RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Volume: 24. (Suppl.2) DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20140038

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Artigos de Revisao

Hepatites Virais A, B e C em crianças e adolescentes

Viral Hepatitis A, B, and C in children and adolescents

Alexandre Rodrigues Ferreira1; Eleonora Druve Tavares Fagundes2; Thais Costa Nascente Queiroz3; Julio Rocha Pimenta4; Rubens Cardoso do Nascimento Júnior4

1. Médico Gastroenterologista e pediatra. Doutorado em Ciências da Saúde - área Saúde da Criança e do Adolescente. Professor Associado I do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
2. Médica. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
3. Médica. Mestre. Professora Substituta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil
4. Médico Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clinicas UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Alexandre Rodrigues Ferreira
Email: alexfer1403@gmail.com

Instituiçao: Faculdade de Medicina e Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

As hepatites virais sao um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Segundo estimativas, bilhoes de pessoas já tiveram contado com os vírus das hepatites e milhoes sao portadores crônicos. O termo hepatite viral geralmente se refere aos vírus hepatotrópicos, sendo que atualmente os mais conhecidos - A, B, C, D, E - sao os responsáveis por mais de 90% dos casos de hepatite aguda. As hepatites virais sao causas de doença hepática na populaçao pediátrica. Os vírus da hepatite causam ampla variedade de apresentaçoes clínicas, que vao desde um estado de portador assintomático, hepatite aguda, fulminante ou crônica até cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. As equipes de atençao básica têm papel relevante no diagnóstico e no acompanhamento das pessoas portadoras, sintomáticas ou nao, de hepatites. Nesta revisao, serao enfatizadas as hepatites pelos vírus A, B e C, mais frequentes em nosso meio e que implicam mais morbimortalidade.

Palavras-chave: Hepatite; Hepatite Crônica; Hepatite Viral Humana; Criança; Adolescente; Pediatria.

 

HEPATITES VIRAIS

O termo hepatite viral geralmente se refere aos vírus hepatotrópicos, sendo que atualmente os mais conhecidos - A, B, C, D, E - sao os responsáveis por mais de 90% dos casos de hepatite aguda. As hepatites virais sao causas importantes de doença hepática na populaçao pediátrica. Os vírus da hepatite causam ampla variedade de apresentaçoes clínicas, que vao desde um estado de portador assintomático, hepatite aguda, fulminante ou crônica até cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. Nesta revisao serao enfatizadas as hepatites pelos vírus A, B e C, mais frequentes em nosso meio e que implicam mais morbimortalidade.

Hepatite A

A infecçao pelo vírus da hepatite A (HAV) é usualmente caracterizada por ter curta duraçao, ser autolimitada, conferir imunidade duradoura e nao evoluir para hepatopatia crônica. No entanto, a doença é uma importante causa de morbidade e de eventual mortalidade. É de ocorrência frequente em nosso meio, sendo responsável pela maioria dos casos de hepatites agudas em crianças.1

O HAV é um pequeno vírus RNA da família dos picornavírus. Apenas um sorotipo foi identificado, embora pequenas diferenças genéticas tenham sido encontradas. O vírus é bastante estável; resiste a grandes variaçoes de pH, aos sais biliares e enzimas proteolíticas intestinais, o que permite que apareça intacto nas fezes, facilitando a transmissao fecal-oral.2

Os vírus ingeridos replicam no intestino delgado, migram para o fígado pela veia porta e se ligam ao receptor viral na membrana do hepatócito. Há replicaçao e maturaçao do vírus, que é excretado pelas fezes, através da bile. O dano hepático nao é resultado direto do efeito citopático do vírus sobre os hepatócitos, mas está mais associado à açao imunológica mediada pelas células T.2

Epidemiologia

A hepatite A é uma doença comum, de distribuiçao universal, com alta prevalência em áreas de precárias condiçoes sanitárias, sendo um problema sério de saúde pública. Há correlaçao direta da prevalência do anticorpo anti-HAV, marcador da infecçao, com as baixas condiçoes socioeconômicas. Com a melhoria das condiçoes de vida da populaçao, o percentual de infectados tende a se reduzir três vezes ou mais.3 Paradoxalmente, a reduçao da incidência de hepatite A na faixa etária pediátrica pode elevar o número de casos com mais morbidade e gravidade, por aumentar o número de adolescentes e adultos suscetíveis que deixaram de apresentar a infecçao leve e, muitas vezes, subclínica na infância. Esse fato torna a vacina da hepatite A importante e de indicaçao precisa na faixa etária pediátrica.1

A hepatite A é extremamente contagiosa, de transmissao fecal-oral, direta ou indireta, através de água ou alimentos contaminados. A transmissao é mais comum quando há contato pessoal íntimo e prolongado do doente com um indivíduo suscetível à infecçao. Consequentemente, os fatores de risco sao o convívio familiar e o agrupamentos de pessoas (militares, prisoes, creches e instituiçoes que cuidam de crianças sem controle de esfíncter), além de homossexuais masculinos, usuários de drogas endovenosas e viajantes para regioes endêmicas de hepatite A.1

Nas crianças jovens, as infecçoes assintomáticas associadas ao prolongado período de excreçao fecal do vírus e a limitada higiene pessoal dessa faixa etária fazem desse grupo uma importante fonte de infecçao.2

A transmissao parenteral é incomum, mas possível. Durante o período de incubaçao há uma breve fase virêmica (sete a 10 dias).1

Manifestaçoes clínicas

O espectro da doença causado pelo HAV varia amplamente, desde uma soroconversao assintomática até gastrenterite predominantemente anictérica em crianças jovens ou quadro ictérico febril com repercussoes sobre o estado geral em adultos. Como regra geral, quanto mais jovem o paciente, menos aparente é a infecçao; crianças menores de dois anos sao frequentemente assintomáticas (por volta de 85%) e cursam sem icterícia numa proporçao de 17:1, enquanto os adultos têm habitualmente quadro clínico evidente (cerca de 76 a 97% sao sintomáticos, sendo que 2/3 cursam com icterícia).1 A existência de doença hepática crônica subjacente também está associada a quadros mais graves. Quando presente, a doença clínica dura, em média, dois meses.4

Expressiva transmissibilidade do vírus nao está associada ao fato de a hepatite ser ou nao sintomática. O pico de infectividade ocorre antes do início da icterícia ou das alteraçoes das transaminases. A viremia ocorre logo após a infecçao e persiste durante todo o período de alteraçoes das enzimas hepáticas.4

O período de incubaçao varia de 15 a 50 dias (média de 28 dias).5 Partículas virais podem ser detectadas nas fezes no final do período de incubaçao e precocemente após o início dos sintomas da doença. Após o período de incubaçao, inicia-se a fase prodrômica, que dura uma a duas semanas antes do início da icterícia. Nessa fase sao comuns febre, cefaleia, anorexia, náuseas e vômitos, em geral discretos, dor no hipocôndrio direito, distúrbios do paladar e do olfato (aversao por carnes, frituras e odor de cigarro) e alteraçoes do hábito intestinal. Achados como hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, linfadenomegalia, mialgia e sintomas respiratórios, que se assemelham ao resfriado comum, sao menos frequentes.1

O aparecimento de colúria anuncia o início da fase ictérica, quando a doença é usualmente reconhecida. Com a icterícia, as fezes tendem à hipocolia; pode surgir prurido cutâneo e os sintomas prodrômicos melhoram rapidamente. A fase ictérica pode durar até quatro semanas.1

Cerca de 5% dos pacientes com hepatite A cursam com colestase mais exuberante. Nestes casos, o quadro clínico habitual está presente, mas o prurido é mais marcante e a icterícia mais importante e prolongada - pelo menos 12 semanas de evoluçao, com aumento acentuado de fosfatase alcalina, bilirrubina direta (>10 mg/dL) e gamaglutamil-transferase. Os pacientes com anemia falciforme apresentam esse quadro com mais frequência, embora isso nao implique evoluçao desfavorável.1

Entre 1,5 e 18,5% dos casos pode verificar-se aparente recuperaçao clínica e normalizaçao das aminotransferases dentro de poucas semanas até seis meses. Pode haver, entao, reaparecimento dos sintomas, nova elevaçao de enzimas, com ou sem bilirrubinúria ou icterícia, ou a recaída ser assintomática, revelada apenas pelo aumento do nível de aminotransferases - chamada de fase bifásica da hepatite A. O prurido pode ser especialmente problemático nas recaídas, que tendem a ser mais prolongadas que o episódio inicial, com recuperaçao completa, podendo levar até 40 semanas.1

O paciente que persiste com quadro clínico e/ou laboratorial alterado por período maior que quatro a seis meses ou com episódios de "hepatite aguda" recorrentes em período fora da fase bifásica da hepatite A e outros diagnósticos, como doenças hepáticas crônicas, devem ser pesquisados.6

O marcador da infecçao aguda pelo vírus A pode persistir em alguns casos além da fase aguda e da convalescença, por até 420 dias. A razao nao é clara, mas pode refletir títulos persistentemente baixos, detectados por técnicas de radioimunoensaio muito sensíveis.1

A incidência de hepatite fulminante pelo HAV varia de 0,1 a 0,5%. O risco parece aumentar com o avanço da idade. Nos EUA, aproximadamente 100 casos de hepatite fulminante pelo HAV ocorrem a cada ano.7

Os casos que cursam com vômitos incoercíveis, encefalopatia hepática (alteraçoes do sensório, comportamental e inversao do padrao do sono), tendência maior a sangramentos (coagulopatia), icterícia acentuada e persistente, reduçao abrupta das aminotransferases e da hepatomegalia sem melhora clínica correspondente merecem observaçao rigorosa e cuidados hospitalares e sao considerados sinais de alerta de pior evoluçao no curso da hepatite A.1

Avaliaçao laboratorial

As aminotransferases aumentam durante a fase prodrômica cerca de uma semana antes do início da icterícia; o pico dessas enzimas é geralmente verificado quando surge a bilirrubinúria, atingindo valores elevados (20 vezes ou mais os valores de referência). Aminotransferases normais ou pouco elevadas na fase inicial da doença virtualmente excluem o diagnóstico de hepatite A; no entanto, seus níveis tendem a cair rapidamente com o início da icterícia, em taxas de 60 a 70% por semana. Logo, se diversos dias se passarem até a coleta do soro do paciente, aquelas enzimas já podem ter declinado a níveis de pouco valor diagnóstico, normalizando-se em uma a duas semanas.

Pode haver reduçao dos níveis de albumina e elevaçao de globulinas inespecíficas. Alteraçoes significativas do coagulograma acontecem nos quadros mais graves, quando a síntese hepática está significativamente comprometida. Nessas condiçoes, a resposta à administraçao de vitamina K parenteral é, em geral, incompleta e insatisfatória. O nível sérico de bilirrubina pode atingir valores elevados - acima de 20 mg/dL -, embora mais comumente oscile em torno de 7 mg/dL. A fosfatase alcalina e a gamaglutamil-transferase podem estar alteradas, especialmente nas formas de hepatite que cursam com colestase significativa.1

Os anticorpos específicos para o HAV começam a ser detectados no final do período de incubaçao. O anticorpo sérico IgM (anti-HAV IgM) aparece precocemente no curso da doença - quando a excreçao fecal do vírus diminui; alcança sua concentraçao máxima entre a quinta e a oitava semanas após a exposiçao e persiste por cerca de dois a seis meses; sua identificaçao sorológica significa infecçao em curso ou recente. Falso-negativos sao extremamente raros; falso-positivos podem ocorrer em pacientes com fator reumatoide positivo, justificando a exclusao dessa condiçao se a positividade se prolongar por mais de um ano.1 As vacinas inativadas contra HAV podem induzir a formaçao de anticorpos IgM anti-HAV, principalmente se o teste for realizado nas primeiras semanas após a vacinaçao.

O anticorpo IgG (anti-HAV IgG) aparece simultaneamente ao IgM, mas em geral sua concentraçao ascende de modo mais lento e dura, provavelmente, por toda a vida. Sua presença indica exposiçao passada ao HAV e imunidade duradoura.1,4

Tratamento

Baseia-se no repouso relativo, conforme a demanda do paciente, oferta de dieta habitual para a idade e uso de sintomáticos, quando necessário, evitando uso de drogas hepatotóxicas.

A hospitalizaçao fica reservada a quadros acentuados de vômitos, coagulopatias graves, sinais de encefalopatia hepática e outras situaçoes de risco.

Os escolares, adolescentes e adultos podem retomar suas atividades assim que se sentirem bem. Quanto às crianças menores, deve-se aguardar duas semanas após o início dos sintomas ou uma semana após o surgimento da icterícia, quando já se superou a fase de excreçao fecal do vírus, tornando a transmissao da doença bastante improvável.1

De modo geral, o prognóstico da hepatite A é favorável, sem risco de evoluçao para hepatopatia crônica, mesmo nas formas colestáticas, recorrentes e com anti-HAV IgM duradouro. A melhora clínica ocorre em poucas semanas e a normalizaçao laboratorial e histológica em poucos meses. A taxa de caso/fatalidade entre pessoas de todas as idades é de aproximadamente 0,1 a 0,3%, mas essas taxas aumentam, entre adultos com mais de 50 anos, para 1,8%.8,9

Profilaxia

Bons hábitos de higiene sao o foco central na prevençao da hepatite A, especialmente em ambientes de possível exposiçao, como creches e aglomerados populacionais. Condiçoes sanitárias adequadas e higiene na manipulaçao de alimentos também sao importantes.4

A imunoglobulina é eficaz na prevençao e na atenuaçao do curso clínico da hepatite A se administrada até duas semanas após a exposiçao, com eficácia variando de 85 a 87%. Está indicada no contato íntimo (domiciliar e sexual) de um caso de hepatite A aguda, incluindo pessoas institucionalizadas, crianças e profissionais que frequentam creches ou outros locais onde a doença foi identificada. Também oferece proteçao de curta duraçao (um a três meses) no caso de viajantes para áreas tropicais e subdesenvolvidas. A dose é de 0,02 mL/kg por via intramuscular, em dose única.1

Vacinaçao

A vacina de vírus A inativado tem se mostrado bastante segura, com eficácia em torno de 94 a 100%. Sao necessárias duas doses com intervalo de seis meses. Pode ser administrada a partir de um ano de vida. Em crianças e adolescentes, mais de 97% desenvolvem anticorpos após a primeira dose e 100%, após a segunda. A duraçao da proteçao, na verdade, ainda nao foi determinada, podendo variar de cinco a 10 anos, mas acredita-se que a imunidade pode chegar a 20 anos. Nao é necessária a revacinaçao após receber o esquema completo, pois a vacina induz imunidade humoral: assim, o contato com o vírus representa uma dose-reforço da vacina. Efeitos colaterais incluem reaçoes locais e sintomas sistêmicos leves (<10%). Como a vacina é inativada, nenhuma precauçao especial deve ser tomada em indivíduos imunodeprimidos, mas pouco se sabe como esses pacientes respondem à vacina.8,9

O teste sorológico antes da administraçao da vacina em crianças nao é necessário, mas pode ser útil em adolescentes e adultos de áreas de alta prevalência. Devido à alta taxa de soroconversao, nao é necessário o teste pós-vacinal.1,4

A vacinaçao universal seria a medida ideal para diminuir progressivamente a incidência da HAV, terminando por erradicá-la, e já faz parte do calendário de vacinaçao da Sociedade Brasileira de Pediatria. Será incorporada no calendário básico de vacinaçao do Ministério da Saúde provavelmente neste ano de 2014. O esquema vacinal preconizado atualmente consiste em duas doses com intervalo mínimo de seis meses entre elas. A idade mínima para iniciar a vacinaçao é de um ano.4

Gestaçao e amamentaçao

A indicaçao do tipo de parto para gestantes com infecçao aguda pelo HAV é obstétrica, nao sendo necessário uso profilático de medicamentos no período perinatal. O aleitamento materno nao é contraindicado.

Hepatite B

A hepatite pelo vírus B (HBV) representa significativo problema mundial de saúde pública, pois se acredita que aproximadamente 350 milhoes de indivíduos sejam portadores crônicos desse agente, apesar de há mais de 20 anos já estar disponível vacina eficaz. A infecçao pelo HBV continua sendo a principal causa de hepatite crônica, cirrose e hepatocarcinoma no mundo.10

Estrutura do vírus da Hepatite B

O HBV pertence ao grupo de vírus denominado hepadnavirus. O genoma do vírus B, de dupla hélice parcial de DNA, replica-se através de um intermediário RNA.11

No soro de indivíduos infectados pelo HBV é possível encontrar três tipos de partículas. A menor delas é esférica e representa o antígeno de superfície (HBsAg) com seu envoltório lipídico. Essa partícula nao é infecciosa e é produzida em grande quantidade durante a infecçao viral. O núcleo central (core) possui uma proteína (HBcAg) que induz a formaçao de anticorpos específicos pelos indivíduos infectados (anti-HBcAg). O antígeno do core nao é secretado, por isso é muito difícil a sua detecçao no sangue circulante, diferentemente do que ocorre no fígado doente, onde é muito abundante. Na zona central do vírus, observa-se a presença do ácido nucleico viral (DNA-HBV) e outro antígeno, que foi denominado de antígeno e (HBeAg), que é secretado e, diferentemente do HBcAg, pode ser detectado facilmente no sangue periférico. Este antígeno associa-sea replicaçao e infectividade virais e leva à formaçao de anticorpo específico (anti-HBeAg), que normalmente se correlaciona com a parada de replicaçao viral. O DNA do vírus B também se localiza no core, mas pode ser encontrado no hepatócito ou no sangue circulante. O DNA-HBV é o marcador disponível que melhor reflete replicaçao viral.12

Epidemiologia

A OMS calcula que cerca de dois bilhoes de pessoas já foram infectadas pelo HBV no mundo; 350 milhoes sofrem da infecçao crônica; 520.000 morrem a cada ano, sendo 50.000 por hepatite aguda fulminante e 470.000 por cirrose ou carcinoma hepatocelular.10

No Brasil, a prevalência do HBsAg aumenta no sentido Sul-Norte, sendo 0,5% no Sul, alcançando taxas moderadas (1,5 a 3%) no Nordeste e Centro-Oeste brasileiro. E finalmente apresenta valores elevados (5 a 15%) na regiao amazônica. Na regiao Sudeste do Brasil, encontramos prevalências intermediárias (1 a 3%) entre doadores de sangue.1,13

Nas áreas de alta prevalência de infecçao pelo HBV (>8%), a transmissao é usualmente vertical (mae-filho) ou horizontal (entre familiares) nos primeiros anos de vida. Nesta faixa etária, a infecçao geralmente se torna crônica, perpetuando a alta prevalência do HBV.10

Nas áreas de baixa prevalência (<1%), a HBV é doença de adolescentes e adultos jovens, com predominância das transmissoes sexual e parenteral, como em usuários de drogas injetáveis.10

O HBV é transmitido através de fluidos corpóreos e do sangue. Está bem documentada e comprovada a transmissao desse vírus pela exposiçao perinatal, pelas relaçoes sexuais, pela exposiçao a sangue e derivados, pelo transplante de órgaos ou tecidos, através de seringas compartilhadas por usuários de drogas endovenosas, por lesoes de pele ou por picadas de agulhas. Cerca de 40% das pessoas infectadas nao têm fatores de risco identificáveis. Os fatores de risco entre crianças e adolescentes incluem principalmente exposiçao perinatal e transmissao horizontal (morar na mesma casa onde há outras pessoas contaminadas).12,13

Na exposiçao perinatal, a transmissao mae-filho pode ocorrer durante o parto, pela exposiçao do RN a sangue ou líquido amniótico, durante a passagem pelo canal vaginal, pela amamentaçao e também, mais raramente, por transmissao transplacentária. A maior frequência da transmissao parece ocorrer durante o parto. Sabe-se que crianças nascidas de mae HBeAg reagentes têm risco de 80% de adquirir a infecçao pelo HBV durante o período neonatal. O próprio contato familiar continuado das maes HBsAg/HBeAg reagentes, nos anos seguintes ao nascimento, levará a risco considerável de aquisiçao do vírus B, se nao forem vacinadas.12,13

Quadro clínico

A evoluçao da infecçao pelo HBV é muito variável, com várias formas de expressao clínica. Muitos casos sao assintomáticos e autolimitados, conforme evidenciado pela alta taxa de marcadores séricos positivos em indivíduos que nao têm alguma história de hepatite aguda.14

O período de incubaçao varia de 50 a 180 dias; a variabilidade do tempo de incubaçao está relacionada ao número de partículas infectantes inoculadas, à via de infecçao e às interaçoes HBV-hospedeiro. O quadro clínico agudo da infecçao pode ser assintomático e anictérico, principalmente em crianças de baixa idade. Quando presente, é indistinto do apresentado na hepatite A, podendo manifestar-se com icterícia e outros sintomas gastrintestinais, febre, astenia, artrite e exantema; na minoria dos casos, a apresentaçao pode ser de hepatite fulminante.13,15

A infecçao crônica cursa também de forma assintomática, podendo haver aumento ou nao de aminotransferases. Hepatoesplenomegalia pode estar presente, embora o exame físico esteja inalterado na maioria dos casos, quando as complicaçoes de falência hepática ainda nao estao presentes.14

Marcadores sorológicos

A confirmaçao diagnóstica da infecçao pelo HBV pode ser realizada pelos testes sorológicos, que buscam identificar os antígenos e anticorpos presentes nessa infecçao. Esses antígenos e anticorpos aparecem e desaparecem no soro de acordo com a fase evolutiva da infecçao.11 (Tabela 1).

 

 

Após o período de incubaçao, e antes do aparecimento da icterícia, já podem ser detectados no soro os antígenos HBsAg e HBeAg, que indicam a presença do HBV infectante e replicante. Nesse período pré-ictérico ocorre aumento gradativo dos níveis das aminotransferases, expressando a lesao hepatocítica progressiva. No início do período ictérico, as dosagens dessas enzimas alcançam seus níveis mais altos. Nessa fase, além dos sintomas da doença aguda, nota-se também o aparecimento em concentraçoes crescentes do anticorpo anti-HBc IgM.2,13,15

A icterícia diminui conjuntamente com as concentraçoes do HBsAg, do HBeAg e das dosagens de ALT. O aparecimento do anti-HBe evidencia que o indivíduo está caminhando para a recuperaçao, pois o mesmo é indicativo de diminuiçao de replicaçao, com consequente queda da infectividade. Na fase de convalescença, haverá aumento progressivo das concentraçoes de anti-HBs, o que indica a cura da infecçao pelo HBV, com consequente desenvolvimento da imunidade a esse vírus. Existe um período chamado janela imunológica, no qual nao se detecta o HBsAg no soro e ainda nao está presente o anti-HBs. Nesse período, o diagnóstico somente poderá ser feito pela pesquisa de anticorpos anti-HBc total.2,13,15

Nos pacientes que evoluem para hepatite crônica, o HBsAg permanecerá detectável no soro por mais de seis meses. Nesses casos, o indivíduo poderá permanecer reagente para o HBeAg por vários anos ou apresentar soroconversao. Essa soroconversao se associa a significativa reduçao na infectividade do soro e, usualmente, leva à normalizaçao dos níveis de aminotransferases e positividade do anticorpo anti-HBe.2,13,15

Em pacientes vacinados contra o HBV haverá um padrao sorológico típico, com desenvolvimento apenas de anticorpos contra o antígeno de superfície, anti-HBs.2

Há também exames que detectam o DNA do HBV (DNA-HBV). A quantidade do DNA-HBV no soro é proporcional à carga viral presente, estando, portanto, associada à replicaçao viral. A pesquisa e quantificaçao dessas partículas sao úteis para determinar o estado de replicaçao e a resposta à terapêutica e para detectar o HBV mutante.10

História natural

Infecçao adquirida no período perinatal ou precocemente na infância é geralmente assintomática, tornando-se crônica em 90 e 30% dos casos, respectivamente. Aproximadamente 30% das infecçoes entre os adultos se apresentam na forma ictérica e 0,1 a 0,5% evolui como hepatite fulminante. A infecçao resolve-se espontaneamente em mais de 95% dos adultos, com desaparecimento do HbsAg e surgimento do anti-HBs.10

Infecçao crônica é caracterizada pela persistência de HBsAg ou DNA-HBV no soro por mais de seis meses. Durante a fase inicial da infecçao crônica o DNA-HBV sérico está elevado e o HBeAg é detectável. A maioria dos portadores apresenta negativaçao do HBeAg e desenvolve anticorpo anti-HBe (soroconversao); os níveis de DNA-HBV declinam abaixo do detectável pelos testes nao amplificados (<105 cópias/mL), os níveis de alanina aminotransferase (ALT) normalizam-se e o processo necroinflamatório diminui.10

Durante a infecçao crônica encontra-se uma relaçao dinâmica entre o vírus e o hospedeiro, que vai mudando com o tempo. A evoluçao da doença consiste em quatro fases sucessivas: imunotolerância, imunoclearance, portador inativo e reativaçao:11

Fase de imunotolerância

Existe elevada replicaçao viral, sem evidência de agressao hepatocelular. Os níveis das aminotransferases estao normais ou discretamente alterados. É o que ocorre inicialmente nas crianças infectadas por via vertical. Essa tolerância é perdida após um período de tempo variável. Nao há indicaçao de tratamento nessa fase com as drogas atualmente disponíveis.11

Fase de imunoclearance

Há diminuiçao da carga viral, associada a mais intensidade da citólise e por agravamento histológico, o que pode ser evidenciado pelos níveis aumentados das aminotransferases. Aos pacientes que apresentam HBeAg reagente indica-se tratamento caso se encontrem dentro dos critérios de inclusao do protocolo do Ministério da Saúde.11

Fase de portador inativo

Caracterizada por níveis muito baixos ou indetectáveis de replicaçao viral, normalizaçao das transaminases e habitualmente soroconversao HBeAg/anti-HBe. A eliminaçao do HBV nao pode ser realizada, pelo fato de o DNA viral se incorporar ao núcleo dos hepatócitos do hospedeiro. Nao há indicaçao de tratamento com as drogas atualmente disponíveis.11

Fase de reativaçao

Coincide com a fase de retorno da replicaçao viral. Ocorre por imunossupressao no hospedeiro em decorrência de quimioterapia, uso de imunossupressores ou por mutaçoes virais. A soroconversao pode ou nao ser atingida novamente. No caso das mutaçoes virais, o paciente continua anti-HBe reagente, caracterizando a mutaçao pré-core e/ou core-promoter, que decorre da substituiçao de nucleotídeos nessas regioes, incapacitando a expressao do HBeAg ou levando à sua expressao em níveis muito baixos.11

Nos pacientes em que o HBeAg nao diferencia aqueles com ou sem replicaçao significativa, é necessário realizar o teste HBV-DNA quantitativo.11

A indicaçao de tratamento nessa fase é orientada por protocolo do Ministério da Saúde.11

O quadro histológico dependerá do tempo de soroconversao. O prognóstico do portador é usualmente, mas nao invariavelmente, benigno e depende da duraçao e intensidade da hepatite crônica precedente.10

A progressao para cirrose ocorre em torno de 41 a 52 anos, numa taxa anual de 2 a 10%, principalmente nos pacientes que mantêm o vírus em atividade (HBeAg reagente). Para paciente com cirrose compensada, o índice de sobrevida é de 84% em cinco anos e 68% em 10 anos. Em portadores com cirrose descompensada, a sobrevida em cinco anos é apenas de 14%. Ascite é, em geral, a primeira manifestaçao (49%), seguida por icterícia (12%) e sangramento de varizes esofágicas (9%).10

Embora o carcinoma hepatocelular seja mais frequentemente detectado após, pelo menos, 20 anos de infecçao pelo HBV, casos em crianças e mesmo lactentes já foram descritos.1,2

O vírus da hepatite D (HDV) é um vírus satélite que depende do HBV para produzir seu invólucro proteico. A infecçao pelo HDV pode ocorrer de duas formas:

através da coinfecçao pelo HBV e HDV, que usualmente resulta em hepatite aguda grave, com índice de mortalidade mais alto que na infecçao simples pelo HBV;

através da superinfecçao pelo HDV em paciente previamente portador do HBV que pode se manifestar "reagudizaçao" do quadro assintomático prévio ou exacerbaçao da hepatite B crônica. Independentemente da forma, os pacientes infectados com HBV e HDV apresentam maior proporçao de cirrose, descompensaçao hepática e hepatocarcinoma quando comparados com a infecçao apenas pelo HBV.12

Tratamento

O objetivo do tratamento da hepatite crônica é atingir supressao sustentada da replicaçao do HBV e remissao da doença hepática. O objetivo pontual do tratamento inclui a normalizaçao do nível de ALT, nível sérico nao detectável de DNA-HBV, perda do HBeAg e melhora da histologia hepática. O dano hepático, levando à cirrose, acomete pacientes com replicaçao ativa do vírus, sendo menor naqueles com níveis baixos de DNA-HBV, mesmo com persistência de HBsAg. Portanto, sao os pacientes com replicaçao viral ativa (HbeAg reagente) os que mais necessitam de tratamento.11

Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg associa-se à diminuiçao do risco de descompensaçao e melhora da sobrevida.16,17

As opçoes farmacológicas atuais para tratamento de HBV na faixa etária pediátrica sao o interferonalfa (INFa) e a lamivudina. O interferon alfa é a droga de escolha para o tratamento, ficando a lamivudina como droga de segunda opçao. O INFa apresenta considerável efeito imunomodulatório, mas efeito antiviral mais discreto. A lamivudina é indicada nos casos com ausência de resposta à terapia com interferon.11

O tratamento com interferon tem a vantagem de ser mais curto, embora deva ser administrado por via subcutânea e possuir maior número de efeitos adversos potenciais. O tratamento com lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos, mas pode selecionar cepas mutantes resistentes.11

No Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG seguem-se as normas do Ministério da Saúde. Têm indicaçao de tratamento os pacientes que apresentarem os seguintes critérios:11

elevaçao de aminotransferases entre duas e cinco vezes acima do normal pelo período contínuo de seis a 12 meses, mesmo sem estudo histológico;

elevada replicaçao viral HBV-DNA > 105 cópias/mL ou 20.000 UI/mL em pacientes HBeAg reagentes ou 104 cópias/mL em HBeAg nao reagentes;

alteraçoes histológicas superior a A1 e/ou F1 pela classificaçao de METAVIR ou da Sociedade Brasileira de Patologia.

Pacientes HBeAg reagentes com aminotransferases normais nao têm indicaçao para tratamento.

O objetivo do tratamento com interferon é a soroconversao para anti-HBe nos 12 meses seguintes ao começo do tratamento. Suas vantagens sao o tempo curto de tratamento e o fato de nao originar mutaçoes virais. As desvantagens sao os efeitos adversos e a via de administraçao - subcutânea.11

O controle clínico e laboratorial dos pacientes que estao em uso do interferon deverá constar de hemograma com contagem de plaquetas, ALT/AST a cada 15 dias no primeiro mês, com intervalos subsequentes de 30 a 60 dias. Avaliaçao tireoidiana (TSH e T4 livre) e da glicemia a cada três meses.11

Profilaxia

A profilaxia inclui precauçoes universais ao lidar com secreçoes e uso de preservativos nas relaçoes sexuais. Para usuários de drogas, programas de reduçao de danos devem ser encorajados. No entanto, programas de vacinaçao universal ao nascimento deveriam ser implementados em todos os países.14

Atualmente existem vacinas feitas por técnica de DNA recombinante comercialmente disponíveis. As vacinas induzem a formaçao somente de anti-HBs, e nao de anti-HBc.10,14

O esquema atual da vacina preconizado pelo Ministério da Saúde consiste em quatro doses intramusculares nos tempos 0, 2, 4 e 6 meses de vida. A primeira dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento, sendo preferencialmente aplicada nas primeiras 12 horas.18

As crianças que iniciarem a vacinaçao após 30 dias de vida deverao receber três doses com intervalo de 60 dias entre elas.18

Para indivíduos entre cinco e 49 anos sem comprovaçao vacinal para hepatite B estao indicadas três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. Em caso de esquema vacinal incompleto, é indicada regularizaçao conforme situaçao vacinal encontrada, nao sendo necessário reiniciar o esquema.18

No Brasil, a vacinaçao universal dos recém-nascidos foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizaçoes em 1997 e recentemente estendeu-se à populaçao até 49 anos18. Fora dessa faixa etária também devem ser vacinados os receptores habituais de hemoderivados, trabalhadores da área de saúde, pacientes dialisados, contatos domiciliares com portadores do HBV, parceiros sexuais de portadores do HBV, viciados em drogas endovenosas, pessoas heterossexuais e homossexuais com múltiplos parceiros.1

Os indivíduos submetidos às exposiçoes acidentais com sangue ou secreçoes contaminadas de paciente portador crônico devem receber HBIG na dose de 0,06mL/kg intramuscular e vacinaçao, caso nao sejam vacinados anteriormente.1 A partir do contato deve ser administrada a imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 24 horas, nao excedendo sete dias.1,14

A titulaçao do anti-HBs nao é recomendada de rotina após a vacinaçao, exceto para pacientes dialisados, imunossuprimidos, pessoas com alto risco de exposiçao e profissionais da área da saúde.

Gestaçao e amamentaçao

Durante a gravidez, o perfil sorológico da hepatite B deve ser realizado de rotina, entre os exames de pré-natal. Se a mae é HBsAg positivo, a criança deve receber a vacina e a imunoglobulina hiperimune específica (HBIG), na dose de 0,5 mL, intramuscular, em locais diferentes, nas primeiras 12 horas de vida. A vacina deve ser repetida com dois, quatro e seis meses de vida. Aos seis meses de idade a criança é testada para HBsAg. Sendo o teste negativo, recebe a última dose do esquema; sendo positivo, indica falha da imunoprofilaxia e deve ser investigada a hepatite crônica. Esse esquema previne 95% das transmissoes mae-recém-nascido.1,18

Caso a mae nao tenha realizado a pesquisa de HBsAg durante a gravidez, inicia-se a vacinaçao nas primeiras horas de vida; e se for confirmado o seu estado de portadora do HBV, deve ser feita imediatamente a injeçao de imunoglobulina específica no recém-nascido.1,18

Crianças com menos de 2 kg de peso devem receber um esquema especial da vacina contra hepatite B: dobro da dose normal em quatro aplicaçoes (zero, um, dois e seis meses).

O aleitamento materno realizado pela mae portadora, uma vez que a criança esteja vacinada e já tenha recebido a imunoprofilaxia com HBIG, pode ser estimulado.

HEPATITE C

Entre os indivíduos infectados pelo vírus da hepatite C (HCV), somente pequena proporçao é constituída de crianças e há pouca ou nenhuma manifestaçao dessa infecçao durante a infância. Por isso, pouco se sabe sobre a hepatite C em crianças quando se compara ao conhecimento da infecçao em adultos. A infecçao aguda é raramente reconhecida na criança, exceto em circunstâncias especiais, como na exposiçao vertical de recém-nascidos de maes sabidamente infectadas ou após hemotransfusao. A maioria das crianças infectadas é assintomática e apresenta níveis normais ou discretamente elevados de alanina aminotransferase (ALT). Apesar de a história natural da infecçao pelo HCV adquirida na infância ter curso benigno na maioria dos casos, 4 a 6% dos pacientes evoluem com cirrose e insuficiência hepática durante a infância.19 Os fatores responsáveis pela evoluçao mais agressiva ainda nao foram identificados.

Há diferenças na forma de aquisiçao, história natural e complicaçoes entre crianças e adultos infectados pelo HCV.19

Estrutura do vírus da Hepatite C

O vírus da hepatite C pertence à família Flaviviridae, mede 50nm e consiste de um genoma de RNA. Ele age como um RNA mensageiro, sendo no citoplasma do hepatócito transcrito em uma poliproteína, resultando na produçao do core e das enzimas virais.19

Existem seis genótipos principais que sao diferenciados pela sequência de nucleotídeos e dentro de cada genótipo seus subtipos. O genótipo mais frequente em todo o mundo é o tipo 1. Apesar da diversidade de genótipos, nao há variaçao significativa nas manifestaçoes da doença que os envolve.19

O vírus da hepatite C nao tem açao citopática direta, exercendo a lesao hepática por meio de imunomediaçao19.

Epidemiologia

Em crianças, a positividade do anti-HCV varia de 0,1 a 0,3% entre os menores de 12 anos.20-22 Em países com alta prevalência da doença a positividade pode atingir até 1,9% da populaçao pediátrica. Estima-se que mais de 240.000 crianças tenham o anticorpo contra o vírus da hepatite C, ocorrendo uma evoluçao espontânea para a cura após a infecçao em 25 a 50% dos casos.23

Nas crianças, a transmissao ocorre basicamente por duas vias: parenteral ou vertical. Em 1998, realizou-se na Espanha estudo dos antecedentes epidemiológicos de 505 casos de hepatite C infantil detectados nos 20 anos anteriores. Em 51% deles havia antecedentes de exposiçao a transfusoes, a fatores de coagulaçao, a cirurgias ou hospitalizaçoes repetidas. Em 41% dos casos havia um familiar infectado e, destes, 96% era a mae. Apenas em 8,5% dos casos nao havia antecedentes de risco.24

A prevalência do HCV em crianças varia conforme os fatores de risco e a localizaçao geográfica. As crianças que receberam múltiplas transfusoes de sangue e hemoderivados antes de 1992 apresentaram taxas que variaram de 50 a 95%.25,26 Após a triagem para hepatite C nos doadores de hemoderivados, iniciado em 1990 no Brasil, as taxas de transmissao parenteral reduziram-se significativamente. Atualmente a principal via de infecçao nos países que realizam a triagem para hepatite C é a transmissao vertical, mesmo assim ainda existe risco de transmissao parenteral, em virtude da "janela imunológica" presente nas fases iniciais da infecçao pelo vírus da hepatite C. Constitui fator de risco a exposiçao a transfusoes de sangue ou aos seus produtos, principalmente entre as crianças com drepanocitose, hemofilia, talassemia, câncer - sobretudo leucemias - e crianças submetidas à hemodiálise. A via de transmissao horizontal entre crianças é rara.27

Hepatite C vertical

A prevalência de hepatite C em gestantes é a mesma da populaçao geral. Entre as grávidas com hepatite C, cerca de 60 a 70% têm infecçao ativa, com viremia detectada por PCR. A gestaçao parece induzir a normalizaçao das aminotransferases; portanto, nao distingue as mulheres com infecçao ativa daquelas que apresentaram infecçao pregressa.28

Durante a gestaçao a probabilidade de transmissao do vírus aumenta se ocorrer ruptura da placenta, ameaça de aborto e de parto prematuro, dilataçao prolongada, monitorizaçao prolongada invasiva do parto. Nao se comprovou o risco aumentado nos casos de amniocentese, porém nao é aconselhável ser realizado no final da gestaçao. A transmissao ocorre predominantemente no momento do parto. Alguns fatores sao responsáveis pelo elevado risco de transmissao mae-filho: a corioamnionite, a concomitância de doença sexualmente transmissível, os eventos que aumentam a chance de contato do recém-nascido com o sangue materno (eletrodo no couro cabeludo do feto, episiotomia e laceraçoes graves), principalmente se este for prolongado, e o intervalo entre a rotura de membranas e o nascimento.29 O curso da gestaçao nao é comprometido pela hepatite C na gestante. Nao sao observadas elevadas taxas de prematuridade e baixo peso ao nascimento.28

Aproximadamente 3,5 a 5% das crianças de maes com viremia positiva sao infectados. Portanto, o risco é baixo, mas a incidência de novos casos em crianças pode ser significativa, uma vez que a infecçao em mulheres em idade reprodutiva é da ordem de 1 a 1,2%.30 As mulheres infectadas pelo HIV e pelo HCV têm mais risco maior de transmitir o vírus C (19,5%).31 A carga viral alta materna (> 105 cópias/mL) pode favorecer a transmissao.31 Nao há relaçao entre o genótipo viral materno e a taxa de transmissao.28

A realizaçao de cesariana por critério obstétrico apresenta o mesmo risco de transmissao que o parto vaginal. A possibilidade de infecçao após o nascimento pela convivência íntima com a mae é considerada nula.24

Os anticorpos anti-HCV transferidos da mae podem ser detectados na criança até, no máximo, 16 meses de vida extrauterina.28 A definiçao da transmissao vertical inclui:

positividade do anti-HCV após os 18 meses de idade;
detecçao de RNA do HCV em crianças entre três e seis meses de idade;
detecçao de RNA do HCV em pelo menos duas oportunidades diferentes;
ALT elevada;
confirmaçao de que o genótipo da criança é o mesmo do materno.32

Quadro clínico

As características clínicas da infecçao aguda pelo HCV sao semelhantes às outras formas de hepatites virais agudas. A maioria permanece anictérica. No entanto, observa-se tendência à flutuaçao nos níveis de aminotransferases tanto na forma aguda quanto na crônica da infecçao pelo HCV.1 A detecçao do HCV pela PCR pode ser notada uma a duas semanas após a exposiçao.19

Cerca de 80% dos pacientes infectados por transmissao vertical evoluem para cronicidade. As crianças com infecçao crônica sao tipicamente assintomáticas, com níveis normais ou discretamente elevados de ALT, e casos de hepatite fulminante nao têm sido descritos. A tendência geral das crianças é à reduçao das aminotransferases com o passar do tempo e até mesmo a sua normalizaçao. A viremia também apresenta flutuaçoes, sem, no entanto, ter relaçao com a funçao hepática ou com a lesao histológica.33-36

O aparecimento de autoanticorpos nao é comum em crianças e as manifestaçoes clínicas de doenças autoimunes sao raras, ao contrário do descrito em adultos.37 Assim, nao têm sido descritas em crianças doenças extra-hepáticas causadas pelo HCV, que em adultos sao relativamente frequentes, como crioglobulinemia, tireoidite, transtornos depressivos, líquen plano e glomerulonefrites.38 Contudo, tem-se descrito, em 7% das crianças, o aparecimento de antiLKM1 positivo, com características indistinguíveis, do ponto de vista clínico e funcional, das crianças sem esse anticorpo. Acredita-se que pode se tratar de uma reaçao cruzada, em razao da semelhança entre fraçoes das proteínas virais e o citocromo P450. A conduta, nesses casos, deve ser a avaliaçao clínica cuidadosa, porque nao se pode afastar a possibilidade de desencadeamento de autoimunidade pelo HCV. O anticorpo antiLKM1 pode aparecer durante o tratamento com interferon em crianças com hepatite C crônica com antiLKM1 previamente negativo.24

História natural da infecçao pelo HCV em crianças

A cronicidade ocorre em 70 a 85% das crianças infectadas. Portanto, a frequência de evoluçao para as formas crônicas nao é diferente entre crianças e adultos e entre pessoas com doenças de base. É necessário distinguir a evoluçao e o prognóstico das crianças que se infectaram por hemotransfusoes, em razao de enfermidades crônicas graves associadas, cujo tratamento necessário pode contribuir para lesoes hepáticas adicionais (hemoglobinopatias, cardiopatias, neoplasias, imunodeficiências). As crianças com doença crônica de base representam pelo menos 40% do total de infectados.38

O mecanismo de evoluçao para a cronicidade é desconhecido. O vírus apresenta alta taxa de mutaçoes espontâneas e isso pode ser um mecanismo de proteçao e escape do sistema imune do hospedeiro. A infecçao pelo genótipo 3 tem mais probabilidade de resoluçao espontânea quando comparado ao genótipo 1.19

A infecçao na idade infantil pode ser protetora na evoluçao da doença. Tem-se relatado, em investigaçoes com grandes populaçoes adultas, que as lesoes histológicas graves sao significativamente menos frequentes em pacientes que se infectaram mais jovens. Assim, estudo demonstrou que a cirrose desenvolveu-se em 7,8% dos pacientes infectados antes dos 20 anos, em 12% dos infectados de 20 a 29 anos, em 18,9% dos de 30 a 39 anos, em 26% dos que se encontravam na faixa entre 40 a 49 anos e em 41% dos da faixa de 50 a 59 anos.39

Embora os fatores que influenciam a evoluçao da infecçao pelo HCV em adultos sejam identificados em crianças, eles sao menos reconhecidos na infância. A coinfecçao do vírus B - adquirido por múltiplas transfusoes - com o HCV acelera a evoluçao para a cirrose.38

A infecçao viral adquirida por transmissao vertical está associada à doença hepática leve nas primeiras duas décadas de vida. No entanto, reduzida proporçao de crianças infectadas no período neonatal desenvolve hepatopatia grave na infância que requer transplante hepático.19

De modo geral, a história natural da infecçao pelo HCV na infância tem curso benigno, sendo raros os casos de doença hepática grave. Apenas 2 a 3% dos casos apresentam descompensaçao da cirrose antes dos 18 anos.38 No entanto, a infecçao adquirida na infância pode causar dano hepático progressivo e ser responsável por significativa morbimortalidade na fase adulta. A importância da hepatite C crônica e o resultado da progressao para fibrose só podem ser avaliados num acompanhamento muito prolongado, superior ao período de observaçao do pediatra.28 Acredita-se que o impacto da hepatite C em crianças só possa ser percebido após décadas de vida. A taxa de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular na infância é muito baixa.19,28 A progressao é relativamente lenta, especialmente na primeira década de infecçao; parece ser necessário um tempo mínimo de 10 anos para o desenvolvimento de fibrose significativa. No entanto, a progressao parece ser inevitável.40

Diagnóstico

O diagnóstico de hepatite C crônica na criança é, em geral, estabelecido por exames de triagem sorológica das crianças com risco aumentado para a infecçao, como antecedentes de exposiçao parenteral, ou naquelas que têm familiar infectado. Em crianças, há evidências de que a infecçao pode se resolver espontaneamente nos primeiros três anos após o contato, daí a preferência por esperar esse tempo para se definir se existe hepatite crônica, caso a viremia persista.19,41

Constituem populaçoes de alto risco de infecçao pelo HCV pessoas com fator propício, como pessoas que receberam transfusao de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas, que compartilham equipamentos contaminados como agulhas, seringas, canudos e cachimbos; pessoas que compartilham equipamentos nao esterilizados ao frequentar pedicuros, manicuras e podólogos; pessoas submetidas a procedimentos para colocaçao de piercing e confecçao de tatuagens; pacientes que realizam procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e de acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança.19

Nao há indicaçao rotineira para triagem em crianças adotadas. No entanto, a decisao deve ser individualizada se a mae da criança apresentar alto risco de infecçao pelo HCV, como, por exemplo, uso de drogas injetáveis.20

Nas crianças nascidas de maes infectadas, é recomendado fazer pelo menos dois controles: um com um a três meses de vida e outro dos 18 aos 24 meses, com pesquisa de HCV-RNA. A negatividade no primeiro teste sugere ausência de infecçao.28

As crianças infectadas devem ser submetidas periodicamente à dosagem de aminotransferases, a-fetoproteína e ultrassonografia abdominal, a despeito do baixo risco de desenvolvimento de doença hepática grave, incluindo hepatocarcinoma. No entanto, a periodicidade para a realizaçao desses exames ainda nao foi definida.19,42

Na impossibilidade de se realizar a pesquisa de HCV-RNA, a triagem com anti-HCV dever ser considerada.

Características histológicas

As características histológicas da hepatite crônica pelo vírus C em crianças sao semelhantes às observadas em adultos. Apesar de a necrose e a inflamaçao serem usualmente leves, a fibrose é comum e parece ser progressiva de acordo com o aumento da idade e a duraçao da infecçao. A histologia observam-se folículos linfoides portais, linfócitos sinusoidais e esteatose, semelhante ao detectado em adultos. Contudo, as crianças tendem a apresentar achados histológicos mais leves.43,44

A biópsia hepática mostra, em 75% dos casos pediátricos, inflamaçao leve; em 22%, inflamaçao moderada; e em 2% dos casos, inflamaçao grave. Cerca de 2% dos casos detectados na infância apresentam cirrose.45

Nao há fatores preditores para desenvolvimento de fibrose na faixa etária pediátrica.28

 


Figura 1 - Abordagem inicial de recém nascidos com mães portadoras de hepatite C crônica19.

 

Tratamento da Hepatite C na criança

O objetivo do tratamento da hepatite C na criança é a resposta virológica sustentada (RVS), visando erradicar a infecçao e evitar complicaçoes tardias. O clareamento viral espontâneo na criança é raro, sendo mais frequente no genótipo 3, nos primeiros cinco anos de vida.19

Todas as crianças com infecçao crônica pelo vírus C e RNA-HCV detectável sao candidatas ao tratamento. O Ministério da Saúde recomenda o início do tratamento quando preencherem todos os critérios de inclusao a seguir:19

idade:

genótipos 1, 2, 4 ou 5: > 3 anos de idade;

genótipo 3: > 5 anos de idade;

RNA-HCV positivo por mais de seis meses;

biópsia hepática:

genótipo 1: realizaçao da biópsia é recomendado;

genótipos 2,3,4,5: realizaçao da biópsia é facultativa.

fibrose:

genótipo 1:

fibrose > F1 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP > 1 e ISHAK > 1ou independentemente da atividade inflamatória; ou

atividade inflamatória > A1 (METAVIR) e seus correspondentes (SBP e ISHAK > 1 ou 2), independentemente de fibrose;

genótipos 2,3,4,5: independentemente do grau de fibrose.

O esquema recomendado de tratamento para os genótipos 1, 4 ou 5, entre três e 18 anos, é a associaçao de interferon convencional (3MUI/m2 SC 3x/semana) e ribavirina (15mg/kg/dia VO de 12/12 horas) por 48 semanas. Para o genótipo 2, entre três e 18 anos, e no genótipo 3, entre cinco e 18 anos, o tratamento será de 24 semanas, com as mesmas medicaçoes indicadas para os genótipos 1,4 ou 5.19

O acompanhamento da resposta ao tratamento é realizado conforme o genótipo e estao indicadas dosagens de RNA-HCV seriadas.19

O uso do interferon peguilado é indicado apenas nos pacientes com alto risco de intolerância, má-ade-sao ao tratamento convencional, coinfectados com HIV e/ou a critério do médico assistente.19

Gestaçao, amamentaçao e orientaçoes

Considerando a incidência da transmissao vertical da ordem de 5%, a inexistência de propostas profiláticas específicas e o curso benigno da infecçao na criança, nao há recomendaçao de realizaçao do anti-HCV de rotina em gestantes, diferentemente do que se preconiza para a hepatite B.46,47 A transmissao ocorre somente por intermédio de maes que possuem HCV-RNA positivo (detectável).47

O parto cesáreo tem o mesmo risco de transmissao do parto vaginal. Portanto, nao se deve indicar a cesárea eletiva, uma vez que ainda nao há dados confirmatórios dessa prática como eficaz para prevenir a transmissao do vírus C ao recém-nascido. Os fatores que podem influenciar o risco de transmissao vertical do HCV:48,49

nível de viremia: gestantes com carga viral de HCV > 105 cópias/mL sao mais propensas a transmitir hepatite às suas crianças.

coinfecçao com HIV: o risco de infecçao é aproximadamente quatro vezes mais alto em crianças nascidas de mulheres coinfectadas com HCV e HIV. As taxas de transmissao variam entre 5 e 36%.

Nao há evidências que justifiquem a recomendaçao para se evitarem a gravidez e a amamentaçao nas mulheres com infecçao pelo vírus C. Embora o vírus tenha sido detectado no leite humano, nao há casos documentados de infecçao por esta via e, portanto, nao há contraindicaçoes, até o momento, para a amamentaçao. A decisao sobre a amamentaçao deve ser individualizada numa discussao informativa entre o profissional de saúde e a mae interessada.19

Para os indivíduos já infectados pelo HCV é prudente considerar a vacinaçao contra as hepatites A e B e promover campanhas educativas com o objetivo de se evitar o uso de drogas e álcool, para prevenir o risco adicional de lesao hepática.19

 

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