia na diferenciaçao entre obstruçao funcional e anatômica. Nas crianças acima de dois anos de idade, em ambos os sexos, realiza-se inicialmente US do trato urinário. Quando a US estiver alterada, adicionam-se na propedêutica a UCM e os exames cintilográficos, como descrito.

Nos casos de ITU recidivante, ainda sem investigaçao de imagens, devem-se realizar: US, UCM e cintilografia renal estática, se ainda nao tiverem sido realizados. A UE ou a RM ficam reservadas para casos especiais, como as obstruçoes do trato urinário ou suspeita de ureter ectópico. Outros exames, como urodinâmica e endoscopias urológicas, serao indicados na sequência da avaliaçao de cada caso.

 

REFLUXO VESICOURETERAL

O refluxo vesicoureteral primário é causado por uma anormalidade estrutural da junçao ureterovesical, caracterizada por segmento submucoso anormalmente curto do ureter, permitindo ascensao da urina da bexiga até os ureteres e os rins.19 Estima-se que o RVU, alteraçao mediada por expressao genética, ocorra em cerca de 1% da populaçao pediátrica e em 30 a 40% das crianças com infecçao urinária. Em 1966, Baker et al.20 mostraram a resoluçao espontânea do RVU em crianças, justificando-se a alta incidência de RVU na infância em relaçao aos pacientes adultos.

A associaçao entre ITU, disfunçao do trato urinário inferior (DTUI) e RVU tem sido descrita cada vez mais na literatura atual. Koff et al21 demonstraram que o tratamento da hiperatividade do detrusor reduz a incidência de ITU e aumenta três vezes a taxa de resoluçao do RVU. A funçao anorretal e do trato urinário inferior estao interligadas. Como consequência, a constipaçao é frequentemente associada à disfunçao da bexiga, com frequência que varia de 30 a 88% de crianças com DTUI.22 Essa relaçao entre funçao anormal do intestino e da bexiga é referida como síndrome de disfunçao das eliminaçoes (SDE)21,23ou "disfunçao da bexiga e do intestino", como mais recentemente foi denominada pela Sociedade Internacional de Continência em Crianças.24

 

CLASSIFICAÇAO DOS PACIENTES COM RVU QUANTO AO RISCO DE PIOR EVOLUÇAO

Os pacientes com RVU podem ser classificados em três grupos (baixo, médio e alto risco) quanto às chances de pior evoluçao (Figura 7), ou seja, o surgimento de cicatrizes renais, persistência do refluxo, surgimento de hipertensao arterial ou evoluçao para perda progressiva da funçao renal.

 


Figura 7 - Classificaçao dos pacientes com RVU quanto ao risco de pior evoluçao.

 

O grupo de pacientes de baixo risco inclui aqueles com graus de refluxo I e II uni ou bilateral, sem lesoes cicatriciais e sem disfunçao de bexiga e intestino (DBI).

O grupo de médio risco inclui os acometidos por refluxo grau III uni ou bilateral, os de grau IV unilateral, os com lesao definitiva localizada, sem DBI ou com sintomatologia de disfunçao leve.

O grupo de alto risco é composto de acometidos por refluxo graus IV bilateral e V uni ou bilateral, com lesao renal moderada ou grave e portadores de rim único ou com DBI. Fazem parte desse grupo os lactentes, pois nessa época é mais alto o risco de pielonefrites com lesoes do parênquima que evoluem com cicatrizes.

A justificativa para a relaçao RVU/ITU é baseada na premissa de que, diante de RVU, o esvaziamento vesical nao é completo ao final da micçao, uma vez que o volume refluido retorna para a bexiga após o relaxamento desta ao final da fase de eliminaçao da urina. Assim, sendo a urina um meio de cultura para as bactérias uropatogênicas, bactérias que tenham advindo à bexiga por via ascendente,estas nao serao totalmente eliminadas com a micçao, multiplicando-se num meio adequado e tendo oportunidade de fixaçao no uroepitélio, provocando infecçoes do trato urinário. No entanto, alguns estudos mais recentes questionaram essas afirmaçoes, já que mesmo apóscirurgia corretiva do refluxo nao ocorreu reduçao da incidência de novos episódios de ITU.No momento, a opiniao atual é de que o RVU por si só nao predispoe à ITU, mas facilita o comprometimento renal com a bacteriúria instalada na bexiga. Crianças com RVU e hiperatividade do detrusor e/ou micçao disfuncional têm mais risco de desenvolver lesao renal, devido ao alto risco de apresentar ITU.

O RVU primário tem tendência à involuçao até seu desaparecimento, com o passar dos anos.25 Neste contexto, duas abordagens de tratamento se confrontam: tratamento clínico (quimioprofilaxia) versus tratamento cirúrgico (reimplante ureteral ou Deflux). Há grandes ensaios clínicos em andamento para avaliar comparativamente a eficácia dessas abordagens.

Mais recentemente, Garinetal26, e posteriormente outros autores,mostraram que a antibioticoprofilaxia nao trouxe benefícios nas séries estudadas e também nao preveniu a formaçao de novas cicatrizes no parênquima. Contudo, cuidadoso ensaio clínico randomizado desenhado para comparar a eficácia da antibioticoprofilaxia e da injeçao ureteral endoscópica de polímero (Deflux), com a vigilância clínica em crianças com RVU dilatado (grau III e IV),teve mais eficácia da profilaxia com baixas doses de antibiótico na prevençao de ITU.27-31

A tendência atual é reservar a profilaxia para as crianças que apresentem RVU de graus mais altos, entretanto, naquelas com graus leves e sem profilaxia a vigilância quanto a episódios de ITU deve ser enfatizada para a prevençao de deterioraçao da funçao renal.

O RVU é uma entidade clínica heterogênea e as crianças com essa doença devem ser acompanhadas até a idade adulta, especialmente aquelas com nefropatia do refluxo. O pediatra pode interferir na evoluçao do RVU, identificando e tratando a disfunçao do trato urinário inferior, situaçao que retarda a involuçao e às vezes agrava as lesoes no trato urinário superior.

É preciso que novos estudos definam com mais clareza as implicaçoes do RVU na ITU na formaçao de cicatrizes renais, na inibiçao do crescimento renal, nagênese da hipertensao arterial sistêmica e na perda progressiva da funçao renal.

 

REFERENCIAS

1. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr. 1993;123:17-23.

2. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am. 1987;1:713-29.

3. Jodal U, Koskimies O, Hanson E, Löhr G, Olbing H, Smellie J, Tamminen-Möbius T. Infection pattern in children with vesicoureteral reflux randomly allocated to operation or long-term antibacterial prophylaxis. The International Reflux Study in Children. J Urol. 1992;148(5):1650-2.

4. Winberg J, Andersen HJ, Bergstrom T, Jacobsson B, Larson H, Lincoln K. Epidemiology of symptomatic urinary tract infection in childhood. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974;1:1-20.

5. Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, Yakscoe NM, Schwartz JS. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics. 1998;102:e16.

6. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Pediatr Clin North Am. 1995;42(1):1433-57.

7. Montini G, Rigon L, Zucchetta P. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008;122(1):1064-71.

8. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:e1489-94.

9. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol. 2008;179(2):674-9.

10. Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM, Sedman AB, Bloom DA. Renal sonography is not a reliable screening examination for vesicoureteral reflux. J Urol. 1993;150:752-5.

11. Hiraoka M, Hori C, Tsukahara H, Kasuga K, Ishihara Y, Kotsuji F, Mayumi M. Vesicoureteral reflux in male and female neonates as detected by voiding ultrasonography. Kidney Int. 1999;55(4):1486-90.

12. Quirino IG, Diniz JS, Bouzada MC, Pereira AK, Lopes TJ, Paixao GM, et al. Clinical course of 822 children with prenatally detected nephrouropathies. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(3):444-51.

13. Filgueiras MF, Lima EM, Sanchez TM, Goulart EM, Menezes AC, Pires CR. Bladder dysfunction: diagnosis with dynamic US. Radiol. 2003;227:340-4.

14. Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol. 2008;23(1):9-17.

15. Pohl HG, Belman AB. The "top-down" approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. Adv Urol. 2009;1(1):783409.

16. Hansson S, Dhamey M, Sigstrom O, Sixt R, Stokland E, Wennerström M, Jodal U. Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection. J Urol. 2004;172(3):1071-3.

17. Preda I, Jodal U, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr. 2007;151:581-4.

18. Quirino IG, Silva JM, Diniz JS, Lima EM, Rocha AC, Simoes e Silva AC, Oliveira EA. Combined use of late phase dimercapto-succinic acid renal scintigraphy and ultrasound as first line screening after urinary tract infection in children. J Urol. 2011;185(1):258-63.

19. Silva JM, Santos Diniz JS, Marino VS, Lima EM, Cardoso LS, Vasconcelos MA, Oliveira EA. Clinical course of 735 children and adolescents with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2006;21(7):981-8.

20. Baker R, Maxted W, Maylath J. Relation of age, sex and infection to reflux: data indicating high spontaneous cure rate in pediatric patients. J Urol. 1966;95(1):97.

21. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol. 1998;160:1019-22.

22. O'Regan S, Yazbeck S, Hamberger B, Schick E. Constipation a commonly unrecognized cause of enuresis. Am J Dis Child. 1986;140:260-1.

23. Bower WF, Yip SK, Yeung CK. Dysfunctional elimination symptoms in childhood and adulthood. J Urol. 2005;174(1):1623-7.

24. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-24.

25. Silva JM, Diniz JS, Silva AC, Azevedo MV, Pimenta MR, Oliveira EA. Predictive factors of chronic kidney disease in severe vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2006;21(1):1285-92.

26. Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics. 2006;117(1):626-32.

27. Brandstrom P, Jodal U, Sillen U, Hansson S. The Swedish reflux trial: review of a randomized, controlled trial in children with dilating vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol. 2011;7:594-600.

28. Brandstrom P, Neveus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol. 2010;184(1):292-7.

29. Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010;184:286-91.

30. Holmdahl G, Brandstrom P, Lackgren G, Sillén U, Stokland E, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: II. Vesicoureteral reflux outcome. J Urol. 2010;184(1):280-5.

31. Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Holmdahl G, Läckgren G, Nevéus T, et al. The Swedish reflux trial in children: I. Study design and study population characteristics. J Urol. 2010;184(1):274-9.