INTRODUÇÃO
Aproximadamente 15% dos diabéticos desenvolverao úlceras, dos quais 15 a 20% irao requerer algum tipo de amputação. As úlceras crônicas representam, ainda, quase 50% das causas de internação dos pacientes diabéticos.1 Isso ocorre porque os pés são partes vulneráveis às complicações diabéticas, pois são expostos quotidianamente a traumas de repetição. As feridas no diabético tendem a cicatrizar-se lentamente e apresentam-se frequentemente associadas à infecção de difícil resolução que, na maioria dos casos, requerem intervenções cirúrgicas. Esse quadro é agravado pela reduzida circulação nos membros inferiores (principalmente dos joelhos aos pés), ocasionada pela aterosclerose, que promove redução do calibre das artérias (microangiopatia) e a progressiva destruição dos nervos que chegam ao pé e que, por sua vez, causam redução da sensibilidade (propriocepção e tato epicrítico) e consequente alteração da distribuição do peso corporal na superfície plantar, favorecendo o aparecimento das lesões por hiperpressão. A proteção ineficiente e ferimentos acidentais podem causar ulcerações que, em casos mais graves, levam à amputação de parte ou de todo o membro.
O ozônio é a forma triatômica do oxigênio. É uma molécula altamente reativa, porém instável. Pode ser produzida artificialmente, por geradores medicinal ou industrial ou naturalmente. Recentes avanços nas áreas de bioquímica, imunologia e microbiologia sugerem esse recurso como importante alternativa em uma série de condições clínicas2, estando entre as mais reconhecidas as doenças vasculares periféricas3, o tratamento da hérnia de disco4 e o tratamento de feridas de difícil cicatrização5.
Pesquisas atuais demonstraram que o ozônio é produzido quando há formação do complexo antígeno-anticorpo no corpo humano, o que comprova que essa molécula é fisiologicamente produzida via sistema imunológico.6 A terapia com derivados ozonizados como a água e o óleo de girassol ozonizados tem como principais objetivos armazenar o oxigênio ativo do ozônio para posterior utilização sem os riscos da inalação do gás.7
A assim chamada ozonoterapia tópica pode se apresentar como alternativa para auxílio no tratamento de lesões em diabéticos, pois, além de seu poder antimicrobiano, estimula a formação de novos vasos na regiao afetada, aumentando a irrigação local, acelerando a formação de tecido de granulação e diminuindo o tempo de cicatrização8,9, podendo, ainda, ser uma forma de induzir a adaptação ao estresse oxidativo.
RELATO DE CASO
SF, feminino, leucoderma, 78 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica de longa data, arritmia cardíaca, com diabetes mellitus não-insulino dependente e não-tabagista procurou o consultório médico com queixa principal de ferida no terceiro pododáctilo direito. Quando indagada, relatou que a lesão teve surgimento súbito, sendo precipitada por pequeno trauma direto. Descrevia, ainda, dor discreta e edema local.
Ao exame clínico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, corada, afebril, eupneica, hidratada, consciente, aparelho respiratório normal, extrassístoles eventuais e pressão arterial (PA) de 130/80 mmHg. Apresentava-se hiperêmica e com edema no terceiro pododáctilo direito com tecido necrótico, sugerindo osteomielite. Indice de pressão perna-braço (IPB) igual a 0,3. Após revasculização, que elevou o IPB a 0,6, foram realizados debridamentos em função de infecções sucessivas com amputação do terceiro, quarto e quinto pododáctilos direitos (Figura1).
Figura 1 - Aspecto do pé diabético com exudato purulento, fibrina e tecido necrótico, após sucessivas intervenções cirúrgicas.
Iniciou-se entao a ozonoterapia tópica, que consistiu de banhos (hidro-ozonoterapia-Ozonomatic®) (Figura 02) seguidos de curativos de demora com óleo ozonizado. A hidro-ozonoterapia teve por finalidade remover a secreção e a matéria orgânica, promover a abertura dos poros, hidratar e melhorar a circulação periférica, facilitando o trabalho de remoção de fibrina e tecido isquêmico. Nas primeiras cinco sessões foi aplicado o óleo ozonizado puro e a partir da sexta sessão, creme ozonizado a 30%. Foram realizadas, no total, 26 sessões de ozonoterapia tópica. Domiciliarmente, a paciente foi instruída a aplicar óleo ozonizado a 50%, uma vez por dia, por 15 dias. Posteriormente, na concentração de 10% até o final do tratamento. No quinto dia de tratamento já era possível observar diminuição progressiva da área lesada, áreas de granulação, diminuição do processo infeccioso (eliminação do odor fétido) e diminuição da fibrina.
Figura 2 - Hidro-ozonoterapia com equipamento Ozonomatic® (emulsão com óleo de girassol ozonizado a 1% + água ozonizada).
Na fase intermediária do tratamento havia grande área de granulação (Figura 3). Outra intervenção cirúrgica para a remoção do segundo pododáctilo direito foi necessária, por constatarem-se sinais de osteomielite.
Figura 3 - Após duas semanas: área de granulação e sinais de osteomielite no segundo pododáctilo direito.
Na 10ª semana de tratamento foi introduzida mistura gasosa (bagging) de oxigênio e ozônio, antes da hidro-ozonoterapia, o que incrementou significativamente a velocidade do processo de cicatrização. Após 14 semanas do início do tratamento a ferida estava completamente cicatrizada (Figura 4).
Figura 4 - Após 14 semanas - cicatrização total da ferida.
DISCUSSÃO
Numerosos artigos têm sugerido relação entre o diabetes mellitus e o estresse oxidativo.10,11 A hiperglicemia acarreta a geração de espécies reativas de oxigênio, que podem superar a capacidade de defesa das enzimas antioxidantes. Esses acontecimentos estao associados às complicações do diabetes tais como as doenças microvasculares na retina, nos rins e nos nervos periféricos. O diabetes pode acelerar o aparecimento de doenças ateroscleróticas macrovasculares, que afetam o suprimento sanguíneo para o coração, cérebro e para a extremidade dos membros inferiores. Em decorrência disto, esses pacientes têm alto risco de sofrer infarto do miocárdio, derrames e amputações dos membros. Por ser a úlcera complicação comum e dispendiosa e que pode conduzir à amputação do membro, Anichini et al.12 investigaram os efeitos da ozonoterapia local no tratamento de úlceras em pé diabético. Os autores concluíram que a ozonoterapia parece acelerar a cicatrização de úlceras e reduzir a necessidade de amputação.
Outros autores relatam a importância da ozonoterapia no tratamento de úlceras crônicas, uma vez que o ozônio demonstrou propriedades antissépticas, induziu a formação de tecido de granulação e a neoangiogênese.13
No caso clínico descrito neste artigo, a ozonoterapia tópica pode ter agido:
Induzindo a neoangiogênese, aumentando, consequentemente, o fluxo sanguíneo no local da ferida;
evitando a proliferação de microrganismos, principalmente com desinfecção e limpeza da ferida;
Esses fatores, associados à revascularização e às intervenções cirúrgicas, levaram à cicatrização total, uma vez que sem infecção e com irrigação suficiente o processo de cura foi favorecido.
A paciente continua com acompanhamento.
CONCLUSÃO
A ozonoterapia associada à terapia convencional favoreceu a cicatrização da úlcera em pé diabético, provavelmente porque apresenta fortes propriedades antissépticas, causa oxigenação local de per se e, devido à neovascularização induzida, acelera a reparação tissular .
REFERENCIAS
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